PEMERINTAH KABUPATEN TABANAN

DINAS KESEHATAN
Jl. GunungAgung No. 82 TabananTelp. (0361) 811419,
Fax. (0361) 815158, E_mail : dikestabanan@yahoo.co.id
TABANAN
Nomor :

Kode Rekening : (5102.01.01.0052) Tahun Anggaran 2021

KWITANSI

SUDAH TERIMA DARI : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan Selaku Pengguna
Anggaran
UANG SEBESAR : Rp. 2.318.000,00
GUNA PEMBAYARAN : Belanja Makan dan Minuman Aktivitas Lapangan dalam rangka
Rapat Evaluasi Tim Kepuasan Pasien, RTM, Pembahasan Evaluasi
Kegiatan Manajemen Mutu, Audit Internal, Penyusunan Profil
Puskesmas, Penilaian Kinerja Puskesmas, Penyusunan laporan
Tahunan Puskesmas pada Bulan Januari-Maret 2021 Sub Kegiatan
Operasional Pelayanan Puskesmas, di Kegiatan Penyediaan Layanan
Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah
Kabupaten/ Kota, sesuai dengan Order, Nota Pembelian Barang, dan
Berita Acara Serah Terima Terlampir

TERBILANG : Satu Juta Enam Ratus Tiga Puluh Empat Ribu Rupiah

Tabanan, 25 Maret 2021

Yang Menerima,

Wiwit Herlinawati

Diajukan Oleh :
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

dr. I Ketut Nariana, M.Kes

NIP : 19670902 199803 1 005

Mengetahui/Setuju Dibayar : Diajukan ke Badan Keuangan Daerah

Kepala Dinas Kesehatan Kab. Tabanan Kab.Tabanan Selaku BUD
Selaku Pengguna Anggaran Pada Tanggal :
Bendahara Pengeluaran,

dr. I Nyoman Suratmika, M.Kes I Gusti Ketut Suadiana, S.KM

Pembina Utama Muda NIP. 19740815 199503 1 003
NIP.19630410 199003 1 014
 SURAT PESANAN / ORDER
NO. …………………………………

1. Diberikan Kepada : Wiwit Herlinawati (Tokkue Sari Amerta)

Alamat Lengkap :Jl. Yeh Gangga,Br.Taman, Kelurahan.Gubug,Kecamatan
Tabanan, Provinsi Bali

2. Untuk menever : Barang-barang sebagai berikut :

NO NAMA BARANG/ SPESIFIKASI JUMLAH Satuan

1 Buah Segar 122 Snack
  (Pisang, Jeruk/Salak)  
100 gr, adam mame 50 gr, teh kotak
 
200 ml  
     
     
     
     
     
     

3 Dasar Pesanan : SPD No. 22.08/01.0/000001/1.02.000.0.00.01.00/

P.01/3/2021 Tgl …………….
4. Tanggal Levering: 25 Maret 2021
5. Pembayaran : Non Tunai
6. Kegiatan : Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan
Tingkat Daerah Kabupaten/ Kota pada Sub. Kegiatan
Operasional Pelayanan Puskesmas
7. Keterangan
a. Pembayaran dilakukan setelah yang bersangkutan menyerahkan tanda terima
barang yang dimaksud.
b. Pembayaran akan dibatalkan apabila ternyata pada tanggal ditetapkan barang
belum dilever.
c. Pembayaran akan dibatalkan apabila ternyata barang yang dikirim tidak sesuai
dengan barang yang diminta.
d. Pada waktu mengajukan kwitansi penagihan diharapkan
melampirkan/menyebutkan tanggal dan nomor surat pesanan.
e. Pengiriman barang ditujukan ke alamat UPTD PUSKESMAS SELEMADEG
TIMUR 1. jln. Denpasar Gilimanuk
Demikian surat pesanan ini kami sampaikan agar dapat dipergunakan/dipenuhi dalam
waktu singkat.

Tabanan, 25 Maret 2021

Pejabat Pengadaan Pada
Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan
 I Putu Adi Suartama, S.KM
NIP . 19840515 201001 1 032

NOTA PEMBELIAN BARANG

Kepada
Yth. Pengguna Anggaran
Dinas Kesehatan Kabupaten
Tabanan
Di –
Tabanan

HARGA
NO NAMA BARANG JUMLAH SATUAN TOTAL
SATUAN
1 Buah Segar 19.000 122 Snack 2.318.000
  (Pisang, Jeruk/Salak)      
100 gr, adam mame 50 gr,
       
teh kotak 200 ml
       

       

       

       

       

         

TOTAL HARGA
2.318.000

Tabanan, 25 Maret 2021

Pengguna Anggran yang menerima
Dinas Kesehatan Kab. Tabanan

dr. I Nyoman Suratmika, M.Kes Wiwit Herlinawati

NIP.19630410 199003 1 014
 TANDA TERIMA BARANG

Pada hari ini Kamis tanggal 25 Bulan Maret Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu, Yang
bertanda tangan di bawah ini :

Sesuai dengan Surat Pesanan / Order Nomor : ………………… telah menerima barang
yang diserahkan oleh Wiwit Herlinawati (Tokkue Sari Amerta)Terperinci sebagai
berikut :

HARGA
NO NAMA BARANG JUMLAH SATUAN
SATUAN
1 Buah Segar 19.000 122 Snack
  (Pisang, Jeruk/Salak)    
100 gr, adam mame 50 gr, teh kotak
       
200 ml
       
       
       
       
       
       

Demikian Tanda Terima Barang ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Tabanan, tgl. Tersebut di atas

Yang menyerahkan Yang menerima
Penyedia Barang/Jasa Tim Teknis Sub Kegiatan Operasional
Pelayanan Puskesmas

Wiwit Herlinawati
I Wayan Wiasa
NIP. 19720828 199403 1 011

Ni Nyoman Trisna Dewi, SKM

NIP. 19831222 200501 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN TABANAN
DINAS KESEHATAN
Jl. Gunung Agung No. 82 Tabanan Telp. (0361) 811419,
Fax. (0361) 815158, E_mail : dikestabanan@yahoo.co.id
TABANAN

BERITA ACARA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN

NOMOR : ......................

Pada hari ini, kamis tanggal 25 Bulan Maret Tahun 2021 kami yang bertanda tangan di
bawah ini :

Nama : a. I Wayan Wiasa

b. Ni Nyoman Trisna Dewi, SKM
Jabatan : Tim Teknis Pengadaan Barang /Jasa Pemerintah Kegiatan
Penyediaan
Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah
Kabupaten/ Kota pada Sub. Kegiatan Operasional Pelayanan
Puskesmas
Alamat : Jl Gunung Agung No. 82 Tabanan
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.

Berdasarkan Keputusan Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan Nomor :

01 / DIKES /2021 selaku Tim Teknis Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah pada Dinas Kesehatan
Kabupaten Tabanan telah memeriksa barang-barang dengan teliti, barang yang diserahkan oleh
Wiwit Herlinawati (Tokkue Sari Amerta) berdasarkan Surat Pesanan Nomor : ……………
tanggal …………….

Dengan kesimpulan sebagai berikut :

a. Terdapat baik sesuai dengan Surat Pesanan
b. Kurang /tidak baik

Barang yang terdapat baik kami beri tanda (B) yang selanjutnya akan diserahkan oleh Penyedia
Barang/Jasa Wiwit Herlinawati (Tokkue Sari Amerta) kepada Tim Teknis dan Pejabat
Pengguna Anggaran pada Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan, sedangkan yang tidak baik
telah kami beri tanda (X)

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangka 4 (empat) untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Penyedia Barang/Jasa      
Tim Teknis Pengadaan Barang/Jasa  
Pemerintah Kegiatan Penyediaan Layanan
Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan
Tingkat Daerah Kabupaten/ Kota pada Sub.
Kegiatan Operasional Pelayanan Puskesmas

Wiwit Herlinawati    
1. I Wayan Wiasa ..............
     
  2 I Nyoman Trisna Dewi ..............
     
Lampiran : Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan Belanja Makan dan Minum
Nomor :
Tanggal :

HARGA
NO NAMA BARANG JUMLAH SATUAN
SATUAN
1 19.000 122 Snack
  Buah Segar
  (Pisang, Jeruk/Salak)      
100 gr, adam mame 50 gr, teh kotak
       
200 ml
       
       
       
       
       

Penyedia Barang/Jasa      
Tim Teknis Pengadaan Barang/Jasa  
Pemerintah Kegiatan Penyediaan Layanan
Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan
Tingkat Daerah Kabupaten/ Kota pada Sub.
Kegiatan Operasional Pelayanan Puskesmas

Wiwit Herlinawati    
1. I Wayan Wiasa ..............
     
  2 I Nyoman Trisna Dewi ..............
 BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN
NOMOR : ……………..

Pada hari ini, kamis tanggal 25 Bulan Maret Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu kami
yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Wiwit Herlinawati

Jabatan : Penyedia Barang/Jasa
Alamat : Tokkue Sari Amerta
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.

2. Nama : a. I Wayan Wiasa

b. Ni Nyoman Trisna Dewi, SKM

Jabatan : Tim Teknis Pengadaan Barang /Jasa Pemerintah Kegiatan Penyediaan Layanan
Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/ Kota
pada Sub. Kegiatan Operasional Pelayanan Puskesmas

Alamat : Jl Gunung Agung No. 82 Tabanan

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA Sepakat untuk melakukan Serah Terima Hasil
Pekerjaan berupa terlampir sesuai dengan Surat Pesanan.

Demikian Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan ini dibuat untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
PIHAK PERTAMA PIHAK KE DUA
Penyedia Barang/Jasa      
Tim Teknis Pengadaan Barang/Jasa  
Pemerintah Kegiatan Penyediaan
Layanan Kesehatan untuk UKM dan
UKP Rujukan Tingkat Daerah
Kabupaten/ Kota pada Sub. Kegiatan
Operasional Pelayanan Puskesmas
Wiwit Herlinawati    
1 I Wayan Wiasa ..............
     
  2 I Nyoman Trisna Dewi ..............

Mengetahui
Pengguna Anggaran Pada Dinas
Kesehatan

dr. I Nyoman Suratmika, M.Kes

NIP . 19630410 199003 1 014
Lampiran : Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan Belanja Makan dan Minum
Nomor : ……………………
Tanggal : …………………..

HARGA
NO NAMA BARANG JUMLAH SATUAN
SATUAN
1 19.000 122 Snack
  Buah Segar    
  (Pisang, Jeruk/Salak)      
100 gr, adam mame 50 gr, teh kotak
       
200 ml
       
       
       
       
       

PIHAK PERTAMA PIHAK KE DUA

Penyedia Barang/Jasa      
Tim Teknis Pengadaan Barang/Jasa  
Pemerintah Kegiatan Penyediaan
Layanan Kesehatan untuk UKM dan
UKP Rujukan Tingkat Daerah
Kabupaten/ Kota pada Sub. Kegiatan
Operasional Pelayanan Puskesmas
Wiwit Herlinawati    
Direktur 1 I Wayan Wiasa ..............
     
  2 I Nyoman Trisna Dewi ..............

Mengetahui
Pengguna Anggaran Pada Dinas
Kesehatan

dr. I Nyoman Suratmika, M.Kes

NIP . 19630410 199003 1 014
Dilengkapi dengan :
1. Fotocopy KTP Direktur, NPWP Perusahaan, Copy Rekening
Perusahaan/ Rekening Koran
2. Laporan Kegiatan/ Surat Undangan/ …..dst
3. U/ Nilai SPJ dibawah 10 Juta dilengkapi dengan Nota Pembelian
4. U/ Nilai SPJ 10 juta sampai 50 juta dilengkapi dengan kuitansi
 PEMERINTAH KABUPATEN TABANAN
DINAS KESEHATAN
Jl. GunungAgung No. 82 TabananTelp. (0361) 811419,
Fax. (0361) 815158, E_mail : dikestabanan@yahoo.co.id
TABANAN
Nomor :

Kode Rekening : (5102.01.01.0052) Tahun Anggaran 2021

KWITANSI

SUDAH TERIMA DARI : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan Selaku Pengguna
Anggaran
UANG SEBESAR : Rp. 1.292.000
GUNA PEMBAYARAN : Belanja Makan dan Minuman Aktivitas Lapangan dalam rangka
Rapat Evaluasi Tim Kepuasan Pasien, RTM, Pembahasan Evaluasi
Kegiatan Manajemen Mutu, Audit Internal, Penyusunan Profil
Puskesmas, Penilaian Kinerja Puskesmas, Penyusunan laporan
Tahunan Puskesmas pada Bulan April-Juni 2021 Sub Kegiatan
Operasional Pelayanan Puskesmas, di Kegiatan Penyediaan Layanan
Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah
Kabupaten/ Kota, sesuai dengan Order, Nota Pembelian Barang, dan
Berita Acara Serah Terima Terlampir

TERBILANG : Satu Juta Duaratus Sembilan Dua

Tabanan, 30 Juni 2021

Yang Menerima,

Wiwit Herlinawati

Diajukan Oleh :
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

dr. I Ketut Nariana, M.Kes

NIP : 19670902 199803 1 005

Mengetahui/Setuju Dibayar : Diajukan ke Badan Keuangan Daerah

Kepala Dinas Kesehatan Kab. Tabanan Kab.Tabanan Selaku BUD
Selaku Pengguna Anggaran Pada Tanggal :
Bendahara Pengeluaran,
dr. I Nyoman Suratmika, M.Kes I Gusti Ketut Suadiana, S.KM
Pembina Utama Muda NIP. 19740815 199503 1 003
NIP.19630410 199003 1 014

SURAT PESANAN / ORDER

NO. …………………………………

1. Diberikan Kepada : Wiwit Herlinawati (Tokkue Sari Amerta)

Alamat Lengkap :Jl. Yeh Gangga,Br.Taman, Kelurahan.Gubug,Kecamatan
Tabanan, Provinsi Bali

2. Untuk menever : Barang-barang sebagai berikut :

NO NAMA BARANG/ SPESIFIKASI JUMLAH Satuan

1 Buah Segar 68 Snack
  (Pisang, Jeruk/Salak)  
100 gr, adam mame 50 gr, teh kotak
 
200 ml  
     
     
     
     
     
     

3 Dasar Pesanan : SPD No. 22.08/01.0/000001/1.02.000.0.00.01.00/

P.01/3/2021 Tgl …………….
4. Tanggal Levering:30 Juni 2021
5. Pembayaran : Non Tunai
6. Kegiatan : Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan
Tingkat Daerah Kabupaten/ Kota pada Sub. Kegiatan
Operasional Pelayanan Puskesmas
7. Keterangan
f. Pembayaran dilakukan setelah yang bersangkutan menyerahkan tanda terima
barang yang dimaksud.
g. Pembayaran akan dibatalkan apabila ternyata pada tanggal ditetapkan barang
belum dilever.
h. Pembayaran akan dibatalkan apabila ternyata barang yang dikirim tidak sesuai
dengan barang yang diminta.
i. Pada waktu mengajukan kwitansi penagihan diharapkan
melampirkan/menyebutkan tanggal dan nomor surat pesanan.
j. Pengiriman barang ditujukan ke alamat UPTD PUSKESMAS SELEMADEG
TIMUR 1. jln. Denpasar Gilimanuk
 Demikian surat pesanan ini kami sampaikan agar dapat dipergunakan/dipenuhi dalam
waktu singkat.

Tabanan, 30 Juni 2021

Pejabat Pengadaan Pada
Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan

I Putu Adi Suartama, S.KM

NIP . 19840515 201001 1 032

NOTA PEMBELIAN BARANG

Kepada
Yth. Pengguna Anggaran
Dinas Kesehatan Kabupaten
Tabanan
Di –
Tabanan

HARGA
NO NAMA BARANG JUMLAH SATUAN TOTAL
SATUAN
1 Buah Segar 19.000 68 Snack 1.292.000
  (Pisang, Jeruk/Salak)      
100 gr, adam mame 50 gr,
       
teh kotak 200 ml
       

       

       

       

       

         

TOTAL HARGA
1.292.000

Tabanan, 30 Juni 2021

Pengguna Anggran yang menerima
Dinas Kesehatan Kab. Tabanan

dr. I Nyoman Suratmika, M.Kes Wiwit Herlinawati

NIP.19630410 199003 1 014
 TANDA TERIMA BARANG

Pada hari ini Rabu tanggal 30 Bulan Juni Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu, Yang
bertanda tangan di bawah ini :

Sesuai dengan Surat Pesanan / Order Nomor : ………………… telah menerima barang
yang diserahkan oleh Wiwit Herlinawati (Tokkue Sari Amerta)Terperinci sebagai
berikut :

HARGA
NO NAMA BARANG JUMLAH SATUAN
SATUAN
1 Buah Segar 19.000 68 Snack
  (Pisang, Jeruk/Salak)    
100 gr, adam mame 50 gr, teh kotak
       
200 ml
       
       
       
       
       
       

Demikian Tanda Terima Barang ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Tabanan, tgl. Tersebut di atas

Yang menyerahkan Yang menerima
Penyedia Barang/Jasa Tim Teknis Sub Kegiatan Operasional
Pelayanan Puskesmas

Wiwit Herlinawati
I Wayan Wiasa
NIP. 19720828 199403 1 011

Ni Nyoman Trisna Dewi, SKM

NIP. 19831222 200501 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN TABANAN
DINAS KESEHATAN
Jl. Gunung Agung No. 82 Tabanan Telp. (0361) 811419,
Fax. (0361) 815158, E_mail : dikestabanan@yahoo.co.id
TABANAN

BERITA ACARA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN

NOMOR : ......................

Pada hari ini, Rabu tanggal 30 Bulan Juni Tahun 2021 kami yang bertanda tangan di
bawah ini :

Nama : a. I Wayan Wiasa

b. Ni Nyoman Trisna Dewi, SKM
Jabatan : Tim Teknis Pengadaan Barang /Jasa Pemerintah Kegiatan
Penyediaan
Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah
Kabupaten/ Kota pada Sub. Kegiatan Operasional Pelayanan
Puskesmas
Alamat : Jl Gunung Agung No. 82 Tabanan
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.

Berdasarkan Keputusan Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan Nomor :

01 / DIKES /2021 selaku Tim Teknis Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah pada Dinas Kesehatan
Kabupaten Tabanan telah memeriksa barang-barang dengan teliti, barang yang diserahkan oleh
Wiwit Herlinawati (Tokkue Sari Amerta) berdasarkan Surat Pesanan Nomor : ……………
tanggal …………….

Dengan kesimpulan sebagai berikut :

c. Terdapat baik sesuai dengan Surat Pesanan
d. Kurang /tidak baik

Barang yang terdapat baik kami beri tanda (B) yang selanjutnya akan diserahkan oleh Penyedia
Barang/Jasa Wiwit Herlinawati (Tokkue Sari Amerta) kepada Tim Teknis dan Pejabat
Pengguna Anggaran pada Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan, sedangkan yang tidak baik
telah kami beri tanda (X)

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangka 4 (empat) untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Penyedia Barang/Jasa      
Tim Teknis Pengadaan Barang/Jasa  
Pemerintah Kegiatan Penyediaan Layanan
Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan
Tingkat Daerah Kabupaten/ Kota pada Sub.
Kegiatan Operasional Pelayanan Puskesmas

Wiwit Herlinawati    
1. I Wayan Wiasa ..............
     
  2 I Nyoman Trisna Dewi ..............
     
Lampiran : Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan Belanja Makan dan Minum
Nomor :
Tanggal :

HARGA
NO NAMA BARANG JUMLAH SATUAN
SATUAN
1 19.000 68 Snack
  Buah Segar
  (Pisang, Jeruk/Salak)      
100 gr, adam mame 50 gr, teh kotak
       
200 ml
       
       
       
       
       

Penyedia Barang/Jasa      
Tim Teknis Pengadaan Barang/Jasa  
Pemerintah Kegiatan Penyediaan Layanan
Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan
Tingkat Daerah Kabupaten/ Kota pada Sub.
Kegiatan Operasional Pelayanan Puskesmas

Wiwit Herlinawati    
1. I Wayan Wiasa ..............
     
  2 I Nyoman Trisna Dewi ..............
 BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN
NOMOR : ……………..

Pada hari ini, Rabu tanggal 30 Bulan Juni Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu kami yang
bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Wiwit Herlinawati

Jabatan : Penyedia Barang/Jasa
Alamat : Tokkue Sari Amerta
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.

2. Nama : a. I Wayan Wiasa

b. Ni Nyoman Trisna Dewi, SKM

Jabatan : Tim Teknis Pengadaan Barang /Jasa Pemerintah Kegiatan Penyediaan Layanan
Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/ Kota
pada Sub. Kegiatan Operasional Pelayanan Puskesmas

Alamat : Jl Gunung Agung No. 82 Tabanan

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA Sepakat untuk melakukan Serah Terima Hasil
Pekerjaan berupa terlampir sesuai dengan Surat Pesanan.

Demikian Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan ini dibuat untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
PIHAK PERTAMA PIHAK KE DUA
Penyedia Barang/Jasa      
Tim Teknis Pengadaan Barang/Jasa  
Pemerintah Kegiatan Penyediaan
Layanan Kesehatan untuk UKM dan
UKP Rujukan Tingkat Daerah
Kabupaten/ Kota pada Sub. Kegiatan
Operasional Pelayanan Puskesmas
Wiwit Herlinawati    
1 I Wayan Wiasa ..............
     
  2 I Nyoman Trisna Dewi ..............

Mengetahui
Pengguna Anggaran Pada Dinas
Kesehatan

dr. I Nyoman Suratmika, M.Kes

NIP . 19630410 199003 1 014
Lampiran : Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan Belanja Makan dan Minum
Nomor : ……………………
Tanggal : …………………..

HARGA
NO NAMA BARANG JUMLAH SATUAN
SATUAN
1 19.000 68 Snack
  Buah Segar    
  (Pisang, Jeruk/Salak)      
100 gr, adam mame 50 gr, teh kotak
       
200 ml
       
       
       
       
       

PIHAK PERTAMA PIHAK KE DUA

Penyedia Barang/Jasa      
Tim Teknis Pengadaan Barang/Jasa  
Pemerintah Kegiatan Penyediaan
Layanan Kesehatan untuk UKM dan
UKP Rujukan Tingkat Daerah
Kabupaten/ Kota pada Sub. Kegiatan
Operasional Pelayanan Puskesmas
Wiwit Herlinawati    
Direktur 1 I Wayan Wiasa ..............
     
  2 I Nyoman Trisna Dewi ..............

Mengetahui
Pengguna Anggaran Pada Dinas
Kesehatan

dr. I Nyoman Suratmika, M.Kes

NIP . 19630410 199003 1 014