Kwitansi No …….

Sudah Terima dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep

Jumlah uang : ==== Empat Juta Dua Ratus Ribu Rupiah===

Untuk Pembayaran : Belanja makanan dan minuman dalam rangka Pendampingan Pasca Akreditasi
Puskesmas Pragaan dilingkungan Dinas Kesehatan Kab. Sumenep
Pada tanggal 2, 4 dan 5 April 2019 dengan perincian nota terlampir
Kode rekening : 1.02.01.19.15.5.2.2.11.02
Tahun Anggaran 2019

Jumlah : Rp. 4.200.000,-

Lunas dibayar, Sumenep, 2 April 2019

BENDAHARA PENGELUARAN Yang menerima

AGUS MIRYANTO, SE ZAINAL

NIP.19780816 201001 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PRAGAAN
Jl. Raya Pragaan No. 8a Telp. (0328) 821052 - 821118
Email : puskesmas_pragaan@yahoo.co.id
SUMENEP kode pos 69465
69473

SURAT PESANAN (SP)

Nomor :027/ /435.102.120/2019

Program : Program Standarisasi Pelayanan Kesehatan

Kegiatan : Pendampingan Pasca Akreditasi Puskesmas Pragaan Melalui Dana DAK NF
Kode Rekening : 1.02.01.19.15.5.2.2.11.02
Tahun Anggaran : 2019

Pada hari ini Selasa tanggal dua Bulan April tahun Dua Ribu Sembilan Belas kami yang bertanda
tangan dibawah ini :
Nama : dr. H. YATIMUL KAIS DIYANTO
Nip : 19760409 200901 1 003
Jabatan : Kepala Puskesmas
Alamat : Puskesmas Pragaan
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Pragaan dan selaku sebagai
Pelaksana Kegiatan dalam Rangka Pendampingan Pasca Akreditasi untuk
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Nama : SANADAH
Jabatan : Pemilik Warung Catering RIDHA
Alamat : Desa Pakamban Laok Kec. Pragaan Kab. Sumenep
Dalam hal ini bertindak dan untuk atas nama Warung Catering RIDHA, untuk
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini menerangkan bahwa PIHAK PERTAMA memesan konsumsi untuk kegiatan
Pendampingan Pasca Akreditasi Puskesmas Pragaan yang akan dilaksanakan pada tanggal 15,16 dan 18 April
2019 kepada PIHAK KEDUA berupa :

Harga satuan
NO Nama barang Volume Satuan Total Harga ( Rp )
(Rp )

1. - Nasi kotak (Ayam Lalapan) 120 kotak 25,000 3,000,000

- Kue kotak (Korket,Waji,Kue

2. 120 kotak 10,000 1,200,000
Lapis)
Total 4,200,000

Demikian surat pesanan barang ini dibuat dan dapat dipertanggung jawabkan.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Warung Catering RIDHA

SANADAH dr. H. YATIMUL KAIS DIYANTO

NIP. 19760409 200901 1 003
 DAFTAR RINCIAN PENGELUARAN
Kegiatan : Pendampingan Pasca Akreditasi Puskesmas Melalui Dana DAK NF
Kode rekening : 1.02.01.19.15.5.2.2.11.02
Rincian Obyek : Belanja Makanan dan minuman
Bulan : APRIL 2019

JUMLAH Tanggal PPh Nama Bank dan

Pajak Nama
NPWP Rekening Bank
NO TANGGAL URAIAN PENGELUARAN Penyetoran PPN Daerah Rekanan/Pelaksana/B
PPh.22 PPh.23 Rekanan/Bendahara Pengeluaran
( Rp ) Pajak 10% endahara
(Rp)
1 2 3 4 6 8 9 11 12 12
1. 15 APRIL 2019 Belanja Konsumsi : 4,200,000 168,000 420,000 - SANADAH BPRS
- Nasi Kotak 120 x 25.000
- Kue/Snack 120 x 10.000

TOTAL 4,200,000 - 168,000 420,000 -

Sumenep, 2 April 2019

Mengetahui /Menyetujui,
Kepala Puskesmas Batang-Batang Bendahara Pengeluaran Pembantu

dr. H. YATIMUL KAIS DIYANTO KABLI

NIP. 19760409 200901 1 003 NIP. 19680712 198708 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PRAGAAN
Jl. Raya Pragaan No. 8a Telp. (0328) 821052 - 821118
Email : puskesmas_pragaan@yahoo.co.id
SUMENEP kode pos 69473

TANDA TERIMA KONSUMSI

Hari : Kamis
Tanggal : 18 April 2019
Jam : 08.00 wib s.d Selesai
Tempat : Puskesmas Pragaan
Acara : Pendampingan Pasca Akreditasi

JML. YG
NO NAMA PENERIMA ALAMAT TANDA TANGAN
DITERIMA

1 drg. NURUL LATIFA, M.Kes Dinas Kesehatan Kab. Sumenep 1 Paket 1

2 DIAN MEYANTI VERANITA, S.KM Dinas Kesehatan Kab. Sumenep 1 Paket 2

3 YULIANTI KUSUMANINGRUM, S.Farm Dinas Kesehatan Kab. Sumenep 1 Paket 3

4 dr. Yatimul Kais Diyanto Puskesmas Pragaan 1 Paket 4

5 dr. Hj. Mahsunah Puskesmas Pragaan 1 Paket 5

6 dr. H. Susilo Puskesmas Pragaan 1 Paket 6

7 drg. Dawailatur Rahman Puskesmas Pragaan 1 Paket 7

8 dr. Ariny Farika Sari Puskesmas Pragaan 1 Paket 8

9 R. Mei. Budiyanto, S.Kep.Ns Puskesmas Pragaan 1 Paket 9

10 H. Moh. Junaidy, S.Kep.Ns Puskesmas Pragaan 1 Paket 10

11 Hermin Sumartinah, AMd.Keb. Puskesmas Pragaan 1 Paket 11

12 Siti Asiyah, AMd.Kep. Puskesmas Pragaan 1 Paket 12

13 Siti Aisyah, AMd.Keb. Puskesmas Pragaan 1 Paket 13

14 Agus Noer Soesetyo, AMd.Kep. Puskesmas Pragaan 1 Paket 14

15 Nur Aisah, A.Md.Keb Puskesmas Pragaan 1 Paket 15

16 Kusnarni Legiawati, A.Md Puskesmas Pragaan 1 Paket 16

17 Leni Nurkhaidah, S.Gz Puskesmas Pragaan 1 Paket 17

18 Mohammad Rasul Idarmanto, S.Kep.Ns. Puskesmas Pragaan 1 Paket 18

19 Dwi Ismi Madiyanti, Amd Kep Puskesmas Pragaan 1 Paket 19

20 Kuswarini, AMd.Kep. Puskesmas Pragaan 1 Paket 20

21 Hairani Sulfi, AMd.Kep. Puskesmas Pragaan 1 Paket 21

22 Yuliati, AMd.Kep. Puskesmas Pragaan 1 Paket 22

23 Badrus Syamsih, S.Kep.Ns Puskesmas Pragaan 1 Paket 23

24 Abdul Azis, S.Kep.Ns Puskesmas Pragaan 1 Paket 24

 JML. YG
NO NAMA PENERIMA ALAMAT TANDA TANGAN
DITERIMA

25 Diah Indriyani, AMd.Kep. Puskesmas Pragaan 1 Paket 25

26 Agus Hari Purnomo, A.Md Kep Puskesmas Pragaan 1 Paket 26

27 Rohena Mailanawati, S. Kep, Ns Puskesmas Pragaan 1 Paket 27

28 Djoni Susilowartono, SH. Puskesmas Pragaan 1 Paket 28

29 Sri Hartati Puskesmas Pragaan 1 Paket 29

30 Moch. Sadik Puskesmas Pragaan 1 Paket 30

31 H. Abd. Djalil Puskesmas Pragaan 1 Paket 31

32 Sayadi Puskesmas Pragaan 1 Paket 32

33 Suhartatik Puskesmas Pragaan 1 Paket 33

34 H. Mursid Puskesmas Pragaan 1 Paket 34

35 H. Mohamad Iksan Puskesmas Pragaan 1 Paket 35

36 Insiyati Puskesmas Pragaan 1 Paket 36

37 Abd. Rasyid Puskesmas Pragaan 1 Paket 37

38 Kabli Puskesmas Pragaan 1 Paket 38

39 Sukino Puskesmas Pragaan 1 Paket 39

40 Eko Budi Santoso, AMd. Puskesmas Pragaan 1 Paket 40

KETERANGAN : Sumenep 2 April 2019

1 PAKET TERDIRI DARI : 1 kotak nasi dan minuman
1 kotak snak/kue Kepala Puskesmas Pragaan

dr. H. YATIMUL KAIS DIYANTO

NIP. 19760409 200901 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PRAGAAN
Jl. Raya Pragaan No. 8a Telp. (0328) 821052 - 821118
Email : puskesmas_pragaan@yahoo.co.id
SUMENEP kode pos 69473

DAFTAR HADIR PERTEMUAN

Hari : Kamis
Tanggal : 18 April 2019
Jam : 08.00 wib s.d Selesai
Tempat : Puskesmas Pragaan
Acara : Pendampingan Pasca Akreditasi

NO NAMA PENERIMA JABATAN ASAL PESERTA TANDA TANGAN

1 drg. NURUL LATIFA, M.Kes Pendamping Akreditasi UKP Dinas Kesehatan Kab. Sumenep 1

2 DIAN MEYANTI VERANITA, S.KM Pendamping Akreditasi UKM Dinas Kesehatan Kab. Sumenep 2

3 YULIANTI KUSUMANINGRUM, S.Farm Pendamping Akreditasi ADMIN Dinas Kesehatan Kab. Sumenep 3

4 dr. Yatimul Kais Diyanto Kepala Puskesmas Puskesmas Pragaan 4

5 dr. Hj. Mahsunah Dokter Puskesmas Pragaan 5

6 dr. H. Susilo Dokter Puskesmas Pragaan 6

7 drg. Dawailatur Rahman Dokter Gigi Puskesmas Pragaan 7

8 dr. Ariny Farika Sari Dokter Puskesmas Pragaan 8

9 R. Mei. Budiyanto, S.Kep.Ns Perawat Puskesmas Pragaan 9

10 H. Moh. Junaidy, S.Kep.Ns Perawat Puskesmas Pragaan 10

11 Hermin Sumartinah, AMd.Keb. Bidan Puskesmas Pragaan 11

12 Siti Asiyah, AMd.Kep. Perawat Puskesmas Pragaan 12

13 Siti Aisyah, AMd.Keb. Bidan Puskesmas Pragaan 13

14 Agus Noer Soesetyo, AMd.Kep. Perawat Puskesmas Pragaan 14

15 Nur Aisah, A.Md.Keb Bidan Puskesmas Pragaan 15

16 Kusnarni Legiawati, A.Md Gizi Puskesmas Pragaan 16

17 Leni Nurkhaidah, S.Gz Gizi Puskesmas Pragaan 17

18 Mohammad Rasul Idarmanto, S.Kep.N Perawat Puskesmas Pragaan 18

19 Dwi Ismi Madiyanti, Amd Kep Perawat Puskesmas Pragaan 19

20 Kuswarini, AMd.Kep. Perawat Puskesmas Pragaan 20

21 Hairani Sulfi, AMd.Kep. Perawat Puskesmas Pragaan 21

22 Yuliati, AMd.Kep. Perawat Puskesmas Pragaan 22

23 Badrus Syamsih, S.Kep.Ns Perawat Puskesmas Pragaan 23

24 Abdul Azis, S.Kep.Ns Perawat Puskesmas Pragaan 24

25 Diah Indriyani, AMd.Kep. Perawat Puskesmas Pragaan 25

26 Agus Hari Purnomo, A.Md Kep Perawat Puskesmas Pragaan 26

27 Rohena Mailanawati, S. Kep, Ns Perawat Puskesmas Pragaan 27

NO NAMA PENERIMA JABATAN ASAL PESERTA TANDA TANGAN

28 Djoni Susilowartono, SH. Staf Puskesmas Pragaan 28

29 Sri Hartati Staf Puskesmas Pragaan 29

30 Moch. Sadik Staf Puskesmas Pragaan 30

31 H. Abd. Djalil Staf Puskesmas Pragaan 31

32 Sayadi Staf Puskesmas Pragaan 32

33 Suhartatik Staf Puskesmas Pragaan 33

34 H. Mursid Staf Puskesmas Pragaan 34

35 H. Mohamad Iksan Staf Puskesmas Pragaan 35

36 Insiyati Staf Puskesmas Pragaan 36

37 Abd. Rasyid Staf Puskesmas Pragaan 37

38 Kabli Staf Puskesmas Pragaan 38

39 Sukino Staf Puskesmas Pragaan 39

40 Eko Budi Santoso, AMd. Laborat Puskesmas Pragaan 40

Sumenep, 5 April 2019

Kepala Puskesmas Pragaan

dr. H. YATIMUL KAIS DIYANTO

NIP. 19760409 200901 1 003
 REKAPITULASI BELANJA MAKANAN DAN MINUMAN (KONSUMSI )

PUSKESMAS : PRAGAAN
BULAN : April 2019

JML Dana
NO URAIAN KET
( RP)
1. Pertemuan Pendampingan Pasca Akreditasi 2-04-2019 1,400,000
2 Pertemuan Pendampingan Pasca Akreditasi 4-04-2019 1,400,000
3 Pertemuan Pendampingan Pasca Akreditasi 5-04-2019 1,400,000

TOTAL 4,200,000

Sumenep, 2 April 2019

Kepala Puskesmas Pragaan

dr. H. YATIMUL KAIS DIYANTO

NIP. 19760409 200901 1 003