REKOMENDASI IZIN PELAKSANA

PENYELENGGARAAN/ Surat
Surat permohonan
permohonan rekomendasi
rekomendasi
OPERASIONAL RUMAH KUALIFIKASI PELAKSANAAN
penyelenggaraan
penyelenggaraan dari DPM&PTSP
dari DPM&PTSP

SAKIT DAN KLINIK a. 1 orang S-2 Dokter Gigi Kasie:

Kasie: Menerima
Menerima
b. 1 orang S-2 Manajemen berkas
berkas permohonan
permohonan
c. 1 orang S-1 Dokter Umum
DASAR HUKUM : Tidak Lengkap
d. 1 orang S-1 Dokter Gigi
a. Undang-Undang Nomor 36 Tahun e. 3 orang S-1 Kesehatan
Masyarakat Tim
Tim Teknis
Teknis Perizinan
Perizinan ::
2009 tentang Kesehatan; verifikasi
f. 1 orang S-1 Keperawatan verifikasi berkas
berkas dan
dan membuat
membuat
b. Undang-Undang Nomor 44 Tahun daftar
daftar kelengkapan
kelengkapan berkas
berkas
g. 1 orang D-4 Kebidanan
2009 tentang Rumah Sakit;
h. 2 orang D-3 Perawat
c. Permenpan No 35 Tahun 2012 Lengkap Ka
Ka Dinkes:
Dinkes: Surat
Surat pemberitahuan
pemberitahuan
Tentang Pedoman Penyusunan jadwal
jadwal verifikasi
verifikasi lapangan
lapangan (pra
(pra
visitasi
visitasi dan
dan visitasi)
visitasi) kepada
kepada
Standar Operasional Prosedur PERALATAN DAN PERLENGKAPAN :
pemohon
pemohon dan
dan DPM
DPM && PTSP
PTSP
Administrasi Pemerintahan; 1. Alat :
d. Peraturan Menteri Kesehatan a. Komputer Tim
Tim Teknis
Teknis Perizinan
Perizinan :: Pelaksanaan
Pelaksanaan Pra
Pra
Republik Indonesia Nomor 9 Tahun b. Printer
Visitasi & Visitasi
Visitasi & Visitasi
2. Bahan :
2014 Tentang Klinik; a. Checklist Self Assesment
e. Peraturan Menteri Kesehatan b. Checklist Rekomendasi Izin
Tim
Tim Teknis
Teknis Perizinan
Perizinan :: Pengkajian
Pengkajian Pra
Pra
penyelenggaraan / operasional
Republik Indonesia Nomor 56 Tahun fasilitas pelayanan kesehatan Visitasi & Visitasi
Visitasi & Visitasi Tidak
2014 Tentang Klasifikasi dan Memenuhi
Perizinan Rumah Sakit Syarat

PENCATATAN DAN PENDATAAN Ka

KETERKAITAN : Draft Perbup Perizinan Rumah Ka Dinkes
Dinkes ::
Sakit dan Klinik Berita
Berita Acara
Acara Hasil
Hasil Pra
Pra Visitasi
Visitasi
a. Berita Acara hasil visitasi &
& Visitasi
Visitasi
disimpan dan diarsipkan
PERINGATAN ! b. Rekomendasi yang telah terbit
disimpan dan diarsipkan Memenuhi
Rekomendasi Izin Penyelenggaraan dan syarat
Operasional harus valid karena menjadi dasar
Izin Penyelanggaraan/ operasional Fasilitas Ka
Ka Dinkes:
Dinkes:
Pelayanan Kesehatan Pemberian/Penolakan
Pemberian/Penolakan
Rekom
Rekom SOP
SOP Fasyankes
Fasyankes
PERSYARATAN REKOMENDASI PERIZINAN
PENYELENGGARAAN DAN OPERASIONAL RUMAH SAKIT
DAN KLINIK:

a. Izin Prinsip (bagi aset lebih dari 1 milyar);

b. Izin Mendirikan Bangunan (IMB);
c. Izin Mendirikan bagi Fasilitas Pelayanan Kesehatan
pertama kali pengajuan;
d. Feasibility Study (studi kelayakan) bagi Rumah Sakit
baru;
e. Dokumen Pengelolaan Lingkungan :
- STPPL bagi Klinik Rawat Jalan,
- Dokumen UKL-UPL bagi Klinik Rawat Inap dan Rumah
Sakit Kelas C dan D,
- AMDAL bagi Rumah Sakit Kelas A dan B,
f. Struktur organisasi dan uraian tugasnya;
g. Daftar ketenagaan :
- Tenaga medis (termasuk dokter penanggungjawab);
- Tenaga paramedis;
- Tenaga administrasi;
- Tenaga lain.
h. Profil Fasilitas Pelayanan Kesehatan (meliputi 11 Bab
pedoman);
i. Standar Operasional Prosedur (SOP) pelayanan;
j. Data peralatan kesehatan (izin edar, uji fungsi dan
kalibrasi);
k. Sarana dan prasarana;
l. Surat pernyataan dari Direktur (Rumah Sakit) dan dari
dokter penanggung jawab (Klinik);
m. Surat pernyataan dokter penanggung jawab tidak terikat
dengan instansi lain (pemerintah / swasta) dan apabila BIDANG PELAYANAN KESEHATAN
merangkap di instansi lain harus ada dokter pengganti
selama jam buka pelayanan; SEKSI PELAYANAN KESEHATAN
n. Surat keterangan dari Puskesmas setempat (bagi Klinik); RUJUKAN
o. Fotokopi STR/SIP bagi tenaga medis dan
STR/SIP/SIB/SIA bagi tenaga paramedis;
p. Denah situasi lokasi; DINAS KESEHATAN
q. Denah ruangan; PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
r. Daftar tarif pelayanan;
s. Rencana dan jadwal kegiatan jenis-jenis layanan;
t. MoU Limbah Medis;
u. Pencatatan dan Pelaporan (bagi perpanjangan);
v. Foto copy izin yang sudah akan habis masa berlakunya
(bagi perpanjangan).

INFORMASI
INFORMASI PENGADUAN:
PENGADUAN:
Pengelola
Pengelola seksi
seksi Pelayanan
Pelayanan Kesehatan
Kesehatan Rujukan
Rujukan
Email:
Email: yankeslumajang@gmail.com
yankeslumajang@gmail.com