FR.PLK.

01

SURAT PENUGASAN TIM

INSPEKTOR/AUDITOR/ASESOR KEAMANAN
PANGAN
Nomor Surat Penugasan: 41/pkmskrj/VI/2022

Sesuai dengan program inspeksi/audit/asesmen keamanan pangan Unit Pengolahan

Pangan Keripik Pisang “Rahayu” kami memberikan penugasan kepada tim dibawah ini:

NO NAMA KUALIFIKASI POSISI

DALAM TIM
1 Afni Safridasari Yuliansyah DFI Ketua
2 Petrina Zulaika DFI Anggota

Untuk melaksanakan inspeksi program keamanan pangan dengan profil unit pengolahan
pangan sebagai berikut:

SMKP (FSMS) : CPPB IRT Tanggal/Waktu : 21-06-2022

: Desa
Jenis Usaha : Keripik Pisang “Rahayu” Tempat Sukaraja
Kab. Bogor
PROFIL UNIT USAHA (ESTABLISHMENT)

Nama Unit Usaha : Keripik Pisang “Rahayu”

(establishment)

Alamat : Kp. Panggulaan RT 01/RW 02 Desa Sukaraja Kab. Bogor

Tujuan ☐Gap
: ☐Audit ☐Audit ☐
☐ Pra-validasi ☐Validasi
Assessment internal sertifikasi Surveilan
Ruang lingkup
Proses :Produksi
(kategori proses)

Kriteria/acuan CPPB: IRT

Fisibilitas Inspeksi Mobil,: laptop, alat tulis, checklist, surat tugas

Contact Person :
Bapak Dede Mulyana - 085740005076
(asesi)

Pemberi Tugas: dr. Luh Putu Nursantini Tanda tangan:

Asih, M.K.M.

Jabatan: Kepala Puskesmas Sukaraja

 Konfirmasi Tim Asesor :

NO NAMA TANDA TANGAN

1 Afni Safridasari Yuliansyah

2 Petrina Zulaika

JADWAL ASESMEN
Rencana Inspeksi untuk IRTP Keripik Pisang “Rahayu”
Tanggal : 21-06-2022
Tempat : Pabrik Keripik Pisang “Rahayu”
Auditor
Asesor 1 : Afni Safridasari Yuliansyah
Asesor 2 : Petrina Zulaika
Lingkup asesmen : Produksi
Standar asesmen : CPPB IRTP

Waktu Kegiatan Auditor

09.00 – 09.15 Opening Meeting Asesor 1
09.15 – 10.00 Managing Director Asesor 2
10.00 – 11.00 Desan dan Asesor 1
Pengembangan
11.00 – 12.00 Rencana Produksi Asesor 1
12.00 – 13.00 ISHOMA
13.00 – 14.00 Produksi 1 Asesor 1
14.00 – 15.00 Produksi 2 Asesor 2
15.00 – 16.00 Maintenance Asesor 2
16.00 – 16.30 Persiapan Pelaporan
16.30 – 17.00 Closing Meeting
 FR PLK 02

CHECKLIST TINJAUAN DOKUMEN

PENERAPAN CPPOB

Tanggal inspeksi: Nomor dokumen: -

21/06/2022
Nama Perusahaan -

Alamat -

Telepon -

Fax -

Kontak -

Produk Marning jagung

Perwakilan perusahaan Vinni Rahayu Ningsih

Jumlah Karyawan -

NO PERSYARATAN KONDISI STATUS

(keadaan di (memuaskan/belum
dokumen contoh) memuaskan)
(ok/tidak ok)
1. Apakah Komitmen Manajemen yang Ada Belum memuaskan
ditetapkan untuk menjamin Keamanan karena komitmen
Pangan telah mencakupi: manajemen tidak
● Komitmen menjamin keamanan menjamin keamanan
pangan, dan pangan
● komitmen untuk mengikuti
regulasi teknis penerapan GMP?
2. Apakah Tim GMP ditetapkan dan Ada Belum memuaskan
memastikan keputusan Tim menjadi karena Tim GMP
keputusan Manajemen, dan tim belum multibagian
beranggotakan: (tidak memiliki tim
● Multi disiplin bagian produksi)
● Multi bagian
● Kompeten
3. Apakah Diskripsi produk untuk bahan Ada Belum memuaskan
baku dan produk akhir diidentifikasi karena dalam deskripsi
mencakupi: produk untuk bahan
● Nama produk baku belum lengkap
● Kategori Proses seperti masa simpan
● Cara penyimpanan yang tidak diisi
● Masa simpan lengkap.
● Persyaratan
4. Apakah Potensi bahaya Keamanan Ada Belum memuaskan
Pangan dan pengendaliannya karena pada formulir
diidentifikasi sesuai dengan: identifikasi bahaya dan
● Persyaratan regulasi pengendaliannya tidak
● SNI mencamtumkan
persyaratan regulasi dan
SNI
5. Apakah Diagram Alir proses Ada Memuaskan karena
diidentifikasi mencakupi seluruh langkah diagram alir proses
proses? sudah mencakupi selurh
langkah proses
6. Apakah Lay Out ruang proses Ada Memuaskan karena Lay
pengolahan diidentifikasi menjamin: Out proses pengolahan
● Tidak terjadi kontaminasi silang sudah menjamin tidak
terjadi kontaminasi
silang
7. Apakah Prosedur penarikan produk Ada Memuaskan karena
pangan diidentifikasi?* prosedur penarikan
produk pangan mudah
dipahami
8. Apakah SSOP yang dibuat mencakupi: Ada Belum memuaskan
● 8 kunci prosedur sanitasi. karena tahap prosedur,
● Tahap-tahap prosdur/instruksi monitoring, koreksi dan
kerja rekaman belum lengkap
● Monitoring (4W+1H)
● Tindakan koreksi:
o sesuai penyebab
ketidaksesuaian
diidentifikasi.
o Personel yang melakukan
tindakan koreksi
diidentifikasi.
● Rekaman
o Dokumen rekaman
pelaksanaan prosedur
diidentifikasi.
o Dokumen rekaman
monitoring diidentifikasi.
o Dokumen rekaman tindakan
koreksi diidentifikasi.
o Atribut rekaman
diidentifikasi secara unik.

Tanda Tangan Inspektor/auditor/asesor Tanda Tangan Supervisor/auditee dan

dan Tanggal Tanggal
21-06-2022 21-06-2022
 FR PLK 03

CHECKLIST AUDIT CARA PRODUKSI PANGAN YANG BAIK UNTUK IRTP

Nama dan alamat fasilitas yang diaudit Kabupaten / kota Bogor

Propinsi Jawa Barat
Nomor P-IRT -
Pemilik Fasilitas (Perusahaan atau Perorangan): Penanggung jawab: Bapak Adi Nugraha

Jenis pangan IRT: Pia Tanggal (tgl/bln/th) : 21-06-2022

Tujuan Pemeriksaan:
Nama Pengawas Pangan Kab/Kota: Afni Safridasari Y. ☐ Pemeriksaan SPP-IRT
☐ Pemeriksaan Rutin IRTP

Cara Penetapan Ketidaksesuaian Sarana Produksi Pangan IRT

1. Pemeriksaan sarana produksi pangan dilakukan berdasarkan Cara Produksi Pangan yang Baik untuk Industri Rumah Tangga
(CPPB-IRT).
2. Bubuhkan tanda centang ( ) apabila jawaban ya pada kotak dalam kolom yang telah disediakan menurut kategori
ketidaksesuaian, yaitu Minor (MI), Mayor (MA), Serius (SE), atau Kritis (KR) yang ditemukan dalam pemeriksaan.
KETIDAKSESUAIAN
N ELEMEN YANG DIPERIKSA
O
A LOKASI DAN LINGKUNGAN PRODUKSI MI MA SE KR
1. Lokasi dan lingkungan IRTP tidak terawat, kotor dan berdebu 
B BANGUNAN DAN FASILITAS MI MA SE KR
2. Ruang produksi sempit, sukar dibersihkan, dan untuk memproduksi 
produk selain pangan
3. Lantai, dinding, dan langit-langit, tidak terawat, kotor, berdebu dan atau 
berlendir
4. Ventilasi, pintu, dan jendela tidak terawat, kotor, dan berdebu 
C PERALATAN PRODUKSI MI MA SE KR
5. Permukaan yang kontak langsung dengan pangan berkarat dan kotor 
6. Peralatan tidak dipelihara, dalam keadaan kotor, dan tidak menjamin 
efektifnya sanitasi.
7. Alat ukur / timbangan untuk mengukur /menimbang berat bersih / isi 
bersih tidak tersedia atau tidak teliti.
D SUPLAI AIR ATAU SARANA PENYEDIAAN AIR MI MA SE KR
8. Air bersih tidak tersedia dalam jumlah yang cukup untuk memenuhi 
seluruh kebutuhan produksi
9. Air berasal dari suplai yang tidak bersih 
E FASILITAS DAN KEGIATAN HIGIENE DAN SANITASI MI MA SE KR
10. Sarana untuk pembersihan / pencucian bahan pangan, peralatan, 
perlengkapan dan bangunan tidak tersedia dan tidak terawat dengan
baik.
11. Tidak tersedia sarana cuci tangan lengkap dengan sabun dan alat 
pengering tangan.
12. Sarana toilet/jamban kotor tidak terawat dan terbuka ke ruang 
produksi.
13. Tidak tersedia tempat pembuangan sampah tertutup. 
F KESEHATAN DAN HIGIENE KARYAWAN MI MA SE KR
14. Karyawan di bagian produksi pangan ada yang tidak merawat 
kebersihan badannya dan atau ada yang sakit
15. Karyawan di bagian produksi pangan tidak mengenakan pakaian kerja 
dan / atau mengenakan perhiasan
16. Karyawan tidak mencuci tangan dengan bersih sewaktu memulai 
mengolah pangan, sesudah menangani bahan mentah, atau bahan/
alat yang kotor, dan sesudah ke luar dari toilet/jamban.
17. Karyawan bekerja dengan perilaku yang tidak baik (seperti makan 
dan minum) yang dapat mengakibatkan pencemaran produk pangan.
18. Tidak ada Penanggungjawab higiene karyawan 
G PEMELIHARAAN DAN PROGRAM HIGIENE DAN MI MA SE KR
SANITASI
19. Bahan kimia pencuci tidak ditangani dan digunakan sesuai 
prosedur, disimpan di dalam wadah tanpa label
20. Program higiene dan sanitasi tidak dilakukan secara berkala 
21. Hewan peliharaan terlihat berkeliaran di sekitar dan di dalam ruang 
produksi pangan.
22. Sampah di lingkungan dan di ruang produksi tidak segera dibuang. 
H PENYIMPANAN MI MA SE KR
23. Bahan pangan, bahan pengemas disimpan bersama-sama dengan 
produk akhir dalam satu ruangan penyimpanan yang kotor, lembab dan
gelap dan diletakkan di lantai atau menempel ke dinding.
24. Peralatan yang bersih disimpan di tempat yang kotor. 
I PENGENDALIAN PROSES MI MA SE KR
25. IRTP tidak memiliki catatan; menggunakan bahan baku yang sudah 
rusak, bahan berbahaya, dan bahan tambahan pangan
yang tidak sesuai dengan persyaratan penggunaannya.
26. IRTP tidak mempunyai atau tidak mengikuti bagan alir produksi 
pangan.
27. IRTP tidak menggunakan bahan kemasan khusus untuk pangan. 
28. BTP tidak diberi penandaan dengan benar 
29. Alat ukur / timbangan untuk mengukur / menimbang BTP tidak tersedia 
atau tidak teliti.
J PELABELAN PANGAN MI MA SE KR
30. Label pangan tidak mencantumkan nama produk, daftar bahan yang 
digunakan, berat bersih/isi bersih, nama dan alamat IRTP, masa
kedaluwarsa, kode produksi dan nomor P-IRT
31. Label mencantumkan klaim kesehatan atau klaim gizi 
K PENGAWASAN OLEH PENANGGUNG JAWAB MI MA SE KR
32. IRTP tidak mempunyai penanggung jawab yang memiliki Sertifikat 
Penyuluhan Keamanan Pangan (PKP)
33. IRTP tidak melakukan pengawasan internal secara rutin, termasuk 
monitoring dan tindakan koreksi
L PENARIKAN PRODUK MI MA SE KR
34. Pemilik IRTP tidak melakukan penarikan produk pangan yang tidak 
aman
M PENCATATAN DAN DOKUMENTASI MI MA SE KR
35. IRTP tidak memiliki dokumen produksi 
36. Dokumen produksi tidak mutakhir, tidak akurat, tidak tertelusur dan 
tidak disimpan selama 2 (dua) kali umur simpan produk
pangan yang diproduksi.
N PELATIHAN KARYAWAN MI MA SE KR
37. IRTP tidak memiliki program pelatihan keamanan pangan untuk 
karyawan
Jumlah Ketidaksesuaian KRITIS 2
Jumlah Ketidaksesuaian SERIUS 2
Jumlah Ketidaksesuaian MAYOR 1
Jumlah Ketidaksesuaian MINOR 0
LEVEL IRTP: IV
 Tanda Tangan Pengawas Pangan Kab/Kota dan Tanggal

Tanda Tangan Pemilik / penanggungjawab IRTP dan Tanggal

Jadwal Frekuensi Sistem Audit Internal

Level Frekuensi Audit Internal Jumlah Penyimpangan (maksimal)
IRTP Minor Mayor Serius Kritis
Level I Setiap dua bulan 1 1 0 0

Level II Setiap bulan 1 2–3 0 0

Level III Setiap dua minggu

NA* 4 1-4 0
Level IV Setiap hari NA 5 (a) N 1
A
*NA= Tidak relevan
Catatan :
● SPP-IRT diberikan apabila IRTP masuk level I-II
● IRTP yang masuk peringkat level I, harus melakukan audit internal dengan frekuensi minimal 1 (satu) kali dalam 2
(dua) bulan
● IRTP yang masuk peringkat level II, harus melakukan audit internal dengan frekuensi minimal 1 (satu) kali dalam 1
(satu) bulan
● IRTP yang masuk peringkat level III, harus melakukan audit internal dengan frekuensi minimal 1 (satu) kali dalam
2 (dua) minggu
● IRTP yang masuk level IV, harus melakukan audit internal dengan frekuensi setiap hari

RINCIAN LAPORAN KETIDAKSESUAIAN

NO KETIDAK SESUAIAN (PLOR= KRITERIA BATAS WAKTU

Problem, Location, Objective KETIDAKSESUAIAN PENYELESAIAN TINDAKAN
efidence, Reference) (Minor, Mayor, Serius, Kritis) PERBAIKAN
1. Berpotensi terhadap Serius 3 hari
keamanan pangan (P) di IRTP
Pia belum dapat dipastikan,
terbukti lingkungan IRTP
tidak terawat dan kotor (L)
ada genangan air dan sampah
berserakan (O). Hal ini tidak
sesuai dengan CPPB-IRT
Klausal A Lokasi dan
Lingkungan Produksi (R).
2. Berpotensi terhadap Serius 3 hari
keamanan pangan (P) di IRTP
Pia belum dapat dipastikan,
terbukti lokasi produksi IRTP
 tidak terawat dan kotor (L)
dinding dan langit-langit tidak
terawat, kotor dan berdebu
(O). Hal ini tidak sesuai
dengan CPPB-IRT Klausal B
Bangunan dan Fasilitas (R).
3. Efisiensi terhadap Mayor 3 hari
pengendalian keamanan
pangan (P) di IRTP Pia belum
dapat dipastikan (L) sarana
untuk peralatan, perlengkapan
tidak terawat dengan baik (O).
Hal ini tidak sesuai dengan
CPPB-IRT Klausal E Fasilitas
dan Kegiatan Higiene dan
Sanitasi (R).
4. Keamanan pangan (P) di Kritis 3 hari
IRTP Pia belum dapat
dipastikan, terbukti dari (L)
tidak tersedia tempat
pembuangan sampah tertutup
(O). Hal ini tidak sesuai
dengan CPPB-IRT Klausal E
Fasilitas dan Kegiatan
Higiene dan Sanitasi (R).
5. Keamanan pangan (P) di Kritis 3 hari
IRTP Pia belum dapat
dipastikan, terbukti dari (L)
IRTP tidak memiliki catatan;
menggunakan bahan baku
yang sudah rusak, bahan
berbahaya dan BTP yang
tidak sesuai dengan
persyaratan penggunaannya
(O). Hal ini tidak sesuai
dengan CPPB-IRT Klaus I
Pengendalian Proses (R).

Tanda Tangan Pengawas Pangan Kab/Kota dan Tanggal

21-06-2022

Tanda Tangan Pemilik / penanggungjawab IRTP dan Tanggal

21-06-2022
LAPORAN TINDAKAN KOREKSI DAN STATUS

NO KETIDAK SESUAIAN KRITERIA TINDAKAN STATUS

(PLOR= Problem, KETIDAKSESUAIAN PERBAIKAN (Sesuai/Tdk
Location, Objective (Minor, Mayor, CAR Sesuai)
evidence, Reference) Serius, Kritis) (Corrective Diverifikasi
Action Request) oleh Auditor
Berpotensi terhadap Serius Dibuat drainase
keamanan pangan (P) di yang benar agar
1 IRTP Pia belum dapat tidak ada
dipastikan, terbukti genangan dan
petugas CS
lingkungan IRTP tidak
(cleaning
terawat dan kotor (L) ada service) rutin
genangan air dan sampah membersihkan
berserakan (O). Hal ini lingkungan IRTP
tidak sesuai dengan
CPPB-IRT Klausal A
Lokasi dan Lingkungan
Produksi (R).
2 Berpotensi terhadap Serius Membuat jadwal
keamanan pangan (P) di untuk
IRTP Pia belum dapat pembersihan
dipastikan, terbukti dindin dan langit-
lokasi produksi IRTP langit agar rutin
dibersihkan
tidak terawat dan kotor
(L) dinding dan langit-
langit tidak terawat,
kotor dan berdebu (O).
Hal ini tidak sesuai
dengan CPPB-IRT
Klausal B Bangunan dan
Fasilitas (R).
3 Efisiensi terhadap Mayor Sarana diganti
pengendalian keamanan dengan yang baru
pangan (P) di IRTP Pia bila sudah
belum dapat dipastikan berkarat dan
(L) sarana untuk yang masih
bagus rutin
peralatan, perlengkapan dibersihkan dan
tidak terawat dengan dirawat dengan
baik (O). Hal ini tidak benar
sesuai dengan CPPB-IRT
Klausal E Fasilitas dan
Kegiatan Higiene dan
Sanitasi (R).
4 Keamanan pangan (P) di Kritis Mengganti
IRTP Pia belum dapat tempat
dipastikan, terbukti dari pembuangan
(L) tidak tersedia tempat sampah dengan
pembuangan sampah tempat sampah
yang kedap air
tertutup (O). Hal ini tidak dan tertutup
 sesuai dengan CPPB-IRT
Klausal E Fasilitas dan
Kegiatan Higiene dan
Sanitasi (R).
5 Keamanan pangan (P) di Kritis Membuat catatan
IRTP Pia belum dapat tentang bahan
dipastikan, terbukti dari baju yang sudah
(L) IRTP tidak memiliki rusak, bahan
catatan; menggunakan berbahaya dan
BTP yang tidak
bahan baku yang sudah
sesuai dengan
rusak, bahan berbahaya persyaratan
dan BTP yang tidak penggunaannya
sesuai dengan
persyaratan
penggunaannya (O). Hal
ini tidak sesuai dengan
CPPB-IRT Klaus I
Pengendalian Proses (R).

Tanda Tangan Auditor dan Tanggal

21-06-2022

Tanda Tangan Auditi dan Tanggal

21-06-2022