BAB.I.

KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS ( KMP)

Puskesmas
Kab./Kota
BAB.I. KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS ( KMP)
STANDAR 1.1. Perencanaan dan kemudhaan akses bagi peggguna layanan

KRITERIA 1.1.1. Puskesmas wajib menyediakan jenis-jenis pelayanan yang ditetapkan berdasarkan visi, misi, tujuan dan tata nilai, analisis kebutuhan dan harapan, analisis peluang pengembangan pelayanan, analisis risiko pelayanan dan
ketentuan peraturan perundang-undangan yang dituangkan dalam perencanaan

FAKTA DAN
Elemen Penilaian SA 3 SA 4 SKOR Maksimal
ANALISIS
REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI

1. SK tentang Penetapan Visi, Misi,

Ditetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai Puskesmas yang
menjadi acuan dalam penyelenggaraan Puskesmas mulai dari
EP 1.
perencanaan, pelaksanaan kegiatan hingga evaluasi kinerja
Puskesmas (R).
Tujuan, dan Tata Nilai Puskesmas.
(Catatan: * Jika kebijakan daerah
0 0 10 menyatakan bahwa penetapan visi dan
misi hanya oleh kepala daerah, maka
kepala puskesmas hanya menetapkan
tujuan dan tata nilai).

1. Hasil identifikasi dan analisis yang

Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan
EP 2 berdasarkan hasil identifikasi dan analisis sesuai
dengan ketentuan yang berlaku. (R, D, W).
Kepala Puskesmas dan KTU:
mendasari penetapan jenis-jenis pelayanan,
1. SK tentang Penetapan Jenis-Jenis
0 0 10 khususnya untuk jenis pelayanan yang
Pelayanan Puskesmas. penggalian informasi terkait proses identifikasi dan analisis
bersifat pengembangan, baik UKM maupun
yang mendasari penetapan jenis-jenis pelayanan.
UKP.

1. Bukti pertemuan penyusunan rencana lima

Rencana lima tahunan Puskesmas disusun dengan
EP 3
melibatkan lintas program dan lintas sektor
berdasarkan pada rencana strategis dinas kesehatan
daerah kabupaten/kota (R, D, W).
tahunan bersama lintas program dan lintas Kepala Puskesmas, KTU dan tim manajemen puskesmas
0 0 10 sektor: minimal daftar hadir dan notula.
1. Rencana lima tahunan Puskesmas. penggalian informasi terkait proses penyusunan rencana lima
(Catatan: berlaku untuk rencana lima tahunan
yang disusun dalam 2 tahun terakhir dari saat tahunan.
survei akreditasi dilaksanakan).

1. Hasil analisis kebutuhan dan harapan

Rencana usulan kegiatan (RUK) disusun dengan
melibatkan lintas program dan lintas sektor
EP 4 berdasarkan rencana strategis dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota, rencana lima tahunan Puskesmas dan
hasil penilaian kinerja (R, D, W).
1. Rencana usulan kegiatan (RUK)
tahun n (dan n+1 disesuaikan dengan
saat dilangsungkannya survei
0 0 10
akreditasi).
2. Rencana lima tahunan Puskesmas.
masyarakat
2. hasil analisis data Kepala Puskesmas, KTU dan tim manajemen puskesmas:
kinerja
penggalian informasi terkait proses penyusunan RUK.
3. Bukti pertemuan penyusunan RUK
bersama lintas program dan lintas sektor:
minimal daftar hadir dan notula.

Rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) tahunan
EP 5
Puskesmas disusun bersama lintas program sesuai
dengan alokasi anggaran yang ditetapkan oleh dinas
kesehatan daerah kabupaten/kota (R, D, W).
1. Bukti pertemuan penyusunan RPK bersama
Kepala Puskesmas, KTU dan tim manjemen puskesmas:
0 0 10 1. Rencana pelaksanaan kegiatan
lintas program: minimal daftar hadir dan
(RPK) tahunan tahun n. Penggalian informasi terkait proses penyusunan RPK
notulen yang disertai dengan foto kegiatan
tahunan.

1. Hasil pemantauan dan capaian kinerja

Rencana pelaksanaan kegiatan bulanan disusun sesuai bulanan.
Kepala Puskesmas, KTU dan tim manajemen puskesmas:
EP 6
dengan rencana pelaksanaan kegiatan tahunan serta 0 0 10 1. Rencana pelaksanaan kegiatan
hasil pemantauan dan capaian kinerja bulanan (R, D, 2. Bukti pertemuan penyusunan RPK
(RPK) bulanan. Penggalian informasi terkait proses penyusunan RPK
W). bulanan: minimal daftar hadir dan notulen
bulanan.
disertai dengan foto.kegiatan

Apabila ada perubahan kebijakan pemerintah dan 1. Rencana lima tahunan dan/ atau 1. Bukti penyusunan revisi perencanaan: Kepala Puskesmas, KTU dan tim manajemen puskesmas:
EP 7 pemerintah daerah, dilakukan revisi perencanaan sesuai 0 0 10 Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) minimal daftar hadir dan notulen yang disertai
kebijakan yang ditetapkan (R, D, W). Revisi dengan foto kegiatan Penggalian informasi terkait proses revisi perencanaan.

Jumlah 0 0 70 SA 3 0.00%
SA 4 0.00%
STANDAR 1.1. Perencanaan dan kemudhaan akses bagi peggguna layanan
KRITERIA 1.1.2 Masyarakat sebagai peneroma manfaat layanan, lintas program dan lintas sektor mendapatkan kemudahan akses informasi tentang hak dan kewjiban pasien, jenis-jenis pelayanan dan kegiatan-kegiatan Puskesmas serta
akses terhadap pelayanan dan penyampaian umpan balik
FAKTA DAN
Elemen Penilaian SA 3 SA 4 SKOR Maksimal
ANALISIS
REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI

EP 1. Ditetapkan kebijakan tentang hak dan kewajiban 0 0 10 1. SK tentang Penetapan Hak dan
pasien (R). Kewajiban Pasien.

1. PJ UKP:
Dilakukan sosialisasi tentang hak dan kewajiban
1. Bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien. Pengamatan surveior terhadap: penggalian informasi terkait proses sosialisasi hak dan
pasien serta jenis-jenis pelayanan yang disediakan
2. Bukti sosialisasi jenis-jenis pelayanan 1. Media informasi tentang hak dan kewajiban pasien.
EP 2 oleh Puskesmas kepada pengguna layanan dan 0 0 10 1. SK tentang Media Komunikasi dan
Puskesmas, kewajiban pasien.
kepada petugas dengan menggunakan strategi koordinasi
sesuai dengan media komunikasi yang 2. Media informasi tentang jenis-jenis 2. KTU, PJ UKM dan PJ UKP:
komunikasi yang ditetapkan Puskesmas (R, D, O,
ditetapkan. pelayanan Puskesmas.
W).
penggalian informasi terkait proses sosialisasi jenis-jenis
pelayanan Puskesmas.

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut kepatuhan
petugas dalam implementasi pemenuhan hak dan
EP 3
kewajiban pasien, dan hasil sosialisasi jenis-jenis
pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas
kepada pengguna layanan (D, O, W).
1. Bukti evaluasi kepatuhan petugas dalam
implementasi hak dan kewajiban pasien serta
rencana tindak lanjutnya.
0 0 10
2. Bukti evaluasi hasil sosialisasi jenis-jenis
pelayanan Puskesmas serta rencana tindak
lanjutnya.
3. Bukti hasil tindak lanjut.
1. PJ UKP:
penggalian informasi terkait evaluasi kepatuhan petugas
dalam implementasi hak dan kewajiban pasien dan tindak
Pengamatan surveior terhadap
lanjutnya.
kepatuhan petugas dalam implementasi
pemenuhan hak dan kewajiban pasien
2. KTU, PJ UKM dan PJ UKP:
penggalian informasi terkait proses evaluasi hasil sosialisasi
jenis-jenis pelayanan Puskesmas serta tindak lanjutnya.

Pengamatan surveior terhadap bentuk

1. sk tentang pengelolaan umpan balik 1. Bukti umpan balik pengguna layanan yang
Dilakukan upaya untuk memperoleh umpan dan proses upaya memperoleh umpan
dari pengguna layanan diperoleh secara berkala tindaklanjutnya PJ Mutu dan petugas yang ditunjuk :
balik dan pengukuran kepuasan pasien serta balik pengguna layanan, pengukuran
2. Bukti pengukuran kepuasan pasien Penggalian informasi terkait proses
penanganan aduan/keluhan dari pengguna kepuasan pasien serta penanganan
2. SOP Pengelolaan umpan balik dari (termasuk dapat menggunakan pengukuran memperoleh umpan balik pengguna layanan, pengukuran
EP 4 layanan maupun tindak lanjutnya yang 0 0 10 aduan/keluhan dari pengguna layanan
pengguna layanan INM kepuasan pasien) dan tindak lanjutnya kepuasan pasien serta penanganan aduan/keluhan dari
didokumentasikan sesuai dengan aturan yang dan tindak lanjutnya. Surveior
3. SOP Pengukuran Kepuasan Pasien. 3. Bukti penanganan aduan/keluhan pengguna layanan dan tindak lanjutnya
telah ditetapkan dan dapat diakses oleh publik (R, mengamati apakah hasl pengelolaan
4. SOP Penanganan aduan/keluhan pengguna layanan dan tindak lanjutnya
D, O, W). dan tindak lanjut hal-hal tersebut
dari pengguna layanan
dapat diakses oleh publik
Jumlah 0 0 40 SA 3 0.00%
SA 4 0.00%
STANDAR 1.2 Tata Kelola Orgaisasi
Kriteria 1.2.1. Struktur Organisasi ditetapkan dengan kejelasan tugas, wewenang, tanggung jawab dan tata hubungan kerja serta persyaratan jabatan

FAKTA DAN
Elemen Penilaian SA 3 SA 4 SKOR Maksimal
ANALISIS
REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI

Kepala Puskesmas menetapkan penanggung

EP 1 0 0 10 1. SK tentang Penetapan Penanggung
jawab dan koordinator pelayanan Puskesmas
Jawab dan Koordinator Pelayanan.
sesuai struktur organisasi yang ditetapkan ®

Ditetapkan kode etik perilaku yang berlaku untuk
EP 2 seluruh pegawai yang bekerja di Puskesmas dan
dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaannya dan
dilkukan tindak lanjutnya (R, D, W).
1. Hasil evaluasi pelaksanaan kode etik
perilaku pegawai.
1. SK tentang Penetapan Kode Etik Kepala Puskesmas, KTU dan para PJ:
Catatan: terintegrasi dengan penilaian kinerja
0 0 10 Perilaku Pegawai Puskesmas.
pegawai.
Catatan: tata nilai dapat menjadi penggalian informasi terkait proses dan hasil evaluasi
2. Tindak
bagian dari kode etik perilaku. pelaksanaan kode etik perilaku pegawai serta tindak lanjutnya
lanjut hasil evaluasi pelaksanaan kode etik
perilaku

1. SK tentang Pendelegasian Wewenang

Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas dalam
Manajerial. catatan : sk pendelegasian
pendelegasian wewenang dari kepala Puskesmas
wewenang manajerial dapat
EP 3 kepada penanggung jawab upaya, dari 0 0 10 1. Surat pendelegasian wewenang manajerial,
terintegrasi dengan sk pendelegasian
penanggung jawab upaya kepada koordinator jika ada pendelegasian wewenang manajerial.
wewenanag klinis
pelayanan, dan dari koordinator pelayanan
2. SOP tentang Pendelegasian
kepada pelaksana kegiatan (R, D).
Wewenang Manajerial.

Jumlah 0 0 30 SA 3 0.00%
SA 4 0.00%
STANDAR 1.2 Tata Kelola Organiasai
Kriteria 1.2.2 Kebijakan, pedoman/panduan, prosedur dan kerangka acuan terkait pelaksanaan kegiatan, disusun, didokumentasikan dan dikendalikan termasuk pengendalian dokumen bukti pelaksanaan kegiatan
FAKTA DAN
Elemen Penilaian SA 3 SA 4 SKOR Maksimal
ANALISIS
REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI

EP 1 Ditetapkan pedoman tata naskah Puskesmas (R). 0 0 10 1. Pedoman Tata Naskah Puskesmas

1. SK, pedoman/panduan, SOP,

Ditetapkan kebijakan, pedoman/panduan, kerangka acuan kegiatan KMP,
prosedur, dan kerangka acuan untuk KMP, 2. SK, pedoman/panduan, SOP,
KTU dan penanggung jawab upaya:
penyelenggaraan UKM serta penyelenggaraan kerangka acuan kegiatan
EP 2 UKP, kefarmasian dan laboratorium yang 0 0 10 penyelenggaraan UKM,
Penggalian informasi terkait proses penyusunan dokumen
didasarkan pada ketentuan peraturan perundang- 3. SK, pedoman/panduan, SOP,
regulasi.
undangan dan berbasis bukti ilmiah terkini (R, kerangka acuan kegiatan
W). penyelenggaraan UKP, kefarmasian
dan laboratorium.

1. SOP tentang Pengendalian

Dokumen.
KTU dan petugas yang ditunjuk untuk
Dilakukan pengendalian, penataan, dan distribusi 2. SOP tentang Penataan Dokumen. 1. Bukti pengendalian dan distribusi dokumen: bukti Pengamatan surveior terhadap:
EP 3 dokumen sesuai dengan prosedur yang telah 0 0 10 3. SOP tentang Distribusi Dokumen. penomoran regulasi internal, rekapitulasi distribusi 1. Pengendalian, penataan, dan distribusi
dokumen, bukti distribusi dokumen. dokumen. Pengendalian dokumen: penggalian informasi terkait proses
ditetapkan (R, D, O, W). Catatan: yang dimaksud dengan
pengendalian, penataan, dan distribusi dokumen.
dokumen adalah dokumen internal
dan dokumen eksternal.
Jumlah 0 0 30 SA 3 0.00%
SA 4 0.00%

STANDAR 1.2 Tata kelola organisai

Kriteria 1.2.3 Jaringan Pelayanan Puskesmas dan Jejaring Puskesmas di wilayah kerja Puskesmas dikelola dan dioptimalkan untuk meningkatkan akes dan mutu pelayanan kepada masyarakat
FAKTA DAN
Elemen Penilaian SA 3 SA 4 SKOR Maksimal
ANALISIS
REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI

1. SK tentang Indikator Kinerja

EP 1 Ditetapkan indikator kinerja pembinaan jaringan 0 0 10 Pembinaan Jaringan Pelayanan dan
pelayanan dan jejaring Puskesmas (R).
Jejaring Puskesmas.

Dilakukan identifikasi jaringan pelayanan

EP 2 Puskesmas dan jejaring Puskesmas di wilayah 0 0 10
1. Daftar identifikasi jaringan pelayanan dan jejaring
kerja Puskesmas untuk optimalisasi koordinasi Puskesmas.
dan/atau rujukan di bidang upaya kesehatan (D).

1. Jadwal pembinaan jaringan pelayanan dan

Disusun dan dilaksanakan program pembinaan
terhadap jaringan pelayanan dan jejaring
EP 3 Puskesmas dalam rangka mencapai indikator
kinerja pembinaan dengan jadwal dan
penanggung jawab yang jelas (R, D, W).
1. Kerangka acuan kegiatan
0 0 10 pembinaan terhadap jaringan
pelayanan dan jejaring Puskesmas
jejaring Puskesmas.
2. Laporan pelaksanaan pembiaan terhadap 1. PJ Jaringan Pelayanan dan Jejaring Puskesmas:
jaringan pelayanan dan jejaring puskesmas
Catatan: data dukung bukti pelaksanaan pembinaan Penggalian informasi terkait program, pelaksanaan, evaluasi, dan
disesuaikan dengan jenis kegiatan yang dilakukan, tindak lanjutnya terhadap pembinaan jaringan pelayanan dan jejaring
misalnya pembinaan dalam bentuk pertemuan Puskesmas.
minimal berupa daftar hadir dan notulen yang
disertai dengan foto kegiatan
 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
1. Hasil evaluasi terhadap indikator kinerja
EP 4 0 0 10
pembinaan jaringan pelayanan dan jejaring
pencapaian indikator kinerja pembinaan jaringan Puskesmas.
pelayanan dan jejaring Puskesmas (D). 2. Bukti hasil tindak lanjut.

Jumlah 0 0 40 SA 3 0.00%
SA 4 0.00%
STANDAR 1.2 Tata Kelola Organisasi
Kriteria 1.2.4 Puskesmas menjamin ketersediaan data dan informasi melalui penyelenggaraan Sistem Informasi puskesmas
FAKTA DAN
Elemen Penilaian SA 3 SA 4 SKOR Maksimal
ANALISIS
REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI

Dilaksanakan pengumpulan, penyimpanan,
analisis data, dan pelaporan serta distribusi
EP 1 informasi sesuai dengan ketentuan perundang-
undangan terkait Sistem Informasi Puskesmas (R,
D, W).
1. SK tentang Pengumpulan,
Penyimpanan, dan Analisis Data serta
Pelaporan dan Distribusi Informasi.
2. SOP tentang Pengumpulan dan 1. Bukti pengumpulan dan penyimpanan laporan.
Penyimpanan Laporan. 2. Bukti analisis data. KTU, para PJ, para Koordinator Pelayanan dan Pelaksana Kegiatan:
0 0 10 3. SOP tentang Analisis Data. 3. Bukti pelaporan dan distribusi informasi. Penggalian informasi terkait proses pengumpulan, penyimpanan, dan
4. SOP tentang Pelaporan dan Catatan: jika menggunakan sistem informasi, maka analisis data serta pelaporan dan distribusi informasi.
Distribusi Informasi. bukti pelaksanaan poin 1 dan poin 3 menyesuaikan.
Catatan: jika menggunakan sistem
informasi, maka SOP poin 2 dan poin 4
menyesuaikan.

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap 1. Bukti evaluasi penyelenggaraan Sistem Informasi KTU dan petugas Sistem Informasi Puskesmas:
EP 2 penyelenggaraan Sistem Informasi Puskesmas 0 0 10 Puskesmas. Penggalian informasi terkait proses dan hasil evaluasi serta tindak lanjut
secara periodik (D, W). 2. Bukti hasil tindak lanjut. penyelenggaraan Sistem Informasi Puskesmas.

1. Bukti pencapaian kinerja Puskesmas sesuai Pengamatan surveior tentang:

Terdapat informasi pencapaian kinerja Puskesmas
EP 3 0 0 10 1. Penyajian informasi pencapaian kinerja
melalui sistem informasi Puskesmas (D, O). dengan sistem informasi yang digunakan. Puskesmas.

Jumlah 0 0 30 SA 3 0.00%
SA 4 0.00%
STANDAR 1.2 Tata Kelola Organisasi
Kriteria 1.2.5 PENYELENGGARAAN PELAYANAN UKM DAN UKP dilaksanakan dengan pertimbangan etik dalam engamil keutusan pelayanan
FAKTA DAN
Elemen Penilaian SA 3 SA 4 SKOR Maksimal
ANALISIS
REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI

Puskesmas mempunyai prosedur pelaporan dan

EP 1 0 0 10 1. SOP tentang Pelaporan dan
penyelesaian bila terjadi dilema etik dalam
Penanganan Dilema Etik.
pelayanan UKP dan pelayanan UKM (R).

Dilaksanakan pelaporan apabila terjadi dilema Kepala Puskesmas:

EP 2 etik dalam pelayanan UKP dan dalam pelayanan 0 0 10 1. Bukti pelaporan dilema etik. Penggalian informasi terkait dilema etik yang pernah terjadi dan
UKM (D, W). pelaksanaan pelaporannya.

Terdapat bukti bahwa pimpinan dan / atau Kepala Puskesmas:

pegawai Puskesmas mendukung penyelesaian
EP 3
dilema etik dalam pelayanan UKP dan pelayanan
UKM telah dilaksanakan sesuai regulasi (D, W).
1. Bukti dukungan kepala dan/atau pegawai
0 0 10 Puskesmas dalam penanganan/penyelesaian dilema Penggalian informasi terkait proses penanganan terhadap dilema etik
etik. yang pernah terjadi dan bentuk dukungan kepala dan/atau pegawai
Puskesmas dalam penanganan/ penyelesaiannya.

Jumlah 0 0 30 SA 3 0.00%
SA 4 0.00%
STANDAR 1.3 Manajemen Sumber Daya
Kriteria 1.3.1. Tersedia sumber daya manuasia (SDM) dengan jenis jumlah kompetensi sesuai kebutuhan pelayanan dan ketentuan peraturan perundnag-undnagan

FAKTA DAN
Elemen Penilaian SA 3 SA 4 SKOR Maksimal
ANALISIS
REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI

Dilakukan analisis jabatan dan analisis beban

1. Bukti analisis jabatan. Kepala Puskesmas dan KTU:
EP 1 0 0 10
2. Bukti analisis beban kerja.
kerja sesuai kebutuhan pelayanan dan ketentuan 3. Bukti pelaksanaan analisis: minimal daftar hadir Penggalian informasi terkait proses analisis jabatan dan
peraturan perundang-undangan (D, W). dan notulen yang disertai foto kegiatan analisis beban kerja.
 Kepala Puskesmas dan KTU:
Disusun peta jabatan, uraian jabatan dan
1. Dokumen peta jabatan, uraian jabatan, dan
EP 2 kebutuhan tenaga berdasar analisis jabatan dan 0 0 10
dokumen kebutuhan tenaga. `
Penggalian informasi terkait proses penyusunan peta jabatan
analisis beban kerja (D, W).
dan uraian jabatan serta kebutuhan tenaga.

Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan Kepala Puskesmas dan KTU:

tenaga baik dari jenis, jumlah dan kompetensi
EP 3 0 0 10 1. Bukti upaya pemenuhan tenaga.
sesuai dengan peta jabatan dan hasil analisis Penggalian informasi terkait proses pemenuhan tenaga dan
beban kerja (D, W). hasilnya.

Terdapat bukti Puskesmas mengusulkan 1. Surat permohonan kredensial dan/atau

kredensial dan/atau rekredensial tenaga
kesehatan kepada tim kredensial dinas kesehatan
EP 4
daerah kabupaten/kota dan dilakukan tindak
lanjut terhadap hasil kredensial dan/atau
rekredensial sesuai ketentuan yang berlaku (D,
W).
rekredensial.
2. Surat penugasan klinis yang merujuk pada Kepala Puskesmas:
0 0 10
penetapan kewenangan klinis dari tim kredensial
dinas kesehatan daerah kabupaten/kota. Penggalian informasi terkait proses, hasil, dan tindak lanjut
3. Bukti tindak lanjut terhadap hasil kredensial kredensial dan/atau rekredensial tenaga kesehatan.
dan/atau rekredensial (sesuai petunjuk teknis
kredensial tenaga kesehatan di puskesmas).

Jumlah 0 0 40 SA 3
SA 4
STANDAR 1.3 Manajemen Sumber Daya
Kriteria 1.3.2 Setiap pegawai puskesmas mempunyai uraian tugas yang menjasi dasar dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan maupun penilaian kinerja pegawai

FAKTA DAN
Elemen Penilaian SA 3 SA 4 SKOR Maksimal
ANALISIS
REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI

Ada penetapan uraian tugas yang berisi tugas

EP 1 0 0 10 1. SK tentang Penetapan Uraian Tugas
pokok dan tugas tambahan untuk setiap pegawai
Pegawai.
(R).

EP 2 Ditetapkan indikator penilaian kinerja pegawai 0 0 10 1. SK tentang Penetapan Indikator

(R). Penilaian Kinerja Pegawai.
Dilakukan penilaian kinerja pegawai minimal KTU:
1. Hasil penilaian kinerja pegawai.
setahun sekali dan tindak lanjutnya untuk upaya 1. SOP tentang Penilaian Kinerja
EP 3 0 0 10 2. Bukti tindak lanjut terhadap hasil penilaian
perbaikan sesuai dengan mekanisme yang telah Pegawai. kinerja pegawai. Penggalian informasi terkait proses pelaksanaan, hasil dan
ditetapkan (R, D, W). tindak lanjut penilaian kinerja pegawai.

Ditetapkan indikator dan mekanisme survei 1. SK tentang Penetapan Indikator

EP 4 kepuasan pegawai terhadap penyelenggaraan 0 0 10 Kepuasan Pegawai.
KMP, UKM, UKP, kefarmasian dan laboratorium 2. SOP tentang Survei Kepuasan
serta kinerja pelayanan Puskesmas (R). Pegawai.

1. Jadwal pelaksanaan survei kepuasan pegawai KTU:

Dilakukan pengumpulan data, analisis dan upaya 2. Instrumen survei kepuasan pegawai.
1. Kerangka acuan kegiatan survei
EP 5 perbaikan dalam rangka meningkatkan kepuasan 0 0 10 3. Bukti pengumpulan data dan analisis hasil survei Penggalian informasi terkait proses pengumpulan data,
kepuasan pegawai. kepuasan pegawai.
pegawai sesuai kerangka acuan (R, D, W). analisis hasil survei kepuasan pegawai, dan upaya
4. Bukti upaya perbaikan. perbaikannya.

Jumlah 0 0 50 SA 3 0.00%
SA 4 0.00%
STANDAR 1.3 Manajemen Sumber Daya
Kriteria 1.3.3 Setiap pegawai mendapatkan kesempatan untuk mengembangkan ilmu dan ketrampilan yang diperlukan

FAKTA DAN
Elemen Penilaian SA 3 SA 4 SKOR Maksimal
ANALISIS
REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI

Tersedia informasi mengenai peluang untuk

EP 1 0 0 10 1. Bukti informasi peluang peningkatan kompetensi
meningkatkan kompetensi bagi semua tenaga
pegawai.
yang ada di Puskesmas (D).

Kepala Puskesmas, KTU:

Ada dukungan dari manajemen bagi semua
EP 2 0 0 10 1. RUK yang mencantumkan kegiatan
tenaga Puskesmas untuk memanfaatkan peluang
peningkatan kompetensi pegawai. Penggalian informasi terkait bentuk dukungan dalam
tersebut (R, W).
peningkatan kompetensi pegawai.

Jika ada tenaga yang mengikuti peningkatan 1. Bukti pelaksanaan kegiatan peningkatan KTU dan pegawai yang mengikuti peningkatan kompetensi:
EP 3 kompetensi, dilakukan evaluasi penerapan 0 0 10 1. SOP tentang Penerapan Hasil kompetensi yang dilakukan oleh pegawai.
terhadap hasil peningkatan kompetensi tersebut Peningkatan Kompetensi Pegawai 2. Hasil evaluasi terhadap hasil peningkatan Penggalian informasi terkait proses dan hasil evaluasi
di tempat kerja (R, D, W). kompetensi yang diikuti pegawai. terhadap hasil peningkatan kompetensi yang diikuti pegawai.

Jumlah 0 0 30 SA 3 0.00%
SA 4 0.00%
STANDAR 1.3 Manajemen Sumber Daya
Kriteria 1.3.4 Setiap pegawai mempunyai dokumen kepegawaian yang lengkap dan mutakhir

FAKTA DAN
Elemen Penilaian SA 3 SA 4 SKOR Maksimal
ANALISIS
REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI

Ditetapkan dan tersedia kelengkapan isi dokumen

1. Dokumen kepegawaian tiap pegawai. Catatan : Pengamatan surveior terhadap KTU:
1. SK tentang Kelengkapan Isi
kepegawaian yang lengkap dan mutalhir untuk
Dokumen Kepegawaian. 1. Dokumen kepegawaian tiap pegawai
EP 1 tiap pegawai yang bekerja di Pukesmas yang 0 0 10 dokumen kepegawaian dapat dalam bentuk cetak serta kesesuaian kelengkapan dan Penggalian informasi terkait proses pengumpulan dan pengelolaan
2. SOP tentang Pengumpulan dan atau digital
terpelihara sesuai dengan prosedur yang telah kemutakhiran isinya. dokumen kepegawaian.
Dokumen Kepegawaian.
ditetapkan (R, D, O, W).

1. Bukti evaluasi terhadap kelengkapan dan KTU:

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut secara
EP 2
periodik terhadap kelengkapan dan pemutakhiran
dokumen kepegawaian (D, W).
0 0 10
pemutakhiran data kepegawaian.
2. Bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi Penggalian informasi terkait proses dan hasil evaluasi kelengkapan
kelengkapan dan pemutakhiran data kepegawaian. dan pemutakhiran data kepegawaian serta tindak lanjutnya.

Jumlah 0 0 20 SA 3 0.00%
SA 4 0.00%
STANDAR 1.3 Manajemen Sumber Daya
Kriteria 1.3.5 Pegawai Baru dan alih tugas wajib mengikuti orientasi agar memahami dan mampu melaksanakan tugas pokok dan tanggung jawab yang diberikan kepadanya
FAKTA DAN
Elemen Penilaian SA 3 SA 4 SKOR Maksimal
ANALISIS
REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI

KTU dan pegawai yang mengikuti orientasi:

EP 1 Orientasi pegawai dilaksanakan sesuai kerangka 0 0 10 1. Kerangka acuan kegiatan orientasi
1. Bukti pelaksanaan kegiatan orientasi pegawai.
acuan yang disusun (R, D, W). pegawai. Penggalian informasi terkait proses pelaksanaan kegiatan
orientasi pegawai baru dan pegawai alih tugas.

KTU:
1. Bukti evaluasi pelaksanaan kegiatan orientasi
EP 2 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap 0 0 10 pegawai.
Penggalian informasi terkait hasil evaluasi pelaksanaan
pelaksanaan orientasi pegawai (D, W). 2. Bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi
kegiatan orientasi pegawai baru dan pegawai alih tugas serta
pelaksanaan kegiatan orientasi pegawai. tindak lanjutnya.

Jumlah 0 0 20 SA 3 0.00%
SA 4 0.00%
STANDAR 1.3 Manajemen Sumber Daya
Kriteria 1.3.6 Puskesmas menyelenggarakan pelayanan keselamatan dan kesehatan kerja (K3)

FAKTA DAN
Elemen Penilaian SA 3 SA 4 SKOR Maksimal
ANALISIS
REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI

1. SK tentang penetapan koordinator

atau tim K3 yang terintegrasi dengan
Ditetapkan petugas yang bertanggung jawab SK Penanggung Jawab dan Koordinator atau Tim K3:
EP 1 terhadap program K3 dan program K3 Puskesmas 0 0 10 Koordinator Pelayanan pada Kriteria 1. Dokumen program K3.
serta dilakukan evaluasi terhadap program K3 (R, 1.2.1. 2. Bukti evaluasi program K3. Penggalian informasi terkait pelaksanaan program-program
D, W). 2. SK tentang penetapan program K3 K3 dan hasil evaluasinya.
yang terintegrasi dengan SK Jenis
Pelayanan pada Kriteria 1.1.1.

Dilakukan pemeriksaan kesehatan secara berkala Koordinator atau Tim K3:

1. RUK dan RPK yang mencantumkan
EP 2 terhadap pegawai untuk menjaga kesehatan 0 0 10
1. Bukti hasil pemeriksaan berkala kesehatan
kegiatan pemeriksaan kesehatan pegawai.
pegawai sesuai dengan program yang telah Penggalian informasi terkait proses pelaksanaan pemeriksaan
berkala bagi pegawai.
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas (R, D, W). berkala kesehatan pegawai.

Koordinator atau Tim K3:

Ada program dan pelaksanaan imunisasi bagi
EP 3
pegawai sesuai dengan tingkat risiko dalam
pelayanan (R, D, W).
0 0 10 1. RUK dan RPK yang mencantumkan 1. Dokumen analisis tingkat risiko pelayanan.
2. Bukti pelaksanaan imunisasi bagi pegawai.
kegiatan imunisasi bagi pegwai Penggalian informasi terkait proses pelaksanaan imunisasi
bagi pegawai.

Koordinator atau Tim K3:

Apabila ada pegawai yang terpapar penyakit 1. Bukti pelaksanaan konseling terhadap pegawai.
EP 4 infeksi, kekerasan, atau cedera akibat kerja, 0 0 10 2. Bukti tindak lanjut hasil konseling terhadap
pegawai. Penggalian informasi terkait proses pelaksanaan konseling
dilakukan konseling dan tindak lanjutnya (D, W).
bagi pegawai dan tindak lanjutnya.
Jumlah 0 0 40 SA 3 0.00%
SA 4 0.00%
STANDAR 1.4 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

Disusun dan diterapkan program Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) yang meliputi manajemen keselamatan dan keamanan fasilitas, pengelolaan bahan berbhaya dan beracun (B3) dan limbah B3, manajemen
Kriteria 1.4.1
kedaruratan dan bencana ,manajemen pengamanan kebakaran, manajemen alat kesehatan , manjemen system utilisasi dan pendidikan MFK

FAKTA DAN
Elemen Penilaian SA 3 SA 4 SKOR Maksimal
ANALISIS
REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI

1. SK penetapan penanggung jawab

MFK yang terintegrasi dengan SK
Terdapat petugas yang bertanggung jawab dalam
EP 1 0 0 10 penanggung jawab pada kriteria 1.2.1
MFK serta tersedia program MFK yang ditetapkan
2. SK penetapan program MFK yang
setiap tahun berdasarkan identifikasi risiko (R).
terintegrasi dengan SK jenis2
Pelayanan pada Kriteria 1.1.1

Pengamatan surveior terhadap pengaturan

Puskesmas menyediakan akses yang mudah dan
EP 2
aman bagi pengguna layanan dengan ketentuan
keterbatasan fisik (O, W).
ruang yang aman apakah mengakomodasi Pj mutu, koordinator MFK dan pasien
0 0 10 Pengguna layanan yang dengan keterbatasan
fisik seperti menyediakan hendrel pegangan Penggalian informasi tentang akses layanan yang mudah dan
tangan pada kamar mandi, jalur kursi roda aman bagi pengguna yang keterbatasan fisik
dll

Pj mutu, koordinator MFK

EP 3 Dilakukan identifikasi terhadap area-area berisiko 0 0 10
Bukti identifikasi terhadap area beresiko pada
(D, W). keselamataan dan keamnaan fasilitas Penggalian informasi terkait dasar penetapan area berisiko di
program MFK

Daftar resiko (risk register) program MFK

EP 4 Disussun daftar resiko (risk register) yang 0 0 10 Catatan : terintegrasi dengan daftar resiko
mencakup seluruh lingkup program MFK (D)
pada program manajemen resiko
1. Bukti evaluasi dari pelaksanaan program
MFK
2. Bukti hasil tindak lanjut dari pelaksanaan
EP 5 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut per triwulan 0 0 10 evaluasi program MFK
terhadap pelaksanaan program MFK (D). Catatan:
Pemenuhan huruf (d) meliputi angka (1)
sampai dnegan angka (7) sesuai pada pokok
pikiran
Jumlah 0 0 50 SA 3 0.00%
SA 4 0.00%
STANDAR 1.4 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)
Kriteria 1.4.2. Puskesmas merencanakan dan melaksanakan manajemen keselamatan dan keamanan fasilitas
FAKTA DAN
Elemen Penilaian SA 3 SA 4 SKOR Maksimal
ANALISIS
REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI

Dilakukan identifikasi terhadap pengunjung,

Pengamatan surveior terkait identifikasi Petugas, pengunjung dan pekerja alih daya
EP 1 0 0 10 SOP identifikasi pengunjung, petugas kepada pengunjung, petugas dan pekerja
petugas dan pekerja alih daya (outsourcing) (R, O, alih daya sesuai dengan regulasi yang
dan pekerja alih daya Penggalian informasi terkait pelaksanaan identifikasi
W). ditetapkan Puskesmas pengunjung, petugas dan pekerja alih daya

Pengamatan surveior terkait hasil

pemeliharaan fasilitas termasuk penyediaan
Dilakukan inspeksi fasilitas secara berkala yang
mendukung keamanan dan fasilitas seperti Koordinator MFK
EP 2 0 0 10
Bukti hasil inspeksi fasilitas sesuai dengan regulasi penyediaan closed circuit television (CCTV),
meliputi bangunan, prasarana dan peralatan (R, SOP inspeksi fasilitas yang ditetapkan di Puskesmas alarm, alat pemadam api ringan (APAR), Penggalian informasi terkait pelaksanaan pemeliharaan
D, O, W). jalur evakuasi, titik kumpul, rambu-rambu fasilitas yang ada di puskesmas
mengenai keselamatan dan tanda-tanda
pintu darurat.

Bukti hasil simulasi terhadap kode darurat (kode Surveior meminta petugas
Petugas Puskesmas
merah dan kode biru) minimal melampirkan daftar Pengamatan surveior terhadap kode untuk melakukan simulasi
Dilakukan simulasi terhadap kode darurat secara
EP 3 0 0 10 hadir dan foto2 kegiatan simulasi. catatan : khusus darurat yang ditetapkan dan diterapkan di kode darurat (kode merah dan
berkala (D, O, W, S). untuk simulasi kode biru minimal berupa pemberian Puskesmas Penggalian informasi terkait dengan pelaksanaan kode
kode biru) yang ditetapkan oleh
bantuan hidup dasar (BHD) darurat yang di tetapkan oleh Puskesmas
Puskesmas

1. Koordinator PPI dan Koordinator MFK

Dilakukan pemantauan terhadap pekerjaan
EP 4 konstruksi terkait keamanan dan pencegahan
penyebaran infeksi (D, O, W).
Dokumen ICRA bangunan (jika ada renovasi
bangunan) yang dilakukan oleh Tim PPI bekerja Pengamatan surveior terhadap hasil
Penggalian informasi terkait dengan penyusunan ICRA
0 0 10 sama dengan Tim MFK serta dengan multidisplin pelaksanaan ICRA bangunan (jika ada
lainnya renovasi bangunan) bangunan (jika dilakukan renovasi bangunan)
Jumlah 0 0 40 SA 3 0.00%
SA 4 0.00%
STANDAR 1.4 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)
Kriteria 1.4.3 Inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya beracun (B3)serta pengendalian dan pembuangan limbah (B3) dilakukan berdasarkan perencanaan dan ketentuan peraturan perundang-undangan
FAKTA DAN
Elemen Penilaian SA 3 SA 4 SKOR Maksimal
ANALISIS
REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
EP 1 Dilakukan inventarisasi B3 dan Limbah B3 (D) 0 0 10 Daftar inventaris B3 dan Limbah B3
Bukti pelaksanaan program manajemen B3
Petugas yang bertanggungjaab terhadap pengelolaan B3 dan
EP 2 Dilaksanakan manaejemen B3 dan Limbah B3 (R, 0 0 10 SOP pengelolaan Limbah B3 di dan limbah B3 yang meliputi huruf (a) sampai
Limbah B3 penggalian informasi terkait proses pengelolaan
D,W) Puskesmas dengan huruf (f) sesuai pada pokok pikiran
B3 dan Limban B3
angka (2) kriteria 1.4.1

Tersedia IPAL sesuai dengan ketentuan peraturan Pengamatan surveior terhadap penyediaan
EP 3 0 0 10 Izin IPAL
perundang-undangan (D, O). IPAL sesuai dengan surat izin

1. Bukti dilakukan penanganan awal oleh petugas.

Apabila terdapat tumpahan dan/ atau
paparan/pajanan B3 dan/atau limbah B3,
EP 4
dilakukan penanganan awal, pelaporan, analisis,
dan tindak lanjutnya (D, W).
Bukti hasil pelaporan dan hasil analisa dari
penanganan paparan/pajanan B3 atau limbah B3
0 0 10 sesuai dengan regulasi yang telah ditetapkan
Puskesmas.
2.Bukti tindak lanjut dari hasil pelaporan dan
analisa.
Petugas kebersihan/cleaning servis, koordinator PPI, petugas
Ketersediaan spill kit untuk penanganan
kesling dan petugas ditempat terjadinya tumpahan
tumpahan limbah B3
Penggalian informasi terkait penanganan tumpahan B3 dan
limbah B3

Jumlah 0 0 40 SA 3 0.00%
SA 4 0.00%
STANDAR 1.4 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)
Kriteria 1.4.4 Puskesmas menyusun, memeliara, melaksanakan dan mengevaluasi manajemen kedaruratan dan bencana
FAKTA DAN
Elemen Penilaian SA 3 SA 4 SKOR Maksimal
ANALISIS
REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
Dilakukan identifikasi risiko terjadinya bencana
EP 1 internal dan eksternal sesuai dengan letak 0 0 10
Hasil indentifikasi resiko bencana di Puskesmas/
geografis Puskesmas dan akibatnya terhadap Hazard Vulnrability Analysis (HVA)
pelayanan (D).

Bukti pelaksanaan program manajemen Petugas Puskesmas , pasien dan pengunjung

EP 2 Dilaksanakan manajemen kedaruratan dan 0 0 10 kedaruratan dan bencana yang meliputi huruf
bencana (D, W). (a) sampai dengan huruf (g) sesuai pada pokok Penggalian informasi terhadap penerapan manajemen
pikiran angka 3) pada kriteria 1.4.1 kedaruratan dan bencana

1. Bukti pelaksanaan simulasi (minimal

Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan
EP 3 terhadap manajemen kedaruratan dan bencana
yang telah disusun dan dilanjutkan dengan
debriefing setiap selesai simulasi (D,W)
melampirkan daftar hadir dan foto kegiatan
simulasidan laporan) Petugas Puskesmas
0 0 10 2. Bukti hasil evaluasi tahunan
3. Bukti pelaksanaan debriefing setiap selesai Penggalian informasi kepada pelaksanaan simulasi, evaluasi
simulasi (minimal melampirkan daftar hadir dan debriefing setiap selesai simulasi
dan foto dan laporan)

Dilakukan perbaikan terhadap manajemen 1.Bukti rencana perbaikan program manajemen

EP 4 kedaruratan dan bencana sesuai hasil simulasi 0 0 10 kedaruratan dan bencana sesuai hasil simulasi
dan evaluasi tahunan. (D). 2. bukti hasil evaluasi tahunan
Jumlah 0 0 40 SA 3 0.00%
SA 4 0.00%
STANDAR 1.4 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)
Kriteria 1.4.5. Puskesmas menyusun, memeihara, melaksanakan dan melakukan evaluasi manjemen pengamanan kebakaran termasuk sarana evakuaasi
FAKTA DAN
Elemen Penilaian SA 3 SA 4 SKOR Maksimal
ANALISIS
REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI

Bukti pelaksanaan program manajemen Pengamatan penerapan pengamanan yang Petugas Puskesmas
ditetapkan oleh Puskesmas seperti
Dilakukan manajemen pengamanan kebakaran pengamanan sesuai huruf (a) sampai dengan
EP 1 0 0 10 penerapan resiko kebakaran, penyediaan
(D, O, W). huruf (d) pada angka (4) sesuai pokok pikiran proteksi kebakaran baik aktif mau pasif, dan Penggalian informasi terkait dengan penerapan manajemen
kriteria 1.4.1 himbauan dilarang merokok risiko kebakaran

Dilakukan inspeksi, pengujian dan pemeliharaan 1. Bukti pelaksanaan dan hasil inspeksi /pengujian Pengamatan terhadap alat deteksi dini jalur
EP 2 terhadap alat deteksi dini, alarm, jalur evakuasi, 0 0 10 2. Bukti pemeliharaan alat deteksi dini jalur evakuasi, serta keberfungsian alat
serta keberfungsian alat pemadam api (D, O, W). evakuasi, serta keberfungsian alat pemadam api pemadam api

Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan

1.Bukti pelaksanaan simulasi minimal menyertakan Petugas Puskesmas, Pengunjung Petugas Puskesmas melakukan
EP 3 0 0 10
notulen dan foto2 kegiatan simulasi
terhadap manajemen pengamanan kebakaran (D, 2. Bukti evaluasi tahunan terhadap program simulasi pengamanan
W, S). manajemen pengamanan kebakaran Penggalian informasi terhadap sistim pengamanan kebakaran kebakaran
 Ditetapkan kebijakan larangan merokok bagi
EP 4
petugas, pengguna layanan, dan pengunjung di
area Puskesmas (R, O, W)).
SK tentang larangan merokok bagi
0 0 10
Pengamatan terhadap penerapan kebijakan Kepada petugas dan pengunjung : penggalian informasi terkait
petugas, pengguna layanan, dan larangan merokok di puskesmas kebiajkan larangan merokok
pengunjung di area Puskesmas
Jumlah 0 0 40 SA 3 0.00%
SA 4 0.00%

STANDAR 1.4 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

Kriteria 1.4.6 Puskesmas menyususn dan melaksanakan pengelolaan program untuk memastikan semua peralatan kesehatan berfungsi dan mencegah terjadinya ketidaktersediaan dan kegagalan fungsi alat kesehatan
FAKTA DAN
Elemen Penilaian SA 3 SA 4 SKOR Maksimal
ANALISIS
REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI

Dilakukan inventarisasi alat kesehatan sesuai

EP 1 0 0 10 Bukti kesesuaian inventarisasi alkes dengan ASPAK
dengan ASPAK (R).

Bukti pemenuhan kompetensi staf dalam Petugas yang bertanggungjawab dalam mengoperasikan alat
Dilakukan pemenuhan kompetensi bagi staf
EP 2 0 0 10
mengoperasikan alat kesehatan tertentu ( contoh
dalam mengoperasikan alat kesehatan tertentu (D, pengajuan pelatihan mengoperasionalkan alat ke Penggalian informasi tentang mengoperasikan alat kesehatan
W). dinas kesehatan) tertentu

1. Jadwa pemeliharaan alat

Dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi terhadap
EP 3
alat kesehatan secara periodik (R, D, O, W).
2. Bukti pemeliharaan alat kesehatan
3. Bukti kalibari alat kesehatan
Petugas yang bertanggung jawab terhadap pemeliharaan dan
Catatan: Pengamatan surveior terhadap alat kalibrasi alat kesehatan
0 0 10 SOP pemeliharaan alat kesehatan Jika pelaksanaan kalibrasi dilakukan oleh Dinkes kesehatan yang dilakukan pemeliharaan dan
Kab/Kota, maka Puskesmas cukup menyerahkan kalibrasi Penggalian informasi terkait pemeliharaan dan kalibrasi alat
surat permohonan pengajuan kalibrasi beserta kesehatan
notulen pembahasan tentang kalibrasi (notulen
lokokarya bulanan dan/ atau pertemuan tinjauan
manajemen)

Jumlah 0 0 30 SA 3 0.00%
SA 4 0.00%
STANDAR 1.4 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)
Kriteria 1.4.7 Puskesmas menysuusn dan melaksanakan pengelolaan untuk memastikan semua sistem utilitas berfungsi dan mencegah terjadinya ketidak tersediaan dan kegagalan fungsi sistem utilitas
FAKTA DAN
Elemen Penilaian SA 3 SA 4 SKOR Maksimal
ANALISIS
REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
Dilakukan inventarisasi sistem utilitas sesuai
EP 1 0 0 10 Daftar inventarisasi sistim utilitas
dengan ASPAK (d).

EP 2 Dilaksanakan manajemen sistem utilitas dan 0 0 10 SOP pelaksanaan manajemen sistem Bukti pelaksanaan program manajemen utilitas dan
sistem penunjang lainnya (R,D). utilitas dan sistem penunjang lainnya. sistem penunjang lainnya

Pengamatan surveioe terhadap

ketersesiaan sumber air, listrik, dan
EP 3 Sumber air, listrik, dan gas medik tersedia selama 0 0 10 gas medik beserta cadangannya
7 hari 24 jam untuk pelayanan di Puskesmas ( O).
tersedia selama 7 hari 24 jam untuk
pelayanan di Puskesmas
Jumlah 0 0 30 SA 3 0.00%
SA 4 0.00%
STANDAR 1.4 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)
Kriteria 1.4.8 Puskesmas menyususn dan melaksankaan pendidikan manjemen fasilitas dan keselamatan (MFK) bagi petugas
FAKTA DAN
Elemen Penilaian SA 3 SA 4 SKOR Maksimal
ANALISIS
REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI

Usulan peningkatan komopetensi

EP 1 Ada rencana pendidikan manajemen fasilitas dan 0 0 10 tenaga Puskesmas terkait MFK yang
keselamatan bagi petugas (R).
teringrasi dengan Kriteria 1.3.3

Kepala Puskesmas, KTU, Petugas yang mendapatkan

Dilakukan pemenuhan program pendidikan
EP 2
manajemen fasilitas dan keselamatan bagi
petugas sesuai rencana (D, W).
pendidikan manajemen fasilitas dan keselamatan
0 0 10
Bukti pelaksanaan pemenuhan program pendidikan
manajemen fasilitas dan keselamatan bagi petugas
Penggalian informasi terkait pemenuhan program pendidikan
MFK bagi petugas.

Kepala Puskemas, KTU, petugas yang mendapatkan

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan 1.Bukti evaluasi program pendidikan manajemen pendidikan MFK
EP 3 dalam pelaksanaan pemenuhan pendidikan 0 0 10
fasilitas dan keselamatan bagi petugas Puskesmas
Manajemen Fasilitas dan Keselamatan bagi 2. Bukti tindak lanjut perbaikan berdasarkan hasil Penggalian informasi terkait evaluasi dan tindaklanjut
petugas (D, W). evaluasi program pendidikan manajemen fasilitas dan keselamatan
bagi petugas Puskesmas
Jumlah 0 0 30 SA 3 0.00%
SA 4 0.00%
STANDAR 1.5 manajemen keuangan
Kriteria 1.5.1 Kepala puskesmas dan penanggungjawab keuangan melaksanakan manajemen keuangan sesuai dengan ketentuan pereturan perundnag-undangan
FAKTA DAN
Elemen Penilaian SA 3 SA 4 SKOR Maksimal
ANALISIS
REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI

Ditetapkan kebijakan dan prosedur manajemen

keuangan dalam pelaksanaan pelayanan 1. SK Penetapan Pengelola Keuangan,
EP 1 puskesmas serta petugas pengelola keuangan 0 0 10 2. SK Pengelolaan Keuangan,
puskesmas dengan kejelasan tugas 3. SOP Pengelolaan Keuangan.
tanggungjawab dan wewenang ®

1. Pengelola Keuangan:

Dilaksanakan pengelolaan keuangan sesuai

Pengamatan surveior terhadap: Penggalian informasi terkait proses pengelolaan keuangan,
EP 2 0 0 10
1. Laporan keuangan bulanan/ 1. Kesesuaian pengelolaan keuangan yang
dengan kebijakan dan prosedur manajemen triwulanan/semesteran/tahunan. dilaksanakan oleh pengelola keuangan 2. Kepala Puskesmas:
keuangan yang telah ditetapkan (D, O, W). dengan SK dan SOP.
Penggalian informasi terkait pelaksanaan pengelolaan keuangan oleh
pengelola keuangan.

Jumlah 0 0 20 SA 3 0.00%
SA 4 0.00%
STANDAR 1.6 Pengawasan, Pengendalian dan Penilaian Kinerja
Kriteria 1.6.1 Dilakukan pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja dengan menggunakan indikator kinerja yang ditetapkan sesuai dengan jenis pelayanan yang disediakan dan kebijakan pemerintah

FAKTA DAN
Elemen Penilaian SA 3 SA 4 SKOR Maksimal
ANALISIS
REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI

SK indikator kinerja Puskesmas sesuai

Ditetapkan indikator kinerja Puskesmas sesuai
EP 1 0 0 10 dengan jenis-jenis pelayanan yang
dengan jenis-jenis pelayanan yang disediakan dan
disediakan dan kebijakan pemerintah
kebijakan pemerintah pusat dan daerah (R).
pusat dan daerah

Bukti pelaksanan pengawasan, pengendalian,

1. SK tentang pengawasan,
dan penilaian kinerja secara periodik sesuai
pengendalian dan penilaian kinerja
Dilakukan pengawasan, pengendalian, dan dengan regulasi yang ditetapkan, antara lain :
2. SOP Pemantauan dan evaluasi Kepala Puskesmas, KTU, Pj Pelayanan, Pj Mutu.
penilaian kinerja secara periodik sesuai dengan 1. Bukti pelaksanaan pemantauan dan
EP 2 0 0 10 3. SOP Supervisi
kebijakan dan prosedur yang ditetapkan, dan evaluasi
4. SOP Lokakarya mini Penggalian informasi terkait pelaksanaan pengawasan,
hasilnya diumpanbalikkan pada lintas program 2. Bukti pelaksanaan supervisi
5. SOP Audit internal pengendalian, dan penilaian kinerja secara periodik
dan lintas sektor (R, D, W). 3. Bukti pelaksanaan lokakarya mini,
6. SOP Pertemuan tinjauan
4. Bukti audit internal,
manajemen.
5. Bukti pertemuan tinjauan manajemen.

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
EP 3 hasil pengawasan, pengendalian, dan penilaian
kinerja terhadap target yang ditetapkan dan hasil
kaji banding dengan Puskesmas lain (D, W).
1. Bukti hasil evaluasi Kepala Puskesmas, KTU, Pj Pelayanan, Pj Mutu dan tim
2. Bukti tindak lanjut terkait hasil manajemen puskesmas
0 0 10
pengawasan, pengendalian, dan penilaian
Penggalian informasi tentang pelaksanaan evaluasi dan
kinerja secara periodik tindak lanjut terhadap hasil pengawasan, pengendalian, dan
3. Bukti hasil kaji banding dan penilaian kinerja terhadap target yang ditetapkan dan hasil
tindaklanjut yang dilakukan kaji banding dengan Puskesmas lain

Kepala Puskesmas, KTU, Pj Pelayanan, Pj Mutu dan tim

Dilakukan analisis terhadap hasil pengawasan,
pengendalian, dan penilaian kinerja untuk
EP 4
digunakan dalam perencanaan kegiatan masing-
masing upaya Puskesmas, dan untuk
perencanaan Puskesmas (D, W).
manajemen puskesmas
Bukti hasil analisis terkait hasil pengawasan,
0 0 10
pengendalian, dan penilaian kinerja secara periodik
untuk digunakan dalam perencanaan masing-masing Penggalian informasi tentang pelaksanaan analisis kegiatan
pelayanan dan perencanan Puskesmas pengawasan, pengendalian dan penilaian kinerja untuk
perencanaan kegiatan masing-masing pelayanan dan
perencanaan Puskesmas berikutnya

Kepala Puskesmas, KTU, Pj Pelayanan, Pj Mutu dan tim

Hasil pengawasan, pengendalian dalam bentuk
perbaikan kinerja disediakan dan digunakan
EP 5
sebagai dasar untuk memperbaiki kinerja
pelaksanaan kegiatan Puskesmas dan revisi
perencanaan kegiatan bulanan (D, W).
1. Bukti perbaikan kinerja dari hasil pengawasan dan manajemen puskesmas
0 0 10
pengendalian yang dituangkan ke dalam RPK
2. Bukti revisi perencanaan kegiatan bulanan (revisi Penggalian informasi terkait dengan dasar perbaikan kinerja
RPK Bulanan) pelaksanaan kegiatan dan revisi perencanaan kegiatan
bulanan berdasarkan hasil pengawasan dan pengendalian

Hasil pengawasan, pengendalian, dan penilaian

kinerja dibuat dalam bentuk laporan penilaian
EP 6 kinerja Puskesmas (PKP), serta upaya perbaikan 0 0 10 Dokumen PKP
kinerja dilaporkan kepada dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota (D).
Jumlah 0 0 60 SA 3 0.00%
SA 4 0.00%
STANDAR 1.6 Pengawasan, Pengendalian dan Penilaian Kinerja
Kriteria 1.6.2 Lokakarya mini lntas program dan lokakarya mini lintas sektor dilakukan sesuai dengan kebijakan dan prosedur

FAKTA DAN
Elemen Penilaian SA 3 SA 4 SKOR Maksimal
ANALISIS
REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI

1. Jadwal Lokmin bulanan dan Triwulanan

2. Notulen Lokmin bulanan dan Kepala Puskesmas, Ka TU dan penanggung jawab Upaya
Dilakukan lokakarya mini bulanan dan
Triwulanan yang disertai foto kegiatan puskesmas
EP 1 triwulanan secara konsisten dan periodik untuk 0 0 10 3. Undangan Lokmin bulanan dan
mengomunikasikan, mengoordinasikan, dan
Triwulanan Penggalian informasi tentang pelaksanaan Lokmin secara
mengintegrasikan upaya-upaya Puskesmas (D, W).
4. Daftar Hadir Lokmin bulanan dan priodik
Triwulanan

Notulen lokmin yang berisi pembahasan Kepala Puskesmas, Ka TU dan penanggung jawab Upaya
Dilakukan pembahasan permasalahan, hambatan
puskesmas
EP 2 dalam pelaksanaan kegiatan, serta rekomendasi 0 0 10 permasalahan, hambatan dalam
tindak lanjut dalam lokakarya mini bulanan dan pelaksanaan kegiatan, dan rekomendasi Penggalian informasi tentang pembahasan permasalahan &
triwulan (D, W). tindak lanjut hambatan pelaksanaan kegiatan
Kepala Puskesmas, Ka TU dan penanggung jawab Upaya
Dilakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi Bukti tindaklanjut perbaikan pelaksana puskesmas
EP 3 lokakarya mini bulanan dan triwulanan dalam 0 0 10 kegiatan berdasarkan rekomendasi hasil
bentuk perbaikan pelaksanaan kegiatan (D, W). lokmin bulanan dan triwulanan Penggalian informasi tentang tindaklanjut hasil rekomendasi
lokmin
Jumlah 0 0 30 SA 3 0.00%
SA 4 0.00%
STANDAR 1.6 Pengawasan, Pengendalian dan Penilaian Kinerja

Kriteria 1.6.3 Kepala puskesmas dan penanggungjawab melakukan pengawasan, pengendalian kinerja dan kegiatan perbaikan kinerja melalui audit internal dan pertemuan tinjauan manajemen yang terencana sesuai dnegan masalah
kesehatan prioritas, maslaah kinerja, resiko maupun rencana pengembangan pelayanan
FAKTA DAN
Elemen Penilaian SA 3 SA 4 SKOR Maksimal
ANALISIS
REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI

SK tim audit Internal beserta uraian

Kepala Puskesmas membentuk tim audit internal tugas dan tanggung jawab yang dapat
EP 1 dengan uraian tugas, wewenang, dan tanggung 0 0 10 terintegrasi dengan SK
jawab yang jelas (R). penanggungjawab upaya pelayanan di
Puskesmas pada kriteria 1.2.1

1. Rencana audit internal (audit plan)

Disusun rencana program audit internal tahunan 2. Bukti pelaksanaan audit internal
Pj Mutu, Koordinator Audit Internal dan auditor internal
EP 2 yang dilengkapi kerangka acuan dan dilakukan 0 0 10
3. Instrumen audit internal
KAK audit internal Catatan : penyususnan rencana auidit
kegiatan audit internal sesuai dengan rencana
sampai dengan pelaksanaan audit dilakukan secara Penggalian informasi tentang pelaksanaan audit internal
yang telah disusun (R, D, W).
periodik

Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal

1. Laporan hasil audit internal Pj Mutu, Koordinator Audit Internal dan auditor internal
EP 3 0 0 10
2. Bukti umpan balik hasil audit internal kepada Ka.
kepada kepala Puskesmas, tim mutu, pihak yang Puskesmas, tim mutu Puskesmas, pihak yang diaudit Penggalian informasi tentang laporan dan umpan balik hasil
diaudit dan unit terkait (D, W). dan unit terkait audit internal

Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan Pj Mutu, Koordinator Audit Internal, auditor internal dan
EP 4 rekomendasi dari hasil audit internal, baik oleh 0 0 10
Bukti pelaksanaan tindak lanjut dan rekomendasi pihak yang diaudit
kepala Puskesmas, penanggung jawab maupun hasil audit internal
pelaksana (D). Penggalian informasi tentang tindaklanjut hasil audit

Kepala Puskesmas bersama dengan tim mutu
merencanakan pertemuan tinjauan manajemen
EP 5
dan pertemuan tinjauan manajemen tersebut
dilakukan dengan agenda sebagaimana tercantum
dalam pokok pikiran (D, W).
1. Jadwal pertemuan tinajuan manajemen Ka. Puskesmas, Pj Mutu, tim mutu Puskesmas, dan petugas
2. Undangan pertemuan tinjauan manajemen Puskesmas
0 0 10
3. Notulen hasil rapat tinjauan manajemen yang
disertai dengan foto kegiatan
4. Daftar hadir peserta pertemuan tinjauan Penggalian informasi tentang pelaksanaan pertemuan
manajemen tinjauan manajemen

Ka. Puskesmas, Pj Mutu, tim mutu Puskesmas, dan petugas

Puskesmas
EP 6 Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan 0 0 10
Bukti pelaksanaan tindaklanjut rekomendasi hasil
manajemen ditindaklanjuti dan dievaluasi (D, W). pertemuan tinjauan manajemen
Penggalian informasi tentang tindaklanjut rekomendasi
pertemuan tinjauan manajemen

Jumlah 0 0 60 SA 3 0.00%
SA 4 0.00%
STANDAR 1.7 Pembinaan puskesmas oleh dinas kesehatan daerah kabupaten/kota
Kriteria 1.7.1 Puskesmas harus mendapatkan pembinaan dan pengawasan terpadu dari dinas kesehatan daerah kabupaten/ kota dalam rangka perbaikan kinerja, termasuk peningkatan mutu pelayanan di puskesmas
Elemen Penilaian
Terdapat penetapan organisasi puskesmas sesuai
EP 1
dengan ketentuan peraturan perundnag-
undnagan ®
Dinas kesehatan daerah kabupaten/kota
EP 2 menetapkan kebijakan dan jadwal pembinaan
terpadu Puskesmas secara periodik (R, D, W).
Ada bukti bahwa dinas kesehatan daerah
kabupaten/ kota melaksanakan pembinaan
secara terpadu melalui TPCB sesuai ketentuan,
EP 3
kepada Puskesmas secara periodik, termasuk jika
terdapat pembinaan teknis sesuai dengan
pedoman (D, W).
Ada bukti bahwa TPCB menyampaikan hasil
pembinaan, termasuk jika ada hasil pembinaan
teknis oleh masing-masing bagian di dinas
EP 4
kesehatan, kepada kepala dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota dan memberikan umpan balik
kepada Puskesmas (D, W).
Ada bukti bahwa TPCB melakukan pendampingan
EP 5 penyusunan rencana usulan kegiatan Puskesmas
dan rencana pelaksanaan kegiatan, yang mengacu
pada rencana lima tahunan Puskesmas (R, D, W).
Ada bukti bahwa TPCB menindaklanjuti hasil
pelaksanaan lokakarya mini dan pertemuan
tinjauan manajemen Puskesmas yang menjadi
EP 6
kewewenangnya dalam rangka membantu
menyelesaikan masalah kesehatan yang tidak bisa
diselesaikan di tingkat Puskesmas (D, W).
Ada bukti TPCB melakukan verifikasi dan
memberikan umpan balik hasil pemantauan dan
EP 7
evaluasi penyelenggaraan pelayanan di
Puskesmas secara berkala . (D, W).
Puskesmas menerima dan menindaklanjuti
EP 8
umpan balik hasil pembinaan dan evaluasi kinerja
oleh TPCB (D, W).
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
FAKTA DAN
SA 3 SA 4 SKOR Maksimal
ANALISIS
REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
SK Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota
tentang struktur organisasi Puskesmas
0 0 10 yang dilengkapi dengan kejelasan
tugas wewenang dan Tanggung jawab
serta tata hubungan kerja persyaratan
jabatan
Tim TPCB dinas kesehatan Kab/Kota
SK tim TPCB beserta uraian tugas tim
0 0 10 Jadwal program pembinaan tim TPCB
TPCB
Penggalian informasi tentang tim TPCB dan jadwal pembinaan
1. Hasil Self Assesment Puskesmas
2. Hasil analisis berdasarkan SA Puskesmas sebagai Tim TPCB dinas kesehatan Kab/Kota
bahan pembinaan
0 0 10 3. Surat Tugas Tim TPCB
4. Dokumen pelaporan hasil pembinaan tim TPCB, Penggalian informasi tentang pelaksanaan pembinaan oleh
termasuk laporan pembinaan teknis bila anggota TPCB
TPCB ada yang melakukan pembinaan teknis
1. Bukri penyampaian laporan hasil pembinaan oleh Tim TPCB dinas kesehatan Kab/Kota
TPCB kepada Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota,
termasuk laporan oleh tim teknis jika ada
Penggalian informasi tentang laporan pembinaan oleh TPCB
0 0 10 pembinaan teknis berdasarkan hasil pembinaan
TPCB. kepada Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota, termasuk jika ada
2. Bukti umpan balik laporan hasil pembinaan pembinaan teknis serta umpan balik hasil pembinaan kepada
kepada Puskesmas yang disampaikan secara resmi. Puskesmas
Bukti hasil pendampingan penyusunan
rencana usulan kegiatan Puskesmas dan
rencana pelaksanaan kegiatan minimal Tim TPCB Dinas Kesehatan Kab/Kota, Kepala Puskesmas, Ka.
1. RUK Puskesmas yang mengacu pada melampirkan: Tata Usaha dan tim manajemen Puskesmas
0 0 10 rencana lima tahunan Puskesmas 1. Surat tugas TPCB untuk pendampingan
2. RPK Puskesmas penyusunan RUK, RPK Puskesmas Penggalian informasi tentang pendampingan penyusunan
2. Notulen dengan menyertakan foto kegiatan RUK dan RPK Puskesmas
pendampingan penyusunan RUK dan RPK
3. Daftar hadir
Tim TPCB dinas kesehatan Kab/Kota, Kab/Kota, Kepala
Puskesmas, Ka. Tata Usaha dan Pj Mutu
Bukti pelaksanaan tindaklanjut hasil lokmin dan
0 0 10 pertemuan tinjauan manajemen Puskesmas oleh
TPCB yang disampaikan secara resmi. Penggalian informasi tentang tindaklanjut yang dilakukan
oleh TPCB berdasarkan hasil lokmin dan pertemuan tinjauan
manajemen Puskesmas
Tim TPCB dinas kesehatan Kab/Kota, Kepala Puskesmas, Ka.
1. Bukti verifikasi evaluasi kinerja Puskesmas Tata Usaha dan Pj pelayanan
0 0 10 2. Bukti umpan balik pemantauan dan evaluasi
kinerja Puskesmas Penggalian informasi tentang pelaksanaan verifikasi dan
umpan balik evaluasi kinerja Puskesmas
Kepala Puskesmas, Ka. Tata Usaha dan Pj pelayanan, petugas
1. Bukti Puskesmas menerima dan menindaklanjuti Puskesmas
0 0 10
hasil umpan balik hasil pembinaan
2. Bukti Puskesmas menerima dan menindaklanjuti Penggalian informasi tentang pelaksanaan tindaklanjut hasil
hasil umpan balik hasil evaluasi kinerja pembinaan dan evaluasi kinerja yang disampaikan oleh TPCB
dinas kesehatan kab/kota.
0 0 80 SA 3 0.00%
SA 4 0.00%
0 0
1020 1020
SA 3 0.00%
SA 4 0.00%
 BAB.II. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM)
Puskesmas
Kabupaten/Kota

BAB II PENYELENGGARAAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM) YANG BERORIENTASI PADA UPAYA PROMOTIF DAN PRVENTIF
STANDAR 2.1 PERENCAAN TERPADU PELAYANAN UKM

Kriteria 2.1.1 Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas disusun secara terpadu berbasis wilayah kerja Puskesmas dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor sesuai dengan analisis kebutuhan masyarakat, data hasil penilaian
kinerja Puskesmas termasuk memperhatikan hasil pelaksanaan PIS PK dan capaian target SPM daerah Kabupaten/Kota
FAKTA DAN
Elemen Penilaian SA 3 SA 4 SKOR MAKS
ANALISIS
REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI

1. Bukti hasil identifikasi kebutuhan dan harapan

Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok masyarakat, keluarga dan
EP 1 individu yang merupakan sasaran pelayanan UKM
sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, W).
1. SK tentang identifikasi kebutuhan
dan harapan masyarakat, kelompok
masyarakat, keluarga dan individu
yang merupakan sasaran pelayanan
UKM
0 0 10
2. SOP identifikasi kebutuhan dan
harapan masyarakat, kelompok
masyarakat, keluarga dan individu
yang merupakan sasaran pelayanan
UKM
masyarakat, kelompok masyarakat, keluarga dan
individu yang merupakan sasaran pelayanan UKM
sesua dengan yang ditetapkan oleh puskesmas Kepala Puskesmas, PJ UKM, Koordinator Pelayanan UKM dan
2. Data dukung identifikasi disesuaikan dengan
pelaksana pelayanan UKM:
metode yang dipilih untuk melakukan identifikasi
kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok
Penggalian informasi terkait proses analisis yang sudah
masyarakat, keluarga dan individu, seperti yang
dituangkan dalam Pokok Pikiran 1. Misal jika dalam dilakukan terhadap hasil identifikasidentifikasi kebutuhan
bentuk pertemuan dengan tokoh masyarakat, maka dan harapan masyarakat, kelompok masyarakat, keluarga dan
minimal melampirkan: individu yang merupakan sasaran pelayanan UKM
>Undangan
> Daftar hadir
>. Notulen yang disertai dengan foto kegitan

1. Bukti hasil analisis hasil identifikasi

Hasil identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat dianalisis bersama dengan lintas
EP 2 program dan lintas sektor sebagai bahan untuk
pembahasan dalam menyusun rencana kegiatan
UKM (D, W).
2. Rencana kegiatan berdasarkan hasil
analisis
3. Bukti dilakukan analisis bersama lintas
program & lintas sektor, minimal Kepala Puskesmas, PJ UKM, Koordinator Pelayanan UKM, dan
melampirkan: pelaksana pelayanan UKM serta lintas sektor:
0 0 10 a. Undangan Penggalian informasi terkait proses analisis yang sudah
b. Daftar hadir dilakukan terhadap hasil identifikasi kebutuhan dan harapan
c. Notulen yang disertai dengan foto kegiatan masyarakat yang sudah diperoleh

Catatan:
Pemenuhan angka 1 dan 2 dapat dikerjakan
dalam 1 form

1. Capaian kinerja pelayanan UKM yang sudah

Data capaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas
dianalisis bersama lintas program dan lintas
sektor dengan memperhatikan hasil pelaksanaan
EP 3
PIS PK sebagai bahan untuk pembahasan dalam
menyusun rencana kegiatan yang berbasis
wilayah kerja (R, D, W).
dilengkapi dengan analisis, dengan memperhatikan
hasil PIS PK
Pelaksanaan analisis agar mengacu pada pedoman
manajemen Puskesmas. Kepala Puskesmas, PJ UKM, Koordinator Pelayanan UKM dan
- SK Indikator Kinerja pelayanan UKM 2. Rencana kegiatan berdasarkan hasil analisis pelaksana pelayanan UKM, serta lintas sektor:
3. Bukti keterlibatan lintas program & lintas sektor,
yang merupakan bagian dari SK
0 0 10 minimal melampirkan:
Indikator Kinerja Puskesmas (Lihat a. Undangan Penggalian informasi terkait proses analisis yang sudah
Kriteria 1.6.1) b. Daftar hadir dilakukan berdasarkan capaian kinerja dengan
c. Notulen yang diserti dnegan foto kegiatan memperhatikan hasil PIS PK

Catatan:
Pemenuhan angka 1 dan 2 dapat dikerjakan dalam
1 form.

Tersedia rencana usulan kegiatan (RUK) UKM

yang disusun secara terpadu dan berbasis wilayah
Kepala Puskesmas, PJ UKM, Koordinator Pelayanan UKM dan
kerja Puskesmas berdasarkan hasil analisis
EP 4 0 0 10
RUK yang menunjukkan hasil rumusan dari EP b dan pelaksana pelayanan UKM:
kebutuhan dan harapan masyarakat, hasil EP c
pembahasan analisis data capaian kinerja
Penggalian informasi terkait hasil RUK yang disusun
pelayanan UKM dengan memperhatikan hasil
pelaksanaan kegiatan PIS PK (D, W).

Jumlah 0 0 40 SA 3 0.00%
SA 4 0.00%
STANDAR 2.1 PERENCAAN TERPADU PELAYANAN UKM

Kriteria 2.1.2 Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas memuat kegiatan pemberdayaan masyarakat untuk mengatasi permasalahan kesehatan dan meningkatkan perilaku hidup bersih dan sehat, dimana proses kegiatan Pemberdayaan
Masyarakat dilakukan oleh masyarakat sendiri dengan difasilitasi oleh Puskesmas
FAKTA DAN
Elemen Penilaian SA 3 SA 4 SKOR MAKS
ANALISIS
REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI

Terdapat kegiatan fasilitasi Pemberdayaan
Masyarakat yang dituangkan dalam RUK dan RPK
Puskesmas termasuk kegiatan Pemberdayaan
EP 1
Masyarakat bersumber dari swadaya masyarakat
dan sudah disepakati bersama masyarakat sesuai
dengan kebijakan dan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, W).
1. SK Kepala Puskesmas tentang
fasilitasi pemberdayaan masyarakat2.
2. SOP tentang fasilitasi
0 0 10
pemberdayaan masyarakat ke dalam
kegiatan Puskesmas
3. KAK Kegiatan Fasilitasi
Pemberdayaan Masyarakat
1. RUK & RPK, yang mengakomodir kegiatan fasilitasi
pemberdayaan masyarakat mengacu pada pokok
pikiran termasuk kegiatan Pemberdayaan
Masyarakat bersumber dari swadaya masyarakat
2. Bukti kesepakatan kegiatan pada angka 1
bersama dengan masyarakat.
Bukti kesepakatan disesuaikan dengan kegiatan
yang dilakukan saat menyusun RUK & RPK.
Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator Pelayanan UKM dan
pelaksana pelayanan UKM, serta masyarakat:
Penggalian informasi terkait isi RUK & RPK yang memuat
kegiatan fasilitasi pemberdayaan masyarakat bersumber dari
swadaya masyarakat bersumber dari swadaya msyarakat

1. Bukti pelaksanaan keterlibatan masyarakat:

Terdapat bukti keterlibatan masyarakat dalam
kegiatan Pemberdayaan Masyarakat mulai dari
EP 2 perencanaan, pelaksanaan, perbaikan, dan
evaluasi untuk mengatasi masalah kesehatan di
wilayahnya (D, W).
2. RPK yang memuat kegiatan pemberdayaan
masyarakat. Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator Pelayanan UKM, dan
3. Bukti keterlibatan masyarakat dalam kegiatan pelaksana pelayanan UKM serta masyarakat:
pemberdayaan sesuai angka 1 mulai dari
0 0 10 perencanaan, pelaksanaan, perbaikan dan evaluasi
Catatan: Penggalian informasi terkait keterlibatan masyarakat dalam
Bukti keterlibatan masyarakat disesuaikan dengan kegiatan pemberdayaan masyarakat mulai dari perencanaan,
kegiatan yang dilakukan. Misal, kegiatan dilakukan pelaksanaan, perbaikkan dan evaluasi.
dalam bentuk pertemuan minimal melampirkan
daftar hadir, notulen dan foto kegiatan.

EP 3 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
kegiatan Pemberdayaan Masyarakat (D).
1. Bukti hasil evaluasi kegiatan pemberdayaan Kepala puskesmas, PJ UKM, Koodinator pelayanan UKM dan
masyarakat. pelaksana pelayanan UKM :
0 0 10
Untuk mengevaluasi dapat dilakukan dengan
melihat KAK Pemberdayaan Masyarakat dengan Penggalian informasi terkait keterlibatan
hasil kegiatan. amsyarakat dalam pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut
2. Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan evaluasi kegiatan pemberdayaan masyarakat

Jumlah 0 0 30 SA 3 0.00%
SA 4 0.00%
STANDAR 2.1 PERENCANAAN TERPADU PELAYANAN UKM
Kriteria 2.1.3 Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Pelayanan UKM terintegrasi lintas program dan mengacu kepada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) PUSKESMAS
FAKTA DAN
Elemen Penilaian SA 3 SA 4 SKOR MAKS
ANALISIS
REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI

Tersedia rencana pelaksanaan kegiatan (RPK)

tahunan UKM yang terintegrasi dalam rencana RPK pelayanan UKM yang terintegrasi
EP 1 0 0 10
pelaksanaan kegiatan (RPK) tahunan Puskesmas dalam RPK Puskesmas.
sesuai dengan ketentuan yang berlaku (R).

Tersedia RPK bulanan (RPKB) untuk masing-

EP2 masing pelayanan UKM yang disusun setiap 0 0 10 RPKB masing-masing pelayanan UKM
bulan (R).

Tersedia kerangka acuan kegiatan (KAK) untuk

KAK sesuai dengan kegiatan yang ada
EP3 tiap kegiatan dari masing-masing pelayanan UKM 0 0 10
di dalam RPK pelayanan UKM
sesuai dengan RPK yang disusun (R).

1. RPK Perubahan jika ada perubahan yang disertai

Jika terjadi perubahan rencana pelaksanaan
pelayanan UKM berdasarkan hasil pemantauan,
EP4
kebijakan atau kondisi tertentu, dilakukan
penyesuaian RPK (D, W).
dengan dasar dilakukan perubahan.
contoh dasar dilakukan perubahan : Pada tahun
2020 terjadi pandemic covid 19 dan puskesmas Kepala Puskesmas, PJ UKM, Koordinator dan pelaksana
diminta menyusun kegiatan terkat dengan covid 19
0 0 10 akan tetapikegiatan tersebut belum teranggarkan.
Sebagai dasar melakukan perubahan puskesmas enggalian informasi terkait proses penyusunan perubahan
menyertakan surat misal : RPK
dari Dinas Kesehatan tentang kegiatan covid-19
yang harus dianggarkan oleh Puskesmas sebagai
dasar dilakukan perubahan RPK

Jumlah 0 0 40 SA 3 0.00%
SA 4 0.00%
STANDAR 2.2 Kemudahan akses sasaran dan masyarakat terhadap pelayanan UKM

Kriteria 2.2.1 Penjadwalan pelaksanaan UKM Puskesmas disepakti bersama denga memperhatikan masukan,sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat, lintas program dan lintas sektor yang dilaksanakan tepat waktu sesuai dengan
rencana
FAKTA DAN
Elemen Penilaian SA 3 SA 4 SKOR MAKS
ANALISIS
REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI

1. Bukti ketersediaan jadwal dan informasi

Tersedia jadwal serta informasi pelaksanaan
kegiatan UKM yang disusun berdasarkan hasil
EP 1 kesepakatan dengan sasaran, masyarakat,
kelompok masyarakat, lintas program dan lintas
sektor terkait (D, W).
pelayanan UKM Puskesmas Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator Pelayanan UKM dan
2. Bukti kesepakatan jadual bersama sasaran, pelaksana pelayanan UKM serta lintas sektor:
masyaraakat, kelompok masyarakat, lintas program
0 0 10
dan lintas sektor.
Jika kegiatan dilakukan dalam bentuk pertemuan, Penggalian informasi terkait penyusunan jadwal kegiatan
maka bukti kegiatan minimal melampirkan daftar UKM
hadir dan notulen serta foto kegiatan.

Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM
diinformasikan kepada sasaran, masyarakat,
EP 2 kelompok masyarakat, lintas program, dan lintas
sektor melalui media komunikasi yang sudah
ditetapkan (D, W).
Bukti dilakukan penyampaian informasi jadwal
0 0 10 pelaksanaan kegiatan UKM sesuai dengan
regulasi yang ditetapkan oleh puskesmas
Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator Pelayanan UKM dan
pelaksana pelayanan UKM serta lintas sektor:
Penggalian informasi terkait penyampaian informasi kegiatan
UKM yang dilakukan oleh Puskesmas

Tersedia bukti penyampaian informasi perubahan
EP 3 jadwal bilamana terjadi perubahan jadwal
pelaksanaan kegiatan (D, W).
1. Bukti penyampaian informasi perubahan
jadwal bisa mana terjadi perubahan jadwal
0 0 10 pelaksanaan kegiatan, sesuai dengan
ketentuan yang ditetapkan oleh Puskesmas,
bisa melalui papan informasi, leaflet, dll
Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator Pelayanan UKM dan
pelaksana pelayanan UKM, serta lintas sektor:
Penggalian informasi terkait penyampaian informasi
perubahan jadwal kegiatan UKM

Jumlah 0 0 30 SA 3 0.00%
SA 4 0.00%
STANDAR 2.2 Kemudahan akses sasaran dan masyarakat terhadap pelayanan UKM
Kriteria 2.2.2 Penanggung Jawab UKM, Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM memastikan akses sasaran dan masyarakat terhadap informasi, kegiatan UKM dan akses untuk menyampaikan umpan balik dan keluhan
FAKTA DAN
Elemen Penilaian SA 3 SA 4 SKOR MAKS
ANALISIS
REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator Pelayanan UKM dan
Dilakukan identifikasi terhadap umpan balik pelaksana pelayanan UKM:
EP 1 0 0 10
Bukti hasil identifikasi sesuai dengan metode umpan
yang diperoleh dari masyarakat, kelompok balik yang ditetapkan oleh puskesmas
masyarakat dan sasaran. (D,W) Penggalian informasi terkait identifikasi umpan balik yang
dilakukan

1. Bukti hasil analisis berdasarkan identifikasi pada
EP "a"
Hasil identifikasi umpan balik dianalisis dan 2. Bukti rencana tindaklanjut dari hasil analisis.
EP 2 disusun rencana tindaklanjut untuk 0 0 10 Catatan:
pengembangan dan perbaikan pelayanan. (D,W) Pemenuhan EP 'a" dan EP 'b" dapat dituliskan di
dalam 1 form yang sama (tidak harus dibuatkan
terpisah)
Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator Pelayanan UKM dan
pelaksana pelayanan UKM:
Penggalian informasi terkait:
- identifikasi penyusunan analisis s.d rencana tindaklanjut
yang akan dilakukan.
- Hasil evaluasi terhadap pelaksanaan rencana tindaklanjut

Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator Pelayanan UKM dan

Umpan balik dan keluhan dari masyarakat,
1. Bukti hasil tindaklanjut umpan balik dan keluhan pelaksana pelayanan UKM:
EP 3 kelompok masyarakat, dan sasaran 0 0 10
2. Bukti hasil evaluasi dari tindaklanjut. Penggalian informasi terkait tindaklanjut atas umpan balik
ditindaklanjuti dan dievaluasi (D, W).
dan keluhan yang diterima.
Jumlah 0 0 30 SA 3 0.00%
SA 4 0.00%
STANDAR 2.3 PENGGERAKAN DAN PELAKSANAAN PELAYANAN UKM
Kriteria 2.3.1 Dilakukan komunikasi dan koordinasi dalam penyelenggaraan pelayanan UKM PUSKESMAS
FAKTA DAN
Elemen Penilaian SA 3 SA 4 SKOR MAKS
ANALISIS
REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
Ditetapkan mekanisme komunikasi dan
1. SK Media Komunikasi dan
koordinasi untuk mendukung keberhasilan
EP 1 0 0 10 Koordinasi di puskesmas (lihat bab 1)
pelayanan UKM kepada lintas program dan lintas
2. SOP Komunikasi dan koordinasi
sektor terkait (R).

Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator Pelayanan UKM dan

Dilakukan komunikasi dan koordinasi kepada
Bukti Pelaksanaan komunikasi dan koordinasi pelaksana pelayanan UKM, serta lintas sektor:
sebagaimana yang disebutkan dalam pokir 2 dengan
EP 2 lintas program dan lintas sektor terkait sesuai 0 0 10
melihat implementasi berdasarkan regulasi yang
kebijakan, dan prosedur yang ditetapkan. (D, W) telah ditetapkan Puskesmas. Penggalian informasi terkait pelaksanaan komunikasi dan
koordinasi yang dilakukan
Jumlah 0 0 20 SA 3 0.00%
SA 4 0.00%
STANDAR 2.4 PEMBINAAN BERJENJANG PELAYANAN UKM
Kriteria 2.4.1 Penanggung Jawab UKM, Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas bertanggung jawab terhadap pencapaian tujuan, pencapaian kinerja, pelaksana kegiatan UKM dan penggunaan sumber daya
FAKTA DAN
Elemen Penilaian SA 3 SA 4 SKOR MAKS
ANALISIS
REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
Pj UKM, Koordinator Pelayanan UKM dan pelaksana
Penanggung jawab UKM melakukan pembinaan 1. Jadwal pembinaan
pelayanan UKM:
kepada koordinator pelayanan dan pelaksana 2. Bukti hasil pembinaan yang dilaksanakan,
EP 1 0 0 10
kegiatan UKM secara periodik sesuai dengan minimal melampirkan notulen atau catatan hasil
pembinaan. Penggalian informasi terkait pelaksanaan pembinaan yang
jadwal yang disepakati (D, W).
dilakukan

1. Hasil identifikasi masalah dan hambatan dalam

Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan
dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas
EP 2 mengidentifikasi, menganalisis permasalahan dan
hambatan dalam pelaksanaan kegiatan UKM, dan
menyusun rencana tindaklanjut (D, W).
pelaksanaan kegiatan UKM
2. Hasil analisis terhadap identifikasi masalah dan Pj UKM, Koordinator Pelayanan UKM dan pelaksana
hambatan pelaksanaan kegiatan UKM yang telah pelayanan UKM:
dilaksanakan
0 0 10
3. Rencana tindaklanjut dari hasil analisis
Catatan: Penggalian informasi terkait identifikasi dan analisa terhadap
Pemenuhan poin 1, 2 dan 3 dapat dituliskan di masalah dan hambatan pelaksanaan kegiatan UKM
dalam 1 form yang sama (tidak harus dibuatkan
terpisah)

Pj UKM, Koordinator Pelayanan UKM dan pelaksana

Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan
pelayanan UKM:
dan pelaksana kegiatan UKM melaksanakan 1. Bukti pelaksanaan tindaklnajut berdasarkan
EP 3 tindak lanjut untuk mengatasi masalah dan 0 0 10 rencana tindak lanjut yang telah dituliskan pada
poin 3 EP "b" Penggalian informasi terkait tindaklanjut yang dilakukan
hambatan dalam pelaksanaan kegiatan UKM (D,
berdasarkan rencana tindaklanjut dari masalah dan
W).
hambatan yang ditemukan.

Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan
dan pelaksana kegiatan UKM melakukan evaluasi
EP 4 berdasarkan hasil pelaksanaan pada elemen
penilaian huruf c dan melakukan tindaklanjut
atas hasil evaluasi (D,W).
Pj UKM, Koordinator Pelayanan UKM dan pelaksana
1. Bukti hasil pelaksanaan evaluasi terhadap
pelayanan UKM:
pelaksanaan di EP c
0 0 10
2. Bukti tindaklanjut atas hasil evaluasi yang telah
dilakukan. Penggalian informasi terkait dengan pelaksanaan evaluasi
atas EP "c" dan tindaklanjut terhadap hasil evaluasi

Jumlah 0 0 40 SA 3 0.00%
SA 4 0.00%
STANDAR 2.5 PENGUATAN PELAYANAN UKM DENGAN PIS PK
Penanggung jawab UKM, Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM bersama dengan Tim Pembina Keluarga melaksana pemetaan dan intervensi kesehatan berdasarkan permasalahan keluarga sesuai dengan
Kriteria 2.5.1
jadwal sudah disepakati.
FAKTA DAN
Elemen Penilaian SA 3 SA 4 SKOR MAKS
ANALISIS
REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI

Dibentuk Tim Pembina Keluarga, dan tim SK tim pembina keluarga dan tim
EP 1 pengelola data PIS-PK dengan uraian tugas yang 0 0 10 pengelola data PIS-PK yang dilengkapi
jelas (R). dengan uraian tugas yang jelas

Tim pembina keluarga melakukan kunjungan 1. Jadwal kegiatan

Kepala Puskesmas, Pj UKM, Tim Pembina Keluarga:
keluarga dan intervensi awal yang telah 2. Surat Tugas
EP 2 0 0 10 Penggalian informasi terkait pelaksanaan kunjungan awal
direncanakan melalui proses persiapan dan 3. Laporan hasil kegiatan disertasi dengan foto
pelaksanaan kegiatan dan intervensi awal
mendokumentasikan kegiatan tersebut (D, W).
 Tim pembina keluarga melakukan penghitungan
indeks keluarga sehat (IKS) pada tingkat keluarga,
EP 3 RT, RW, desa/kelurahan, dan Puskesmas secara 0 0 10 1. Hasil IKS
manual atau secara elektronik (dengan Aplikasi
Keluarga Sehat) (D).

Tim pembina keluarga menyampaikan informasi

masalah kesehatan kepada kepala Puskesmas,
penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan,
EP 4 dan pelaksana kegiatan UKM untuk bersama-
sama melakukan analisis hasil kunjungan
keluarga dan mengomunikasikan dengan
penanggung jawab mutu (D, W)
Kepala Puskesmas, Pj UKM, Tim Pembina Keluarga,
1. Jadwal kegiatan Koordinator pelayanan, pelaksana dan PJ Mutu:
2. Daftar Hadir
0 0 10
3. Laporan hasil analisis kunjungan keluarga
4. Materi yang disampaikan Penggalian informasi terkait pelaksanaan kegiatan pertemuan
sampai dengan analisa yang dihasilkan.

Tim pembina keluarga bersama penanggung
jawab UKM, koordinator pelayanan, dan
EP 5 pelaksana kegiatan UKM menyusun intervensi
lanjut kepada keluarga sesuai permasalahan
kesehatan pada tingkat keluarga (D, W).
1. Rencana intervensi lanjut sesuai dengan
permasalahan kesehatan pada tingkat keluarga
0 0 10 2. Bukti pelaksanaan proses penyusunan intervensi
lanjut minimal melampirkan: daftar hadir dan
notulen yang disertai degan foto kegiatan
Kepala Puskesmas, Pj UKM, Tim Pembina Keluarga,
Koordinator pelayanan, pelaksana:
Penggalian informasi terkait dengan penyusunan intervensi
lanjut

Pj UKM:
Penanggung jawab UKM mengkoordinasikan Bukti dilakukan koordinasi pelaksanaan intervensi
EP 6 pelaksanaan intervensi lanjut bersama dengan 0 0 10 lanjut dengan pihak terkait sesuai dengan media
koordinasi yang ditetapkan oleh Puskesmas. Penggalian informasi terkait dengan koordinasi pelaksanaan
pihak terkait (D, W).
intervensi lanjut yang dilakukan
Jumlah 0 0 60 SA 3 0.00%
SA 4 0.00%
STANDAR 2.5 PENGUATAN PELAYANAN UKM DENGAN PIS PK
Kriteria 2.5.2 Intervensi lanjut ditujukan pada wilayah kerja Puskesmas berdasarkan permasalahan yang sudah dipetakan dan dilaksanakan terintegrasi dengan pelayanan UKM Puskesmas
FAKTA DAN
Elemen Penilaian SA 3 SA 4 SKOR MAKS
ANALISIS
REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI

Tim pembina keluarga bersama dengan

penanggung jawab UKM melakukan analisis IKS Tim pembina keluarga
awal dan pemetaan masalah di tiap tingkatan 1. Bukti analisis IKS awal dan pemetaan masalah di
EP 1 0 0 10
tiap tingkatan wilayah
wilayah, sebagai dasar dalam menyusun rencana Penggalian informasi terkait analisis IKS awal dan pemetaan
intervensi lanjut secara terintegrasi lintas program masalah di tingkatan wilayah
dan dapat melibatkan lintas sektor terkait (D, W)

1. Rencana intervensi lanjut Tim pembina keluarga

Rencana intervensi lanjut dikomunikasikan dan
EP 2 dikoordinasikan dalam lokakarya mini bulanan
dan lokakarya triwulanan Puskesmas.(D, W).
2. Bukti komunikasi dan koordinas rencana
0 0 10 intervensi lanjut yang dituangkan dalam notulen
pertemuan lokakarya mini bulanan dan lokakarya Penggalian informasi terkait komunikasi dan koordinasi
triwulana rencana intervensi lanjut

Tim pembina keluarga

Dilaksanakan intervensi lanjutan sesuai dengan
EP 3 0 0 10 1. Bukti pelaksanaan rencana intervensi lanjut
rencana yang disusun (D, W). Penggalian informasi terkait pelaksanaan rencana intervensi
lanjut

Penanggung jawab UKM Puskesmas berkoordinasi
dengan penanggung jawab UKP, kefarmasian dan
laboratorium, penanggung jawab jaringan
EP 4
pelayanan dan jejaring Puskesmas dalam
melakukan perbaikan pelaksanaan intervensi
lanjutan yang dilakukan (D, W).
Pj UKM, penanggung jawab UKP, kefarmasian dan
laboratorium, penanggung jawab jaringan pelayanan dan
Bukti koordinasi perbaikkan dari intervensi lanjut jejaring Puskesmas
0 0 10
yang dilakukan
Penggalian informasi terkait pelaksanaan koordinasi
perbaikkan dari rencana intervensi

1. Bukti hasil evaluasi perbaikkan pada setiap

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan
pada setiap tahapan PIS PK antara lain melalui
EP 5
supervisi, laporan, lokakarya mini dan
pertemuan-pertemuan penilaian kinerja (D, W).
tahapan PIS PK yang dapat dituangkan dalam Tim Pembina keluarga, Pj UKM
laporan seperti laporan supervisi, notulen lokmin
0 0 10
dan pertemuan lainnya yang dilaksanakan oleh
Penggalian informasi tentang pelaksanaan evaluasi dan
Puskesmas. tindaklanjut pada setiap tahapan PIS PK
2. Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan evaluasi

Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan

UKM melaksanakan intervensi lanjut dan
EP 6
melaporkan hasil yang telah dilaksanakan kepada
tim pembina keluarga dan selanjutnya dilakukan
pemuktahiran/update dokumentasi (D, W).
Koordinator & pelaksana kegiatan UKM
0 0 10
1. Bukti pelaksanaan intervensi lanjut
2. Bukti pemuktahiran / update Penggalian informasi tentang pelaksanaan intervensi lanjut
dan pemuktahiran data yang dilakukan
Jumlah 0 0 60 SA 3 0.00%
SA 4 0.00%
STANDAR 2.5 PENGUATAN PELAYANAN UKM DENGAN PIS PK
Kriteria 2.5.3 Pelaksanaan Gerakan Masyarakat Hidup Sehat (Germas) sebagai bagian dari intervemsi lanjut dalam bentuk peran serta masyarakat terhadap masalah-masalah kesehatan
FAKTA DAN
Elemen Penilaian SA 3 SA 4 SKOR MAKS
ANALISIS
REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI

Ditetapkan sasaran Germas dalam pelaksanaan 1. Sasaran Germas yang dapat

EP 1 kegiatan UKM Puskesmas oleh kepala Puskesmas 0 0 10 diuraikan dalam dokumen RUK/RPK
(R). 2. KAK kegiatan Germas.

Dilaksanakan penyusunan perencanaan

1. Jadwal kegiatan germas Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator pelayanan UKM, dan
2. Bukti pelaksanaan penyusunan perencanaan pelaksana pelayanan UKM.
EP 2 pembinaan Germas secara terintegrasi dalam 0 0 10
pembinaan, minimal melampirkan daftar hadir
kegiatan UKM Puskesmas (D, W). notulen yang disertai dengan foto kegiatan Penggalian informasi terkait perencanaan pembinaan Germas.

1. Bukti pelaksanaan pembinaan minimal Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator Pelayanan UKM dan
Dilakukan upaya pelaksanaan pembinaan Germas melampirkan: pelaksana pelayanan UKM serta lintas sektor.
yang melibatkan lintas program dan lintas sektor - Undangan
EP 3 0 0 10
- Daftar Hadir
terkait untuk mewujudkan perubahan perilaku
- Laporan hasil pembinaan (disertai foto bukti Penggalian informasi terkait dengan pelaksanaan pembinaan
sasaran Germas (D, W).
pelaksanaan kegiatan) Germas

Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator Pelayanan UKM dan

1. Jadwal kegiatan pemberdayaan masyarakat pelaksana pelayanan UKM:
Dilakukan pemberdayaan masyarakat, keluarga 2. Laporan hasil kegiatan pemberdayaan
EP 4 dan individu dalam mewujudkan gerakan 0 0 10 masyarakat, keluarga dan individu dalam
mewujudkan gerakan masyarakat hidup sehat Penggalian informasi terkait kegiatan pemberdayaan
masyarakat hidup sehat (D, W).
(disertai dengan foto bukti pelaksanaan kegiatan). masyarakat yang diupakan berpengaruh pada peningkatan
IKS
Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator Pelayanan UKM dan
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap 1. Bukti hasil evaluasi pelaksanaan pembinaan pelaksana pelayanan UKM:
EP 5 pelaksanaan pembinaan gerakan masyarakat 0 0 10 germas
hidup sehat (D,W). 2. Bukti hasil tindak lanjut terhadap hasil evaluasi Penggalian informasi terkait pelaksanaan evaluasi pembinaan
Germas
Jumlah 0 0 50 SA 3 0.00%
SA 4 0.00%
STANDAR 2.6 Penyelenggaraan UKM Esensial
Kriteria 2.6.1 Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Promosi Kesehatan
FAKTA DAN
Elemen Penilaian SA 3 SA 4 SKOR MAKS
ANALISIS
REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
SK Kepala Puskesmas tentang
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM
Indikator dan target Kinerja Pelayanan
1. Bukti pencapaian target indikator kinerja promosi
EP 1 Esensial Promosi Kesehatan sesuai dengan yang 0 0 10
kesehatan
UKM Promosi Kesehatan sebagai 2. Analisis pencapaian target indikator kinerja
diminta dalam pokok pikiran disertai dengan
bagian dari indikator kinerja promosi kesehatan
analisisnya (R, D).
Puskesmas

Bukti pelaksanaan pelayanan UKM esensial promosi

1. RPK tahunan dan RPK Bulanan kesehatan sesuai dengan pokok pikiran minimal.
Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif Bukti pelaksanaan disesuaikan dengan jenis
2. KAK pelayanan UKM esensial
untuk mencapai kinerja pelayanan UKM Esensial kegiatan. PJ UKM, Koordinator Promosi Kesehatan dan pelaksana
promosi kesehatan
Promosi Kesehatan sebagaimana pokok pikiran, Misal, apabila kegiatan dalam bentuk pertemuan, promkes :
EP 2 0 0 10 3. SK tentang pelayanan UKM di
dan tertuang di dalam RPK, sesuai dengan minimal melampirkan
Puskesmas 1. Undangan
kebijakan, prosedur dan kerangka acuan kegiatan Penggalian informasi pelayanan promosi kesehatan
4. SOP sesuai dengan pelayanan UKM 2. Notulen dan/ atau laporan yang disertai dengan
yang telah ditetapkan (R, D, W)
kesehatan promosi kesehatan foto kegiatan
3. Daftar hadir

PJ UKM, Koordinator Promosi Kesehatan dan pelaksana

Dilakukan pemantauan secara periodik dan 1. Jadwal pemantauan promkes :
EP 3 berkesinambungan terhadap capaian indikator 0 0 10 2. Hasil pemantauan capaian indikator promosi
dan upaya yang telah dilakukan (D, W) kesehatan yang disertai dengan analisis Penggalian informasi upaya pemantauan dan penilaian
pelayanan promosi kesehatan

Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan
EP 4 tindaklanjut berdasarkan hasil pemantauan yang
terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan (D,
W)
Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan
pelaporan kepada kepala puskesmas dan dinas
EP 5
kesehatan daerah kabupaten/kota sesuai dengan
prosedur yang telah ditetapkan (R, D, W)
Jumlah
STANDAR 2.6 Penyelenggaraan UKM Esensial
Kriteria 2.6.2 Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Kesehatan Lingkungan
Elemen Penilaian
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM
Esensial Penyehatan Lingkungan sesuai dengan
EP 1
pokok pikiran disertai dengan analisisnya (R, D,
W).
Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif
untuk mencapai kinerja pelayanan UKM Esensial
Penyehatan Lingkungan sebagaimana pokok
EP 2
pikiran, dan tertuang di dalam RPK, sesuai
dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan
kegiatan yang telah ditetapkan (R, D, W)
Dilakukan pemantauan secara periodik dan
EP 3 berkesinambungan terhadap capaian indikator
dan upaya yang telah dilakukan (D, W).
PJ UKM, Koordinator Promosi Kesehatan dan pelaksana
1. Rencana tindak lanjut pelayanan promkes sesuai
promkes :
0 0 10
hasil pemantauan dapat berupa RUK atau RPK
perubahan atau RPK bulanan
2. Bukti hasil tindaklanjut yang disusun di nomor 1 Penggalian informasi upaya menyusun rencana tindak lanjut
promosi kesehatan yang dilakukan
1. Bukti pencatatan indikator kinerja pelayanan
UKM promosi kesehatan.
2. Bukti pelaporan capaian indikator pelayanan
UKM promosi kesehatan kepada Kepala Puskesmas
sesuai mekanisme yang telah ditetapkan. Kepala Puskesmas, PJ UKM, Koordinator promosi kesehatan
3. Bukti pelaporan indikator kinerja promosi dan pelaksana :
SOP Pencatatan dan Pelaporan (lihat
0 0 10 kesehatan yang terintegrasi dengan pelaporan
bab I) kinerja Puskesmas kepada Dinas Kesehatan. Penggalian informasi terkait pencatatan dan pelaporan
Catatan : Pencatatan pelaporan mengikuti regulasi, promosi kesehatan
jika ada sistem peaporan elektronik yang ditetapkan
oleh kemenkes maka pastikan puskesmas sudah
melaksanakan. jenis pelaporan elektronik mengikuti
pemberlakuan saat dilaksanakan survai
0 0 50 SA 3 0.00%
SA 4 0.00%
FAKTA DAN
SA 3 SA 4 SKOR MAKS
ANALISIS
REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
SK Kepala Puskesmas tentang
Indikator dan target Kinerja Pelayanan
1. Bukti pencapaian target indikator kinerja PJ UKM, Koordinator dan pelaksana penyehatan lingkungan
penyehatan lingkungan
0 0 10 UKM Penyehatan lingkungan sebagai 2. Analisis pencapaian target indikator kinerja
Penggalian informasi terkait pencapaian indikator pelayanan
bagian dari indikator kinerja penyehatan lingkungan
kesehatan lingkungan dan analisisnya.
Puskesmas
Bukti pelaksanaan pelayanan UKM esensial
1. RPK tahunan dan RPK Bulanan penyehatan lingkungan sesuai dengan pokok pikiran
minimal. Bukti pelaksanaan disesuaikan dengan
2. KAK pelayanan UKM penyehatan
lingkungan
jenis kegiatan. PJ UKM, Koordinator dan pelaksana penyehatan lingkungan
Misal, apabila kegiatan dalam bentuk pertemuan,
0 0 10 3. SK tentang pelayanan UKM di minimal melampirkan
Penggalian informasi terkait upaya promotif dan preventif
Puskesmas 1. Undangan
UKM pelayanan penyehatan lingkungan
4. SOP sesuai dengan pelayanan UKM 2. Notulen dan/ atau laporan yang disertai dengan
penyehatan lingkungan foto kegiatan
3. Daftar hadir
PJ UKM, Koordinator dan pelaksana penyehatan lingkungan
1. Jadwal pemantauan
0 0 10 2 Hasil pemantauan capaian indikator kesehatan
penyehatan lingkungan yang disertai dengan analisis Penggalian informasi upaya pemantauan dan penilaian
pelayanan penyehatan lingkungan

Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan
EP 4 tindaklanjut berdasarkan hasil pemantauan yang
terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan (D,
W).
Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan
pelaporan kepada kepala puskesmas dan dinas
EP 5
kesehatan daerah kabupaten/kota sesuai dengan
prosedur yang telah ditetapkan (R, D, W).
Jumlah
PJ UKM, Koordinator Promosi Kesehatan dan pelaksana
1. Rencana tindak lanjut pelayanan penyehatan
promkes :
0 0 10
lingkungan sesuai hasil pemantauan dapat berupa
RUK atau RPK perubahan atau RPK bulanan
2. Bukti hasil tindaklanjut Penggalian informasi upaya menyusun rencana tindak lanjut
penyehatan lingkungan yang dilakukan
1. Bukti pencatatan indikator kinerja pelayanan
UKM penyehatan lingkungan.
2. Bukti pelaporan capaian indikator pelayanan
UKM penyehatan lingkungan kepada Kepala
Puskesmas sesuai mekanisme yang telah ditetapkan.
3. Bukti pelaporan indikator kinerja penyehatan
lingkungan yang terintegrasi dengan pelaporan
kinerja Puskesmas kepada Dinas Kesehatan.
Catatan : Pencatatan pelaporan mengikuti regulasi, Kepala Puskesmas, PJ UKM, Koordinator dan pelaksana
jika ada sistem peaporan elektronik yang ditetapkan penyehatan lingkungan :
SOP Pencatatan dan Pelaporan (lihat
0 0 10 oleh kemenkes maka pastikan puskesmas sudah
bab I) melaksanakan. Pencatatan pelaporan terkait Penggalian informasi terkait pencatatan dan pelaporan
penyehatan lingkungan secara elektronik misalnya : penyehatan lingkungan
* e- monev HSP (Hygiene Sanitasi
Pangan) * e- monev E1
(Hygene Tempat Fasilitas Umum)
* Sikelim (Laporan Limbah)
* e-STBM
Jenis
pelaporan elektronik mengikuti pemberlakuan saat
dialksanakan survei
0 0 50 SA 3 0.00%
SA 4 0.00%
STANDAR 2.6 Penyelenggaraan UKM Esensial
Kriteria 2.6.3 Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Kesehatan Keluarga
FAKTA DAN
Elemen Penilaian SA 3 SA 4 SKOR MAKS
ANALISIS
REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
SK Kepala Puskesmas tentang
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Indikator dan target Kinerja Pelayanan
1. Bukti pencapaian target indikator kinerja
kesehatan keluarga
EP 1 Esensial Kesehatan Keluarga sesuai dengan 0 0 10 UKM kesehatan keluarga sebagai 2. Analisis pencapaian target indikator kinerja
pokok pikiran disertai dengan analisisnya (R, D) bagian dari indikator kinerja kesehatan keluarga
Puskesmas

Bukti pelaksanaan pelayanan UKM esensial

1. RPK tahunan dan RPK Bulanan kesehatan keluarga sesuai dengan pokok pikiran
Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif minimal. Bukti
2. KAK pelayanan UKM kesehatan
untuk mencapai kinerja pelayanan UKM Esensial pelaksanaan disesuaikan dengan jenis kegiatan.
keluarga PJ UKM, Koordinator dan pelaksana kesehatan keluarga
Kesehatan Keluarga sebagaimana pokok pikiran, Misal, apabila kegiatan dalam bentuk pertemuan,
EP 2 0 0 10 3. SK tentang pelayanan UKM di
dan tertuang di dalam RPK, sesuai dengan minimal melampirkan
Puskesmas 1. Undangan Penggalian informasi pelayanan kesehatan keluarga
kebijakan, prosedur dan kerangka acuan kegiatan
4. SOP sesuai dengan pelayanan UKM 2. Notulen dan/ atau laporan yang disertai dengan
yang telah ditetapkan (R, D, W)
kesehatan keluarga foto kegiatan
3. Daftar hadir

PJ UKM, Koordinator dan pelaksana kesehatan keluarga :

Dilakukan pemantauan secara periodik dan 1. Jadwal pemantauan
EP 3 berkesinambungan terhadap capaian indikator 0 0 10 2 Hasil pemantauan capaian indikator kesehatan
keluarga yang disertai dengan analisis Penggalian informasi upaya pemantauan dan penilaian
dan upaya yang telah dilakukan (D, W).
pelayanan kesehatan keluarga

Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan
tindaklanjut berdasarkan hasil pemantauan yang
EP 4
terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan (D,
W).
1. Rencana tindak lanjut pelayanan kesehatan PJ UKM, Koordinator dan pelaksana kesehatan keluarga:
keluarga sesuai hasil pemantauan dapat berupa RUK
0 0 10
atau RPK perubahan atau RPK bulanan Penggalian informasi upaya menyusun rencana tindak lanjut
2. Bukti hasil tindaklanjut kesehatan keluarga yang dilakukan

1. Bukti pencatatan indikator kinerja pelayanan

Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan
pelaporan kepada kepala puskesmas dan dinas
EP 5
kesehatan daerah kabupaten/kota sesuai dengan
prosedur yang telah ditetapkan (R, D, W).
UKM kesehatan keluarga
2. Bukti pelaporan capaian indikator pelayanan
UKM kesehatan keluarga kepada Kepala Puskesmas
sesuai mekanisme yang telah ditetapkan.
3. Bukti pelaporan indikator kinerja kesehatan
keluarga yang terintegrasi dengan pelaporan kinerja
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan. Kepala Puskesmas, PJ UKM, Koordinator dan pelaksana
kesehatan keluarga :
SOP Pencatatan dan Pelaporan (lihat
0 0 10 Catatan :
bab I) Pencatatan pelaporan mengikuti Penggalian informasi terkait pencatatan dan pelaporan
reglasi saat ini, jika ada sistem pelaporan elektronik kesehatan keluarga
yang ditetapkan oleh kemenkes maka pastikan
puskesmas sudah melaksanakan
Pencatatan pelaporan kinerja
kesga secara elektronik mislanya e-kohort SIGA

Jenis pelaporan elektronik mengikuti pemberlakuan

saat dilaksankan survei

Jumlah 0 0 50 SA 3 0.00%
SA 4 0.00%
STANDAR 2.6 Penyelenggaraan UKM Esensial
Kriteria 2.6.4 Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Gizi
FAKTA DAN
Elemen Penilaian SA 3 SA 4 SKOR MAKS
ANALISIS
REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
SK Kepala Puskesmas tentang
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM
Indikator dan target Kinerja Pelayanan 1. Bukti pencapaian target indikator kinerja gizi
EP 1 esensial Gizi sebagaimana yang diminta dalam 0 0 10
UKM gizi sebagai bagian dari indikator 2. Analisis pencapaian target indikator kinerja gizi
pokok pikiran disertai dengan analisisnya (R, D).
kinerja Puskesmas

Bukti pelaksanaan pelayanan UKM esensial sesuai

Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif 1. RPK tahunan dan RPK Bulanan dengan pokok pikiran minimal. Bukti pelaksanaan
untuk mencapai kinerja pelayanan UKM Esensial 2. KAK pelayanan UKM gizi disesuaikan dengan jenis kegiatan.
Misal, apabila kegiatan dalam bentuk pertemuan,
Gizi sebagaimana pokok pikiran dan tertuang di 3. SK tentang pelayanan UKM di PJ UKM, Koordinator dan pelaksana gizi : penggalian
EP 2 0 0 10 minimal melampirkan
dalam RPK, sesuai dengan kebijakan, prosedur Puskesmas 1. Undangan informasi pelayanan gizi
dan kerangka acuan kegiatan yang telah 4. SOP sesuai dengan pelayanan UKM 2. Notulen dan/ atau laporan yang disertai dengan
ditetapkan (R, D, W). gizi foto kegiatan
3. Daftar hadir

Dilakukan pemantauan secara periodik dan 1. Jadwal pemantauan

PJ UKM, Koordinator dan pelaksana gizi : penggalian informasi
EP 3 berkesinambungan terhadap capaian indikator 0 0 10 2 Hasil pemantauan capaian indikator gizi yang
disertai dengan analisis upaya pemantauan dan penilaian pelayanan gizi
dan upaya yang telah dilakukan (D, W).

Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan 1. Rencana tindak lanjut pelayanan gizis sesuai hasil PJ UKM, Koordinator dan pelaksana gizi : penggalian
tindaklanjut berdasarkan hasil pemantauan yang pemantauan dapat berupa
1. Bukti pencatatan RUK
indikator atau pelayanan
kinerja RPK perubahan
EP 4 0 0 10
atau RPK informasi upaya menyusun rencana tindak lanjut kesehatan
terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan (D, UKM gizi bulanan lingkungan yang dilakukan
W). hasil tindaklanjut
2. Bukti pelaporan capaian indikator pelayanan
UKM gizi kepada Kepala Puskesmas sesuai
mekanisme yang telah ditetapkan.
3. Bukti pelaporan indikator kinerja gizi yang
Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan kepada terintegrasi dengan pelaporan kinerja Puskesmas
kepada Dinas Kesehatan. Catatan :
kepala puskesmasn dan dinas kesehatan daerah SOP Pencatatan dan Pelaporan (lihat Kepala Puskesmas, PJ UKM, Koordinator gizi dan pelaksana :
EP 5 0 0 10
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang bab I) Pencatatan pelaporan mengikuti regulasi Penggalian informasi terkait pencatatan dan pelaporan gizi
telah ditetapkan (R, D, W). jika ada sistem pelaporan elektronik yang
ditetapkan oleh kemenkes maka pastikan
puskesmas sudah melaksanakan
Pencatatan pelaporan
Jumlah 0 0 50 SA 3 0.00%
program gizi misal aplikasi sigizi terpadu
SA 4 0.00% Jenis pelaporan elektronik mengikuti
STANDAR 2.6 Penyelenggaraan UKM Esensial pemberlakuan saat dilaksanakan survei
Kriteria 2.6.5 Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
FAKTA DAN
Elemen Penilaian SA 3 SA 4 SKOR MAKS
ANALISIS
REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI

SK Kepala Puskesmas tentang

Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM
esensial Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
EP 1
sesuai dengan pokok pikiran disertai dengan
analisisnya (R, D).
1. Bukti pencapaian target indikator kinerja
Indikator dan target Kinerja Pelayanan
Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
0 0 10 UKM Pencegahan dan Pengendalian
2. Analisis pencapaian target indikator kinerja
Penyakit sebagai bagian dari indikator Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
kinerja Puskesmas

Bukti pelaksanaan pelayanan UKM esensial

Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif
untuk mencapai kinerja pelayanan UKM Esensial
Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
EP 2 sebagaimana pokok pikiran, dan tertuang di
dalam RPK, sesuai dengan kebijakan, prosedur
dan kerangka acuan kegiatan yang telah
ditetapkan (R, D, W).
1. RPK tahunan dan RPK Bulanan pencegahan dan pengendalian penyakit sesuai
2. KAK pelayanan UKM Pencegahan dengan pokok pikiran minimal. Bukti pelaksanaan
dan Pengendalian Penyakit
disesuaikan dengan jenis kegiatan. PJ UKM, Koordinator dan pelaksana Pencegahan dan
Misal, apabila kegiatan dalam bentuk pertemuan,
0 0 10 3. SK tentang pelayanan UKM di minimal melampirkan Pengendalian Penyakit : penggalian informasi pelayanan
Puskesmas 1. Undangan kesehatan lingkungan
4. SOP sesuai dengan pelayanan UKM 2. Notulen dan/ atau laporan yang disertai dengan
Pencegahan dan Pengendalian Penyakit foto kegiatan
3. Daftar hadir
 PJ UKM, Koordinator dan pelaksana Pencegahan dan
1. Jadwal pemantauan
Dilakukan pemantauan secara periodik dan Pengendalian Penyakit :
EP 3 0 0 10
2 Hasil pemantauan capaian indikator Pencegahan
berkesinambungan terhadap capaian indikator 1.
danBukti pencatatanPenyakit
Pengendalian indikator kinerja
yang pelayanan
disertai dengan
dan upaya yang telah dilakukan (D, W). UKM Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
analisis Penggalian informasi upaya pemantauan dan penilaian
2. Bukti pelaporan capaian indikator pelayanan pelayanan Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
UKM Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
kepada Kepala Puskesmas sesuai mekanisme yang
1. Rencana
telah tindak lanjut pelayanan Pencegahan dan
ditetapkan. PJ UKM, Koordinator dan pelaksana Pencegahan dan
Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan
Pengendalian Penyakit
3. Bukti pelaporan sesuaikinerja
indikator hasil pemantauan
Pencegahan Pengendalian Penyakit :
tindaklanjut berdasarkan hasil pemantauan yang
EP 4 0 0 10 dapat
dan berupa RUK Penyakit
Pengendalian atau RPKyang
perubahan atau RPK
terintegrasi dengan
terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan (D, bulanan
pelaporan kinerja Puskesmas kepada Dinas Penggalian informasi upaya menyusun rencana tindak lanjut
W). 2. Bukti hasil tindaklanjut
Kesehatan. Pencegahan dan Pengendalian Penyakit yang dilakukan
Catatan :
Pencatatan pelaporan pada
standar ini mengikuti target yang diprioritaskan oleh
puskesmas Kepala Puskesmas, PJ UKM, Koordinator dan pelaksana
Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan Pencatatan pelaporan mengikuti regulasi jiak ada pencegahan dan pengendalian penyakit:
EP 5 pelaporan kepada kepala puskesmas dan dinas 0 0 10 SOP Pencatatan dan Pelaporan (lihat sistem pelaporan elektroik yang ditetapkan oleh
kesehatan daerah kabupaten/kota sesuai dengan bab I) kemenkes maka pastikan puskesmas sudah
melaksanakan Penggalian informasi terkait pencatatan dan pelaporan
prosedur yang telah ditetapkan (R, D, O, W).
Beberapa pencatatan pelaporan Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
elektronik pada program P2 menular sbb :

Jumlah 0 0 50 SA 3 0.00% * Sihepi (hepatitis,sipilis, HIV)

* SIHA (HIV/IMS)
SA 4 0.00% * ARK
STANDAR 2.7 Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) Pengembangan (Registre Kohor PDP)
Kriteria 2.7.1 Cakupan dan Pelaksanaan UKM Pengembangan DILAKUKAN UNTUK MENCAPAI TUJUAN PEMBANGUNAN KESEHATAN DI WILAYAH KERJANYA * SITB (pemeriksaan TCM TB)
FAKTA DAN * SMILE
Elemen Penilaian SA 3 SA 4 SKOR MAKS
ANALISIS
REGULASI
(penginputan masuk DOKUMEN BUKTI
keluar x vaksin rutin dan covid) OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
SK Jenis Pelayanan UKM * Silantor (pelaporan DBD, lepto dan
Ditetapkan jenis - jenis pelayanan UKM malaria) Jenis pelaporan
pengembangan yang terintegrasi
EP 1 Pengembangan sesuai dengan hasil analisis 0 0 10 Hasil analisis penetapan UKM Pengembangan
dengan SK Jenis pelayanan yang telah elektronik mengikuti pemberlakuan saat
permasalahaan di wilayah kerja puskesmas (R,D). dilaksanakn survei
ditetapkan oleh puskesmas

SK Kepala Puskesmas tentang

Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Indikator dan target Kinerja UKM
EP 2 0 0 10 Bukti capaian kinerja UKM pengembangan
Pengembangan disertai dengan analisisnya (R,D). pengembangan yang terintegrasi
dengan indikator kinerja Puskesmas

Bukti pelaksanaan pelayanan UKM pengembangan

Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif sesuai kebijakan Puskesmas minimal. Bukti
1. RPK tahunan dan RPK Bulanan pelaksanaan disesuaikan dengan jenis kegiatan.
untuk mencapai kinerja pelayanan UKM PJ UKM, Koordinator dan pelaksana UKM Pengembangan :
2. KAK pelayanan UKM Misal, apabila kegiatan dalam bentuk pertemuan,
Pengembangan yang telah ditetapkan dan
EP 3 0 0 10 pengembangan minimal melampirkan
tertuang didalam RPK , sesuai dengan kebijakan, 1. Undangan Penggalian informasi upaya promotof dan preventif UKM
3. SOP sesuai dengan pelayanan UKM
prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang telah 2. Notulen dan/ atau laporan yang disertai dengan pengembangan
pengembangan.
ditetapkan (R, D, W). foto kegiatan
3. Daftar hadir

PJ UKM, Koordinator dan pelaksana UKM pengembangan:

Dilakukan pemantauan secara periodik dan 1. Bukti pemantauan UKM pengembangan
Pengmatan terhadap upaya pemantauan
EP 4 berkesinambungan terhadap capaian indikator 0 0 10 2. Bukti penilaian serta rencana tindak lanjut UKM
capaian indikator Penggalian informasi upaya pemantauan dan penilaian UKM
dan upaya yang telah dilakukan (D, O, W). pengembangan
pengembangan

PJ UKM, Koordinator dan pelaksana UKM pengembangan:

Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil
EP 5 pemantauan yang terintegrasi ke dalam dokumen
perencanaan (D, W)
Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan
pelaporan kepada kepala puskesmas dan dinas
EP 6
kesehatan daerah kabupaten/kota sesuai dengan
prosedur yang telah ditetapkan (R, D, W)
Jumlah
Rencana tindak lanjut UKM pengembangan
0 0 10
berdasarkan hasil pemantauan Penggalian informasi terhadap proses penyusunan rencana
1. Bukti pencatatan indikator kinerja pelayanan tindak lanjut
UKM pengembangan.
2. Bukti pelaporan capaian indikator pelayanan
UKM pengembangan Kepala Puskesmas sesuai
mekanisme yang telah ditetapkan.
3. Bukti pelaporan indikator kinerja UKM Kepala Puskesmas, PJ UKM, Koordinator dan pelaksana UKM
pengembangan yang terintegrasi dengan pelaporan pengembangan:
0 0 10 SOP Pencatatan dan pelaporan (lihat bab I) kinerja Puskesmas kepada Dinas Kesehatan.
Catatan : Penggalian informasi pencatatan dan pelaporan UKM
Pengembangan
Sistem pelaporan elektronik mengikuti jenis
pelayanan UKM pengembangan yang ditetapkan
oleh puskesmas (jika ada sistem pelaporan
0 0 60 SA 3 0.00% elektronik yang ditetapkan oleh kemenkes makan
pastikan puskesmas sudah melaksanakan
SA 4 0.00%
STANDAR 2.8 PENGAWASAN PENGENDALIAN DAN PENILAIAN KINERJA PELAYANAN UKM

Kriteria 2.8.1 Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab UKM puskesmas melakukan supervisi untuk pengawasan pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas yang dilakukan secara terjadwal atau sewaktu waktu
FAKTA DAN
Elemen Penilaian SA 3 SA 4 SKOR MAKS
ANALISIS
REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
Penanggung jawab UKM menyusun kerangka
EP 1 acuan dan jadwal supervisi pelaksanaan 0 0 10 Kerangka acuan kegiatan supervisi Jadwal kegiatan supervisi
pelayanan UKM Puskesmas (R,D).

Kerangka acuan dan jadwal supervisi pelaksanaan
pelayanan UKM Puskesmas diinformasikan
EP 2
kepada koordinator pelayanan dan pelaksana
kegiatan UKM (D, W).
Bukti penyampaian informasi KAK dan jadwal
supervisi kepada koordinator pelayanan dan Koordinator dan pelaksana UKM
0 0 10
pelaksana, sesuai dengan media informasi yang
Penggalian informasi mengenai pelaksanaan supervisi
ditetapkan

Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan

koordinator dan pelaksana UKM
UKM Puskesmas melaksanakan analisis mandiri Hasil analisis mandiri dari koordinator dan pelaksana
EP 3 0 0 10
pelayanan UKM sebelum disupervisi Penggalian informasi terkait pelaksanaan analisis mandiri
terhadap proses pelaksanaan kegiatan UKM
kegiatan UKM
Puskesmas sebelum supervisi dilakukan (D, W).

Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM

Puskesmas melakukan supervisi sesuai dengan
EP 4
kerangka acuan kegiatan supervisi dan jadwal
yang disusun (D, W).
Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM
Puskesmas menyampaikan hasil supervisi kepada
EP 5
koordinator pelayanan dan pelaksanan kegiatan
(D, W).
Bukti pelaksanaan supervisi minimal terdiri dari :
Kepala Puskesmas dan PJ UKM
0 0 10 1. surat tugas
2.laporan supervisi beserta dokumentasi Penggalian informasi terkait pelaksanaan supervisi
Bukti penyampaian hasil supervisi minimal berupa Kapus, PJ UKM, Koordinator dan pelaksana
0 0 10
catatan atau rekomendasi hasil supervisi Penggalian informasi terkait penyampaian hasil supervisi

Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan

Koordinator pelayanan dan pelaksana
UKM menindaklanjuti hasil supervisi dengan
EP 6 0 0 10 Bukti hasil tindak lanjut sesuai EP 'e" Penggalian informasi tentang tindak lanjut hasil supervisi
tindakan perbaikan sesuai dengan permasalahan
berupa upaya perbaikan
yang ditemukan (D, W).

Jumlah 0 0 60 SA 3 0.00%
SA 4 0.00%
STANDAR 2.8 PENGAWASAN PENGENDALIAN DAN PENILAIAN KINERJA PELAYANAN UKM

Kriteria 2.8.2 Penangungjawab UKM wajib melakukan pemantauan dalamupaya pelaksanaan kegiatan UKM sesuai dengan jadwal yang sudah disusun agar dapat mengambil langkah tindak lanjut untuk perbaikan
FAKTA DAN
Elemen Penilaian SA 3 SA 4 SKOR MAKS
ANALISIS
REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
1. Jadwal pemantauan
Dilakukan pemantauan kesesuaian pelaksanaan 2. Bukti pemantauan pelaksanaan kegiatan sesuai PJ UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana :
EP 1 kegiatan terhadap kerangka acuan dan jadwal 0 0 10 kerangka acuan Penggalian informasi terkait pemantauan pelaksanaan
kegiatan pelayanan UKM (D, W). 3. Bukti pemantauan pelaksanaan kegiatan sesuai kegiatan sesuai kerangka acuan dan jadwal
jadwal
 1. Jadwal lokakarya mini bulanan dan lokakarya mini
triwulanan
Dilakukan pembahasan terhadap hasil 2. Bukti pembahasan terhadap hasil pemantauan
pemantauan dan hasil capaian kegiatan dan hasil capaian (lihat bab 1):
pelayanan UKM oleh kepala Puskesmas,
Lokakarya mini bulanan minimal terdiri dari : Kepala Puskesmas, PJ UKM, koordinator pelayanandan
EP 2 0 0 10
a. Daftar Hadir pelaksana
penanggung jawab UKM Puskesmas, koordinator b. Notulen yang disertai dengan foto kegiatan Penggalian informasi terkait pembahasan hasil pemantauan
pelayanan, dan pelaksana kegiatan UKM dalam Lokakarya mini triwulanan minimal terdiri dari: hasil capaian kegiatan UKM
lokakarya mini bulanan dan lokakarya mini a. Surat undangan
triwulanan (D, W). b. Daftar hadir
c. Notulen
yang disertai foto kegiatan

Penanggung jawab UKM Puskesmas, koordinator

PJ UKM, koordinator, pelaksana
pelayanan, dan pelaksana melakukan tindak Bukti tindak lanjut perbaikan sesuai hasil
EP 3 0 0 10
pemantauan Penggalian informasi terkait pelaksanaan tindak lanjut
lanjut perbaikan berdasarkan hasil pemantauan
berdasarkan hasil pemantauan
(D, W).

1. Bukti penyesuaian rencana kegiatan berdasarkan

hasil pemantauan yang dituangkan ke dalam
Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM dokumen perencanaan seperti RUK atau RPK
bersama lintas program dan lintas sektor terkait Perubahan atau RPKB. 2.
Bukti pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jenis
melakukan penyesuaian rencana kegiatan Kapus dan PJ UKM lintas program, lintas sektoral
EP 4 0 0 10 kegiatan yang dilakukan misal jika dalam bentuk
berdasarkan hasil perbaikan dan dengan tetap pertemuan, minimal menyertakan * Undnagan Penggalian informasi terkait penyesuaian rencana
mempertimbangkan kebutuhan dan harapan
masyarakat atau sasaran (D, W) * Notulen dan ? atau laporan yag disertai
denga foto kegiatan * Daftar
hadir

Penanggung jawab UKM Puskesmas

PJ UKM , koordinator pelayanan, pelaksana kegiatan, sasaran,
menginformasikan penyesuaian rencana kegiatan Bukti penyampaian informasi penyesuaian rencana
LP dan LS
EP 5 kepada koordinator pelayanan, pelaksanan 0 0 10 kegiatan sesuai mekanisme penyampaian informasi
yang ditetapkan. Penggalian informasi terkait informasi penyesuaian rencana
kegiatan, sasaran kegiatan, lintas program dan
kegiatan
lintas sektor terkait (D,W).
Jumlah 0 0 50 SA 3 0.00%
SA 4 0.00%
STANDAR 2.8 PENGAWASAN PENGENDALIAN DAN PENILAIAN KINERJA PELAYANAN UKM
Kriteria 2.8.3 Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab UKM melakukan upaya perbaikan terhadap hasil penilaian capaian kinerja pelayanan UKM
FAKTA DAN
Elemen Penilaian SA 3 SA 4 SKOR MAKS
ANALISIS
REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI

SK Indikator kinerja pelayanan UKM

EP 1 Ditetapkan indikator kinerja pelayanan UKM. (R) 0 0 10 yang terintegrasi dengan SK indikator
kinerja Puskesmas (lihat di bab I)

Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan

UKM melakukan pengumpulan data capaian 1. SK pencatatan dan pelaporan Bukti pengumpulan data capaian indikator kinerja Koordinator pelayanan dan pelaksana
EP 2 indikator kinerja pelayanan UKM sesuai dengan 0 0 10 2. SOP Pencatatan dan pelaporan pelayanan UKM sesuai periode sesuai dengan Penggalian informasi dalam mengumpulkan data capaian
periodisasi pengumpulan yang telah ditetapkan. Lihat di bab I regulasi yang ditetapkan di puskesmas indikator kinerja pelayanan UKM sesuai periode
(R, D,W)

Penanggung jawab UKM dan Koordinator
pelayanan serta pelaksana kegiatan melakukan
EP 3
pembahasan terhadap capaian kinerja bersama
dengan lintas program. (D,W)
Bukti pembahasan capaian kinerja dengan lintas PJ UKM dan koordinator pelayanan
program minimal terdiri dari :
0 0 10 Penggalian informasi terkait pembahasan capaian kinerja
'1. Daftar Hadir
2. Notula yang disertai dengan foto kegiatan dengan lintas program

Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan 1. Bukti rencana tindak lanjut sesuai hasil PJ UKM, koordinator, pelaksana
EP 4 tindaklanjut berdasarkan hasil pembahasan 0 0 10 pembahasan capaian kinerja Penggalian informasi terkait penyusunan rencana tindak
capaian kinerja pelayanan UKM. (D,W) 2. Bukti hasil tindaklanjut lanjut sesuai hasil pembahasan capaian kinerja

Dilakukan pelaporan data capaian kinerja beserta Bukti pelaporan data capaian kinerja UKM kepada
EP 5 kegiatan UKM kepada dinas kesehatan daerah 0 0 10 Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota sesuai dnegan
kabupaten/kota. (D) ketentuan yang ditetapkan di psukesmas
 Ada bukti umpan balik (feedback) dari dinas
EP 6 kesehatan daerah kabupaten/kota terhadap 0 0 10
Bukti umpan balik dari Dinas Kesehatan terhadap
laporan upaya perbaikan capaian kinerja laporan kinerja Puskesmas
pelayanan UKM Puskesmas secara periodik. (D)

EP 7 Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan balik 0 0 10

Bukti hasil tindak lanjut terhadap umpan balik hasil
dari dinas kesehatan daerah kabupaten/kota. (D) kinerja dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.

Jumlah 0 0 70 SA 3 0.00%
SA 4 0.00%
STANDAR 2.8 PENGAWASAN PENGENDALIAN DAN PENILAIAN KINERJA PELAYANAN UKM
KRITERIA 2.8.4. Penilaian Kinerja terhadap penyelenggaraan pelayanan UKM dilaksanakan secara periodik untuk menunjukkan akuntabilitas dalam pengelolaan pelayanan UKM
FAKTA DAN
Elemen Penilaian SA 3 SA 4 SKOR MAKS
ANALISIS
REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI

Kepala Puskesmas, penanggung Jawab UKM ,
koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan
EP 1
UKM melakukan pembahasan penilaian kinerja
paling sedikit dua kali dalam setahun (R, D, W).
Bukti pembahasan penilaian kinerja minimal terdiri
1. SK tentang penilaian kinerja dari : Kapus, PJ UKM, koordinator dan pelaksana
0 0 10
2. SOP pelaksanaan penilaian kinerja - Daftar Hadir Penggalian informasi terkait pembahasan kinerja
- Notulen yang disertai dnegan foto kegiatan

Disusun rencana tindak lanjut terhadap hasil Kapus, PJ UKM, koordinator dan pelaksana
Bukti rencana tindak lanjut berdasarkan hasil
EP 2 pembahasan penilaian kinerja pelayanan UKM (D, 0 0 10 Penggalian informasi terkait penyusunan rencana tindak
pembahasan capaian kinerja pelayanan UKM
W). lanjut untuk indikator yang tidak tercapai
Hasil penilaian kinerja dilaporkan kepada dinas Bukti pelaporan kinerja ke Dinas Kesehatan Kab/
EP 3 0 0 10
kesehatan daerah kabupaten/kota (D). Kota
Ada bukti umpan balik (feedback) dari dinas
kesehatan daerah kabupaten/kota terhadap Buki umpan balik dari Dinkes Kab/ Kota atas laporan
EP 4 0 0 10
laporan hasil penilaian kinerja pelayanan UKM kinerja Puskesmas
(D).

EP 5 Hasil umpan balik (feedback) dari dinas kesehatan 0 0 10

Bukti hasil tindak lanjut umpan balik dari Dinas
daerah kabupaten/kota ditindaklanjuti. (D). Kesehatan Daerah Kab/Kota

Jumlah 0 0 50 SA 3 0.00%
SA 4 0.00%

Total Skor 0 0
Total EP 940 940
CAPAIAN SA 3 0.00%
SA 4 0.00%
 BAB.III. PENYELENGGARAAN UPAYAN KESEHATAN PERORANGAN DAN PENUNJANG (UKPP)
Puskesmas
Kab/ Kota

BAB III PENYELENGGARAAN UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN (UKP), LABORATORIUM DAN KEFARMASIAN
STANDAR 3.1. PENYELENGGARAAN PELAYANAN KLINIS
KRITERIA 3.1.1. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis mulai dari penerimaan dilaksanakan dengan efektif dan efisien sesuai dengan kebutuhan pasien serta mempertimbangkan hak dan kewajiban pasien
FAKTA DAN
Elemen Penilaian SA 3 SA 4 SKOR MAKS
ANALISIS
REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI

1. SK Kepala Puskesmas tentang

Kebijakan identifikasi dan pemenuhan
Tersedia kebijakan dan prosedur yang mengatur
kebutuhan pasien dengan risiko,
identifikasi dan pemenuhan kebutuhan pasien
EP 1 0 0 10 kendala, dan kebutuhan khusus.
dengan risiko, kendala, dan kebutuhan khusus
2. SOP Identifikasi dan pemenuhan
(R).
Kebutuhan Pasien dengan resiko,
kendala, dan kebutuhan Khusus.

1. SK tentang Pelayanan Klinis (mulai Simulasi terhadap petugas tentang

dari pendaftaran sampai dengan Pj UKP, Petugas pendaftaran dan pasien 1.
Pendaftaran dilakukan sesuai dengan kebijakan, pemulangan dan rujukan) Penggalian informsi tentang
Pengamatan surveyor terhadap: Pelayanan yang memperhatikan
* Pemahaman petugas dalam
pedoman, protokol kesehatan, dan prosedur yang 2. SK tentang kewajiban 1. Alur pelayanan hak dan kewajiban pasien
EP 2 0 10 2. Alur pendaftaran menyampaikan informasi tentang hak dan kewajiban pasien
ditetapkan dengan menginformasikan hak dan 0 menginformasikan hak dan kewajiban *
kewajiban serta memperhatikan keselamatan serta memperhatikan keselamatan 3. Penyampaian informasi tentang hak dan proses identifikasi pasien di pendaftaran dan 2. proses identifikasi
pasien (R, O, W, S). pasien kewajiban kepada pasien pasien termasuk penanganan jika
* Pemahaman pasien tentang hak dan kewajiban ditemukan kendala dalam
3. SOP pendaftaran pasien, jneis dan jadwal pelayanan pasien
4. SOP informed consent pelayanan (misal kendala bahasa)

Puskesmas menyediakan informasi yang jelas, Pengamatan surveyor terhadap:

mudah dipahami, dan mudah diakses tentang 1. Informasi tentang jenis pelayanan dan
EP 3 tarif, jenis pelayanan, proses dan alur 0 10
tarif, jadwal pelayanan, Pasien penggalian informadi terkait kemudahan informasi pelayanan
0 2. Informasi kerjasama rujukan, Informasi di puskesmas wawancara
pendaftaran, proses dan alur pelayanan, rujukan,
dan ketersediaan tempat tidur untuk Puskesmas ketersediaan tempat tidur untuk Puskesmas
rawat inap (O, W). rawat inap.

Persetujuan umum diminta saat pertama kali Pasien

EP 4 pasien masuk rawat jalan dan setiap kali masuk 0 0 10 Dokumen General Concent Penggalian informasi persetujuan pasien
rawat inap (D, W) sebelum dilakukan pelayanan
Jumlah 0 0 40 SA 3 0.00%
SA 4 0.00%
STANDAR 3.2 PENGKAJIAN, RENCANA ASUHAN DAN PEMBERIAN ASUHAN

Penapisan (skrinning) dan proses kajian awal dilakukan secara paripurna, mencakup berbagai kebutuhan dan harapan pasien/keluarga, serta dengan mencegah penularan infeksi. Asuhan pasien dilaksanakan berdasarkan
KRITERIA 3.2.1.
rencana asuhan medis, keperawatan, dan asuhan klinik yang lain dnegan memperhatikan kebutuhan pasien dan berpedoman pada panduan praktik klinis
FAKTA DAN
Elemen Penilaian SA 3 SA 4 SKOR MAKS
ANALISIS
REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI

1. SK pelayanan klinis tentang

pengkajian, rencana asuhan,
pemberian asuhan dan pendidikan
Dilakukan skrining dan pengkajian awal secara
pasien/keluarga
paripurna oleh tenaga yang kompeten untuk Dokter, Perawat Bidan
2. SOP pengkajian awal klinis 1. Hasil pengkajian awal perawat dan dokter yang Pengamatan surveyor terhadap proses:
mengidentifikasi kebutuhan pelayanan sesuai
EP 1 0 0 10 (screening) yang meliputi: kajian medis, dituangkan ke dalam form pengkajian skrining 1. Pengkajian awal
dengan panduan praktik klinis, termasuk Penggalian informasi terkait skrinning dan pengkajian awal secara
kajian penunjang medis, dan kajian 2. Telaah rekam medis jika ada keluhan nyeri 2. Triase (proses skrining) dan lokasi nyeri paripurna dalam mengidentifikasi kebutuhan pelayanan pasien
penangan nyeri dan dicatat dalam rekam medis
keperawatan
(R, D, O, W).
3. SOP Penulisan Rekam Medis
termasuk penulisan jika ada
penanganan nyeri (lokasi nyeri)
 Dalam keadaan tertentu jika tidak tersedia tenaga 1. Dokumen kualifikasi petugas yang dilimpahkan
medis, dapat dilakukan pelimpahan wewenang sesuai dengan yang ditetapkan dalam Surat
tertulis kepada perawat dan/atau bidan yang Keputusan Kepala Puskesmas.
1. SK pelimpahan wewenang
EP 2 telah mengikuti pelatihan, untuk melakukan 0 0 10 2. Telaah RM :
2. SOP pelimpahan wewenang Bukti dilakukan kajian awal medis dan pemberian
kajian awal medis dan pemberian asuhan medis
sesuai dengan kewenangan delegatif yang asuhan medis sesuai dengan kewenangan delegatif
diberikan (R, D). yang diberikan.

1. Telaah Rekam Medis

2. Bukti dilakukan asuhan pasien sesuai rencana,
Rencana asuhan dibuat berdasarkan hasil PPK, dan SOP.
pengkajian awal, dilaksanakan dan dipantau,
(S-O-A-P)
3. Tdk ada pengulangan yang tidak perlu
EP 3 serta direvisi berdasarkan hasil kajian lanjut 0 0 10
sesuai dengan perubahan kebutuhan pasien (D, S : Subjective
W). O : Objective
A : Assesment
P : Planning

Dilakukan asuhan pasien, termasuk jika

diperlukan asuhan secara kolaboratif sesuai
Dokter, perawat, bidan, petugas gizi dan farmasi tentang asuhan
dengan rencana asuhan dan panduan praktik
EP 4 0 0 10 Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi/CPPT kolaboratif Penggalian informasi tentang asuhan
klinis dan/atau prosedur asuhan klinis agar secara kolaboratif
tercatat di rekam medis dan tidak terjadi
pengulangan yang tidak perlu (D, W).

Dilakukan penyuluhan/pendidikan kesehatan 1. Bukti dilakukan pemberian

dan evaluasi serta tindak lanjut bagi pasien dan
EP 5
keluarga dengan metode yang dapat dipahami
oleh pasien dan keluarga (D, O).
penyuluhan/pendidikan kesehatan kepada Pengamatan surveyor
0 0 10 pasien/keluarga Pelaksanaan penyuluhan/pendidikan
2. Evaluasi pemahaman pasien dan keluarga kesehatan bagi pasien dan keluarga
3. Tindaklanjut sesuai hasil evaluasi

Pasien atau keluarga pasien memperoleh

informasi mengenai tindakan medis/pengobatan
tertentu yang berisiko yang akan dilakukan
EP 6 0 0 10 Dokumen Informed Concent
sebelum memberikan persetujuan atau penolakan
(informed consent), termasuk konsekuensi dari
keputusan penolakan tersebut (D).

Jumlah 0 0 60 SA 3 0.00%
SA 4 0.00%
STANDAR 3.3 PELAYANAN GAWAT DARURAT
KRITERIA 3.3.1. Prosedur pananganan pasien gawat darurat disusun berdasar panduan praktis klinis untuk penanganan pasien gawat darurat dengan referensi yang dapat dipertanggungjawabkan
FAKTA DAN
Elemen Penilaian SA 3 SA 4 SKOR MAKS
ANALISIS
REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
1. SK tentang pelayanan klinis
Pasien diprioritaskan atas dasar
2. SK tentang triase Petugas di eplayanan kegawatdaruratan
EP 1 kegawatdaruratan sebagai tahap triase sesuai 0 10 Telaah Rekam Medis Pengamatan surveyor terhadap Penggalian informasi terakit pelaksanaan
0 3. Panduan Tata laksana Triase, pelaksanaan pelayanan klinis dan triase Simulasi pelaksanaan triage
dengan kebijakan, pedoman dan prosedur yang prosedur triage
4. SOP triase,
ditetapkan (R, D, O, W, S).
5. SOP Penanganan gawat darurat

Pasien gawat darurat yang perlu dirujuk ke FKRTL

diperiksa dan distabilisasi terlebih dahulu sesuai 1. Telaah rekam medis pelaksanaan stabilisasi, Pengamantan surveyor terhadap proses
2. Bukti pelaksanaan rujukan yang berisikan
dengan kemampuan Puskesmas dan dipastikan 1. SK tentang pelayanan rujukan penanganan pasien rujukan
EP 2 0 0 10 komunikasi dan SBAR sebelum rujukan, observasi
dapat diterima di FKRTL sesuai dengan kebijakan, 2. SOP Rujukan selama rujukan, (pelaksanaan stabilisasi dan
pedoman dan prosedur yang ditetapkan (R, D, O). 3. Bukti dilakukan komunikasi dengan RS rujukan. komunikasi sebelum rujukan)

Jumlah 0 0 20 SA 3 0.00%
SA 4 0.00%
STANDAR 3.4 PELAYANAN ANESTESI LOKAL DAN TINDAKAN
KRITERIA 3.4.1. Pelayanan Anestesi lokal di Puskesmas dilaksanakan sesuai dengan standar dan peraturan perundang-undangan
FAKTA DAN
Elemen Penilaian SA 3 SA 4 SKOR MAKS
ANALISIS
REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
Pengamatan surveyor
  Pelayanan anestesi lokal dilakukan oleh tenaga Dokter, dokter gigi, perawat, bidan dan tenaga kesehatan
1. SK tentang pelayanan anastesi terhadap proses pelayanan anastesi
EP 1 kesehatan yang kompeten sesuai dengan 0 0 10 Telaah rekam medis pasien dengan anastesi Pengalian informasi tentang pelaksanaan anestesi
2. SOP pelayanan anastesi oleh tenaga kesehatan (menyesuaikan lokel di puskesmas
kebijakan dan prosedur (R, D, O, W).
kondisi di Puskesmas)
Jenis, dosis, dan teknik anestesi lokal dan
pemantauan status fisiologi pasien selama
EP 2 0 0 10 Telaah rekam medis
pemberian anestesi lokal oleh petugas dicatat
dalam rekam medis pasien (D).
Jumlah 0 0 20 SA 3 0.00%
SA 4 0.00%
STANDAR 3.5 PELAYANAN GIZI
KRITERIA 3.5.1 Pelayanan Gizi dilakukan sesuai dengan status gizi pasien dan konsisten dengan asuahn klinis yang tersedia secara reguler
FAKTA DAN
Elemen Penilaian SA 3 SA 4 SKOR MAKS
ANALISIS
REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
Rencana asuhan gizi disusun berdasar kajian Petugas gizi
1. SOP Konseling Gizi 1. Hasil konseling gizi kepada pasien
EP 1 kebutuhan gizi pada pasien sesuai dengan kondisi 0 0 10
2. SOP Kajian Kebutuhan Pasien 2. Hasil kajian kebutuhan gizi pada pasien
kesehatan dan kebutuhan pasien (R, D, W). Penggalian informasi tentang rencana asuhan gizi

Makanan disiapkan dan disimpan dengan cara 1. Form penyimpanan makanan Petugas gizi
1. SOP Penyiapan makanan Pengamatan surveyor
EP 2 yang baku untuk mengurangi risiko kontaminasi 0 0 10 2. Catatan pemisahan makanan yang cepat terhadap cara penyimpanan makanan
2. SOP Penyimpanan makanan membusuk
dan pembusukan (R, D, O, W). Penggalian informasi tentang cara penyimpanan makanan

Distribusi dan pemberian makanan dilakukan

1. Bukti dilakukan identifikasi makanan sebelum Pengamatan surveyor
Petugas gizi
1. SOP Distribusi makanan diberikan ke pasien
EP 3 sesuai dengan jadwal dan pemesanan, serta 0 0 10
2. Form distribusi makan terhadap proses distribusi dan pemberian
2. SOP Pemberian makanan makanan kepada pasien Penggalian informasi tentang distribusi dan pemberian
hasilnya didokumentasikan (R, D, O, W) 3. Jadwal pemberian makan pada pasien makanan kepada pasien

Pasien dan/atau keluarga pasien diberi edukasi

Bukti dilakukan pemberian edukasi gizi kepada
tentang pembatasan diet pasien dan
EP 4 0 0 10 pasien dan / atau keluarga pasien jika keluarga ikut
keamanan/kebersihan makanan bila keluarga menyediakan makanan bagi pasien
ikut menyediakan makanan bagi pasien (D).

Petugas gizi
Proses kolaboratif digunakan untuk
CPPT ( Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi)
EP 5 merencanakan, memberikan, dan memantau 0 0 10 Penggalian informasi
dalam rekam medis
pelayanan gizi (D, W). tentang pelaksanaan kolaboratid dalam merencanakan,
memberikan dan memantau pelayanan gizi

Respons pasien pelayanan gizi dipantau dan CPPT ( Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi)
EP 6 0 0 10
dalam rekam medis
dicatat dalam rekam medisnya (D).
Jumlah 0 0 60 SA 3 0.00%
SA 4 0.00%
STANDAR 3.6 PEMULANGAN DAN TINDAK LANJUT PASIEN
KRITERIA 3.6.1 Pemulangan dan Tindak Lanjut Pasien yang bertujuan untuk kelangsungan layanan dipandu oleh prosedur yang baku
FAKTA DAN
Elemen Penilaian SA 3 SA 4 SKOR MAKS
ANALISIS
REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
Dokter/dokter gigi, perawat/bidan, dan pemberi 1. SK pelayanan klinis tentang kriteria
asuhan yang lain melaksanakan pemulangan, pemulangan pasien gawat darurat,
Rekam medis pasien/ CPPT, resume medis pasien
EP 1 rujukan, dan asuhan tindak lanjut sesuai dengan 0 0 10 pasien dengan persalinan dan bayi pulang/ dirujuk, dan catatan Tindak lanjut
rencana yang disusun dan kriteria pemulangan 2. SOP pemulangan dan tindak lanjut
(R, D). pasien,

Resume medis diberikan kepada pasien dan

Rekam medis Pengamatan surveyor Dokter, Perawat, Bidan
EP 2 0 0 10
Telaah catatan dalam terhadap pemberian resume medis oleh
pihak yang berkepentingan saat pemulangan atau resume medis yang diberikan kepada pasien tenaga medis pada saat pelaksanaan Penggalian informasi tentang pemberian resume medis pemulangan
rujukan (D, O, W). didalam rekam medis pemulangan pasien/rujukan pasien/rujukan

Jumlah 0 0 20 SA 3 0.00%
SA 4 0.00%
STANDAR 3.7 PELAYANAN RUJUKAN
KRITERIA 3.7.1 Pelaksanaan pelayanan rujukan dilakukan sesuai dengan ketentuan kebijakan dan prosedur yang telah ditetapkan dan mengacu pada ketentuan peraturan perundang-undangan
FAKTA DAN
Elemen Penilaian SA 3 SA 4 SKOR MAKS
ANALISIS
REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi Pasien/keluarga pasien
rujukan dan memberi persetujuan untuk
1. Surat Persetujuan rujukan/
dilakukan rujukan berdasarkan kebutuhan Penggalian informasi tentang pelayanan rujukan dan
EP 1 0 0 10
pasien dan kriteria rujukan untuk menjamin 2. informed consent. persetujuan untuk dilakukan rujukan
kelangsungan layanan ke fasilitas kesehatan
yang lain (D, W). Catatan : Jika ada kasus rujukan

Dilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan Petugas yang memberikan rujukan

yang menjadi tujuan rujukan dan dilakukan
tindakan stabilisasi terlebih dahulu kepada pasien
EP 2 sebelum dirujuk sesuai kondisi pasien, indikasi
medis dan kemampuan dan wewenang yang
dimiliki agar keselamatan pasien selama
pelaksanaan rujukan dapat terjamin (D, W).
1. Bukti komunikasi efektif (SBAR dan TBAK) dengan
fasilitas kesehatan rujukan Penggalian informasi tentang pelaksanaan komunikasi
0 0 10 2. Telaah Rekam medis (catatan stabilisasi pasien dengan fasilitas kesehatan yang menjadi tujuan rujukan dan
sebelum dirujuk ke FKTRL), pelaksanaan monitoring /stabilisasi pasien
3. Ceklist persiapan pasien rujukan.
Catatan : Jika ada kasus rujukan

1. Resume pasien,
Dilakukan serah terima pasien yang disertai 2. Bukti serah terima pasien yang dilengkapi dengan Petugas yang memberikan rujukan
dengan informasi yang lengkap meliputi situation, SBAR, stempel FKTRL serta nama petugas yang
EP 3 0 0 10
background, assessment, recomemdation (SBAR) menerima rujukan. Penggalian informasi tentang proses serah terima pasien
kepada petugas (D, W). 3. Surat Rujukan dan form monitoring selama termasuk kelengkapan SBAR
rujukan
Jumlah 0 0 30 SA 3 0.00%
SA 4 0.00%
STANDAR 3.7 PELAYANAN RUJUKAN
KRITERIA 3.7.2 Dilakukan tindak lanjutu terhadap rujukan balik dari FKRTL
FAKTA DAN
Elemen Penilaian SA 3 SA 4 SKOR MAKS
ANALISIS
REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
Dokter/dokter gigi penangggung jawab pelayanan
1. SK tentang rujuk balik 1. Telaah rekam medis/CPPT yang berisi kajian ulang
melakukan kajian ulang kondisi medis sebelum Pengamatan surveyor
2. SOP Rujuk Balik oleh dokter/ dokter gigi tentang kondisi pasien
EP 1 menindaklanjuti umpan balik dari FKRTL sesuai 0 0 10 terhadap pelaksanaan pengkajian ulang
3. SOP Kajian ulang kondisi pasien program rujuk balik kondisi pasien program rujuk balik
dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan 2. Surat rujuk balik dari RS
rujuk balik FKTRL dan tindak lanjut
(R, D, O).

Dokter/dokter gigi penanggung jawab pelayanan
EP 2 melakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi
umpan balik rujukan sesuai dengan kebijakan
dan prosedur yang ditetapkan (D, O, W).
Dokter/dokter gigi penanggung jawab (DPJP)
Pengamatan surveyor
0 0 10
1. Telaah rekam medis/CPPT tentang tindak lanjut terhadap pelaksanaan tindak lanjut
rekomendasi umpan balik rujukan Penggalian informasi tentang tindak lanjut terhadap
terhadap rekomendasi umpan balik rujukan
rekomendasi umpan balik rujukan

EP 3 Pemantauan dalam proses rujukan balik harus 0 0 10

1. Hasil pelaksanaan monitoring proses rujukan balik
dicatat dalam formulir pemantauan (D). dalam CPPT

Jumlah 0 0 30 SA 3 0.00%
SA 4 0.00%
STANDAR 3.8 PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS
KRITERIA 3.8.1 Tata Kelola Penyelenggaraan Rekam Medis dilakukan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
FAKTA DAN
Elemen Penilaian SA 3 SA 4 SKOR MAKS
ANALISIS
REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI

Penyelenggaraan rekam medis dilakukan secara

berurutan dari sejak pasien masuk sampai pasien
pulang, dirujuk, atau meninggal meliputi Rekam Medis
kegiatan. (1) registrasi pasien (2) pendistribusian 1. Kelengkapan
rekam medis. (3) isi rekam medis dan penggisian rekam medis
1. SK penyelenggaraan rekam medis Petugas rekam medis
informasi klinis. (4) pengolahan data dan 2. Singkatan yang boleh dan tidak Pengamatan surveyor
EP 1 0 0 10 2. SK tentang akses rekam medis
boleh dipakai dalam rekam medis terhadap penyelenggaraan rekam medis di Penggalian informasi tentang
penkodean. (5) kalim pembiayaan. (6) penyelenggaraan, pendistribusian, pengolahan data dan pengkodean
3. SOP pelayanan rekam medis 3. Penulisn riwayat alergi apsien pada Puskesmas
penyimpanan rekam medis. (7) Penjaminan mutu. dan penyimpanan serta pemusnahan rekam medis
4. SOP pengisian rekam medis rekam medis Berita
((8) pelepasan informasi kesehatan. (9)
pemusnahan rekam medis. dan. (10) termasuk acara pemusnahan rekam medis sesuai ketentuan
riwayat alergi obat dialkukan sesuai dengan peraturan perundang-undnagan
kebijakan dan prosedur yang ditetapkan (R, D, O,
W)

Rekam medis diisi secara lengkap dan dengan

tulisan yang terbaca serta harus dibubuhi nama,
waktu, dan tanda tangan dokter, dokter gigi
dan/atau tenaga kesehatan yang melaksanakan Dokter, Dokter Gigi dan/ atau tenaga kesehatan
EP 2 0 0 10
Pengamatan surveyor
pelayanan kesehatan perseorangan; apabila ada 1. Telaah rekam medis terhadap pengisian rekam medis
kesalahan dalam melakukan pencatatan di rekam Penggalian informasi tentang pengisian rekam medis
medis, dilakukan koreksi sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan (D, O,
W).

Jumlah 0 0 20 SA 3 0.00%
SA 4 0.00%
STANDAR 3.9 PENYELENGGARAAN PELAYANAN LABORATORIUM
KRITERIA 3.9.1 Pelayanan Laboratorium dikelola sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan
FAKTA DAN
Elemen Penilaian SA 3 SA 4 SKOR MAKS
ANALISIS
REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI

1. SK jenis pelayanan laboratorium

Kepala Puskesmas menetapkan nilai normal,
rentang nilai rujukan untuk setiap jenis
EP 1
pemeriksaan yang disediakan, dan nilai kritis
pemeriksaan laboratorium (R).
2. SK tentang rentang nilai normal
laboratorium
0 0 10
3. SK tentang nilai kritis laboratorium
4. SOP pelayanan laboratorium dan
pengelolaan limbah (lihat huruf a sd i)

1. Material Safety Data Sheet (MSDS) tiap

reagen
1. SOP pelabelan reagen esensial dan
2. Bukti penyimpanan dan pelabelan
Reagensia esensial dan bahan lain tersedia sesuai bahan lain
reagensia sesuai dengan regulasi (check list), Petugas Laboratorium
dengan jenis pelayanan yang ditetapkan, 2. SOP penyimpanan reagen esensial
3. bukti perhitungan kebutuhan reagensia
EP 2 pelabelan, dan penyimpanannya, termasuk proses 0 0 10 dan bahan lain 3.SOP Bahan Medis
termasuk buffer stock, Penggalian informasi tentang Pengelolaan reagen, pelabelan
untuk menyatakan jika reagen tidak tersedia (R, Habis pakai (bahan dan alatnya)
4. bukti pemesanan reagensia, dan penyimpanan
D, W). 4. SOP penyampaian pelayanan
5. check list monev ketersediaan reagensia
laboratorium jika reagen tidak tersedia
6. Bukti penyampaian pelayanan laboratorum
jika reagen tidak tersedia
1. SOP jika terjadi tumpahan reagen
Penyelenggaraan pelayanan laboratorium, yang Pengamatan surveyor Petugas Laboratorium
dan pajanan petugas,
meliputi (1) sampai dengan (9), dilaksanakan Bukti pelaksanaan pelayanan laboratorium terhadap pelaksanaan pelayanan
EP 3 0 0 10 2. SOP pelayanan laboratorium
sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang meliputi angka 1 s.d. 9 sesuai pokok pikiran laboratorium meliputi angka 1 s.d.9 sesuai Penggalian informasi tentang pelaksanaan pelayanan
meliputi angka 1 s.d. 9 sesuai pokok pokok pikiran
ditetapkan (R, D, O, W). laboratorium meliputi angka 1 s.d.9 sesuai pokok pikiran
pikiran
Pemantapan mutu internal dan pemantapan mutu
1. SK tentang pelaksanaan PMI dan
eksternal dilakukan terhadap pelayanan 1. Bukti pelaksanaan PMI dan PME Petugas Laboratorium
PME Pengamatan surveyor tentang pelaksanaan
EP 4 laboratorium sesuai dengan ketentuan peraturan 0 0 10 2. Bukti pelaksanaan perbaikan bila terjadi
2. SOP Pemantapan Mutu Internal PMI dan bukti dilakukan PME
perundang-undangan dan dilakukan perbaikan penyimpangan Penggalian informasi tentang pelaksanaan PMI dan hasil PME
3. SOP Pemantapan Mutu Eksternal
jika terjadi penyimpangan (R, D, O, W).
Petugas Laboratorium
1. Bukti hasil evaluasi terhadap waktu
Evaluasi dan tindak lanjut dilakukan terhadap
pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium
EP 5 waktu pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium 0 0 10 Penggalian informasi tentang pelaksanaan evaluasi dan
2. Bukti Hasil tindaklanjut dari pelaksanaan
(D, W). tindaklanjut terhadap waktu pelaporan hasil pemeriksaan
evaluasi
laboratorium
Jumlah 0 0 50 SA 3 0.00%
SA 4 0.00%
STANDAR 3.10 PENYELENGGARAAN PELAYANAN KEFARMASIAN
KRITERIA 3.10.1 Pelayanan Kefarmasian dikelola sesuai dengan kebijakan dan prosesdur yang ditetapkan
FAKTA DAN
Elemen Penilaian SA 3 SA 4 SKOR MAKS
ANALISIS
REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
1. Formularium Puskesmas,
EP 1 Tersedia daftar formularium obat puskesmas (D). 0 0 10
2. Bukti Penyusunan Formularium Obat
1. LPLPO serta bukti pengawasan pengelolaan
Dilakukan pengelolaan sediaan farmasi dan dan penggunaan obat oleh Dinas Kesehatan, Petugas Farmasi
1. SK tentang pelayanan kefarmasian Pengamatan surveyor
bahan medis habis pakai oleh tenaga kefarmasian 2. Bukti penerimaan obat dan kartu stok obat,
EP 2 0 0 10 2. SOP tentang pengelolaan sediaan terhadap pengelolaan sediaan farmasi dan
sesuai dengan pedoman dan prosedur yang telah 3. Bukti penanganan obat kadaluarsa bahan medis habis pakai Penggalian informasi tentang farmasi dan bahan medis habis
farmasi dan bahan habis pakai
ditetapkan (R, D, O, W). 4. Bukti penyimpanan pakai
obat FIFO FEFO
Dilakukan rekonsiliasi obat dan pelayanan Petugas Farmasi
1. Bukti dilakukan rekonsiliasi obat, Pengamatan surveyor
farmasi klinik oleh tenaga kefarmasian sesuai 1. SOP rekonsiliasi obat
EP 3 0 0 10 2. Bukti asuhan farmasi dalam CPPT rekam terhadap pelaksanaan rekonsiliasi obat dan
dengan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, O, 2. SOP pelayanan farmasi klinik pelayanan farmasi klinik Penggalian informasi tentang pelaksanaan rekonsiliasi obat
medis
W). dan pelayanan farmasi klinik

Dilakukan kajian resep dan pemberian obat Petugas Farmasi

1. SOP kajian resep dan pemberian Pengamatan surveyor
EP 4 dengan benar pada setiap pelayanan pemberian 0 0 10 Bukti kajian/telaah resep
obat terhadap kajian resep dan pemberian obat
obat (R, D, O, W) Penggalian informasi tentang kajian resep dan pemberian obat

Petugas Farmasi
Dilakukan edukasi kepada setiap pasien tentang Pengamatan surveyor
EP 5 0 0 10 1. SOP pemberian informasi obat Bukti pelaksaaan PIO
indikasi dan cara penggunaan obat (R, D, O, W). terhadap pelaksanaan PIO
Penggalian informasi tentang pelaksanaan PIO
Pengamatan surveyor
Obat gawat darurat tersedia pada unit yang
terhadap tempat penyimpanan obat Petugas di ruang yang melaksanakan tindakan
diperlukan dan dapat diakses untuk memenuhi 1. SOP penyediaan obat gawat darurat.
Bukti penyediaan obat emergensi serta emergensi, cara mengakses,
EP 6 kebutuhan yang bersifat gawat darurat, lalu 0 0 10 2. SOP pemantauan / monitoring obat
monitoringnya pemantauan dan penggantian obat Penggalian informasi tentang pelaksanaan pengelolaan obat
dipantau dan diganti tepat waktu setelah gawat darurat secara berkala
emergensi, jumlah stock obat dengan gawat darurat
digunakan atau jika kedaluwarsa ( R, D, O, W).
kartu stock obat
1. Bukti evaluasi ketersediaan obat dan Petugas farmasi
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap kesesuaian peresepan dengan formularium
EP 7 ketersediaan obat dan kesesuaian peresepan 0 0 10 2. Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan Penggalian informasi tentang pelaksanaan evaluasi dan
dengan formularium (D, W). evaluasi obat dan kesesuaian peresepan tindaklanjut terhadap ketersediaan obat dan kesesuain
dengan formularium peresepan dengan formularium.
Jumlah 0 0 70 SA 3 0.00%
SA 4 0.00%

Total Skor 0 0
Total EP 420 420
CAPAIAN SA 3 0.00%
SA 4 0.00%

BAB.IV. PROGRAM PRIORITAS NASIONAL (PPN)

Puskesmas
Kab./Kota
 BAB IV. PROGRAM PRIORITAS NASIONAL (PPN)
STANDAR 4.1 Pencegahan dan Penurunan Stunting
KRITERIA 4.1.1. Pencegahan dan Penurunan Stunting direncanakan, dilaksanaka, dipantau dan dievaluasi dengan melibatkan lintas program, lintas sektor dan pemberdayaan masyarakat
FAKTA DAN
Elemen Penilaian SA 3 SA 4 SKOR MAKS
ANALISIS
REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
Ditetapkan indikator dan target kinerja stunting SK Indikator kinerja dan target terkait Kepala puskesmas, Pj UKM, Koordinator Gizi dan pelaksana
EP 1 dalam rangka mendukung program pencegahan 0 0 10 pencegahan dan penurunan stunting Bukti pencapaian indikator stunting yang
dan penurunan, yang disertai analisis capaiannya yang merupakan bagian dari indikator disertai dengan analisisnya Penggalian informasi terkait penetapan indikator, pencapaian
(R, D, W). kinerja pelayanan UKM di bab II dan analisanya

1. RUK dan RPK terkait dengan

kegiatan pencegahan dan
penanggulangan stunting yang
terintegrasi dengan RUK dan RPK
Kepala puskesmas, PJ UKM Koordinator Gizi dan pelaksana
EP 2 Ditetapkan program pencegahan dan penurunan 0 0 10 pelayanan UKM Gizi
Penggalian informasi terkait proses
stunting (R). 2. RPK Bulanan kegiatan pencegahan
penetapan program pencegahan dan penurunan stunting
dan penanggulangan stunting
3. KAK terkait dengan kegiatan
pencegahan dan penanggulangan
stunting

Dikoordinasikan dan dilaksanakan kegiatan 1. Bukti koordinasi kegiatan pencegahan dan

pencegahan dan penurunan stunting dalam
bentuk intervensi gizi spesifik dan sensitif sesuai
EP 3 dengan rencana yang disusun bersama lintas
program dan lintas sektor sesuai dengan
kebijakan, pedoman/panduan, prosedur, dan
kerangka acuan yang telah ditetapkan (R, D, W).
1. SK tentang media komunikasi dan
penurunan stunting sesuai dengan regulasi Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator Gizi dan lintas sektor:
koordinasi di puskesmas (lihat bab I)
yang ditetapkan di puskesmas
0 0 10 2. Bukti hasil pelaksanaan kegiatan sesuai Penggalian informasi terkait koordinasi dan pelaksanaan
2. SOP Komunikasi
dengan RPK dan RPKB pada EP 2, dan kegiatan pencegahan & penurunan stunting sesuai dengan
dan koordinasi di puskesmas (lihat bab
mengacu pada SK, SOP dan KAK yang yang direncanakan
II)
ditetapkan (lihat dokumen regulasi pada EP b)

1. Jadwal pemantauan dan evaluasi

Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator Gizi:
Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak 2. Hasil pemantauan dan evaluasi sesuai
EP 4 lanjut terhadap pelaksanaan program pencegahan 0 0 10 dengan jadwal
Penggalian informasi terkait kegiatan pemantauan dan
dan penurunan stunting (D, W). 3. Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan
evaluasi beserta tindaklanjutnya
pemantauan dan evaluasi
1. Bukti pencatatan kasus stunting di
puskesmas 2.
bukti pelaporan kasus stunting kepada kepala
puskesmas sesuai mekanisme yang telah
ditetapkan
3. Bukti pelaporan kasus stunting
di puskesmas kepada dinas kesehatan sesuai
1. SK tentang Pencatatan dan dengan regulasi yang ditetapkan Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator Gizi, Dinas
Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan Pelaporan Catatn : Pencatatan Kesehatan:
EP 5 pelaporan kepada kepala puskesmas dan dinas 0 0 10 2. SOP pencatatan dan pelaporan pelaporan mengikuti regulasi saat ini jika ada
kesehatan daerah kabupaten/kota sesuai dengan Catatan: sistem pelaporan elektronik yang ditetapkan Penggalian informasi terkait dengan pencatatan dan
prosedur yang telah ditetapkan (R, D, W). SK dan SOP pencatatan dan pelaporan oleh kemenkes maka pastikan puskesmas pelaporan kepada Kepala Puskesmas, Dinas Kesehatan
lihat di bab I sudah melaksanakan Daerah Kab/Kota
Pencatatan pelaporan
stunting misal melalui aolikasi sigizi terpadu
(e-PPBGM)
Jenis
pelaporan elektronik engikuti pemberlakuan
saat dialksanakan survei
Jumlah 0 0 50 SA 3 0.00%
SA 4 0.00%
STANDAR 4.2 Penurunan Angka Kematian Ibu (AKI) dan Angka Kematian Bayi (AKB)
KRITERIA 4.2.1. Puskesmas melaksanakan pelayanan kesehatan Ibu Hamil, Pelayanan Kesehatan Ibu Bersalim, Pelayanan Kesehatan Masa Sesudah melahirkan dan pelayanan kesehatan bayi baru lahir
Elemen Penilaian
Ditetapkannya indikator dan target kinerja
EP 1
pelayanan kesehatan ibu dan bayi yang disertai
capaian dan analisisnya (R, D, W).
EP 2 Ditetapkan program penurunan jumlah kematian
ibu dan jumlah kematian bayi (R, W).
Tersedia alat, obat, bahan habis pakai dan
prasarana pendukung pelayanan kesehatan ibu
EP 3 dan bayi baru lahir termasuk standar alat
kegawatdaruratan maternal dan neonatal sesuai
dengan standar dan dikelola sesuai dengan
prosedur (R, D, O, W).
Dilakukan pelayanan kesehatan pada masa hamil,
masa persalinan, masa sesudah melahirkan, dan
pada bayi baru lahir sesuai dengan prosedur yang
ditetapkan; ditetapkan kewajiban penggunaan
EP 4 partograf pada saat pertolongan persalinan dan
upaya stabilisasi prarujukan pada kasus
komplikasi, termasuk pelayanan pada Puskesmas
mampu PONED, sesuai dengan kebijakan,
pedoman/panduan, prosedur, dan kerangka
acuan yang telah ditetapkan (R, D, W).
Dikoordinasikan dan dilaksanakan program
penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah
EP 5 kematian bayi sesuai dengan regulasi dan
rencana kegiatan yang disusun bersama lintas
program dan lintas sektor (R, D, W).
FAKTA DAN
SA 3 SA 4 SKOR MAKS
ANALISIS
REGULASI
SK indikator kinerja pelayanan ibu dan
0 0 10 bayi yang merupakan bagian dari
indikator & target kinerja pelayanan
UKM di bab II
1. RUK dan RPK terkait dengan
kegiatan program penurunan jumlah
kematian ibu dan jumlah kematian
bayi yang terintegrasi dengan RUK dan
RPK pelayanan UKM Kesehatan Ibu
0 0 10 dan Anak
2. RPK Bulanan program penurunan
jumlah kematian ibu dan jumlah
kematian bayi
3. KAK terkait program penurunan
jumlah kematian ibu dan jumlah
kematian bayi
1. SOP ketersediaan obat, bahan habis
pakai dan prasarana pendukung
0 0 10 pelayanan kesehatan ibu dan bayi
baru lahir
2. SOP pelayanan kegawatdaruratan
maternal dan neonatal
1. SK Puskesmas PONED (jika
Puskesmas ditetapkan sebagai
Puskesmas PONED)
2. SOP pelayanan ANC
0 0 10 3. SOP pelayanan persalinan
4. SOP pelayanan sesudah melahirkan
5. SOP pelayanan bayi baru lahir
6. SOP Pengisian Partograf
7. SOP Stabilisasi prarujukan (lihat di
bab III)
1. SK tentang media komunikasi dan
koordinasi di puskesmas (lihat bab I)
0 0 10
2. SOP Komunikasi
dan koordinasi di puskesmas (lihat bab
II)
DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
Pj UKM, Koordinator dan pelaksanan pelayanan kesehatan ibu
dan bayi:
Bukti pencapaian indikator inerja pelayanan
ibu dan bayi yang disertai dengan analisisnya
Penggalian informasi terkait penetapan indikator, pencapaian
dan analisanya
Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator dan pelaksanan
pelayanan kesehatan ibu dan bayi:
Penggalian informasi terkait proses penetapan program
penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi.
Pengamatan surveyor
terhadap ketersediaan alat, obat,
Pj UKP, Pj Pelayanan ibu dan bayi
bahan habis pakai dan prasarana
Bukti pengelolaan alat, obat, bahan habis
pendukung pelayanan kesehatan ibu
pakai dan prasarana pendukung pelayanan Penggalian informasi terkait ketersediaan alat, obat, bahan
dan bayi baru lahir termasuk standar
kesehatan ibu dan bayi baru lahir, termasuk habis pakai dan prasarana pendukung pelayanan kesehatan
kegawatdaruratan maternal dan
alat kegawatdaruratan maternal dan neonatal ibu dan bayi baru lahir termasuk standar kegawatdaruratan
neonatal sesuai dengan standar
maternal dan neonatal
minimal ketersediaan alat yang harus
ad adi puskesmas
Dokter, Bidan, Perawat dan/atau tim poned
Bukti pelaksanaan:
1. Pemberian pelayanan ANC,
Penggalian informasi
2. Persalinan,
tentang pelayanan kesehatan pada masa hamil, masa
3. Pelayanan sesudah melahirkan,
persalinan, masa sesudah melahirkan, dan pada bayi baru
4. Pelayanan bayi baru lahir,
lahir sesuai dengan prosedur yang ditetapkan; ditetapkan
5. Pengisian partograf, dan
kewajiban penggunaan partograf pada saat pertolongan
6. Bukti stabilisasi prarujukan pada kasus
persalinan dan upaya stabilisasi prarujukan pada kasus
komplikasi
komplikasi, termasuk pelaksanaan pelayanan PONED
1. Bukti koordinasi pelaksanaan program
Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator & Pelaksana
penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah
Kesehatan Ibu/Anak:
kematian bayi.
2. Bukti hasil pelaksanaan kegiatan sesuai
Penggalian informasi terkait koordinasi dan pelaksanaan
dengan RPK dan RPKB serta mengacu pada
kegiatan penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah
SK, SOP dan KAK yang ditetapkan (lihat
kematian bayi sesuai dengan yang direncanakan
dokumen regulasi pada EP b)
 Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak
lanjut terhadap pelaksanaan program penurunan
EP 6 jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi
termasuk pelayanan kesehatan pada masa hamil,
persalinan dan pada bayi baru lahir di Puskesmas
(D, W).
Dilaksanakan pencatatan, lalu dilakukan
EP 7 pelaporan kepada kepala puskesmas dan dinas
kesehatan daerah kabupaten/kota sesuai dengan
prosedur yang telah ditetapkan (R, D, W).
Jumlah
STANDAR 4.3 Peningkatan Cakupan dan Mutu Imunisasi
KRITERIA 4.3.1. Program Imunisasi direncanakan, dilaksanakan, dipantau dan dievaluasi dalam upaya peningkatan capaian cakupan dan mutu imunisasi
Elemen Penilaian
Ditetapkan indikator dan target kinerja program
EP 1
imunisasi yang disertai capaian dan analisisnya
(R, D, W).
EP 2
Ditetapkan program imunisasi (R, W).
Tersedia vaksin dan logistik sesuai dengan
EP 3
kebutuhan program imunisasi (R, D, O, W).
Dilakukan pengelolaan vaksin untuk memastikan
EP 4 rantai vaksin dikelola sesuai dengan prosedur (R,
D, O, W).
Kegiatan peningkatan cakupan dan mutu
imunisasi dikoordinasikan dan dilaksanakan
sesuai dengan rencana dan prosedur yang telah
EP 5
ditetapkan bersama secara lintas program dan
lintas sektor sesuai dengan kebijakan,
pedoman/panduan, dan kerangka acuan yang
telah ditetapkan (R, D, W).
EP 6 Dilakukan pemantauan dan evaluasi serta tindak
lanjut upaya perbaikan program imunisasi (D, W).
1. Jadwal pemantauan dan evaluasi Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator & Pelaksana
2. Hasil pemantauan dan evaluasi sesuai Kesehatan Ibu/Anak:
0 0 10 dengan jadwal
3. Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan Penggalian informasi terkait kegiatan pemantauan dan
pemantauan dan evaluasi evaluasi beserta tindaklanjutnya
1. Bukti pencatatan kasus stunting di
puskesmas 2.
bukti pelaporan kasus stunting kepada kepala
puskesmas sesuai mekanisme yang telah
ditetapkan
3. Bukti pelaporan kasus stunting
di puskesmas kepada dinas kesehatan sesuai
dengan regulasi yang ditetapkan
1. SK tentang Pencatatan dan
Catatn : Pencatatan Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator & Pelaksana
Pelaporan
pelaporan mengikuti regulasi saat ini jika ada Kesehatan Ibu/Anak:
0 0 10 2. SOP pencatatan dan pelaporan
sistem pelaporan elektronik yang ditetapkan
Catatan:
oleh kemenkes maka pastikan puskesmas Penggalian informasi terkait dengan pencatatan dan
SK dan SOP pencatatan dan pelaporan
sudah melaksanakan pelaporan kepada Dinas Kesehatan Daerah Kab/Kota
lihat di bab I
Pencatatan pelaporan
jumlah kematian ibu dan jumlah kematian
nayi misla melalui alikasi MPDN dan
pelayanan ANC melalui e-kohort
Jenis pelaporan elektronik engikuti
pemberlakuan saat dialksanakan survei
0 0 70 SA 3 0.00%
SA 4 0.00%
FAKTA DAN
SA 3 SA 4 SKOR MAKS
ANALISIS
REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
kepala puskesmas Pj UKM, Koordinator P2 dan pelaksanan
Indikator dan target kinerja imunisasi imunisasi:
0 0 10 Bukti pencapaian indikator kinerja pelayanan
yang merupakan bagian dari indikator
imunisasi yang disertai dengan analisisnya
kinerja pelayanan UKM di bab II Penggalian informasi terkait penetapan indikator, pencapaian
dan analisanya
1. RUK dan RPK terkait dengan
kegiatan program imunisasi yang Pj UKM, Koordinator P2 dan pelaksanan imunisasi:
0 0 10 terintegrasi dengan RUK dan RPK
pelayanan P2 Penggalian informasi terkait proses penetapan program
2. RPK Bulanan program imunisasi imunisasi
3. KAK terkait program imunisasi
Pj UKP, Koordinator dan/ atau pelaksana Imunisasi
1. SOP penyediaan kebutuhan vaksin Pengamatan surveyor terhadap
0 0 10 Bukti pengelolaan vaksin dan logistiknya
dan logistik ketersediaan vaksin dan logistik Penggalian informasi terkait ketersediaan vaksin dan logistik
program imunisasi
1. Bukti pemantauan suhu vaksin
1. SOP penyimpanan vaksin Pengamatan surveyor terhadap pengelolaan Pj UKP, Koordinator dan/ atau pelaksana Imunisasi
2. Bukti pengecekkan kondisi vaksin
0 0 10 2. SOP pemantauan suhu vaksin dan vaksin untuk memastikan rantau vaksin
3. Bukti kalibrasi terhadap alat ukur suhu dikelola sesuai standar
kondisi vaksin Penggalian informasi terkait pemantauan rantai vaksin
vaksin
1. SK tentang media komunikasi dan 1. Bukti koordinasi kegiatan peningkatan
koordinasi di puskesmas (lihat bab I) cakupan dan mutu imunisasi Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator P2P & Pelaksana
0 0 10 2. Bukti hasil pelaksanaan kegiatan sesuai imunisasi:
2. SOP Komunikasi dengan RPK dan RPKB serta mengacu pada SK Penggalian informasi terkait koordinasi dan pelaksanaan
dan koordinasi di puskesmas (lihat bab SOP dan KAK yang (lihat dokumen regulais kegiatan peningkatan cakupan dan mutu imunisasi
II) pada EP b
1. Jadwal pemantauan dan evaluasi Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator P2P & Pelaksana
2. Hasil pemantauan dan evaluasi sesuai Imunisasi:
0 0 10 dengan jadwal
3. Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan Penggalian informasi terkait kegiatan pemantauan dan
pemantauan dan evaluasi evaluasi beserta tindaklanjutnya
 kepala puskesmas sesuai mekanisme yang
telah ditetapkan
3. Bukti pelaporan program
imunisasi di puskesmas kepada dinas
kesehatan sesuai dengan regulasi yang
1. SK tentang Pencatatan dan
ditetapkan Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator P2P & Pelaksana
Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan Pelaporan
Catatn : Pencatatan pelaporan mengikuti Imunisasi:
EP 7 pelaporan kepada kepala puskesmas dan dinas 0 0 10 2. SOP pencatatan dan pelaporan
regulasi saat ini jika ada sistem pelaporan
kesehatan daerah kabupaten/kota sesuai dengan Catatan:
elektronik yang ditetapkan oleh kemenkes Penggalian informasi terkait dengan pencatatan dan
prosedur yang telah ditetapkan (R, D, W). SK dan SOP pencatatan dan pelaporan
maka pastikan puskesmas sudah pelaporan kepada Dinas Kesehatan Daerah Kab/Kota
lihat di bab I
Jumlah 0 0 70 SA 3 0.00% melaksanakan
Untuk Pencatatan pelaporan
SA 4 0.00%
program imunisasi saat ini menggunakan
STANDAR 4.4 Program Penanggulangan Tuberkulosis aplikaso SMILE dan / atau ASIK

KRITERIA 4.4.1. Puskesams melaksanakan pelayanan kepada pasien TBC mulai dari penemuan kasus TBC pada orang yang terduga TBC, penegakan diagnosis, penetapan klasifikasi dan tipe penggunaan layanan TBC, serta tata laksanan kasus
yang terdiri atas pengobatan pasien beserta pemantauan dan evaluasinya Jenis pelaporan elektronik engikuti
pemberlakuan saat dialksanakan survei
FAKTA DAN
Elemen Penilaian SA 3 SA 4 SKOR MAKS
ANALISIS
REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
EP 1 Ditetapkan indikator dan target kinerja 0 0 10 SK indikator dan target kinerja Bukti pencapaian indikator kinerja pelayanan Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator P2P dan pelaksanan
penanggulangan tuberkulosis yang disertai Tuberkulosis yang merupakan bagian tuberkulosis yang disertai dengan analisisnya Tuberkulosis:
capaian dan analisisny. (R, D, W). dari indikator & target kinerja
pelayanan UKM di bab II Penggalian informasi terkait penetapan indikator, pencapaian
dan analisanya

1. RUK dan RPK terkait dengan

kegiatan program penanggulangan
tuberkulosis yang terintegrasi dengan
EP 2 Ditetapkan rencana program penanggulangan 0 0 10 RUK dan RPK pelayanan P2
tuberkulosis (R). 2. RPK Bulanan program
penanggulangan tuberkulosis
3. KAK terkait program
penanggulangan tuberkulosis

Ditetapkan tim TB DOTS di Puskesmas yang

EP 3 terdiri dari dokter, perawat, analis laboratorium 0 0 10 SK Tim TB DOTS di Puskesmas
dan petugas pencatatan pelaporan terlatih (R).

Pengamatan surveyor Pj UKP, Koordinator dan/ atau pelaksana TB

Disediakan logistik, baik OAT maupun non-OAT,
EP 4 sesuai dengan kebutuhan program serta dikelola
sesuai dengan prosedur (R, D, O, W).
1. SOP perhitungan kebutuhan logistik
Bukti perhitungan kebutuhan OAT dan non
0 0 10 OAT dan Non OAT terhadap ketersediaan dan pengelolaan
2. SOP pengelolaan OAT dan non OAT
OAT sesuai dengan SOP yang ditetapkan Penggalian informasi terkait ketersediaan dan pengelolaan
OAT dan non OAT OAT dan non OAT

Dilakukan tata laksana kasus tuberkulosis mulai

PJ UKP, DPJP
dari diagnosis, pengobatan, pemantauan,
EP 5 0 0 10 Pengamatan surveyor
evaluasi, dan tindak lanjut sesuai dengan 1. SOP tata laksana kasus tuberkulosis Telaah rekam medis pasien TB
terhadap tata laksana pasien TB Penggalian informasi terkait tata laksana pasien TB di
kebijakan, pedoman/panduan, dan prosedur yang
Puskesmas
telah ditetapkan ( R, D, O, W).

1. SK tentang media komunikasi dan 1. Bukti koordinasi kegiatan peningkatan

Dikoordinasikan dan dilaksanakan program
EP 6 penanggulangan tuberkulosis sesuai dengan
rencana yang disusun bersama secara lintas
program dan lintas sektor (R, D, W).
Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator P2P & Pelaksana
koordinasi di puskesmas (lihat bab I) program penanggulangan tuberkulosis
Tuberkulosis, lintas program dan lintas sektor:
0 0 10 2. Bukti hasil pelaksanaan kegiatan sesuai
2. SOP Komunikasi dengan RPK dan RPKB serta mengacu pada SK
Penggalian informasi terkait koordinasi dan pelaksanaan
dan koordinasi di puskesmas (lihat bab SOP dan KAK yang ditetapkan (lihat dokumen
kegiatan penanggulangan tuberkulosis
II) regulasi pada EP b)

1. Jadwal pemantauan dan evaluasi Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator P2P & Pelaksana
Dilakukan pemantauan dan evaluasi serta tindak 2. Hasil pemantauan dan evaluasi sesuai Tuberkulosis:
EP 7 lanjut upaya perbaikan program penanggulangan 0 0 10 dengan jadwal
tuberculosis (D, W). 3. Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan Penggalian informasi terkait kegiatan pemantauan dan
pemantauan
1. dan evaluasi
Bukti pencatatan kasus tb di puskesmas evaluasi beserta tindaklanjutnya
2. bukti pelaporan
kasus tb kepada kepala puskesmas sesuai
mekanisme yang telah ditetapkan
3. Bukti
pelaporan kasus tb di puskesmas kepada dinas
kesehatan sesuai dengan regulasi yang
1. SK tentang Pencatatan dan
ditetapkan Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator P2P & Pelaksana
Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan Pelaporan
Catatn : Pencatatan pelaporan mengikuti Tuberkulosis:
EP 8 pelaporan kepada kepala puskesmas, dinas 0 0 10 2. SOP pencatatan dan pelaporan
regulasi saat ini jika ada sistem pelaporan
kesehatan daerah kabupaten/kota sesuai dengan Catatan:
elektronik yang ditetapkan oleh kemenkes Penggalian informasi terkait dengan pencatatan dan
prosedur yang telah ditetapkan (R, D,W). SK dan SOP pencatatan dan pelaporan
maka pastikan puskesmas sudah pelaporan kepada Dinas Kesehatan Daerah Kab/Kota
lihat di bab I
melaksanakan
Untuk Pencatatan pelaporan
kasus TB melalui aplikasi SITB

Jenis pelaporan elektronik engikuti

pemberlakuan saat dialksanakan survei
Jumlah 0 0 80 SA 3 0.00%
SA 4 0.00%
STANDAR 4.5 Pengendalian Penyakit Tidak Menular dan Fakttor Resikonya
KRITERIA 4.5.1. Program Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular serta Faktor Resikonya direncanakan , dilaksanakan, dipantau dan ditindak lanjuti
FAKTA DAN
Elemen Penilaian SA 3 SA 4 SKOR MAKS
ANALISIS
REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator P2P dan pelaksanan
SK indikator dan target kinerja PTM
Ditetapkan indikator kinerja pengendalian penyakit PTM:
yang merupakan bagian dari indikator Bukti pencapaian indikator kinerja PTM yang
EP 1 tidak menular yang disertai capaian dan analisisnya (R, 0 0 10
D, W). & target kinerja pelayanan UKM di bab disertai dengan analisisnya
Penggalian informasi terkait penetapan indikator, pencapaian
II
dan analisanya
1. RUK dan RPK terkait dengan
kegiatan program pengendalian
Penyakit Tidak Menular yang
Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator P2P dan pelaksanan
Ditetapkan program pengendalian Penyakit Tidak terintegrasi dengan RUK dan RPK
PTM:
EP 2 Menular termasuk rencana peningkatan kapasitas 0 0 10 pelayanan P2
tenaga terkait P2PTM (R, W). 2. RPK Bulanan program pengendalian
Penggalian informasi terkait proses penetapan program PTM
Penyakit Tidak Menular
3. KAK terkait program pengendalian
Penyakit Tidak Menular

Kegiatan pengendalian penyakit tidak menular
dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan
EP 3
rencana yang telah disusun bersama Lintas program dan
Lintas Sektor sesuai dengan kebijakan,
pedoman/panduan dan kerangka acuan yang telah
ditetapkan (R, D, W).
Diselenggarakan tahapan kegiatan dan pemeriksaan
EP 4 PTM di Posbindu sesuai dengan ketentuan yang berlaku
(R, D, O, W).
1. SK tentang media komunikasi dan 1. Bukti koordinasi kegiatan peningkatan
Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator P2P & Pelaksana PTM
koordinasi di puskesmas (lihat bab I) program pengendalian Penyakit Tidak Menular
kader dan sasaran PTM:
0 0 10 2. Bukti hasil pelaksanaan kegiatan sesuai
2. SOP Komunikasi dengan RPK dan RPKB serta mengacu pada SK
Penggalian informasi terkait koordinasi dan pelaksanaan
dan koordinasi di puskesmas (lihat bab SOP dan KAK yang ditetapkan (lihat dokumen
kegiatan Penanggulangan PTM
II) regulasi pada EP b)
Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator P2P & Pelaksana PTM
1. SK tentang pemeriksaan PTM di
dan kader:
Posbindu Pengamatan surveyor
0 0 10 Bukti pelaksanaan PTM di Posbindu
2. SOP terkait kegiatan PTM di terhadap pelaksanaan pelayanan Posbindu
Penggalian informasi terkait pelaksanaan pelayanan PTM di
Posbindu
Posbindu

Dilakukan tata laksana Penyakit Tidak Menular secara

terpadu mulai dari diagnosis, pengobatan, pemantauan, Pengamatan surveyor Pj UKP, DPJP
Telaah rekam medis terkait tata laksana PTM
EP 5 evaluasi, dan tindak lanjut sesuai dengan panduan 0 0 10 terhadap tata laksana PTM secara
praktik klinis dan algoritma pelayanan PTM oleh tenaga secara terpadu terhadap pasien
terpadu Penggalian informasi terkait tata laksana PTM secara terpadu
kesehatan yang berkompeten ( D, O, W).

Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut
EP 6 terhadap pelaksanaan program pengendalian penyakit
tidak menular (D, W).
Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan
EP 7
kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, W).
1. Jadwal pemantauan dan evaluasi Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator P2P & Pelaksana
2. Hasil pemantauan dan evaluasi sesuai PTM:
0 0 10 dengan jadwal
3. Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan Penggalian informasi terkait kegiatan pemantauan dan
pemantauan dan evaluasi evaluasi penanggulangan PTM
1. Bukti pencatatan kasus PTM di puskesmas
2. bukti
pelaporan kasus PTM kepada kepala
puskesmas sesuai mekanisme yang telah
ditetapkan
3. Bukti pelaporan kasus PTM di
puskesmas kepada dinas kesehatan sesuai
1. SK tentang Pencatatan dan
dengan regulasi yang ditetapkan Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator P2P & Pelaksana
Pelaporan
Catatn : Pencatatan PTM:
0 0 10 2. SOP pencatatan dan pelaporan
pelaporan mengikuti regulasi saat ini jika ada
Catatan:
sistem pelaporan elektronik yang ditetapkan Penggalian informasi terkait dengan pencatatan dan
SK dan SOP pencatatan dan pelaporan
oleh kemenkes maka pastikan puskesmas pelaporan kepada Dinas Kesehatan Daerah Kab/Kota
lihat di bab I
sudah melaksanakan
Pencatatan pelaporan
kasus PTM menggunakan aplikasi ASIK

Jenis pelaporan elektronik engikuti

pemberlakuan saat dialksanakan survei
Jumlah 0 0 70 SA 3 0.00%
SA 4 0.00%

Total Skor 0 0
Total EP 340 340
CAPAIAN SA 3 0.00%
SA 4 0.00%
 BAB.V. PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS (PMP)

Puskesmas
Kab./Kota

BAB V PEINGKATAN MUTU PUSKESMAS (PMP)

STANDAR 5.1 PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS (PMP)
KRITERIA 5.1.1. Kepala Puskesmas menetapkan penanggungjawab mutu, tim mutu dan program peningkatan mutu puskesmas
FAKTA DAN
ELEMEN PENILAIAN SA 3 SA 4 SKOR MAKS
ANALISIS
REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
1. Program peningkatan mutu yang
terintegrasi dalam RUK Puskesmas
Kepala Puskesmas membentuk tim mutu sesuai Kepala Puskesmas dan PJ mutu
2. Kerangka acuan kegiatan
EP 1 dengan persyaratan dilengkapi dengan uraian 0 0 10 3. SK Tim peningkatan mutu
tugas, dan menetapkan program peningakatan Penggalian informasi terkait penyusunan program mutu di
dilengkapi uraian tugas yang
mutu (R,W) Puskesmas
terintegrasi dengan SK penanggung
jawab Puskesmas
1. Bukti pelaksanaan program peningkatan mutu PJ Mutu dan Tim mutu
Puskesmas bersama tim mutu menyesuaikan dengan jenis kegiatan yang
EP 2 mengimplementasikan dan mengevaluasi program 0 0 10 dilakukan.
2. Bukti evaluasi pelaksanaan program peningkatan Penggalian informasi terkait proses pelaksanaan dan evaluasi
peningkatan mutu (D, W).
mutu program peningkatan mutu

PJ mutu dan tim mutu

Tim Mutu menyusun rencana peningkatan mutu
1. Bukti penyusunan rencana peningkatan mutu
EP 3 0 0 10
berdasarkan evaluasi
dan melakukan tindak lanjut upaya peningkatan 2. Bukti hasil tindak lanjut upaya peningkatan mutu Penggalian informasi dalam proses evaluasi program mutu,
mutu secara berkesinambungan (D, W). secara berkesinambungan penyusunan rencana perbaikan, tindak lanjut upaya
perbaikan berkesinambungan

Program peningkatan mutu dikomunikasikan

kepada lintas program dan lintas sektor serta PJ mutu, tim mutu Puskesmas, LP, LS
Bukti pelaksanaan komunikasi program peningkatan
dilaporkan secara berkala kepada kepala
EP 4 0 0 10 mutu sesuai media komunikasi kepada LP dan LS
puskesmas dan dinas kesehatan daerah yang ditetapkan oleh Puskesmas Penggalian informasi terkait pelaksanaan komunikasi
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang program peningkatan mutu kepada LP dan LS
telah ditetapkan (D, W).
Jumlah 0 0 40 SA 3 0.00%
SA 4 0.00%
STANDAR 5.1 PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS (PMP)

KRITERIA 5.1.2. Kepala Puskesmas dan Tim atau petugas yang diberi tanggung jawab untuk peningkatan mutu dan keselamatan pasien berkomitmen untuk membudayakan peningkatan mutu secara berkesinambungan melalui pengelolaan
indikator mutu
FAKTA DAN
ELEMEN PENILAIAN SA 3 SA 4 SKOR MAKS
ANALISIS
REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI

1. SK tentang indikator mutu di

Terdapat kebijakan tentang indikator mutu
EP 1 0 0 10 Puskesmas yang terintegrasi dengan
Puskesmas yang dilengkapi dengan profil
indikator kinerja Puskesmas,
indikator (R).
2. Kamus indikator mutu Puskesmas

PJ indikator, PJ mutu dan tim mutu:

EP 2 Dilakukan pengukuran indikator mutu sesuai 0 0 10
Bukti pengukuran indikator mutu sesuai profil
profil indikator (D,W) indikator mutu dan periode pelaporan
Penggalian informasi terkait pengukuran indikator mutu

Dilakukan evaluasi terhadap upaya peningkatan

EP 3 0 0 10
BUkti evaluasi peningkatan mutu sesuai dengan
mutu Puskesmas berdasarkan tindak lanjut dari hasil pelaksanaan tindak lanjut
rencana perbaikan (D, W).

Jumlah 0 0 30 SA 3 0.00%
SA 4 0.00%
STANDAR 5.1 PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS (PMP)
KRITERIA 5.1.3. Dilakukan validasi dan analisis hasil pengumpulan data indikator mutu sebagai bahan pertimbangan dalam pengambilan keputusan unuk peningkatan mutu puskesmas dan kinerja
FAKTA DAN
ELEMEN PENILAIAN SA 3 SA 4 SKOR MAKS
ANALISIS
REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
PJ Mutu, tim mutu serta PJ indikator
Dilakukan validasi data hasil pengumpulan
EP 1 0 0 10
Bukti dilakukan validasi data hasil pengukuran Pengamatan hasil pengukuran indikator
pengukuran indikator sebagaimana diminta pada indikator mutu sesuai pokok pikiran mutu melalui aplikasi mutu fasyankes Penggalian informasi terkait proses validasi hasil pengukuran
pokok pikiran (D, O, W).
indikator mutu

Tim mutu dan PJ indikator mutu

EP 2 Dilakukan analisis data seperti yang disebutkan 0 0 10
Hasil analisis data yang dilakukan oleh tim mutu
dalam pokok pikiran (D,W) sesuai dengan pokok pikiran
Penggalian informasi terkait analisis data capaian indikator
 Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil Kepala puskesmas, PJ Mutu dan Tim Mutu :
EP 3 0 0 10 bukti penyusunan rencana tindak lanjut
analisis dalam bentuk program peningkatan mutu
berdasarkan hasil analisis
(R,D,W) Penggalian informasi terkait penyusun rencana tindak alnjut
PJ mutu dan TIM
bukti tindak lanjut dan evaluasi program
EP 4 Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap 0 0 10 mutu minimal terdiri dari daftar hadir dan
program peningkatan mutu pada huruf c (D,W) Penggalian informasi terkait tindak lanjut dan evaluasi
notulen yang disertai dengan foto kegiatan
program mut
Dilakukanpelaporan indikator mutu kepada
PJ Mutu, tim mutu dan Dinas Kesehatan Kab/kota
EP 5 kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah 0 0 10
Bukti pelaporan indikator mutu sesuai prosedur Pengamatan hail pengukuran indikator
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang yang ditetapkan mutu me;akui aplikasi mutu fasyankes
Penggalian informasi terkait pelaporan indikator mutu
telah ditetapkan (D,W)
Jumlah 0 0 50 SA 3 0.00%
SA 4 0.00%
STANDAR 5.1 PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS (PMP)
KRITERIA 5.1.4 Peningkatan Mutu dicapai dan dipertahankan
FAKTA DAN
ELEMEN PENILAIAN SA 3 SA 4 SKOR MAKS
ANALISIS
REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
1. Bukti rencana uji coba peningkatan PJ Mutu dan tim mutu Terdapat bukti puskesmas telah
Terdapat bukti Puskesmas telah mengujicobakan mutu (PDSA) berdasarkan hasil evaluasi program mengujicobakan rencana
EP 1 rencana peningkatan mutu berdasarkan kriteria 0 0 10 mutu dan capaian indikator mutu
2. Bukti pelaksanaan uji coba rencana peningkatan Penggalian informasi terkait menyusun proses peningkatan peningkatan mutu berdasarkan
5.1.1 dan 5.1.2 (D, W). kriteria 5.1.1 dan 5.1.2 (D,W)
mutu mutu (PDSA) berdasarkan hasil capaian indikator mutu
PJ Mutu dan tim
Terdapat bukti puskesmas telah
Terdapat bukti Puskesmas telah melakukan 1. Bukti evaluasi hasil uji coba peningkatan mutu melakukan evaluasi dan tindak
EP 2 evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil uji coba 0 0 10 2. Bukti hasil tindak lanjut berdasarkan hasil Penggalian informasi terkait evaluasi dan tindak lanjut lanjut terhadap uji coba
peningkatan mutu(D, W). evaluasi peingkatan mutu (PDSA) berdasarkan hasil capaian indikator peningaktan mutu (D,W)
mutu
1. Bukti dokumentasi (laporan) pelaksanaan Keberhasilan program peningkatan
Keberhasilan program peningkatan mutu di keberhasilan upaya peningkatan mutu mutu di puskesmas
PJ mutu dan tim mutu
Puskesmas dikomunikasikan dan disosialisasikan 2. Bukti komunikasi hasil peningkatan mutu sesuai dikomunikasikan dan
EP 3 kepada LP dan LS serta dilakukan 0 0 10 mekanisme komunikasi yang ditetapkan oleh disosialisasikan kepada LP dan LS
Puskesmas Penggalian informasi terkait pendokumentasian dan serta dilakukan pendokumentasian
pendokumentasian kegiatan program peningkatan
3. Bukti sosialisasi keberhasilan upaya peningkatan komunikasi upaya perbaikan kegiatan program peningaktan
mutu (D, W).
mutu mutu (D,W)

Dilakukan pelaporan program peningkatan mutu Bukti pelaporan program peningkatan mutu ke
PJ mutu dan tim mutu Dilakukan pelaporan program
peningkatan mutu kepada dinas
EP 4 kepada dinas kesehatan daerah kabupaten/kota 0 0 10 Dinkes Kab/ kota yang terintegrasi dalam laporan kesehatan daerah kabupaten/ kota
kinerja Puskesmas Penggalian informasi terkait laporan hasil program
minimal setahun sekali (D, W). minimal setahun seklai (D,W)
peningkatan mutu ke Dinkes termasuk melalui aplikasi
Jumlah 0 0 40 SA 3 0.00%
SA 4 0.00%

STANDAR 5.2 PROGRAM MANAJEMEN RESIKO

KRITERIA 5.2.1 Risiko dalam penyelenggaraan berbagai upaya Puskesmas terhadap pengguna layanan, keluarga masyarakat, petugas dan lingkungan diidentifikasi, dianalisis
FAKTA DAN
ELEMEN PENILAIAN SA 3 SA 4 SKOR MAKS
ANALISIS
REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI

EP 1 Disusun program manajemen resiko untuk 0 0 10 Ditetapkan SK tentang elaksanaan Penggalian informasi kepada PJ manajemen resiko tentang
ditetapkan oleh kepala puskesmas (R,W) manajemen resiko dan SOP nya pelaksanaan manajemen resiko di puskesmas

EP 2 Tim Mutu puskesmas memandu penatalaksanaan 0 0 10 Bukti pelaksanaan manaemen resiko yang Penggalian informasi tentang progress manajemen resiko di
resiko (D,W) meliputi poin b), (1) sd b). (4) puskesmas
Dilakukan identifikasi, analisis dan evaluasi
EP 3 0 0 10 buki identifikasi, analisis dan evaluasi resiko Penggalian informasi tentang proses identifikasi, analisis dan evaluasi
resiko yang dapat terjadi di puskesmas yang resiko
yang tercantum dalam daftar resiko
didokumentasikan dalam daftar resiko (D,W)
Disusun profil resiko yang merupakan resiko
prioritas berdasar evaluasi terhadap hasil
EP 4 identifikasi dan analisis resiko yang ada pada 0 0 10 Bukti profil resiko Penggalian informasi proses penyusunan profil resiko
daftar resiko yang memerlukan penanganan lebih
lanjut (D,W)
Jumlah 0 0 40 SA 3 0.00%
SA 4 0.00%
STANDAR 5.2 PROGRAM MANAJEMEN RESIKO
KRITERIA 5.2.2 Puskesmas melaksanakan penatalaksanaan rediko sesuai dengan ketentuan yang berlaku
FAKTA DAN
ELEMEN PENILAIAN SA 3 SA 4 SKOR MAKS
ANALISIS
REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
 Disusun rencana penanganan resiko yang
Bukti rencana penanganan resiko yang di
EP 1 diintegrasikan dalam perencanaan tingkat 0 0 10 implementasikan dalam RUK dan RPK
puskesmas sebagai upaya untuk meminimalkan
puskesmas
dan/ atau memitigasi resiko (D)

Penggalian informasi progress pelaksanaan rencana

EP 2 Tim mutu puskesmas membuat pemantauan 0 0 10 Bukti pemantauan pelaksanaan rencana
penanganan resiko beserta hambatan dan upaya solusi atas
terhadap rencana penanganan (D,W) penanganan resiko
hambatan yang ditemukan

Dilakukan pelaporan kepada Kepala Puskesmas
EP 3 dan kepada dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota serta lintas program dan lintas
sektor terkait (D,W)
Bukti penyampaian manjemen resiko
puskesmas beserta hambatan dna peran serta
0 0 10 Penggalian informasi upaya solusi atas hambatan yang
dinkes kabupaten/ kota dan lintas sektoe
ditemukan dan peran dinkes kabupaten/ kota dan linta sektor
dalam membantu mengatasi hambatan yang
ditemukan puskesmas

Ada bukti Puskesmas telah melakukan dan

menindaklanjuti analisis efek modus kegagalan
EP 4 (failure mode effect analysis) minimal setiap 0 0 10 Bukti FMEA Penggalian informasi progress penyusunan FMEA
setahun sekali pada proses berisiko tinggi yang
diprioritaskan (D, W).

Jumlah 0 0 40 SA 3 0.00%
SA 4 0.00%
STANDAR 5.3 SASARAN KESELAMATAN PASIEN
KRITERIA 5.3.1. Proses identifikasi pasien dilakukan dengan benar
FAKTA DAN
ELEMEN PENILAIAN SA 3 SA 4 SKOR MAKS
ANALISIS
REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
Dilakukan identifikasi pasien sebelum dilakukan
prosedur diagnostik, tindakan, pemberian obat, Pengamatan surveyor terhadap Penggalian informasi tentang tentang siapa saja yang
EP 1 0 0 10 1. SK tentang pelaksanaan SKP
pemberian imunisasi, dan pemberian diet sesuai Bukti observasi kepatuhan ientifikasi pasien pelaksanaan identifikasi pasien oleh melakukan identifikasi pasien dan cara melakukan identifikasi
2. SOP pelaksanaan identifikasi pasien
dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan petugas puskesmas pasien
(R, O, W).

Dilakukan prosedur tepat identifikasi apabila

dijumpai pasien dengan kondisi khusus seperti Pengamatan surveior terhadap proses Penggalian informasi kepada petugas puskesmas terkait tata
EP 2 0 0 10 SOP pelaksanaan identifikasi pasien Bukti identifikasi pasien dengan kondisi
yang disebutkan pada pokok pikiran sesuai identifikasi pasien dengan kondisi cara identifikasi pasien apabila ditemukan pasien dengan
dengan kondisi khusus khusus yang tercantum dalam rekam medis
dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan khusus kondisi khusus
(R, D, O, W).
Jumlah 0 0 20 SA 3 0.00%
 SA 4 0.00%
STANDAR 5.3 SASARAN KESELAMATAN PASIEN
KRITERIA 5.3.2. Proses untuk meningkatkan efektifitas komunikasi dalam pemberian asuhan ditetapkan dan dilaksanakan
FAKTA DAN
ELEMEN PENILAIAN SA 3 SA 4 SKOR MAKS
ANALISIS
REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI

Pemberian perintah secara verbal lewat telepon

Bukti TBAK dan/ atau bukti SBAR yang Penggalian informasi tentang proses pelaksanan TBAK atau
EP 1 menggunakan teknik SBAR dan TBAK sesuai 0 0 10
dimasukkan dalam rekam medis pasien SBAR
dalam pokok pikiran (D,W)

Pelaporan kondisi pasien dan pelaporan nilai

kritis hasil pemeriksaan laboratorium dilakukan
sesuai dengan prosedur, yaitu ditulis lengkap,
Petugas puskesmas dimita
EP 2 dibaca ulang oleh penerima pesan, dan 0 0 10 1. Telaah rekam medis Penggalian informasi tenatng pelaporan kodisi pasien dan
untuk menstimulasikan
dikonfirmasi oleh pemberi pesan, dan dicatat 2. Telaah buku pencatatan hasil laboratorium pelaporan nilai kritis
pelaporan nilai kritis
dalam rekam medis, termasuk identifikasi kepada
siapa nilai kritis hasil pemeriksaan laboratorium
dilaporkan (D, W, S).

Dilakukan komunikasi efektif pada proses serah

Petugas puskesmas diminta
terima pasien yang memuat hal kritikal dilakukan
EP 3 0 0 10 Penggalian informasi tentang pelaksanaan komunikasi efektif untuk menstimulasikan
secara konsisten sesuai dengan prosedur dan SOP pelaksanaan komunikasi efektif Rekam medis
pada proses serah terima pasien komunikasi efektif pada proses
metode SBAR dengan menggunakan formulir yang
serah terima pasien
dibakukan (R, D, W, S).

Jumlah 0 0 30 SA 3 0.00%
SA 4 0.00%
STANDAR 5.3 SASARAN KESELAMATAN PASIEN
KRITERIA 5.3.3. Proses untuk meningkatkan keamanan terhadap obat-obat yang perlu diwaspadai ditetapkan dan dilaksanakan
FAKTA DAN
ELEMEN PENILAIAN SA 3 SA 4 SKOR MAKS
ANALISIS
REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
 Disusun daftar obat yang perlu diwaspadai dan
obat dengan nama atau rupa mirip serta
EP 1 dilakukan pelabelan dan penataan obat yang
perlu diwaspadai dan obat dengan nama atau
rupa mirip sesuai dengan kebijakan dan prosedur
yang disusun (R, D, O, W).
Pengamatan surveyor terhadap
SOP tentang pengelolaan obat yang
0 0 10 Daftar obat yang perlu diwaspadai dan obat pelabelan dan penataan obat yang Penggalian informasi tenatng proses pengelolaan obat yang
perlu diwaspadai dan obat dengan
dengan nama atau rupa mirip perlu diwaspadai dan obat dengan eprlu diwaspadai dan obat dengan nama dan rupa mirip
nama dan rupa mirip
nama atau rupa mirip

1. Daftar obat psikotropika/narkotika dan Pengamatan surveyor terhadap

Dilakukan pengawasan dan pengendalian obat-obatan lain yang perlu diwaspadai (high pelaksanaan penyimpanan pengawasan Penggalian informasi tenatng proses penyimpanan,
EP 2 penggunaan obat-obatan psikotropika/narkotika 0 0 10 alert) dan pengendalian penggunaan obat- pengawasan dan pengendalian penggunaan obat-obatan
dan obat-obatan lain yang perlu diwaspadai (high 2. Bukti monitoring enggunaan obat-obatan obatan psikotropika/narkotika dan psikotropika/ narkotika dan obat-obatan lain yang perlu
alert) (D, O, W). psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain obat-obatan lain yang perlu diwaspadai diwaspadai (high alert)
yang perlu diwaspadai (high alert) (high alert)
Jumlah 0 0 20 SA 3 0.00%
SA 4 0.00%
STANDAR 5.3 SASARAN KESELAMATAN PASIEN
KRITERIA 5.3.4. Proses untuk memastikan tepat pasien, tepat prosedur, tepat sisi pada pasien yang menjalani operasi/tindakan medis ditetapkan dan dilaksanakan
FAKTA DAN
ELEMEN PENILAIAN SA 3 SA 4 SKOR MAKS
ANALISIS
REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
Pengamatan surveyor terhadap
Dilakukan penandaan sisi operasi/tindakan pelaksanaan penandaan sisi
Petugas puskesmas diminta
medis secara konsisten oleh pemberi pelayanan operasi/tindakan medis
EP 1 0 0 10 SOP penandaan sisi operasi/tindakan Penggalian informasi tentang proses penandaan sisi operasi/ menstimulasikan proses
yang akan melakukan tindakan sesuai dengan Catatan:
medis tindakan medis yang dilakukan di puskesmas penandaan sisi operasi/
kebijakan dan prosedur yang ditetapkan (R, O, W, Observasi dilakukan apabila ada kasus
tindakan medis
S). yang memerlukan operasi/ tindakan
medis

Pengamatan surveyor terhadap

Dilakukan verifikasi sebelum operasi/tindakan
EP 2
medis untuk memastikan bahwa prosedur telah
dilakukan dengan benar (D, O, W).
pelaksanaan benar pasien dan benar
prosedur, sebelum dilakukanoperasi/
Bukti pelaksanaan upaya untuk memastikan
tindakan medis Penggalian informasi tentang proses pelaksanaan benar pasien
0 0 10 benar pasien dan benar prosedur, sebelum
Catatan ; dan benar prosedur sebelum dilakukan operasi/ tindakan
dilakukan operasi/ tindakan medis. Bukti
medis
tersebut dimasukkan kedalam rekam medis
Observasi dilakukan apabila ada kasus
yang memerlukan operasi/ tindakan
medis
 Pengamatan surveyor terhadap
pelaksanaan penjedaan (time out)
Dilakukan penjedaan (time out) sebelum
sebelum operasi/tindakan medis
EP 3 operasi/tindakan medis untuk memastikan 0 0 10 Penggalian informasi tentang proses penjedaan (time out)
Catatan:
semua pertanyaan sudah terjawab atau sebelum operasi/ tindakan medis
Observasi dilakukan apabila ada kasus
meluruskan kerancuan (O, W).
yang memrlukan operasi/ tindakan
medis

Jumlah 0 0 30 SA 3 0.00%
SA 4 0.00%
STANDAR 5.3 SASARAN KESELAMATAN PASIEN
KRITERIA 5.3.5 Proses kebersihan tangan diterapkan untuk menurunkan resiko infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan
FAKTA DAN
ELEMEN PENILAIAN SA 3 SA 4 SKOR MAKS
ANALISIS
REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
1. SOP tentnag langkah kebersihan
tangan 2. SOP
EP 1 Ditetapkan standar kebersihan tangan yang 0 0 10 tentang indikasi kebersihan tangan
mengacu pada standar WHO ® dna peluang kebersihan tangan

Penggalian informasi kepada petugas puskesmas untuk

mengetahui tingkat pemahaman petugas puskesmas terkait :
1. Langkah kebersihan
EP 2 Dilakukan kebersihan tangan sesuai dengan 0 0 10
Pengamatan survioer terhadap budaya
bukti observasi kepatuhan kebersihan tangan kebersihan tangan di puskesmas tangan 2.
regulasi yang ditetapkan (D,O,W)
Indikasi kebersihan tangan
3. Peluang kebersihan tangan

Jumlah 0 0 20 SA 3 0.00%
SA 4 0.00%
STANDAR 5.3 SASARAN KESELAMATAN PASIEN
KRITERIA 5.3.6 Proses untuk mengurangi risiko pasien jatuh disusun dan dilaksanakan
FAKTA DAN
ELEMEN PENILAIAN SA 3 SA 4 SKOR MAKS
ANALISIS
REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
1. SOP penaisan pasien dengan resiko Petugas puskesmas diminta
Dilakukan penapisan pasien dengan resiko jatuh
jatuh di rawat jalan Penggalian informasi kepada puskesmas untuk mengetahui menstimulasikan tata cara
di rawat jalan dan pengkajian resiko jatug di IGD Pengamatan surveyor terhadap
2. SOP pengkajian resiko jatug di IGD
EP 1 dan rawat inap sesuai dnegan kebijakan dan 0 0 10 pelaksanaan penapisan pasien dengan risiko tingkat pemahaman tentang tata cara pelaksanaan penapisan penapisan pasien dnegan
3. jatuh pasien dnegan resiko jatuh sesuai dengan temapaynya (rawat resiko jatuh sesuai dengan
prosedur serta dilakukan upaya untuk
SOP Pengkajian resiko jatuh di rawat jalan/ rawat inap/IGD) tempatnya (rawat jalan/rawat
mengurangi reiko tersebut (R,O,W,S)
inap inap/ IGD)

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut untuk
EP 2 mengurangi resiko terhadap situasi dan lokasi
yang diidentifikasi beresiko terjadi pasien jatuh
(D,W)
1. Bukti dilakukan evaluasi untuk mengurangi risiko Penggalian informasi tentang evaluasi dan tindak lanjut untuk
0 0 10
terhadap situasi dan lokasi yang diidentifikasi
berisiko terjadi pasien jatuh mengurangi resiko terhadap situasi dan lokasi yang
2. Bukti dilakukan tindaklanjut dari hasil evaluasi diidentifikasi beresiko terjadi pasien jatuh

Jumlah 0 0 20 SA 3 0.00%
SA 4 0.00%
STANDAR 5.4 PELAPRAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN DAN PENGEMBANGAN BUDAYA KESELAMATAN
KRITERIA 5.4.1 Dilakukan pelaporan, dokumentasi, analisis akar masalah dan penyusunan tindakan korektif sebagai upaya perbaiakan dan pencegahan potensi insiden keselamatan pasien
FAKTA DAN
ELEMEN PENILAIAN SA 3 SA 4 SKOR MAKS
ANALISIS
REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
 Dilakukan pelaporan jika terjadi insiden sesuai
dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan
EP 1 kepada tim keselamatan pasien dan kepala
puskesmas yang disertai dengan analisis,
investigasi insiden, dan tindak lanjut terhadap
insiden (R, D, W).
1. SK pelaporan insiden keselamatan 1. Bukti dilakukan pelaporan IKP, baik internal atau
pasien. eksternal
0 0 10 2. SOP pelaporan insiden keselamatan 2. Bukti analisis, investigasi insiden Penggalian informasi tentang proses pelaporan insiden
pasien secara internal 3. Bukti tindaklanjut perbaikan untuk mencegah keselamatn pasien
3. SOP pelaporan insiden keselamatan terjadinya insiden secara berulang
pasien secara eksternal

Dilakukan pelaporan kepada Komite Nasional

Bukti pelaporan IKP melalui aplikasi pelaporan IKP, Pengamatan surveyor terhadap pelaporan
Keselamatan Pasien (KNKP) terhadap insiden, Penggalian informasi tentang proses pelaporan insiden
EP 2 0 0 10 baik pelaporan nihil atau pelaporan jika terjadi KTD
analisis, dan tindak lanjut sesuai dengan atau sentinel IKP melalui aplikasi pelaporan IKP keselamatn pasien ke KNKP
kerangka waktu yang ditetapkan (D, O, W).
Jumlah 0 0 20 SA 3 0.00%
SA 4 0.00%
STANDAR 5.4 PELAPRAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN DAN PENGEMBANGAN BUDAYA KESELAMATAN
KRITERIA 5.4.2 Tenaga Kesehatan Pemberi Asuhan berperan penting dalam memperbaiki perilaku dalam pemberian pelayanan yang mencerminkan budaya mutu dan budaya keselamatan
FAKTA DAN
ELEMEN PENILAIAN SA 3 SA 4 SKOR MAKS
ANALISIS
REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI

Dilakukan pengukuran budaya keselamatan pasien dengan Bukti observasi kepatuhan terhadap kode etik dan penggalian informasi terkait latar belakang penyusuanan komponen
EP 1 melakukan survei budaya keselamaatn pasien yang menjadi 0 0 10 peratural internal puskesmas, yang terdiri dari unsur dalam kode etik dan peraturan internal yang disusun untuk
acuan dalam program budaya keselamatan (D,W) untuk meningkatkan mutu dan keselamatan pasien meninkatkan mutu dan keselamatan pasien

Puskesmas membuat sistem untuk

Terdapat mekanisme atau sistem yang tertuang
mengidentifikasi dan menyampaikan laporan
EP 2 0 0 10
dalam SOP untuk laporan terhadap penemuan Penggalian informasi alur pelaporan dan sistem jaminan
perilaku yang tidak mendukung budaya perilaku yang emlanggar kode etik dan peraturan kerahsaiaan pelapor
keselamatan pasien atau tidak dapat diterima dan internal
upaya perbaikannya (D,W)
1. Bukti sosialisasi kode etik dan peraturan internal,
dimana komponennya terdiri dari unsur Penggalian informasi kepada petugas puskesmas terkait
Dilakukan edukasi tentang mutu klinis dan peningkatan mutu dan keselamatan pasien pemahamannya terhadap kode etik dan peraturan internal
EP 2 keselamatan pasien pada semua tenaga kesehatan 0 0 10 puskesmas serta hubungannya antara isi dalam kode etik dan
pemberi asuhan (D, W). 2. Terdapat bukti tindak lanjut atas pelaporan peraturan internal tersebut dengan peningkatan mutu dan
adanya tindakan yang melanggar kode etik dan keselamatan pasien
peraturan internal
Jumlah 0 0 30 SA 3 0.00%
SA 4 0.00%
STANDAR 5.5 PROGRAM PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
Regulasi dan program pencegahan dan pengendalian infeksi dilaksanakan oleh seluruh karyawan Puskesmas secara komprehensif untuk mencegah dan meminimalkan risiko terjadinya infeksi yang terkait dengan pelayanan
KRITERIA 5.5.1
kesehatan
FAKTA DAN
ELEMEN PENILAIAN SA 3 SA 4 SKOR MAKS
ANALISIS
REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI

Puskesmas menyusun rencana dan

melaksanakan program PPI yang terdiri atas (R,
D):

(1) Implementasi kewaspadaan isolasi yang terdiri

atas kewaspadaan standar dan kewaspadaan
berdasar transmisi
Ditetapkan SK Pelaksanaan PPI
Terdapat : 1. Bukti dokumen perencanaan PPI yang
(2) pendidikan dan pelatihan PPI (dapat berupa 1. SOP Perencanaan terdapat dalam RUK dan RPK Puskesmas
EP 1 pelatihan atau lokakarya) baik bagi petugas 0 0 10 PPI 2.
maupun pasien dan keluarga serta masyarakat 2. SOP Bukti pelaksanaan PPI di Puskesmas
Pelaksanaan PPI
(3) penyusunan dan penerapan bundel infeksi
terkait pelayanan kesehatan
(4) pemantauan (moitoring) pelaksanaan
kewaspadaan isolasi
(5) surveilans penyakit infeksi terkait pelayanan
kesehatan
(6) penggunaan anti mikroba secara bijak dan
komprehensif dalam penyelenggaraan pelayanan
di puskesmas

1. Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi

Dilakukan pemantauan, evaluasi, tindak lanjut, pelaksanaan program PPI dengan indikator yang
EP 2 dan pelaporan terhadap pelaksanaan program PPI 0 0 10
telah ditetapkan Penggalian informasi terkait pemantauan, evaluasi, tindak lanjut dan
dengan menggunakan indikator yang ditetapkan 2. Bukti penilaian kinerja PPI pelaporan terhadap pelaksanaan program PPI
(D, W). 3. Bukti rekmendasi perbaikan
dan tindaklanjutnya dari hasil monev program PPI

Jumlah 0 0 20 SA 3 0.00%
SA 4 0.00%
STANDAR 5.5 PROGRAM PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
KRITERIA 5.5.2 Dilakukan identifikasi risiko-risiko infeksi dalam penyelenggaraan pelayanan sebagai dasar untuk menyusun dan menerapkan strategi untuk mengurangi risiko-risiko tersebut
FAKTA DAN
ELEMEN PENILAIAN SA 3 SA 4 SKOR MAKS
ANALISIS
REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
 Dilakukan identifikasi dan kajian risiko infeksi
EP 1 0 0 10
1. Data supervisi/hasil audit Program PPI Penggalian informasi terkait pelaksanaan audit program dan
terkait dengan penyelenggaraan pelayanan di 2. Jika ada renovasi dilakukan Icra konstruksi penyusunan ICRA konstruksi jika ada renovasi
Puskesmas (O, W).

Disusun dan dilaksanakan strategi untuk

meminimalkan risiko infeksi terkait dengan 1. Dokumen ICRA Program PPI
Penggalian informasi terkait penyusunan Icra program dan
EP 2 penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas dan 0 0 10 2. Dokumen Plan of Action (POA) sesuai hasil ICRA
3. Bukti evaluasi hasil kegiatan program PPI penyusuanan POA dan evaluasi kegiatan PPI
dipastikan ketersediaan (a) sampai (c) yang
tercantum dalam bagian Pokok Pikiran (D, W).
Jumlah 0 0 20 SA 3 0.00%
SA 4 0.00%
STANDAR 5.5 PROGRAM PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
Puskesmas mengurangi risiko infeksi yang terkait dengan pelayanan kessehatan perlu melaksanakan dan mengimplementasikan program PPI, untuk mengurangi risiko infeksi baik bagi pasien, petugas, keluarga pasien,
KRITERIA 5.5.3
masyarakat dan lingkungan FAKTA DAN
ELEMEN PENILAIAN SA 3 SA 4 SKOR MAKS
ANALISIS
REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
SOP penerapan kewaspadaan standar
Terdapat bukti penerapan dan pemantauan
seperti Penggunaan APD, pengelolaan
prinsip kewaspadaan standar sesuai dengan Dokumen Bukti penerapan kewaspadaan standar Pengamatan surveyor terhadap
Linen, penempatan pasien,
EP 1 Pokok Pikiran pada angka (1) sampai dengan 0 0 10 berdasarkan regulasi yang telah ditetapkan di pelaksanakan penerapan kewaspadaan
pengelolahan limbah, Dekontaminasi Puskesmas standar sesuai regulasi yang ditetapkan penggalian informasi terkait proses penerapan kewaspadaan
angka (9) sesuai dengan prosedur yang ditetapkan
peralatan perawatan pasien dengan standar
(D, O, W).
benar dll
Jika ada pengelolaan pada Pokok Pikiran angka
(6) sampai dengan angka (8) yang dilaksanakan
oleh pihak ketiga, Puskesmas harus memastikan
EP 2 0 0 10 Bukti MOU dengan pihak ketiga
standar mutu diterapkan oleh pihak ketiga sesuai penggalian informasi terkait proses dan pelaksanaann
dengan ketentuan peraturan perundang- kerjasama dengan pihak ketiga
undangan (D, W).
Jumlah 0 0 20 SA 3 0.00%
SA 4 0.00%
STANDAR 5.5 PROGRAM PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
KRITERIA 5.5.4 Puskesmas melakukan upaya kebersihan tangan sesuai standar
FAKTA DAN
ELEMEN PENILAIAN SA 3 SA 4 SKOR MAKS
ANALISIS
REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI

Dokumen edukasi kebersihan tangan kepada

Dilakukan edukasi kebersihan tangan pada
EP 1 seluruh karyawan Puskesmas, pasien, dan
keluarga pasien (D, W).
karyawan Puskesmas, pasien, dan keluarga pasien
0 0 10 seperti penyediaan media edukasi leflet,video dll,
foto2 edukasi, daftar hadir dan undangan saat Penggalian informasi tentang pelaksanaan edukasi
melakukan edukasi jika ada kebersihan tangan kepada petugas puskesmas dan pasien

Pengamatan surveyor terhadap tersedianya

EP 2 Sarana dan prasaraan untuk kebersihan tangan 0 0 10
perlengkapan dan peralatan kebersihan
tersedia di tempat pelayanan (O) tangan seperti wastafel, ketersediaan air,
handrub, tisu dll

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap 1. dokumen audit kebersihan tangan
EP 3 pelaksanaan kebersihan tangan secara periodik 0 0 10 2. dokumen evaluasi penyediaan perlengkapan dan penggalian informasi terkait pelaksanaan evaluasi kebersihan
sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan (D, W). peralatan kebersihan tangan tangan

Jumlah 0 0 30 SA 3 0.00%
SA 4 0.00%
STANDAR 5.5 PROGRAM PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
KRITERIA 5.5.5 Dilakukan Upaya Pencegahan Penularan Infeksi dengan penerapan kewaspadaan berdasarkan transmisi dalam proses penyelenggaraan pelayanan pasien yang dapat ditularkan melalui transmisi
FAKTA DAN
ELEMEN PENILAIAN SA 3 SA 4 SKOR MAKS
ANALISIS
REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI

Dilakukan identifikasi penyakit infeksi yang ditularkan

melalui transmisi airborne dan prosedur atau tindakan
pengamatan surveyor terhadap proses
yang dilayani di Puskesmas yang menimbulkan 1. SOP / alur pemisahan Pasien
pemisahan pasien untuk mencegah
aerosolisasi serta upaya pencegahan penularan infeksi berdasarkan transmisi
EP 1
melalui transmisi airborne dengan pemakaian APD,
0 0 10 terjadinya transmisi penularan sesuai Penggalian informasi terkait proses pemisahan pelayanan
2. SOP penetapan prosedur pelayanan dengan regulasi dan penerapan prosedur
penataan ruang periksa, penempatan pasien, ataupun pasien dan penerapan prosedur pelayanan untuk mencegah
untuk mencegah terjadinya transmisi pelayanan untuk mencegah transmisi
transfer pasien sesuai dengan regulasi yang disusun (R, terjadinya transmisi
O, W)

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil
pemantauan terhadap pelaksanaan penataaan ruang
EP 2 periksa, penggunaan APD, penempatan pasien, dan
transfer pasien untuk mencegah transmisi infeksi (D,
W).
1. Dokumen bukti evaluasi penerapan kewaspadaan
0 0 10
berdasarkan transmisi
2. dokumen hasil tindaklanjut penerapan Penggalian informasi terkait proses monitoring dan evaluasi
kewaspadaan berdasarkan transmisi
penerapan kewaspadaan berdasarkan transmisi

Jumlah 0 0 20 SA 3 0.00%
SA 4 0.00%
STANDAR 5.5 PROGRAM PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
KRITERIA 5.5.6 Ditetapkan dan dilakukan proses untuk menangani outbreak infeksi baik di Puskesmas atau di Wilayah Kerja Puskesmas
FAKTA DAN
ELEMEN PENILAIAN SA 3 SA 4 SKOR MAKS
ANALISIS
REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
 Dilakukan identifikasi mengenai kemungkinan
EP 1 terjadinya outbreak infeksi, baik yang terjadi di 10
dokumen data kasus outbreak yang terjadi di
0 0 Puskesmas dan wilayah kerja Puskesmas Penggalian informasi terkait proses pengumpulan data
Puskesmas maupun di wilayah kerja Puskesmas
outbreak kepada petugas puskesmas, dinkes kabupaten/ kota
(D, W).
dan lintas sektor

Jika terjadi outbreak infeksi, dilakukan

penanggulangan sesuai dengan kebijakan,
EP 2 panduan, protokol kesehatan, dan prosedur yang
0 0
disusun serta dilakukan evaluasi dan tindak
lanjut terhadap pelaksanaan penanggulangan
sesuai dengan regulasi yang disusun (D, W).
10
dokumen penanganan kejadian outbreak di
Puskesmas
Penggalian informasi terkait dengan kejadian KLB kepada
petugas puskesmas, dinkes kabupaten/ kota dan lintas sektor

Jumlah 0 0 20 SA 3 0.00%
SKOR SA 4 0.00%

MENGETAHUI
Total Skor 0 0 KETUA TPCB LAWANGSEWU
Total EP 560 560
CAPAIAN SA 3 0.00%
SA 4 0.00%

HASIL SA TOTAL SKOR MAKSIMUM

ENDAH EMAYANTI, SKM, M.Si
NO BAB CAPAIAN
SKOR E.P
SA 3 SA 4
1 KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS ( KMP) 0 1020 0.00% 0.00%
2 UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM) 0 940 0.00% 0.00%
3
PENYELENGGARAAN UPAYAN KESEHATAN 0 420 0.00% 0.00%
PERORANGAN DAN PENUNJANG (UKPP)
4 PROGRAM PRIORITAS NASIONAL (PPN) 0 340 0.00% 0.00%
5 PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS (PMP) 0 560 0.00% 0.00%
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 0 3280
CAPAIAN Puskesmas 0.00% #DIV/0!
NO BAB EP RDOWS ADA TIDAK

Ditetapkan visi, misi, tujuan, dan SK tentang Penetapan Visi, Misi,

tata nilai Puskesmas yang Tujuan, dan Tata Nilai Puskesmas.
menjadi acuan dalam (Catatan: * Jika kebijakan daerah
1 1.1.1.1 penyelenggaraan Puskesmas * Dokumen
menyatakan bahwa penetapan √ yang mencantumkan visi d
visi daerah
mulai dari perencanaan, dan misi hanya oleh kepala daerah,
pelaksanaan kegiatan hingga maka kepala puskesmas hanya
evaluasi kinerja Puskesmas (R). menetapkan tujuan dan tata nilai). ®

SK tentang Penetapan Jenis-Jenis √

Pelayanan Puskesmas. ®

Hasil identifikasi dan analisis yang

Ditetapkan jenis-jenis
pelayanan yang disediakan
berdasarkan hasil identifikasi
2 1.1.1.2
dan analisis sesuai dengan
ketentuan yang berlaku. (R, D,
W).
mendasari penetapan jenis-jenis
pelayanan, khususnya untuk jenis
pelayanan yang bersifat
pengembangan, baik UKM maupun
UKP. (D)
Kepala Puskesmas dan KTU:

penggalian informasi terkait proses

identifikasi dan analisis yang
mendasari penetapan jenis-jenis
pelayanan. (W)

Rencana lima tahunan Puskesmas. ®

Bukti pertemuan penyusunan rencana

lima tahunan bersama lintas program
dan lintas sektor: minimal daftar
Rencana lima tahunan hadir dan notula. (Catatan: berlaku
Puskesmas disusun dengan untuk rencana lima tahunan yang
melibatkan lintas program dan disusun dalam 2 tahun terakhir dari
3 1.1.1.3 lintas sektor berdasarkan pada saat survei akreditasi dilaksanakan).
rencana strategis dinas (D)
kesehatan daerah
kabupaten/kota (R, D, W). Kepala Puskesmas, KTU dan tim
manajemen puskesmas

penggalian informasi terkait proses

penyusunan rencana lima tahunan.
(W)

Rencana usulan kegiatan (RUK)

tahun n (dan n+1 disesuaikan dengan
saat dilangsungkannya survei
akreditasi). ®
Rencana lima tahunan Puskesmas. ®
Rencana usulan kegiatan
(RUK) disusun dengan Hasil analisis kebutuhan dan harapan
melibatkan lintas program dan masyarakat (D)
lintas sektor berdasarkan hasil analisis data kinerja (D)
4 1.1.1.4 rencana strategis dinas
kesehatan daerah Bukti pertemuan penyusunan RUK
kabupaten/kota, rencana lima bersama lintas program dan lintas
sektor: minimal daftar hadir dan
tahunan Puskesmas dan hasil notula. (D)
penilaian kinerja (R, D, W).
Kepala Puskesmas, KTU dan tim
manajemen puskesmas:

penggalian informasi terkait proses

penyusunan RUK. (W)
 Rencana pelaksanaan kegiatan (RPK)
tahunan tahun n. ®

Rencana pelaksanaan kegiatan Bukti pertemuan penyusunan RPK

bersama lintas program: minimal
(RPK) tahunan Puskesmas
daftar hadir dan notulen yang disertai
disusun bersama lintas dengan foto kegiatan (D)
program sesuai dengan
5 1.1.1.5
alokasi anggaran yang
ditetapkan oleh dinas
kesehatan daerah Kepala Puskesmas, KTU dan tim
kabupaten/kota (R, D, W). manjemen puskesmas:

Penggalian informasi terkait proses

penyusunan RPK tahunan. (W)

Rencana pelaksanaan kegiatan (RPK)

bulanan. ®
Hasil pemantauan dan capaian kinerja
bulanan. (D)
Rencana pelaksanaan kegiatan Bukti pertemuan penyusunan RPK
bulanan disusun sesuai dengan bulanan: minimal daftar hadir dan
rencana pelaksanaan kegiatan notulen disertai dengan foto.kegiatan
6 1.1.1.6
(D)
tahunan serta hasil
pemantauan dan capaian
kinerja bulanan (R, D, W). Kepala Puskesmas, KTU dan tim
manajemen puskesmas:

Penggalian informasi terkait proses

penyusunan RPK bulanan. (W)

Rencana lima tahunan dan/ atau

Rencana Pelaksanaan Kegiatan
(RPK) Revisi ®

Apabila ada perubahan

kebijakan pemerintah dan
pemerintah daerah, dilakukan
7 1.1.1.7
revisi perencanaan sesuai
kebijakan yang ditetapkan (R,
D, W).

Bukti penyusunan revisi perencanaan:

minimal daftar hadir dan notulen
yang disertai dengan foto kegiatan
(D)

Kepala Puskesmas, KTU dan tim

manajemen puskesmas:

Penggalian informasi terkait proses

revisi perencanaan. (W)

NO BAB EP RDOWS ADA TIDAK

Ditetapkan kebijakan tentang hak SK tentang Penetapan Hak dan
1 1.1.2.1
dan kewajiban pasien (R). Kewajiban Pasien. ®

Bukti sosialisasi jenis-jenis pelayanan
Dilakukan sosialisasi tentang hak
dan kewajiban pasien serta jenis- 1. Media informasi tentang hak dan
jenis pelayanan yang disediakan
oleh Puskesmas kepada
2 1.1.2.2 pengguna layanan dan kepada
petugas dengan menggunakan
strategi komunikasi yang
ditetapkan Puskesmas (R, D, O,
W).
sosialisasi hak dan kewajiban pasien.
kewajiban pasien serta rencana tindak
Dilakukan evaluasi dan tindak
lanjut kepatuhan petugas dalam implementasi pemenuhan hak dan
implementasi pemenuhan hak
dan kewajiban pasien, dan hasil
3 1.1.2.3
sosialisasi jenis-jenis pelayanan
yang disediakan oleh Puskesmas
kepada pengguna layanan (D, O,
W).
SK tentang Media Komunikasi dan
koordinasi ®
Bukti sosialisasi hak dan kewajiban
pasien. (D)
Puskesmas,
sesuai dengan media komunikasi
yang ditetapkan. (D)
Pengamatan surveior terhadap:
kewajiban pasien.
2. Media informasi tentang jenis-
jenis pelayanan Puskesmas. (O)
1. PJ UKP:
penggalian informasi terkait proses
2. KTU, PJ UKM dan PJ UKP:
penggalian informasi terkait proses
sosialisasi jenis-jenis pelayanan
Puskesmas. (W)
Bukti evaluasi kepatuhan petugas
dalam implementasi hak dan
lanjutnya. (D)
Bukti evaluasi hasil sosialisasi jenis-
jenis pelayanan Puskesmas serta
rencana tindak lanjutnya. (D)
Bukti hasil tindak lanjut. (D)
Pengamatan surveior terhadap
kepatuhan petugas dalam
kewajiban pasien (O)
1. PJ UKP:
penggalian informasi terkait evaluasi
kepatuhan petugas dalam
implementasi hak dan kewajiban
pasien dan tindak lanjutnya.
2. KTU, PJ UKM dan PJ UKP:
penggalian informasi terkait proses
evaluasi hasil sosialisasi jenis-jenis
pelayanan Puskesmas serta tindak
lanjutnya. (W)
 1.1.2.4

sk tentang pengelolaan umpan balik

dari pengguna layanan ®

Dilakukan upaya untuk SOP Pengelolaan umpan balik dari

memperoleh umpan balik dan
pengukuran kepuasan pasien
serta penanganan aduan/keluhan
dari pengguna layanan maupun
4 tindak lanjutnya yang
didokumentasikan sesuai dengan
aturan yang telah ditetapkan dan Bukti umpan balik pengguna layanan
dapat diakses oleh publik (R, D,
O, W).
pengguna layanan ®
SOP Pengukuran Kepuasan Pasien.
®
SOP Penanganan aduan/keluhan dari
pengguna layanan ®
yang diperoleh secara berkala
tindaklanjutnya (D)
Bukti pengukuran kepuasan pasien
(termasuk dapat menggunakan
pengukuran INM kepuasan pasien)
dan tindak lanjutnya (D)

Bukti penanganan aduan/keluhan

pengguna layanan dan tindak
lanjutnya (D)

Pengamatan surveior terhadap bentuk

dan proses upaya memperoleh umpan
balik pengguna layanan, pengukuran
kepuasan pasien serta penanganan
aduan/keluhan dari pengguna layanan
dan tindak lanjutnya. Surveior
mengamati apakah hasl pengelolaan
dan tindak lanjut hal-hal tersebut
dapat diakses oleh publik (O)
 PJ Mutu dan petugas yang ditunjuk :

Penggalian informasi terkait

proses memperoleh umpan balik
pengguna layanan, pengukuran
kepuasan pasien serta penanganan
aduan/keluhan dari pengguna layanan
dan tindak lanjutnya (W)

NO BAB EP RDOWS ADA TIDAK

Kepala Puskesmas menetapkan
penanggung jawab dan
SK tentang Penetapan Penanggung
1 1.2.1.1 koordinator pelayanan
Jawab dan Koordinator Pelayanan. ®
lampiran
Puskesmas sesuai struktur
organisasi yang ditetapkan ®

SK tentang Penetapan Kode Etik

Perilaku Pegawai Puskesmas.
Catatan: tata nilai dapat menjadi
bagian dari kode etik perilaku. ®
Hasil evaluasi pelaksanaan kode etik
perilaku pegawai.
Catatan: terintegrasi dengan
penilaian kinerja pegawai. (D)
Ditetapkan kode etik perilaku
yang berlaku untuk seluruh
pegawai yang bekerja di Tindak lanjut hasil evaluasi
2 1.2.1.2 Puskesmas dan dilakukan pelaksanaan kode etik perilaku (D)
evaluasi terhadap
pelaksanaannya dan dilkukan
tindak lanjutnya (R, D, W).
Kepala Puskesmas, KTU dan para PJ:

penggalian informasi terkait proses

dan hasil evaluasi pelaksanaan kode
etik perilaku pegawai serta tindak
lanjutnya (D)

SK tentang Pendelegasian Wewenang

Manajerial. catatan : sk pendelegasian
Terdapat kebijakan dan prosedur wewenang manajerial dapat
yang jelas dalam pendelegasian terintegrasi dengan sk pendelegasian
wewenang dari kepala wewenanag klinis ®
Puskesmas kepada penanggung
3 1.2.1.3 jawab upaya, dari penanggung
jawab upaya kepada koordinator SOP tentang Pendelegasian
pelayanan, dan dari koordinator Wewenang Manajerial. ®
pelayanan kepada pelaksana
kegiatan (R, D). Surat pendelegasian wewenang
manajerial, jika ada pendelegasian
wewenang manajerial. (D)

NO BAB EP RDOWS ADA TIDAK

Ditetapkan pedoman tata naskah
1 1.2.2.1
Puskesmas (R).
Pedoman Tata Naskah Puskesmas ® R

KTU dan penanggung jawab u

SK, pedoman/panduan, SOP,
kerangka acuan kegiatan KMP, ®
Penggalian informasi terkait proses penyusun

Ditetapkan kebijakan,
pedoman/panduan, prosedur, dan
kerangka acuan untuk KMP,
penyelenggaraan UKM serta

Ditetapkan kebijakan,
pedoman/panduan, prosedur, dan
kerangka acuan untuk KMP,
penyelenggaraan UKM serta
penyelenggaraan UKP,
2 1.2.2.2
kefarmasian dan laboratorium penyelenggaraan UKP, kefarmasian
yang didasarkan pada ketentuan
peraturan perundang-undangan
dan berbasis bukti ilmiah terkini
(R, W).
Bukti pengendalian dan distribusi
Dilakukan pengendalian,
penataan, dan distribusi dokumen
3 1.2.2.3 sesuai dengan prosedur yang
telah ditetapkan (R, D, O, W).
NO BAB EP
Ditetapkan indikator kinerja
1 1.2.3.1 pembinaan jaringan pelayanan
dan jejaring Puskesmas (R).
Dilakukan identifikasi jaringan
pelayanan Puskesmas dan
jejaring Puskesmas di wilayah
2 1.2.3.2 kerja Puskesmas untuk
optimalisasi koordinasi dan/atau
rujukan di bidang upaya
kesehatan (D).
SK, pedoman/panduan, SOP,
kerangka acuan kegiatan
penyelenggaraan UKM, ®
SK, pedoman/panduan, SOP,
kerangka acuan kegiatan
dan laboratorium. ®
KTU dan penanggung jawab upaya:
Penggalian informasi terkait proses
penyusunan dokumen regulasi. (W)
SOP tentang Pengendalian Dokumen.
SOP tentang Penataan Dokumen.
SOP tentang Distribusi Dokumen.
Catatan: yang dimaksud dengan
dokumen adalah dokumen internal
dan dokumen eksternal.
dokumen: bukti penomoran
regulasi internal, rekapitulasi
distribusi dokumen, bukti
distribusi dokumen. (D)
Pengamatan surveior terhadap:
1. Pengendalian, penataan, dan
distribusi dokumen. (O)
KTU dan petugas yang ditunjuk
untuk
Pengendalian dokumen: penggalian
informasi terkait proses
pengendalian, penataan, dan
distribusi dokumen. (W)
RDOWS ADA TIDAK
SK tentang Indikator Kinerja
Pembinaan Jaringan Pelayanan dan
Jejaring Puskesmas. ®
Daftar identifikasi jaringan
pelayanan dan jejaring Puskesmas.
(D)
Kerangka acuan kegiatan pembinaan
terhadap jaringan pelayanan dan
jejaring Puskesmas ®

Disusun dan dilaksanakan
program pembinaan terhadap
jaringan pelayanan dan jejaring
Puskesmas dalam rangka
3 1.2.3.3
mencapai indikator kinerja
pembinaan dengan jadwal dan
penanggung jawab yang jelas
(R, D, W).
Dilakukan evaluasi dan tindak Hasil evaluasi terhadap indikator
lanjut terhadap pencapaian
4 1.2.3.4 indikator kinerja pembinaan
jaringan pelayanan dan jejaring
Puskesmas (D).
NO BAB EP
Dilaksanakan pengumpulan,
penyimpanan, analisis data, dan
pelaporan serta distribusi
1 1.2.4.1 informasi sesuai dengan
ketentuan perundang-undangan
terkait Sistem Informasi
Puskesmas (R, D, W).
Jadwal pembinaan jaringan
pelayanan dan jejaring Puskesmas.
(D)
Laporan pelaksanaan pembiaan
terhadap jaringan pelayanan dan
jejaring puskesmas (D)
Catatan: data dukung bukti
pelaksanaan pembinaan
disesuaikan dengan jenis kegiatan
yang dilakukan, misalnya
pembinaan dalam bentuk
pertemuan minimal berupa daftar
hadir dan notulen yang disertai
dengan foto kegiatan
1. PJ Jaringan Pelayanan dan
Jejaring Puskesmas:
Penggalian informasi terkait
program, pelaksanaan, evaluasi,
dan tindak lanjutnya terhadap
pembinaan jaringan pelayanan dan
jejaring Puskesmas. (W)
kinerja pembinaan jaringan
pelayanan dan jejaring Puskesmas.
Bukti hasil tindak lanjut.
RDOWS ADA TIDAK
SK tentang Pengumpulan,
Penyimpanan, dan Analisis Data serta
Pelaporan dan Distribusi Informasi.
®
SOP tentang Pengumpulan dan
Penyimpanan Laporan. ®
SOP tentang Analisis Data. ®
SOP tentang Pelaporan dan Distribusi
Informasi. ®
Catatan: jika menggunakan sistem
informasi, maka SOP poin 2 dan poin
4 menyesuaikan.
Bukti pengumpulan dan
penyimpanan laporan. (D).
Bukti analisis data. (D)
Bukti pelaporan dan distribusi
informasi. (D)
Catatan: jika menggunakan sistem
informasi, maka bukti pelaksanaan
poin 1 dan poin 3 menyesuaikan.
KTU, para PJ, para Koordinator
Pelayanan dan Pelaksana Kegiatan:
Penggalian informasi terkait proses
pengumpulan, penyimpanan, dan
analisis data serta pelaporan dan
distribusi informasi. (W)
 KTU dan petugas Sistem Informasi
Bukti evaluasi penyelenggaraan
Sistem Informasi Puskesmas. (D).
Penggalian informasi terkait proses dan hasil evaluasi serta tindak lanju
Bukti hasil tindak lanjut. (D)
Dilakukan evaluasi dan tindak KTU dan petugas Sistem Informasi
lanjut terhadap penyelenggaraan Puskesmas:
2 1.2.4.2
Sistem Informasi Puskesmas
secara periodik (D, W). Penggalian informasi terkait proses
dan hasil evaluasi serta tindak lanjut
penyelenggaraan Sistem Informasi
Puskesmas. (W)

Bukti pencapaian kinerja

Puskesmas sesuai dengan sistem
Terdapat informasi pencapaian informasi yang digunakan. (D)
3 1.2.4.3 kinerja Puskesmas melalui sistem
informasi Puskesmas (D, O). Pengamatan surveior tentang:
1. Penyajian informasi pencapaian
kinerja Puskesmas. (O)

NO BAB EP RDOWS ADA TIDAK

Puskesmas mempunyai prosedur
pelaporan dan penyelesaian bila
1 1.2.5.1 terjadi dilema etik dalam
pelayanan UKP dan pelayanan
UKM (R).
Dilaksanakan pelaporan apabila
terjadi dilema etik dalam
2 1.2.5.2
pelayanan UKP dan dalam
pelayanan UKM (D, W).
SOP tentang Pelaporan dan
Penanganan Dilema Etik. ®
Kepala Puskesmas:
Bukti pelaporan dilema etik. (D)
Penggalian informasi terkait dilema etik yang pernah terj
Kepala Puskesmas:Penggalian
informasi terkait dilema etik yang
pernah terjadi dan pelaksanaan
pelaporannya. (W)

Bukti dukungan kepala dan/atau

Kepala Puskesmas:
pegawai Puskesmas dalam
penanganan/penyelesaian dilema
Penggalian informasi
Terdapat terkait
bukti bahwa proses penanganan terhadap dilema etik yang pernah terjadi dan bentuk duk
pimpinan etik. (D)
dan / atau pegawai Puskesmas
mendukung penyelesaian dilema Kepala Puskesmas: Penggalian
3 1.2.5.3 etik dalam pelayanan UKP dan informasi terkait proses
pelayanan UKM telah
dilaksanakan sesuai regulasi (D,
penanganan terhadap dilema etik
W). yang pernah terjadi dan bentuk
dukungan kepala dan/atau pegawai
Puskesmas dalam penanganan/
penyelesaiannya.

NO BAB EP RDOWS TIDAK

Dilakukan analisis jabatan dan
analisis beban kerja sesuai
1 1.3.1.1 kebutuhan pelayanan dan
ketentuan peraturan perundang-
undangan (D, W).
ADAKepala Puskesmas dan KT
Bukti analisis jabatan. (D)
Penggalian
Bukti analisis beban informasi terkait proses analisis jabata
kerja (D).
Bukti pelaksanaan analisis:
minimal daftar hadir dan notulen
yang disertai foto kegiatan (D)
Kepala Puskesmas dan KTU:
Penggalian informasi terkait proses
analisis jabatan dan analisis beban
kerja. (W)

Dokumen peta jabatan, uraian

jabatan, dan dokumen kebutuhan `
tenaga. (D)
Disusun peta jabatan, uraian
jabatan dan kebutuhan tenaga
2 1.3.1.2
berdasar analisis jabatan dan
analisis beban kerja (D, W).
 Disusun peta jabatan, uraian
jabatan dan kebutuhan tenaga Kepala Puskesmas dan KTU:
2 1.3.1.2
berdasar analisis jabatan dan
analisis beban kerja (D, W). Penggalian informasi terkait proses
penyusunan peta jabatan dan uraian
jabatan serta kebutuhan tenaga. (W)

Kepala Puskesmas dan KT

Bukti upaya pemenuhan tenaga.
Dilakukan upaya untuk (D)
pemenuhan kebutuhan tenaga
Penggalian informasi terkait proses pemenuh
baik dari jenis, jumlah dan Kepala Puskesmas dan KTU:
3 1.3.1.3
kompetensi sesuai dengan peta
jabatan dan hasil analisis beban Penggalian informasi terkait proses
kerja (D, W). pemenuhan tenaga dan hasilnya. (W)

Kepala Puskesmas:
Surat permohonan kredensial
dan/atau rekredensial. (D)
Penggalian informasi terkait proses, hasil, dan tindak lanjut kreden
Surat penugasan klinis yang
merujuk pada penetapan
kewenangan klinis dari tim
kredensial dinas kesehatan daerah
Terdapat bukti Puskesmas
mengusulkan kredensial dan/atau kabupaten/kota. (D)
rekredensial tenaga kesehatan
kepada tim kredensial dinas Bukti tindak lanjut terhadap hasil
4 1.3.1.4 kesehatan daerah kabupaten/kota kredensial dan/atau rekredensial
dan dilakukan tindak lanjut (sesuai petunjuk teknis kredensial
terhadap hasil kredensial tenaga kesehatan di puskesmas).
dan/atau rekredensial sesuai (D)
ketentuan yang berlaku (D, W).
Kepala Puskesmas:

Penggalian informasi terkait proses,

hasil, dan tindak lanjut kredensial
dan/atau rekredensial tenaga
kesehatan. (W)

NO BAB EP RDOWS ADA TIDAK

Ada penetapan uraian tugas yang
berisi tugas pokok dan tugas SK tentang Penetapan Uraian Tugas
1 1.3.2.1
tambahan untuk setiap pegawai Pegawai.(R)
(R).

Ditetapkan indikator penilaian SK tentang Penetapan Indikator

2 1.3.2.2
kinerja pegawai (R). Penilaian Kinerja Pegawai. ®
KTU:
SOP tentang Penilaian Kinerja
Pegawai. ®
Penggalian informasi terkait proses pelaksanaan, hasil dan ti
Hasil penilaian kinerja pegawai.
Dilakukan penilaian kinerja (D)
pegawai minimal setahun sekali Bukti tindak lanjut terhadap hasil
dan tindak lanjutnya untuk upaya
3 1.3.2.3
perbaikan sesuai dengan
penilaian kinerja pegawai. (D)
mekanisme yang telah ditetapkan KTU:
(R, D, W).
Penggalian informasi terkait proses
pelaksanaan, hasil dan tindak lanjut
penilaian kinerja pegawai. (W)
mekanisme survei kepuasan SK tentang Penetapan Indikator
pegawai terhadap Kepuasan Pegawai. ®
4 1.3.2.4 penyelenggaraan KMP, UKM,
UKP, kefarmasian dan SOP tentang Survei Kepuasan
laboratorium serta kinerja Pegawai.(R)
KTU:
Kerangka acuan kegiatan survei
kepuasan pegawai. (R)
Penggalian informasi terkait proses pengumpulan data, analisis hasil su

Dilakukan pengumpulan data,
analisis dan upaya perbaikan
5 1.3.2.5 dalam rangka meningkatkan
kepuasan pegawai sesuai
kerangka acuan (R, D, W).
NO BAB EP
Tersedia informasi mengenai
peluang untuk meningkatkan
1 1.3.3.1
kompetensi bagi semua tenaga
yang ada di Puskesmas (D).
Ada dukungan dari manajemen
bagi semua tenaga Puskesmas
2 1.3.3.2
untuk memanfaatkan peluang
tersebut (R, W).
Penggalian informasi terkait proses dan hasil evaluasi terhadap hasil
Jika ada tenaga yang mengikuti
peningkatan kompetensi,
dilakukan evaluasi penerapan
3 1.3.3.3
terhadap hasil peningkatan
kompetensi tersebut di tempat
kerja (R, D, W).
NO BAB EP
Ditetapkan dan tersedia
kelengkapan isi dokumen
kepegawaian yang lengkap dan
mutalhir untuk tiap pegawai yang
1 1.3.4.1
bekerja di Pukesmas yang
terpelihara sesuai dengan
prosedur yang telah ditetapkan
(R, D, O, W).
Jadwal pelaksanaan survei
kepuasan pegawai (D).
Instrumen survei kepuasan
pegawai. (D)
Bukti pengumpulan data dan
analisis hasil survei kepuasan
pegawai. (D)
Bukti upaya perbaikan. (D)
KTU:
Penggalian informasi terkait proses
pengumpulan data, analisis hasil
survei kepuasan pegawai, dan upaya
perbaikannya. (W)
RDOWS ADA TIDAK
Bukti informasi peluang
peningkatan kompetensi pegawai.
(D)
Kepala Puskesmas, KTU
RUK yang mencantumkan kegiatan
peningkatan kompetensi pegawai. ®
Penggalian informasi terkait bentuk dukungan dalam p
Kepala Puskesmas, KTU:
Penggalian informasi terkait bentuk
dukungan dalam peningkatan
kompetensi pegawai. (W)
KTU dan pegawai yang mengikuti pening
SOP tentang Penerapan Hasil
Peningkatan Kompetensi Pegawai ®
Bukti pelaksanaan kegiatan
peningkatan kompetensi yang
dilakukan oleh pegawai. (D)
Hasil evaluasi terhadap hasil
peningkatan kompetensi yang
diikuti pegawai. (D)
KTU dan pegawai yang mengikuti
peningkatan kompetensi:
Penggalian informasi terkait proses
dan hasil evaluasi terhadap hasil
peningkatan kompetensi yang diikuti
pegawai. (W)
RDOWS ADA TIDAK
KTU:
SK tentang Kelengkapan Isi
Dokumen Kepegawaian. ®
Penggalian informasi terkait proses pengumpulan dan pe
SOP tentang Pengumpulan Dokumen
Kepegawaian.(R)
Dokumen kepegawaian tiap
pegawai. Catatan : dokumen
kepegawaian dapat dalam bentuk
cetak dan atau digital (D)
 Ditetapkan dan tersedia
kelengkapan isi dokumen
kepegawaian yang lengkap dan
mutalhir untuk tiap pegawai yang Pengamatan surveior terhadap
1 1.3.4.1
bekerja di Pukesmas yang 1. Dokumen kepegawaian tiap
terpelihara sesuai dengan pegawai serta kesesuaian
prosedur yang telah ditetapkan kelengkapan dan kemutakhiran
(R, D, O, W).
isinya. (O)
KTU:

Penggalian informasi terkait

proses pengumpulan dan
pengelolaan dokumen
kepegawaian. (W)
Bukti evaluasi terhadap KTU:
kelengkapan dan pemutakhiran
Penggalian informasi
data kepegawaian.
terkait proses
(D) dan hasil evaluasi kelengkapan dan pem
Bukti tindak lanjut terhadap hasil
evaluasi kelengkapan dan
Dilakukan evaluasi dan tindak pemutakhiran data kepegawaian.
lanjut secara periodik terhadap (D)
2 1.3.4.2
kelengkapan dan pemutakhiran
dokumen kepegawaian (D, W). KTU:

Penggalian informasi terkait

proses dan hasil evaluasi
kelengkapan dan pemutakhiran
data kepegawaian serta tindak
lanjutnya. (W)

NO BAB EP RDOWS ADA TIDAK

Kerangka acuan kegiatan orientasi
pegawai. ®
Bukti pelaksanaan kegiatan
orientasi pegawai. (D)
Orientasi pegawai dilaksanakan
KTU dan pegawai yang mengikuti
1 1.3.5.1 sesuai kerangka acuan yang
orientasi:
disusun (R, D, W).
Penggalian informasi terkait proses
pelaksanaan kegiatan orientasi
pegawai baru dan pegawai alih tugas.
(W)
KTU:
Bukti evaluasi pelaksanaan
kegiatan orientasi pegawai. (D)
Penggalian informasi terkait hasil evaluasi pelaksanaan kegiatan orientasi peg
Bukti tindak lanjut terhadap hasil
evaluasi pelaksanaan kegiatan
orientasi pegawai. (D)
Dilakukan evaluasi dan tindak
2 1.3.5.2 lanjut terhadap pelaksanaan
orientasi pegawai (D, W). KTU:

Penggalian informasi terkait hasil

evaluasi pelaksanaan kegiatan
orientasi pegawai baru dan pegawai
alih tugas serta tindak lanjutnya. (W)

NO BAB EP RDOWS ADA TIDAK


Ditetapkan petugas yang
bertanggung jawab terhadap
program K3 dan program K3
1 1.3.6.1
Puskesmas serta dilakukan
evaluasi terhadap program K3
(R, D, W).
Dilakukan pemeriksaan
kesehatan secara berkala
terhadap pegawai untuk menjaga Bukti hasil pemeriksaan berkala
2 1.3.6.2 kesehatan pegawai sesuai dengan
program yang telah ditetapkan
oleh Kepala Puskesmas (R, D,
W).
Penggalian informasi terkait proses
pelaksanaan pemeriksaan berkala
Ada program dan pelaksanaan
3 1.3.6.3
imunisasi bagi pegawai sesuai
dengan tingkat risiko dalam
pelayanan (R, D, W).
Apabila ada pegawai yang
terpapar penyakit infeksi,
4 1.3.6.4 kekerasan, atau cedera akibat
kerja, dilakukan konseling dan
tindak lanjutnya (D, W).
NO BAB EP
Terdapat petugas yang
bertanggung jawab dalam MFK
serta tersedia program MFK
1 1.4.1.1
yang ditetapkan setiap tahun
berdasarkan identifikasi risiko
(R).
SK tentang penetapan koordinator
atau tim K3 yang terintegrasi dengan
SK Penanggung Jawab dan
Koordinator Pelayanan pada Kriteria
1.2.1. ®
SK tentang penetapan program K3
yang terintegrasi dengan SK Jenis
Pelayanan pada Kriteria 1.1.1. ®
Dokumen program K3. (D)
Bukti evaluasi program K3. (D)
Koordinator atau Tim K3:
Penggalian informasi terkait
pelaksanaan program-program K3
dan hasil evaluasinya. (W)
RUK dan RPK yang mencantumkan Koordinator atau Tim K3
kegiatan pemeriksaan kesehatan
berkalaPenggalian
bagi pegawai. ®
informasi terkait proses pelaksanaan pemeri
kesehatan pegawai. (D)
Koordinator atau Tim K3:
kesehatan pegawai. (W)
Koordinator atau Tim K3
RUK dan RPK yang mencantumkan
kegiatan imunisasi bagi pegwai ®
Penggalian informasi terkait proses pelaksanaan
Dokumen analisis tingkat risiko
pelayanan. (D)
Bukti pelaksanaan imunisasi bagi
pegawai. (D)
Koordinator atau Tim K3:
Penggalian informasi terkait proses
pelaksanaan imunisasi bagi pegawai.
(W)
Bukti pelaksanaan konseling
terhadap pegawai. (D)
Bukti tindak lanjut hasil konseling
terhadap pegawai. (D)
Koordinator atau Tim K3:
Penggalian informasi terkait proses
pelaksanaan konseling bagi pegawai
dan tindak lanjutnya. (W)
RDOWS ADA TIDAK
SK penetapan program MFK yang
terintegrasi dengan SK jenis2
Pelayanan pada Kriteria 1.1.1 ®
 Terdapat petugas yang
bertanggung jawab dalam MFK
serta tersedia program MFK
1 1.4.1.1
yang ditetapkan setiap tahun
berdasarkan identifikasi risiko SK penetapan program MFK yang
(R). terintegrasi dengan SK jenis2
Pelayanan pada Kriteria 1.1.1 ®

Pengamatan surveior terhadap

pengaturan ruang yang aman
apakah mengakomodasi Pengguna Pj mutu, koordinator MFK dan
layanan yang dengan keterbatasan
fisikPenggalian
seperti menyediakan
informasi tentang
hendrelakses layanan yang mudah dan am
Puskesmas menyediakan akses pegangan tangan pada kamar
yang mudah dan aman bagi mandi, jalur kursi roda dll (O)
2 1.4.1.2 pengguna layanan dengan
ketentuan keterbatasan fisik (O,
W).
Pj mutu, koordinator MFK dan pasien

Penggalian informasi tentang akses

layanan yang mudah dan aman bagi
pengguna yang keterbatasan fisik (W)

Bukti identifikasi terhadap area Pj mutu, koordinator MF

beresiko pada keselamataan dan
keamnaan fasilitas
Penggalian
(D) informasi terkait dasar penetapan area
Dilakukan identifikasi terhadap Pj mutu, koordinator MFK
3 1.4.1.3
area-area berisiko (D, W).
Penggalian informasi terkait dasar
penetapan area berisiko di program
MFK (W)

Daftar resiko (risk register) program

Disussun daftar resiko (risk
MFK Catatan : terintegrasi dengan
4 1.4.1.4 register) yang mencakup seluruh
daftar resiko pada program
lingkup program MFK (D)
manajemen resiko (D)

Bukti evaluasi dari pelaksanaan

program MFK (D)

Bukti hasil tindak lanjut dari

Dilakukan evaluasi dan tindak pelaksanaan evaluasi program MFK
5 1.4.1.5 lanjut per triwulan terhadap (D)
pelaksanaan program MFK (D). Catatan:
Pemenuhan huruf (d) meliputi angka
(1) sampai dnegan angka (7) sesuai
pada pokok pikiran

NO BAB EP RDOWS ADA TIDAK

SOP identifikasi pengunjung, petugas
dan pekerja alih daya ®

Pengamatan surveior terkait

identifikasi kepada pengunjung,
petugas dan pekerja alih daya
Dilakukan identifikasi terhadap sesuai dengan regulasi yang
pengunjung, petugas dan pekerja ditetapkan Puskesmas (O)
1 1.4.2.1
alih daya (outsourcing) (R, O,
W).
Petugas, pengunjung dan pekerja alih
daya

Penggalian informasi terkait

pelaksanaan identifikasi pengunjung,
petugas dan pekerja alih daya (W)

SOP inspeksi fasilitas ®

 Bukti hasil inspeksi fasilitas sesuai
dengan regulasi yang ditetapkan di
Puskesmas (D)

Pengamatan surveior terkait hasil

pemeliharaan fasilitas termasuk
penyediaan mendukung keamanan
dan fasilitas seperti penyediaan
Dilakukan inspeksi fasilitas
closed circuit television (CCTV),
secara berkala yang meliputi
2 1.4.2.2
bangunan, prasarana dan alarm, alat pemadam api ringan
peralatan (R, D, O, W). (APAR), jalur evakuasi, titik
kumpul, rambu-rambu mengenai
keselamatan dan tanda-tanda pintu
darurat. (O)

Koordinator MFK

Penggalian informasi terkait

pelaksanaan pemeliharaan fasilitas
yang ada di puskesmas (W)

Bukti hasil simulasi terhadap kode

darurat (kode merah dan kode
biru) minimal melampirkan daftar
hadir dan foto2 kegiatan simulasi.
catatan : khusus untuk simulasi
kode biru minimal berupa
pemberian bantuan hidup dasar
(BHD) (D)

Pengamatan surveior terhadap

Dilakukan simulasi terhadap kode darurat yang ditetapkan dan
3 1.4.2.3 kode darurat secara berkala (D, diterapkan di Puskesmas (O)
O, W, S).
Petugas Puskesmas

Penggalian informasi terkait dengan

pelaksanaan kode darurat yang di
tetapkan oleh Puskesmas (W)

Surveior meminta petugas untuk

melakukan simulasi kode darurat
(kode merah dan kode biru) yang
ditetapkan oleh Puskesmas (W)

Dokumen ICRA bangunan (jika

ada renovasi bangunan) yang
dilakukan oleh Tim PPI bekerja
sama dengan Tim MFK serta
dengan multidisplin lainnya (D)

Pengamatan surveior terhadap

Dilakukan pemantauan terhadap
hasil pelaksanaan ICRA bangunan
pekerjaan konstruksi terkait
4 1.4.2.4
keamanan dan pencegahan (jika ada renovasi bangunan) (O)
penyebaran infeksi (D, O, W).
Koordinator PPI dan Koordinator
MFK

Penggalian informasi terkait dengan

penyusunan ICRA bangunan (jika
dilakukan renovasi bangunan) (W)
NO BAB EP RDOWS ADA TIDAK
Dilakukan inventarisasi B3 dan Daftar inventaris B3 dan Limbah B3
1 1.4.3.1
Limbah B3 (D) (D)
SOP pengelolaan Limbah B3 di
Puskesmas ®
Bukti pelaksanaan program
manajemen B3 dan limbah B3 yang
meliputi huruf (a) sampai dengan
Dilaksanakan manaejemen B3 huruf (f) sesuai pada pokok pikiran
2 1.4.3.2
dan Limbah B3 (R, D,W) angka (2) kriteria 1.4.1 (D)

Petugas yang bertanggungjaab

terhadap pengelolaan B3 dan Limbah
B3 penggalian informasi terkait
proses pengelolaan B3 dan Limban
B3 (W)
Izin IPAL (D)
Pengamatan surveior terhadap
penyediaan IPAL sesuai dengan
surat izin (O)

Bukti dilakukan penanganan awal

oleh petugas. Bukti hasil
pelaporan dan hasil analisa dari
penanganan paparan/pajanan B3
atau limbah B3 sesuai dengan
regulasi yang telah ditetapkan
Puskesmas. (D)
Tersedia IPAL sesuai dengan
3 1.4.3.3 ketentuan peraturan perundang- Bukti tindak lanjut dari hasil
undangan (D, O). pelaporan dan analisa. (D)
Ketersediaan spill kit untuk
penanganan tumpahan limbah B3
(O)

Petugas kebersihan/cleaning servis,

koordinator PPI, petugas kesling dan
petugas ditempat terjadinya tumpahan

Penggalian informasi terkait

penanganan tumpahan B3 dan limbah
B3 (W)

NO BAB EP RDOWS ADA TIDAK

Dilakukan identifikasi risiko
terjadinya bencana internal dan Hasil indentifikasi resiko bencana
eksternal sesuai dengan letak
1 1.4.4.1
geografis Puskesmas dan
di Puskesmas/ Hazard Vulnrability
dokumen contigensi plan dinas keseh
akibatnya terhadap pelayanan Analysis (HVA) (D)
(D).

Bukti pelaksanaan program

manajemen kedaruratan dan bencana Petugas Puskesmas , pasien dan p
yang meliputi huruf (a) sampai
dengan huruf (g) sesuai pada pokok
Penggalian
pikiran angka 3) pada informasi terhadap penerapan manajem
kriteria 1.4.1
(D)
Dilaksanakan manajemen
2 1,4,4,2
kedaruratan dan bencana (D, W).
 Dilaksanakan manajemen
2 1,4,4,2
kedaruratan dan bencana (D, W).
Petugas Puskesmas , pasien dan
pengunjung

Penggalian informasi terhadap

penerapan manajemen kedaruratan
dan bencana (W)

Bukti pelaksanaan simulasi (minimal Petugas Puskesmas

Dilakukan simulasi dan evaluasi
tahunan terhadap manajemen
kedaruratan dan bencana yang
3 1.4.4.3
telah disusun dan dilanjutkan
dengan debriefing setiap selesai
simulasi (D,W)
melampirkan daftar hadir dan foto
kegiatan simulasidan
Penggalian laporan) kepada
informasi (D) pelaksanaan simulasi, evaluasi
Bukti hasil evaluasi tahunan (D)
Bukti pelaksanaan debriefing setiap
selesai simulasi (minimal
melampirkan daftar hadir dan foto
dan laporan) (D)
Petugas Puskesmas

Penggalian informasi kepada

pelaksanaan simulasi, evaluasi dan
debriefing setiap selesai simulasi (W)

Dilakukan perbaikan terhadap Bukti rencana perbaikan program

manajemen kedaruratan dan manajemen kedaruratan dan
4 1.4.4.4
bencana sesuai hasil simulasi dan bencana sesuai hasil simulasi (D)
evaluasi tahunan. (D).
bukti hasil evaluasi tahunan (D)

NO BAB EP RDOWS ADA TIDAK

Bukti pelaksanaan program
manajemen pengamanan sesuai huruf
(a) sampai dengan huruf (d) pada
angka (4) sesuai pokok pikiran
kriteria 1.4.1 (D)

Pengamatan penerapan
pengamanan yang ditetapkan oleh
Dilakukan manajemen Puskesmas seperti penerapan
1 1.4.5.1 pengamanan kebakaran (D, O, resiko kebakaran, penyediaan
W). proteksi kebakaran baik aktif mau
pasif, dan himbauan dilarang
merokok (O)

Petugas Puskesmas

Penggalian informasi terkait dengan

penerapan manajemen risiko
kebakaran (W)

Bukti pelaksanaan dan hasil

Dilakukan inspeksi, pengujian
dan pemeliharaan terhadap alat keberfungsian alat pemadam api
2 1.4.5.2 deteksi dini, alarm, jalur
evakuasi, serta keberfungsian alat
pemadam api (D, O, W).
inspeksi /pengujian (D)
Bukti pemeliharaan alat deteksi
dini jalur evakuasi, serta
(D)
Pengamatan terhadap alat deteksi
dini jalur evakuasi, serta
keberfungsian alat pemadam api
(O)
 Bukti pelaksanaan simulasi Petugas Puskesmas, Pengun
minimal menyertakan notulen dan
foto2 kegiatan simulasiPenggalian
(D) informasi terhadap sistim peng
Bukti evaluasi tahunan terhadap
Dilakukan simulasi dan evaluasi program manajemen pengamanan
tahunan terhadap manajemen kebakaran (D)
3 1.4.5.3
pengamanan kebakaran (D, W,
S). Petugas Puskesmas, Pengunjung

Penggalian informasi terhadap sistim

pengamanan kebakaran (W)
Petugas Puskesmas melakukan
simulasi pengamanan kebakaran (S)
SK tentang larangan merokok bagi
petugas, pengguna layanan, dan
pengunjung di area Puskesmas ®
Ditetapkan kebijakan larangan Pengamatan terhadap penerapan
merokok bagi petugas, pengguna
4 1.4.5.4
layanan, dan pengunjung di area
kebijakan larangan merokok di
Puskesmas (R, O, W)). puskesmas (O)
Kepada petugas dan pengunjung :
penggalian informasi terkait
kebiajkan larangan merokok (W)

NO BAB EP RDOWS ADA TIDAK

Dilakukan inventarisasi alat Petugas Puskesmas yang bertanggungjawab dalam pelaksa
Bukti kesesuaian inventarisasi
1 1.4.6.1 kesehatan sesuai dengan ASPAK
(R). alkes dengan ASPAK (D)
Penggalian informasi tentang pengelolah
Bukti pemenuhan kompetensi staf
dalam mengoperasikan alat
Petugas yang bertanggungjawab dalam m
kesehatan tertentu ( contoh
pengajuan pelatihan
Penggalian informasi tentang mengoperasikan
mengoperasionalkan alat ke dinas
Dilakukan pemenuhan
kompetensi bagi staf dalam kesehatan) (D)
2 1.4.6.2
mengoperasikan alat kesehatan
tertentu (D, W). Petugas yang bertanggungjawab
dalam mengoperasikan alat

Penggalian informasi tentang

mengoperasikan alat kesehatan
tertentu (W)

SOP pemeliharaan alat kesehatan ®

Jadwa pemeliharaan alat (D)

Bukti pemeliharaan alat kesehatan
(D)

Bukti kalibari alat kesehatan (D)

Catatan:
Jika pelaksanaan kalibrasi
dilakukan oleh Dinkes Kab/Kota,
maka Puskesmas cukup
menyerahkan surat permohonan
Dilakukan pemeliharaan dan pengajuan kalibrasi beserta
3 1.4.6.3 kalibrasi terhadap alat kesehatan notulen pembahasan tentang
secara periodik (R, D, O, W). kalibrasi (notulen lokokarya
bulanan dan/ atau pertemuan
tinjauan manajemen)
3 1.4.6.3 kalibrasi terhadap alat kesehatan
secara periodik (R, D, O, W).
NO BAB EP
Dilakukan inventarisasi sistem
1 1.4.7.1 utilitas sesuai dengan ASPAK
(d).
Dilaksanakan manajemen sistem
2 1.4.7.2 utilitas dan sistem penunjang
lainnya (R,D).
Sumber air, listrik, dan gas
medik tersedia selama 7 hari 24
3 1.4.7.3
jam untuk pelayanan di
Puskesmas ( O).
NO BAB EP
Ada rencana pendidikan
1 1.4.8.1 manajemen fasilitas dan
keselamatan bagi petugas (R).
Dilakukan pemenuhan program
pendidikan manajemen fasilitas Kepala Puskesmas, KTU, Petugas
2 1.4.8.2
dan keselamatan bagi petugas
sesuai rencana (D, W).
Penggalian informasi terkait evaluasi dan tindaklanjut program pendidikan man
Dilakukan evaluasi dan tindak
lanjut perbaikan dalam
pelaksanaan pemenuhan
3 1.4.8.3
pendidikan Manajemen Fasilitas
dan Keselamatan bagi petugas
(D, W).
Pengamatan surveior terhadap alat
kesehatan yang dilakukan
pemeliharaan dan kalibrasi (O)
Petugas yang bertanggung jawab
terhadap pemeliharaan dan kalibrasi
alat kesehatan
Penggalian informasi terkait
pemeliharaan dan kalibrasi alat
kesehatan (W)
RDOWS ADA TIDAK
Daftar inventarisasi sistim utilitas
(D)
SOP pelaksanaan manajemen sistem
utilitas dan sistem penunjang lainnya.
®
Bukti pelaksanaan program
manajemen utilitas dan sistem
penunjang lainnya (D)
Pengamatan surveioe terhadap
ketersesiaan sumber air, listrik, dan
gas medik beserta cadangannya
tersedia selama 7 hari 24 jam untuk
pelayanan di Puskesmas (O)
RDOWS ADA TIDAK
Usulan peningkatan komopetensi
tenaga Puskesmas terkait MFK yang
teringrasi dengan Kriteria 1.3.3 ®
Bukti pelaksanaan pemenuhan
Kepala Puskesmas, KTU, Petugas yang mendapatkan pendidik
program pendidikan manajemen
fasilitas dan keselamatan bagi
Penggalian informasi terkait pemenuhan program pe
petugas (D)
yang mendapatkan pendidikan
manajemen fasilitas dan keselamatan
Penggalian informasi terkait
pemenuhan program pendidikan
MFK bagi petugas. (W)
Bukti evaluasi program pendidikan
Kepala Puskemas, KTU, petugas yang mendap
manajemen fasilitas dan
keselamatan bagi petugas
Puskesmas (D)
Bukti tindak lanjut perbaikan
berdasarkan hasil evaluasi (D)
 Dilakukan evaluasi dan tindak
lanjut perbaikan dalam
pelaksanaan pemenuhan
3 1.4.8.3
pendidikan Manajemen Fasilitas Kepala Puskemas, KTU, petugas
dan Keselamatan bagi petugas yang mendapatkan pendidikan MFK
(D, W).
NO BAB Ditetapkan EP
kebijakan dan
prosedur manajemen keuangan SK Penetapan Pengelola Keuangan,
dalam pelaksanaan pelayanan
1 1.5.1.1 puskesmas serta petugas
pengelola keuangan puskesmas SK Pengelolaan Keuangan, ®
dengan kejelasan tugas SOP Pengelolaan Keuangan. ®
tanggungjawab dan wewenang ® Laporan keuangan bulanan/
Dilaksanakan pengelolaan
keuangan sesuai dengan
2 1.5.1.2 kebijakan dan prosedur
manajemen keuangan yang telah
ditetapkan (D, O, W).
NO BAB EP
Ditetapkan indikator kinerja
Puskesmas sesuai dengan jenis-
1 1.6.1.1 jenis pelayanan yang disediakan
dan kebijakan pemerintah pusat
dan daerah (R).
Dilakukan pengawasan,
pengendalian, dan penilaian
kinerja secara periodik sesuai
dengan kebijakan dan prosedur
2 1.6.1.2
yang ditetapkan, dan hasilnya
diumpanbalikkan pada lintas
program dan lintas sektor (R, D,
W).
Penggalian informasi terkait evaluasi
dan tindaklanjut program pendidikan
manajemen fasilitas dan keselamatan
bagi petugas Puskesmas
RDOWS ADA TIDAK
®
triwulanan/semesteran/tahunan.
(D)
Pengamatan surveior terhadap:
1. Kesesuaian pengelolaan
keuangan yang dilaksanakan oleh
pengelola keuangan dengan SK
dan SOP. (O)
1. Pengelola Keuangan:
Penggalian informasi terkait
proses pengelolaan keuangan,
2. Kepala Puskesmas:
Penggalian informasi terkait
pelaksanaan pengelolaan keuangan
oleh pengelola keuangan. (W)
RDOWS ADA TIDAK
SK indikator kinerja Puskesmas
sesuai dengan jenis-jenis pelayanan
yang disediakan dan kebijakan
pemerintah pusat dan daerah ®
Kepala Puskesmas, KTU, Pj Pelayan
SK tentang pengawasan,
pengendalian dan penilaian kinerja ®
Penggalian informasi terkait pelaksanaan pengawasan, pengenda
SOP Pemantauan dan evaluasi ®
SOP Supervisi ®
SOP Lokakarya mini ®
SOP Audit internal ®
SOP Pertemuan tinjauan manajemen.
®
Bukti pelaksanaan pemantauan dan
evaluasi (D)
Bukti pelaksanaan supervisi (D)
Bukti pelaksanaan lokakarya mini,
Bukti audit internal,
 dengan kebijakan dan prosedur
2 1.6.1.2
yang ditetapkan, dan hasilnya
diumpanbalikkan pada lintas
program dan lintas sektor (R, D,
W).
Bukti pertemuan tinjauan
manajemen. (D)

Kepala Puskesmas, KTU, Pj

Pelayanan, Pj Mutu.

Penggalian informasi terkait

pelaksanaan pengawasan,
pengendalian, dan penilaian kinerja
secara periodik
Kepala Puskesmas, KTU, Pj Pelayanan, Pj M
Bukti hasil evaluasi (D)
Penggalian informasi tentang pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil pengawasan, pengendalian, dan p
Bukti tindak lanjut terkait hasil
pengawasan, pengendalian, dan
penilaian kinerja secara periodik
(D)
Bukti hasil kaji banding dan
Dilakukan evaluasi dan tindak
tindaklanjut yang dilakukan (D)
lanjut terhadap hasil pengawasan,
pengendalian, dan penilaian Kepala Puskesmas, KTU, Pj
3 1.6.1.3
kinerja terhadap target yang Pelayanan, Pj Mutu dan tim
ditetapkan dan hasil kaji banding manajemen puskesmas
dengan Puskesmas lain (D, W).
Penggalian informasi tentang
pelaksanaan evaluasi dan tindak
lanjut terhadap hasil pengawasan,
pengendalian, dan penilaian kinerja
terhadap target yang ditetapkan dan
hasil kaji banding dengan Puskesmas
lain (W)

Bukti hasil analisis terkait hasil

pengawasan, pengendalian, dan
penilaian kinerja secara
Kepala
periodik
Puskesmas, KTU, Pj Pelayanan, Pj M
untuk digunakan dalam
Penggalian informasi tentang pelaksanaan analisisperencanaan
kegiatan pengawasan,
masing-masing pengendalian dan penilaian kinerja untu
pelayanan dan perencanan
Dilakukan analisis terhadap hasil
Puskesmas (W)
pengawasan, pengendalian, dan
penilaian kinerja untuk
Kepala Puskesmas, KTU, Pj
4 1.6.1.4 digunakan dalam perencanaan
Pelayanan, Pj Mutu dan tim
kegiatan masing-masing upaya
manajemen puskesmas
Puskesmas, dan untuk
perencanaan Puskesmas (D, W).
Penggalian informasi tentang
pelaksanaan analisis kegiatan
pengawasan, pengendalian dan
penilaian kinerja untuk perencanaan
kegiatan masing-masing pelayanan
dan perencanaan Puskesmas
berikutnya (W)

Bukti perbaikan kinerja dari hasil

Kepala Puskesmas, KTU, Pj Pelayanan, Pj M
pengawasan dan pengendalian
yang dituangkan ke dalam RPK
Penggalian informasi terkait dengan dasar perbaikan kinerja pelaksanaan kegiatan dan revisi pere
(D)
Bukti revisi perencanaan kegiatan
Hasil pengawasan, pengendalian
bulanan (revisi RPK Bulanan) (D)
dalam bentuk perbaikan kinerja
disediakan dan digunakan
sebagai dasar untuk memperbaiki
5 1.6.1.5
kinerja pelaksanaan kegiatan
Puskesmas dan revisi
perencanaan kegiatan bulanan
(D, W).
 Hasil pengawasan, pengendalian
dalam bentuk perbaikan kinerja
disediakan dan digunakan
sebagai dasar untuk memperbaiki
5 1.6.1.5
kinerja pelaksanaan kegiatan
Puskesmas dan revisi
perencanaan kegiatan bulanan
(D, W).
Hasil pengawasan, pengendalian,
dan penilaian kinerja dibuat
dalam bentuk laporan penilaian
kinerja Puskesmas (PKP), serta
6 1.6.1.6
upaya perbaikan kinerja
dilaporkan kepada dinas
kesehatan daerah kabupaten/kota
(D).
NO BAB EP
Dilakukan lokakarya mini
bulanan dan triwulanan secara
konsisten dan periodik untuk
1 1.6.2.1 mengomunikasikan,
mengoordinasikan, dan
mengintegrasikan upaya-upaya
Puskesmas (D, W).
Dilakukan pembahasan
permasalahan, hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan, serta
2 1.6.2.2
rekomendasi tindak lanjut dalam
lokakarya mini bulanan dan penanggung jawab Upaya puskesmas
triwulan (D, W).
Dilakukan tindak lanjut terhadap
rekomendasi lokakarya mini
3 1.6.2.3 bulanan dan triwulanan dalam
bentuk perbaikan pelaksanaan
kegiatan (D, W).
Kepala Puskesmas, KTU, Pj
Pelayanan, Pj Mutu dan tim
manajemen puskesmas
Penggalian informasi terkait dengan
dasar perbaikan kinerja pelaksanaan
kegiatan dan revisi perencanaan
kegiatan bulanan berdasarkan hasil
pengawasan dan pengendalian (W)
Dokumen PKP (D)
RDOWS ADA TIDAK
1. Jadwal Lokmin bulanan dan
Triwulanan
2. Notulen Lokmin bulanan dan
Triwulanan yang disertai
Kepalafoto
Puskesmas, Ka TU dan penanggung ja
kegiatan
3. Undangan Lokmin bulanan
Penggalian
dan informasi tentang pelaksanaan L
Triwulanan
4. Daftar Hadir Lokmin bulanan
dan Triwulanan (D)
Kepala Puskesmas, Ka TU dan
penanggung jawab Upaya puskesmas
Penggalian informasi tentang
pelaksanaan Lokmin secara priodik
(W)
Notulen lokmin yang berisi
pembahasan permasalahan,
Kepala Puskesmas, Ka TU dan penanggung ja
hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan, dan
Penggalian
rekomendasi
informasi
tindaktentang pembahasan permasalahan
lanjut (D)
Kepala Puskesmas, Ka TU dan
Penggalian informasi tentang
pembahasan permasalahan &
hambatan pelaksanaan kegiatan (W)
Bukti tindaklanjut perbaikan
Kepala Puskesmas, Ka TU dan penanggung ja
pelaksana kegiatan berdasarkan
rekomendasi hasil lokmin bulanan
Penggalian informasi tentang tindaklanjut has
dan triwulanan (D)
 Dilakukan tindak lanjut terhadap
rekomendasi lokakarya mini
3 1.6.2.3 bulanan dan triwulanan dalam Kepala Puskesmas, Ka TU dan
bentuk perbaikan pelaksanaan penanggung jawab Upaya puskesmas
kegiatan (D, W).
Penggalian informasi tentang
tindaklanjut hasil rekomendasi
lokmin

NO BAB EP RDOWS ADA TIDAK

SK tim audit Internal beserta uraian
Kepala Puskesmas membentuk
tugas dan tanggung jawab yang dapat
tim audit internal dengan uraian
1 1.6.3.1
tugas, wewenang, dan tanggung
terintegrasi dengan SK
penanggungjawab upaya pelayanan di
jawab yang jelas (R).
Puskesmas pada kriteria 1.2.1 ®
KAK audit internal ®
Rencana audit internal (audit plan)
(D)
Bukti pelaksanaan audit internal
(D)
Disusun rencana program audit
Instrumen audit internal
internal tahunan yang dilengkapi
kerangka acuan dan dilakukan
2 1.6.3.2
kegiatan audit internal sesuai Catatan : penyususnan rencana
dengan rencana yang telah auidit sampai dengan pelaksanaan
disusun (R, D, W). audit dilakukan secara periodik
Pj Mutu, Koordinator Audit Internal
dan auditor internal

Penggalian informasi tentang

pelaksanaan audit internal
Pj Mutu, Koordinator Audit Internal dan
Laporan hasil audit internal (D)
Penggalian informasi tentang laporan dan umpan
Bukti umpan balik hasil audit
internal kepada Ka. Puskesmas,
tim mutu Puskesmas, pihak yang
Ada laporan dan umpan balik diaudit dan unit terkait (D)
hasil audit internal kepada kepala
3 1.6.3.3
Puskesmas, tim mutu, pihak yang Pj Mutu, Koordinator Audit Internal
diaudit dan unit terkait (D, W). dan auditor internal

Penggalian informasi tentang laporan

dan umpan balik hasil audit internal
(W)

Bukti pelaksanaanPjtindak
Mutu, lanjut
Koordinator Audit Internal, auditor inter
dan rekomendasi hasil audit
internal (D) Penggalian informasi tentang tindakla
Tindak lanjut dilakukan terhadap
temuan dan rekomendasi dari Pj Mutu, Koordinator Audit Internal,
4 1.6.3.4 hasil audit internal, baik oleh auditor internal dan pihak yang
kepala Puskesmas, penanggung diaudit
jawab maupun pelaksana (D).
Penggalian informasi tentang
tindaklanjut hasil audit (W)
 1. Jadwal pertemuan tinajuan
manajemen
2. Undangan pertemuan tinjauan
manajemenKa. Puskesmas, Pj Mutu, tim mutu Puskesmas,
5 3. Notulen hasil rapat tinjauan
Kepala Puskesmas bersama manajemen yang disertai
Penggalian
dengan
informasi tentang pelaksanaan pertem
dengan tim mutu merencanakan foto kegiatan
pertemuan tinjauan manajemen
4. Daftar hadir peserta pertemuan
dan pertemuan tinjauan
1.6.3.5 tinjauan manajemen (D)
manajemen tersebut dilakukan
dengan agenda sebagaimana
tercantum dalam pokok pikiran
(D, W). Ka. Puskesmas, Pj Mutu, tim mutu
Puskesmas, dan petugas Puskesmas
6 Penggalian informasi tentang
pelaksanaan pertemuan tinjauan
manajemen (W)

Bukti pelaksanaan tindaklanjut

Ka. Puskesmas, Pj Mutu, tim mutu Puskesmas,
rekomendasi hasil pertemuan
tinjauan Penggalian
manajemeninformasi
(D) tentang tindaklanjut rekomendas
Rekomendasi hasil pertemuan
tinjauan manajemen Ka. Puskesmas, Pj Mutu, tim mutu
7 1.6.3.6
ditindaklanjuti dan dievaluasi (D, Puskesmas, dan petugas Puskesmas
W).
Penggalian informasi tentang
tindaklanjut rekomendasi pertemuan
tinjauan manajemen (W)

NO BAB EP RDOWS ADA TIDAK

SK Kepala Dinas Kesehatan

Terdapat penetapan organisasi Kab/Kota tentang struktur organisasi
puskesmas sesuai dengan Puskesmas yang dilengkapi dengan
1 1.7.1.1
ketentuan peraturan perundnag- kejelasan tugas wewenang dan
undnagan ® Tanggung jawab serta tata hubungan
kerja persyaratan jabatan ®

Tim TPCB dinas kesehatan Ka

SK tim TPCB beserta uraian tugas
tim TPCB ®
Penggalian informasi tentang tim TPCB da
Dinas kesehatan daerah Jadwal program pembinaan tim
kabupaten/kota menetapkan TPCB (D)
2 1.7.1.2 kebijakan dan jadwal pembinaan
terpadu Puskesmas secara Tim TPCB dinas kesehatan Kab/Kota
periodik (R, D, W).
Penggalian informasi tentang tim
TPCB dan jadwal pembinaan

Hasil Self Assesment Puskesmas

Ada bukti bahwa dinas kesehatan
daerah kabupaten/ kota
melaksanakan pembinaan secara
terpadu melalui TPCB sesuai
3 1.7.1.3
ketentuan, kepada Puskesmas
secara periodik, termasuk jika
terdapat pembinaan teknis sesuai
dengan pedoman (D, W).
(D)
Hasil analisis berdasarkan SA
Puskesmas sebagai bahan
pembinaan (D)
Surat Tugas Tim TPCB (D)
Hasil analisis berdasarkan SA
Puskesmas sebagai bahan
pembinaan (D)
 daerah kabupaten/ kota
melaksanakan pembinaan secara
terpadu melalui TPCB sesuai
3 1.7.1.3
ketentuan, kepada Puskesmas
secara periodik, termasuk jika
terdapat pembinaan teknis sesuai
dengan pedoman (D, W). Tim TPCB dinas kesehatan Kab/Kota

Penggalian informasi tentang

pelaksanaan pembinaan oleh TPCB
(W)

Bukri penyampaian laporan hasil

Ada bukti bahwa TPCB
menyampaikan hasil pembinaan, Bukti umpan balik laporan hasil
termasuk jika ada hasil
pembinaan teknis oleh masing-
4 1.7.1.4 masing bagian di dinas
kesehatan, kepada kepala dinas
kesehatan daerah kabupaten/kota
dan memberikan umpan balik
kepada Puskesmas (D, W).
pembinaan oleh TPCB kepada
Kepala Dinas Kesehatan
Kab/Kota, termasuk laporan oleh
tim teknis jika ada pembinaan
teknis berdasarkan hasil
pembinaan TPCB. (D)
pembinaan kepada Puskesmas
yang disampaikan secara resmi.
(D)
Tim TPCB dinas kesehatan Kab/Kota

Penggalian informasi tentang laporan

pembinaan oleh TPCB kepada Kepala
Dinas Kesehatan Kab/Kota, termasuk
jika ada pembinaan teknis serta
umpan balik hasil pembinaan kepada
Puskesmas

RUK Puskesmas yang mengacu pada

rencana lima tahunan Puskesmas ®

RPK Puskesmas ®

Bukti hasil pendampingan (D)

penyusunan rencana usulan kegiatan
Puskesmas dan rencana pelaksanaan
kegiatan minimal melampirkan:
Ada bukti bahwa TPCB 1. Surat tugas TPCB untuk
melakukan pendampingan pendampingan penyusunan RUK,
penyusunan rencana usulan RPK Puskesmas
5 1.7.1.5 kegiatan Puskesmas dan rencana 2. Notulen dengan menyertakan foto
pelaksanaan kegiatan, yang kegiatan pendampingan penyusunan
mengacu pada rencana lima RUK dan RPK
tahunan Puskesmas (R, D, W). 3. Daftar hadir

Tim TPCB Dinas Kesehatan

Kab/Kota, Kepala Puskesmas, Ka.
Tata Usaha dan tim manajemen
Puskesmas

Penggalian informasi tentang

pendampingan penyusunan RUK dan
RPK Puskesmas (W)

Bukti pelaksanaan tindaklanjut

hasilTim
lokmin
TPCB dandinas
pertemuan
kesehatan Kab/Kota, Kab/Kota, Kepala Pus
tinjauan manajemen Puskesmas
Penggalian informasi
oleh tentang
TPCB yangtindaklanjut
disampaikan
yang dilakukan oleh TPCB berdasarkan
Ada bukti bahwa TPCB
menindaklanjuti hasil secara resmi. (D)
pelaksanaan lokakarya mini dan
pertemuan tinjauan manajemen
Puskesmas yang menjadi
6 1.7.1.6
kewewenangnya dalam rangka
membantu menyelesaikan
masalah kesehatan yang tidak
bisa diselesaikan di tingkat
Puskesmas (D, W).
 Ada bukti bahwa TPCB
menindaklanjuti hasil
pelaksanaan lokakarya mini dan
pertemuan tinjauan manajemen
Puskesmas yang menjadi
6 1.7.1.6
kewewenangnya dalam rangka
membantu menyelesaikan
masalah kesehatan yang tidak
bisa diselesaikan di tingkat
Puskesmas (D, W).
Ada bukti TPCB melakukan
verifikasi dan memberikan
umpan balik hasil pemantauan
7 1.7.1.7
dan evaluasi penyelenggaraan
pelayanan di Puskesmas secara
berkala . (D, W).
Bukti Puskesmas menerima
menindaklanjuti hasil umpan balik
Penggalian informasi tentang
Puskesmas menerima dan
menindaklanjuti umpan balik
8 1.7.1.8
hasil pembinaan dan evaluasi
kinerja oleh TPCB (D, W).
Tim TPCB dinas kesehatan
Kab/Kota, Kab/Kota, Kepala
Puskesmas, Ka. Tata Usaha dan Pj
Mutu
Penggalian informasi tentang
tindaklanjut yang dilakukan oleh
TPCB berdasarkan hasil lokmin dan
pertemuan tinjauan manajemen
Puskesmas (W)
Tim TPCB dinas kesehatan Kab/Kota, Kepala Puskesmas
Bukti verifikasi evaluasi kinerja
Puskesmas (D)
Penggalian
Bukti umpan balikinformasi
pemantauantentang pelaksanaan verifikasi dan um
dan evaluasi kinerja Puskesmas
(D)
Tim TPCB dinas kesehatan
Kab/Kota, Kepala Puskesmas, Ka.
Tata Usaha dan Pj pelayanan
Penggalian informasi tentang
pelaksanaan verifikasi dan umpan
balik evaluasi kinerja Puskesmas
Kepala Puskesmas,
dan Ka. Tata Usaha dan Pj pelay
hasil pembinaan
pelaksanaan(D)
tindaklanjut hasil pembinaan dan evaluasi k
Bukti Puskesmas menerima dan
menindaklanjuti hasil umpan balik
hasil evaluasi kinerja (D)
Kepala Puskesmas, Ka. Tata Usaha
dan Pj pelayanan, petugas Puskesmas
Penggalian informasi tentang
pelaksanaan tindaklanjut hasil
pembinaan dan evaluasi kinerja yang
disampaikan oleh TPCB dinas
kesehatan kab/kota.