Sudah terima dari : Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kabupaten Tuban

Uang sebanyak : == SATU JUTA DUA RATUS DELAPAN PULUH RIBU RUPIAH ==

Kode Rekening : 5.2.2.11.02

Buat membayar : Belanja Makanan dan Minuman Rapat

Pendampingan Pasca Akreditasi Puskesmas
kegiatan Akreditasi Puskesmas
Di Puskesmas ..................
Tanggal ......................2019
Dengan perincian nota terlampir

HARGA SATUAN JUMLAH UANG

No NAMA BARANG JUMLAH SATUAN
(RP) (RP)
1 2 3 4 5
1 Snack Kotak
32 kotak 12,500.00 400,000.00
2
Nasi Kotak 32 Porsi 27,500.00 880,000.00

JUM LAH 1,280,000.00

TERBILANG : Rp.1.280.000,-

Tuban, ............ 2019

Mengetahui Penerima,
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Akreditasi Puskesmas

RUKMINI,SKM ttd warung/katering

NIP. 19670627 198801 2 001 stempel
Materai

Setuju dibayar Lunas dibayar tgl.

Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran
Dinas Kesehatan Kab Tuban Dinas Kesehatan Kab Tuban

dr. H.BAMBANG PRIYO UTOMO EFI MARDIATI SUSAN,SE

NIP. 19630621 198912 1 001 NIP. 19750226 201201 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN SSPD
(SURAT SETORAN PAJAK
Badan Pendapatan, Pengelolaan Keuangan dan DAERAH)
Aset Daerah Tahun 2019
JALAN KARTINI NO. 2 TUBAN

Nomor :
Tanggal :
Nama : GALUH FOOD INDUSTRY
Alamat : JL.DR.SUTOMO I / 301, KELURAHAN RONGGOMULYO,KEC.TUBAN.KAB.TUBAN,KODE POS
62313
Nama Usaha : CATERING GALUH
Alamat Usaha : JL.DR.SUTOMO I / 301, KELURAHAN RONGGOMULYO,KEC.TUBAN.KAB.TUBAN,KODE POS
62313
NPWPD : P.1.0000518.1.11
Menyetor berdasarkan : SPTPD
Dokumen Penetapan :
Masa Pajak : Maret Tahun : 2019
Cara Pembayaran : Non Tunai
Bank Penerima Setoran : , No. Rek : 0171111111
Uraian : Pajak Katering
Dengan rincian penerimaan setoran sebagai berikut :
Nilai
No. Kode Rekening Jenis Pajak
1 4 . 1 . 1 . 02 . 05 . 01 Katering 125,000.00

Jumlah 125,000.00

Terbilang :Seratus Dua Puluh Lima Ribu Rupiah

TUBAN, 1 April 2019

Penyetor
SKPD

EFI MARDIATI SUSAN,SE

NIP.19750226 201201 2 001

Telah Diterima

Bank Jatim
Sudah terima dari : Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kabupaten Tuban

Uang sebanyak : == TIGA RATUS RIBU RUPIAH RUPIAH ==

Buat membayar : Belanja Alat Tulis Kantor

Pendampingan Pasca Akreditasi Puskesmas

co
Di Puskesmas ........................
Kegiatan Akreditasi Puskesmas
Kabupaten Tuban
Tahun 2019

Nota terlampir.

Kode Rekening : 5.2.2.01.01

TERBILANG : Rp. 300.000,-

Tuban, 10 Oktober 2019

Mengetahui Penerima,
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Akreditasi Puskesmas

RUKMINI, SKM ttd toko

NIP. 19670627 198801 2 001 materai
stempel

Setuju dibayar Lunas dibayar tgl.

Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran
Dinas Kesehatan Kab Tuban Dinas Kesehatan Kab Tuban

dr. H.BAMBANG PRIYO UTOMO EFI MARDIATI SUSAN,SE

NIP. 19630621 198912 1 001 NIP. 19750226 201201 2 001
 n t o h
c o
semester 1 Rp. 300.000
semester 2 Rp. 300.000
Sudah terima dari : Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kabupaten Tuban

Uang sebanyak : == TIGA RATUS RIBU RUPIAH RUPIAH ==

Buat membayar : Belanja Penggandaan

Pendampingan Pasca Akreditasi Puskesmas

co
Di Puskesmas ........................
Kegiatan Akreditasi Puskesmas
Kabupaten Tuban
Tahun 2019

Nota terlampir.

Kode Rekening : 5.2.2.06.02

TERBILANG : Rp. 300.000,-

Tuban, 10 Oktober 2019

Mengetahui Penerima,
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Akreditasi Puskesmas

RUKMINI, SKM ttd toko

NIP. 19670627 198801 2 001 materai
stempel

Setuju dibayar Lunas dibayar tgl.

Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran
Dinas Kesehatan Kab Tuban Dinas Kesehatan Kab Tuban

dr. H.BAMBANG PRIYO UTOMO EFI MARDIATI SUSAN,SE

NIP. 19630621 198912 1 001 NIP. 19750226 201201 2 001
 n t o h
c o
semester 1 Rp. 300.000
semester 2 Rp. 300.000
 DAFTAR NOMINATIF BELANJA ..............................
PUSKESMAS .............
UNTUK BULAN : APRIL 2019
AKREDITASI PUSKESMAS

NO NAMA REKENING NOMOR REKENING NETTO (Rp.)

4,248,000
1 ARTIKA ASTRINI 172304834
472,000
2 MOH.SAMSUL 172632530

JUMLAH 4,720,000

Bendahara Pengeluaran PPTK

Dinas Kesehatan Kabupaten Tuban Akreditasi Puskesmas

(......................................) RUKMINI, SKM

Dipindah Bukukan Tanggal NIP. 19670627 198801 2 001
Bank Jatim

(...............................)
 DAFTAR HADIR PUSKESMAS GAJI
PENDAMPINGAN PASCA AKREDITASI PUSKESMAS
TANGGAL : 26 AGUSTUS 2019

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

6 6

7 7

8 8

9 9

10 10

11 11

12 12

13 13

14 14

15 15

16 16
17 17

18 18

19 19

20 20

21 21

22 22

23 23

24 24

25 25

26 26

27 27

28 28

29 29

30 30

31 31

32 32

33 33

34 34

35 35
36 36

37 37

38 38

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Gaji

drg. RISA WAHYUNINGSIH

NIP. 19780125 200501 2 005
 DAFTAR HADIR PENDAMPING

PENDAMPINGAN PASCA AKREDITASI PUSKESMAS GAJI

TANGGAL : 26 AGUSTUS 2019

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 RUKMINI,SKM Pendamping Pokja Admen 1

2 drg. NURUL HIKMAH,M.Kes Pendamping Pokja UKM 2

3 dr. DIAN AMBARSARI Pendamping Pokja UKP 3

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Gaji

drg. RISA WAHYUNINGSIH

NIP. 19780125 200501 2 005
DOKUMENTASI PENDAMPINGAN PASCA AKREDITASI PUSKESMAS
TANGGAL :