PEMERINTAH KABUPATEN TABANAN

DINAS KESEHATAN
Jalan Gunung Agung No 82,Telpon (0361) 811419

Kepada :
Nomor : 050/………./Dikes/2020 Yth. Pejabat Pengadaan Barang dan
Sifat : Penting Jasa Dinas Kesehatan Kab.
Lampiran : 1 (satu) gabung Tabanan
Perihal : Rencana Pelaksanaan di -
Pengadaan
Tabanan

Dalam rangka pelaksanaan Kegiatan Pelayanan Hiegene dan Sanitasi (BOK) pada
DPA OPD Dinas Kesehatan Tahun 2020, maka diminta kepada Pejabat
Pengadaan Barang dan Jasa Pada Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan untuk
melaksanakan pengadaan barang/jasa dengan rincian sebagai berikut :
: Program peningkatan pengembangan sistem
Nama Program
pelaporan capaian kinerja dan keuangan
Nama Kegiatan : Pelayanan Hiegene dan Sanitasi (BOK)
Nama Pekerjaan : Belanja Makmin (Snack)
Pagu : Rp 665.000,00
HPS : Rp 19.000,00 (termasuk pajak-pajak)

(Rincian dan dokumen terlampir)

Bersama ini pula kami sampaikan isian data paket yang akan diproses dengan
mekanisme pengadaan langsung beserta dokumen yang dibutuhkan dalam proses
pengadaan langsung.
Sehubungan dengan hal tersebut, agar Pejabat Pengadaan Dinas Kesehatan
Kabupaten Tabanan dapat segera menyiapkan dokumen pengadaan dan
menyiapkan pelaksanaannya sebagaimana ketentuan yang berlaku.
Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan tindak lanjutnya kami ucapkan
terima kasih.

Tabanan, 13 Oktober 2020

KPA Dinas Kesehatan Kab.Tabanan

dr.I Nyoman Suratmika,M.Kes

Nip. 19630410 199003 1 014
Lampiran : Rencana Pelaksanaan Pengadaan
Nomor : 050/........../Dikes/2020
Tanggal : 13 Oktober 2020
Kegiatan : Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas Selemadeg Timur II (BOK)
Pekerjaan : Belanja Makmin (Snack)

Daftar Paket Pekerjaan Belanja Makmin (Snack)

No Uraian Volume Satuan Harga Satuan Jangka waktu Keterangan

DPA pelaksanaan (Merek/Spesifikasi Teknis)
1 Belanja Makmin (Snack) 35 kotak 19.000 3 hari kalender Buah segar (pisang/jeruk/salak) 1 bh
100 gram
Adam Mame 50 gram
Teh kotak

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Tabanan,
Selaku Pengguna Anggaran

dr. I Nyoman Suratmika, M.Kes

Pembina Utama Muda/IVc
NIP.19630410 199003 1 014
 PEMERINTAH KABUPATEN TABANAN
DINAS KESEHATAN
Jalan Gunung Agung No 82,Telpon (0361) 811419

BERITA ACARA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN

NOMOR : 050/ /Dikes/2020

Pada hari ini, Jumat tanggal dua puluh tujuh bulan Maret Tahun dua ribu dua
puluh kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Sagung Ayu Trisnayani
Jabatan : Tim Teknis Pengadaan Barang /Jasa Kegiatan Peningkatan
Keselamatan Ibu Hamil, Ibu Bersalin, dan Ibu Nifas (BOK)
Alamat : Jl Gunung Agung No. 82 Tabanan
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.

Berdasarkan Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan Nomor :

16/DIKES/2020 selaku Tim Teknis Pengadaan Barang/Jasa pada Dinas Kesehatan
Kabupaten Tabanan telah memeriksa barang-barang dengan teliti, barang yang diserahkan
oleh Wiwit Herlinawati (TOKKUE SARI MERTA) berdasarkan Surat Pesanan Nomor :
050/ /PP-Order/Dikes/2020 tanggal 10 Maret 2020

Dengan kesimpulan sebagai berikut :

a. Terdapat baik sesuai dengan Surat Pesanan
b. Kurang /tidak baik

Barang yang terdapat baik kami beri tanda (B) yang selanjutnya akan diserahkan oleh
Penyedia Barang/Jasa kepada KPA Kegiatan Penyusunan Restra, renja dan lakip ( BOK),
sedangkan yang tidak baik telah kami beri tanda (X)

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangka 4 (empat) untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Penyedia Barang/Jasa Tim Teknis Pengadaan Barang /Jasa Pengadaan

TOKKUE SARI MERTA Kegiatan Peningkatan Keselamatan Ibu Hamil, Ibu
Bersalin, dan Ibu Nifas (BOK) :

Wiwit Herlinawati
Pedagang 1. Sagung Ayu Trisnayani …………….
Lampiran : Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan
Nomor : 050/ /Dikes/2020
Tanggal : 27 Maret 2020

No Nama Barang Banyaknya Keterangan

1 Buah segar (pisang/jeruk/salak) 1 bh 100 34 kotak Barang

gram tersebut telah
Adam Mame 50 gram diterima
dengan baik
Teh kotak

Penyedia Barang/Jasa Tim Teknis Pengadaan Barang /Jasa Pengadaan

TOKKUE SARI MERTA Kegiatan Peningkatan Keselamatan Ibu Hamil, Ibu
Bersalin, dan Ibu Nifas (BOK):

Wiwit Herlinawati
Pedagang
1. Sagung Ayu Trisnayani ....................
 PEMERINTAH KABUPATEN TABANAN
DINAS KESEHATAN
Jalan Gunung Agung No 82,Telpon (0361) 811419

BERITA ACARA PEMERIKSAAN ADMINISTRASI PEKERJAAN

NOMOR : 050/ /Dikes/2020

Pada hari ini, Jumat Tanggal dua puluh tujuh Bulan Maret Tahun dua ribu dua
puluh kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Made Dewi Sutarmi

Jabatan : PJPHP Kegiatan Peningkatan Keselamatan Ibu Hamil, Ibu
Bersalin, dan Ibu Nifas (BOK)
Pada Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan
Alamat : Jalan Gunung Agung No. 82 Tabanan

Berdasarkan Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan Nomor :

17/DIKES/2020 Tanggal 9 Januari 2020, tentang Penunjukan Panitia Pemeriksa Hasil
Pekerjaan (PPHP) dan Pejabat Pemeriksa Hasil Pekerjaan (PJPHP) pada Dinas
Kesehatan Kabupaten Tabanan, telah mengadakan pemeriksa administrasi secara teliti
terhadap dokumen-dokumen terkait dengan pekerjaan belanja makmin rapat (snack) oleh
Wiwit Herlinawati (TOKKUE SARI MERTA) berdasarkan Surat Pesanan/ Order Nomor :
050/ /PP-Order/Dikes/2020 tanggal 10 Maret 2020 Dengan kesimpulan sebagai berikut
:

No Nama Dokumen Hasil Pemeriksaan Keterangan

1 Kesesuaian DPA
2 Kesesuaian Dokumen Sirup
Kesesuaian Dokumen Surat
3
Pesanan/ Order
Kesesuaian Dokumen
4
Pembayaran

Dokumen yang sesuai kami beri tanda (B) yang selanjutnya dapat dilakukan pembayaran
oleh Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan selaku Pengguna anggaran kepada
penyedia, sedangkan dokumen yang tidak sesuai kami beri tanda (X) yang selanjutnya
harus dilakukan perbaikan untuk dapat dilakukan pembayaran.
Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangka 4 (empat) untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pejabat Pemeriksa Hasil Pekerjaan (PJPHP)

Kegiatan Peningkatan Keselamatan Ibu
Hamil, Ibu Bersalin, dan Ibu Nifas (BOK)
Pada Puskesmas Selemadeg Timur II
 Made Dewi Sutarmi
NIP.

PEMERINTAH KABUPATEN TABANAN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SELEMADEG TIMUR II
Desa Beraban, Kec.Selemadeg Timur
 087760295832 puskesmasselemadegtimur2@gmail.com

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

 
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. Ni Putu Partini
NIP : 19660726 200212 2 003  
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Selemadeg Timur II
Satuan Kerja : UPTD Puskesmas Selemadeg Timur II  

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Perhitungan belanja makmin sebesar Rp 1.615.000 (Satu Juta Enam Ratus Lima Belas
Ribu Rupiah) telah diverifikasi dan dihitung dengan benar berdasarkan Bukti
Pembelian (nota pembelian).
2. Apabila di kemudian hari terdapat kesalahan dan/atau kelebihan atas pembayaran
belanja makmin tersebut, sebagian atau seluruhnya, kami bertanggung jawab
sepenuhnya dan bersedia menyetorkan atas kesalahan dan/atau kelebihan
pembayaran tersebut ke rekening Kas daerah.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya

Tabanan, 26 November 2020

Kepala UPTD Puskesmas Selemadeg Timur II

(dr. Ni Putu Partini)

NIP . 19660726 200212 2 003