FR.PLK.

01

SURAT PENUGASAN TIM

INSPEKTOR/AUDITOR/ASESOR KEAMANAN
PANGAN
Nomor Surat Penugasan: 800/01/Dikes
______________________________________________________________

Sesuai dengan program inspeksi/audit/asesmen keamanan pangan Unit Pengolahan

Pangan Marning jagung cjarming kami memberikan penugasan kepada tim dibawah ini:

NO NAMA KUALIFIKASI POSISI DALAM

TIM
1 Ni Wayan Ayu Indahsari DFI Ketua merangkap
anggota
2 Ni Nyoman Suciani DFI Anggota
3 Ni Wayan Ambar sari DFI Anggota
4 Ni Wayan Riastini DFI Anggota
5 Ni Made Yudiawati DFI Anggota

Untuk melaksanakan inspeksi program keamanan pangan dengan profil unit pengolahan
pangan sebagai berikut:

: 5 Oktober
SMKP (FSMS) : SKKNI:C.10PKP00.114.03 Tanggal/Waktu
2021
Jenis Usaha : Makanan di goreng Tempat : Denpasar

PROFIL UNIT USAHA (ESTABLISHMENT)

Nama : Marning jagung “cjarming”

Unit Usaha
(establishment)

Alamat : Kediri, Tabanan, Bali

☐Gap ☐Audit ☐Audit

Tujuan : ☐ Pra-validasi ☐Validasi ☑ Surveilan
Assessment internal sertifikasi
Ruang
lingkup (kategori : Produksi makanan di goreng
proses)

Kriteria/ :
acuan
CPPB-IRT

Fisibilitas : Surat Tugas, Akomondasi, Kelengkapan Administratif

Inspeksi
:

Contact :
Bapak Made/ 08111111
Person (asesi)
Pemberi Tugas: Tanda tangan:

Ttd
dr. I.G.A.A Sinta Yuristari, M.kes
Jabatan: Kepala UPTD Puskesmas Kediri III

Konfirmasi Tim Asesor :

NO NAMA TANDA TANGAN

1 Ni Wayan Ayu Indahsari Ttd
2 Ni Nyoman Suciani Ttd
JADWAL ASESMEN
Unit Produksi: Marning Jagung Cjarming
Auditor: Ni Wayan Ayu Indahsari

Waktu Kegiatan
08.00-08.15 Open meeting
08.15-08.45 Penulusaran dokumen
Observasi lapangan
08.45-09.00 -observasi ditempat penerimaan bahan
makanan
09.00-09.15 -observasi di tempat persiapan bahan
09.15-09.30 -observasi proses produksi
09.30-09.45 -observasi di ruang pengemasan
09.45-10.15 Penyusunan laporan
10.15-10.30 Closing meeting
 FR PLK 02

CHECKLIST TINJAUAN DOKUMEN

PENERAPAN CPPOB

Tanggal inspeksi: Nomor dokumen:

6 Oktober 2021 -
Nama Perusahaan Marning Jagung Cjarming

Alamat Denpasar

Telepon (0361) 111111

Fax -

Kontak 08111111

Produk Marning Jagung Cjarming

Perwakilan perusahaan Bapak Made

Jumlah Karyawan 10

NO PERSYARATAN KONDISI STATUS

(keadaan di (memuaskan/belum
dokumen contoh) memuaskan)
(ok/tidak ok)
1. Apakah Komitmen Manajemen yang Tidak ok Belum memuaskan.
ditetapkan untuk menjamin Keamanan Untuk regulasi
Pangan telah mencakupi: penerapan GMP belum
● Komitmen menjamin keamanan ada, Regulasi yang
pangan, dan tercantum hanya
● komitmen untuk mengikuti tentang bahan baku
regulasi teknis penerapan GMP? jagung.
2. Apakah Tim GMP ditetapkan dan Tidak ok Belum memuaskan.
memastikan keputusan Tim menjadi Dikarenakan belum ada
keputusan Manajemen, dan tim sumber pendanaan.
beranggotakan:
● Multi disiplin
● Multi bagian
● kompeten
3. Apakah Diskripsi produk untuk bahan Tidak ok Belum memuaskan.
baku dan produk akhir diidentifikasi Dikarenakan belum
mencakupi: tercantum masa ED dari
● Nama produk beberpa bahan yg
● Kategori Proses digunakan.
● Cara penyimpanan Penyimpanan dalam
● Masa simpan suhu ruang juga di tidak
● Persyaratan diisi dalam standar
 dalam suhu berapa 0C.
4. Apakah Potensi bahaya Keamanan ok Memuaskan. Tercantum
Pangan dan pengendaliannya SNI dalam regulasinya.
diidentifikasi sesuai dengan:
● Persyaratan regulasi
● SNI
5. Apakah Diagram Alir proses ok Memuaskan. Sudah
diidentifikasi mencakupi seluruh langkah sesuai dengan langkah-
proses? langkah
6. Apakah Lay Out ruang proses ok Memuaskan. Tidak
pengolahan diidentifikasi menjamin: terjadi kontaminasi
● Tidak terjadi kontaminasi silang silang
7. Apakah Prosedur penarikan produk ok Memuaskan. Sudah
pangan diidentifikasi?* sesuai
8. Apakah SSOP yang dibuat mencakupi: Tidak ok Belum memuaskan.
● 8 kunci prosedur sanitasi. Dikarenakan kolom-
● Tahap-tahap prosdur/instruksi kolom dari prosedur,
kerja monitoring, koreksi dan
● Monitoring (4W+1H) rekaman belum terisi.
● Tindakan koreksi:
o sesuai penyebab
ketidaksesuaian
diidentifikasi.
o Personel yang melakukan
tindakan koreksi
diidentifikasi.
● Rekaman
o Dokumen rekaman
pelaksanaan prosedur
diidentifikasi.
o Dokumen rekaman
monitoring diidentifikasi.
o Dokumen rekaman tindakan
koreksi diidentifikasi.
o Atribut rekaman
diidentifikasi secara unik.

Tanda Tangan Inspektor/auditor/asesor Tanda Tangan Supervisor/auditee dan

dan Tanggal Tanggal

Ttd Ttd
Ni Wayan Ayu Indahsari Bapak Made
Denpasar, 5 Oktober 2021 Denpasar, 5 Oktober 2021
 FR PLK 03

CHECKLIST AUDIT CARA PRODUKSI PANGAN YANG BAIK UNTUK IRTP

Nama dan alamat fasilitas yang diaudit: Marning Jagung Kabupaten / kota Denpasar
Cjraming Propinsi Bali
Nomor P-IRT -
Pemilik Fasilitas (Perusahaan atau Perorangan): Bapak Made Penanggung jawab:
Bapak Made
Jenis pangan IRT: Makanan Kering Tanggal (tgl/bln/th)
5 Oktober 2021
Tujuan Pemeriksaan:
Nama Pengawas Pangan Kab/Kota: Ni Wayan Ayu Indahsari ☐ Pemeriksaan SPP-IRT
☑ Pemeriksaan Rutin IRTP

Cara Penetapan Ketidaksesuaian Sarana Produksi Pangan IRT

1. Pemeriksaan sarana produksi pangan dilakukan berdasarkan Cara Produksi Pangan yang Baik untuk Industri Rumah
Tangga (CPPB-IRT).
2. Bubuhkan tanda centang (☒) apabila jawaban ya pada kotak dalam kolom yang telah disediakan menurut kategori
ketidaksesuaian, yaitu Minor (MI), Mayor (MA), Serius (SE), atau Kritis (KR) yang ditemukan dalam pemeriksaan.
KETIDAKSESUAIAN
NO ELEMEN YANG DIPERIKSA
A LOKASI DAN LINGKUNGAN PRODUKSI MI MA SE KR
1. Lokasi dan lingkungan IRTP tidak terawat, kotor dan berdebu ☐
B BANGUNAN DAN FASILITAS MI MA SE KR
2. Ruang produksi sempit, sukar dibersihkan, dan untuk
☑
memproduksi produk selain pangan
3. Lantai, dinding, dan langit-langit, tidak terawat, kotor, berdebu dan ☐
atau berlendir
4. Ventilasi, pintu, dan jendela tidak terawat, kotor, dan berdebu ☐

C PERALATAN PRODUKSI MI MA SE KR
5. Permukaan yang kontak langsung dengan pangan berkarat dan ☐
kotor
6. Peralatan tidak dipelihara, dalam keadaan kotor, dan tidak ☐
menjamin efektifnya sanitasi.
7. Alat ukur / timbangan untuk mengukur /menimbang berat bersih /
☑
isi bersih tidak tersedia atau tidak teliti.
D SUPLAI AIR ATAU SARANA PENYEDIAAN AIR MI MA SE KR
8. Air bersih tidak tersedia dalam jumlah yang cukup untuk memenuhi ☐
seluruh kebutuhan produksi
9. Air berasal dari suplai yang tidak bersih ☐

E FASILITAS DAN KEGIATAN HIGIENE DAN SANITASI MI MA SE KR

10. Sarana untuk pembersihan / pencucian bahan pangan, peralatan,
☐
perlengkapan dan bangunan tidak tersedia dan tidak terawat
dengan baik.
11. Tidak tersedia sarana cuci tangan lengkap dengan sabun dan alat
☑
pengering tangan.
12. Sarana toilet/jamban kotor tidak terawat dan terbuka ke ruang ☐
produksi.
13. Tidak tersedia tempat pembuangan sampah tertutup. ☐

F KESEHATAN DAN HIGIENE KARYAWAN MI MA SE KR

14. Karyawan di bagian produksi pangan ada yang tidak merawat ☐
 kebersihan badannya dan atau ada yang sakit
15. Karyawan di bagian produksi pangan tidak mengenakan pakaian
☑
kerja dan / atau mengenakan perhiasan
16. Karyawan tidak mencuci tangan dengan bersih sewaktu memulai
☐
mengolah pangan, sesudah menangani bahan mentah, atau
bahan/ alat yang kotor, dan sesudah ke luar dari toilet/jamban.
17. Karyawan bekerja dengan perilaku yang tidak baik (seperti makan
☐
dan minum) yang dapat mengakibatkan pencemaran produk
pangan.
18. Tidak ada Penanggungjawab higiene karyawan x☐

G PEMELIHARAAN DAN PROGRAM HIGIENE DAN

MI MA SE KR
SANITASI
19. Bahan kimia pencuci tidak ditangani dan digunakan sesuai ☐
prosedur, disimpan di dalam wadah tanpa label
20. Program higiene dan sanitasi tidak dilakukan secara berkala ☐

21. Hewan peliharaan terlihat berkeliaran di sekitar dan di dalam ruang ☐

produksi pangan.
22. Sampah di lingkungan dan di ruang produksi tidak segera dibuang. ☐

H PENYIMPANAN MI MA SE KR
23. Bahan pangan, bahan pengemas disimpan bersama-sama dengan
☐
produk akhir dalam satu ruangan penyimpanan yang kotor, lembab
dan gelap dan diletakkan di lantai atau menempel ke dinding.
24. Peralatan yang bersih disimpan di tempat yang kotor. ☐

I PENGENDALIAN PROSES MI MA SE KR
25. IRTP tidak memiliki catatan; menggunakan bahan baku yang
☐
sudah rusak, bahan berbahaya, dan bahan tambahan pangan
yang tidak sesuai dengan persyaratan penggunaannya.
26. IRTP tidak mempunyai atau tidak mengikuti bagan alir produksi ☐
pangan.
27. IRTP tidak menggunakan bahan kemasan khusus untuk pangan. ☐
28. BTP tidak diberi penandaan dengan benar ☐
29. Alat ukur / timbangan untuk mengukur / menimbang BTP tidak ☐
tersedia atau tidak teliti.
J PELABELAN PANGAN MI MA SE KR
30. Label pangan tidak mencantumkan nama produk, daftar bahan
yang digunakan, berat bersih/isi bersih, nama dan alamat IRTP, ☑
masa kedaluwarsa, kode produksi dan nomor P-IRT
31. Label mencantumkan klaim kesehatan atau klaim gizi ☐

K PENGAWASAN OLEH PENANGGUNG JAWAB MI MA SE KR

32. IRTP tidak mempunyai penanggung jawab yang memiliki Sertifikat ☐
Penyuluhan Keamanan Pangan (PKP)
33. IRTP tidak melakukan pengawasan internal secara rutin, termasuk ☐
monitoring dan tindakan koreksi
L PENARIKAN PRODUK MI MA SE KR
34. Pemilik IRTP tidak melakukan penarikan produk pangan yang tidak ☐
aman
M PENCATATAN DAN DOKUMENTASI MI MA SE KR
35. IRTP tidak memiliki dokumen produksi ☐

36. Dokumen produksi tidak mutakhir, tidak akurat, tidak tertelusur dan
☐
tidak disimpan selama 2 (dua) kali umur simpan produk
pangan yang diproduksi.
 N PELATIHAN KARYAWAN MI MA SE KR
37. IRTP tidak memiliki program pelatihan keamanan pangan untuk ☐
karyawan
Jumlah Ketidaksesuaian KRITIS 1
Jumlah Ketidaksesuaian SERIUS 3
Jumlah Ketidaksesuaian MAYOR 2
Jumlah Ketidaksesuaian MINOR
LEVEL IRTP: Level IV

Tanda Tangan Pengawas Pangan Kab/Kota dan Tanggal

Ttd
Ni Wayan Ayu Indahsari
Denpasar, 5 Oktober 2021
Tanda Tangan Pemilik / penanggungjawab IRTP dan Tanggal

Ttd
Bapak Made
Denpasar, 5 Oktober 2021

Jadwal Frekuensi Sistem Audit Internal

Level Frekuensi Audit Internal Jumlah Penyimpangan (maksimal)
IRTP Minor Mayor Serius Kritis
Level I Setiap dua bulan 1 1 0 0

Level II Setiap bulan 1 2-3 0 0

Level III Setiap dua minggu

NA* ≥4 1-4 0
Level IV Setiap hari NA ≥5 ≥1
*NA= Tidak relevan
Catatan :
● SPP-IRT diberikan apabila IRTP masuk level I-II
● IRTP yang masuk peringkat level I, harus melakukan audit internal dengan frekuensi minimal 1 (satu) kali dalam 2
(dua) bulan
● IRTP yang masuk peringkat level II, harus melakukan audit internal dengan frekuensi minimal 1 (satu) kali dalam
1 (satu) bulan
● IRTP yang masuk peringkat level III, harus melakukan audit internal dengan frekuensi minimal 1 (satu) kali dalam
2 (dua) minggu
● IRTP yang masuk level IV, harus melakukan audit internal dengan frekuensi setiap hari
RINCIAN LAPORAN KETIDAKSESUAIAN
NO KETIDAK SESUAIAN (PLOR= Problem,
Location, Objective
efidence, Reference)
1. Keamanan pangan IRTP
Cjarming belum dapat
dibuktikan, terbukti
ditemukan di ruang produksi
ditemukan, tidak terdapat alat
pengering tangan di tempat
cuci tangan. Hal ini tidak
sesuai dengan Perka Badan
POM HK 03 …… 2206,
Bagian 5, poin 3 (b) (c).
2. Keamanan pangan IRTP
Cjarming belum dapat
dibuktikan, terbukti
ditemukan, ruang produksi
sempit dan masih tergabung
dengan tempat selain pangan.
Hal ini dibuktikan sesuai
dengan Perka Badan POM
HK … 03 2206, Bagian 2,
poin 1.
3. Keamanan pangan IRTP
Cjarming belum dapat
dibuktikan, terbukti
ditemukan, peralatan produksi
tidak lengkap. Hal ini
dibuktikan sesuai dengan
Perka Badan POM HK … 03
2206, Bagian 3, poin d (2)
4. Keamanan pangan IRTP
Cjarming belum dapat
dibuktikan, terbukti
ditemukan, kebersihan
karyawan yang tidak
mengenakan pakaian kerja
KRITERIA BATAS WAKTU
KETIDAKSESUAIAN PENYELESAIAN TINDAKAN
(Minor, Mayor, Serius, Kritis) PERBAIKAN
Serius 2 minggu
(NB: Kesepakatan, ada
batas waktu 2 minggu,
dikarenakan level IV tidak
boleh lewat sampai
sebulan)
Mayor 2 minggu
(NB: Kesepakatan, ada
batas waktu 2 minggu,
dikarenakan level IV tidak
boleh lewat sampai
sebulan))
Serius 2 minggu
(NB: Kesepakatan, ada
batas waktu 2 minggu,
dikarenakan level IV tidak
boleh lewat sampai
sebulan)
Serius 2 minggu
(NB: 2 minggu
(NB: Kesepakatan, ada
batas waktu 2 minggu,
dikarenakan level IV tidak
boleh lewat sampai
 berupa celemek. Hal ini sebulan)
dibuktikan sesuai dengan
Perka Badan POM HK … 03
2206, Bagian 6, poin d (2).

5. Keamanan pangan IRTP Mayor 2 minggu

Cjarming belum dapat (NB: 2 minggu
dibuktikan, terbukti (NB: Kesepakatan, ada
ditemukan, belum adanya batas waktu 2 minggu,
penanggung jawaban dikarenakan level IV tidak
kebersihan dan hiegene boleh lewat sampai
karyawan. Hal ini dibuktikan sebulan)
sesuai dengan Perka Badan
POM HK … 03 2206, Bagian
6.

6. Keamanan pangan IRTP Kritis 2 minggu

Cjarming belum dapat (NB: Kesepakatan, ada
dibuktikan, terbukti batas waktu 2 minggu,
ditemukan, belum adanya dikarenakan level IV tidak
pelabelan. Hal ini dibuktikan boleh lewat sampai
sesuai dengan Perka Badan sebulan))
POM HK … 03 2206, Bagian
10.

Tanda Tangan Pengawas Pangan Kab/Kota dan Tanggal

Ttd
Ni Wayan Ayu Indahsari
Denpasar, 5 Oktober 2021

Tanda Tangan Pemilik / penanggungjawab IRTP dan Tanggal

TTd
Bapak Made
Denpasar, 5 Oktober 2021