Jenis Diagnosa Keperawatan

1. Diagnosa Aktual : Masalah b.d Penyebab d.d Tanda /

Gejala
2. Diagnosa Resiko : Masalah b.d Faktor Resiko
3. Diagnosa Prom Kes : Masalah b.d Tanda/Gejala

I. SIRKULASI
A. PENURUNNAN CURAH JANTUNG
 Ketidakadekuatan jantung memompa darah untuk memenuhi kebutuhan
metabolisme tubuh
 Berhubungan dengan
 Perubahan irama jantung
 Perubahan frekuensi jantung
 Perubahan kontraktilitas
 Perubahan preload
 Perubahan afterload
 Ditandai dengan
 Tanda mayor
 Perubahan irama jantung
 Palpitasi
 Bradikardi/takikardi
 Gambaran EKG aritmia ataau gangguan konduksi
 Perubahan preload
 Lelah
 Edema
 Distensi vena jugularis
 Central venous pressure meningkat/menurun
 hepatomegali
 Perubahan afterload
 Dispnea
 Tekanan darah meningkat/menurun
 Nadi perifer teraba lemah
 CRT ˃ 3 detik
 Oliguria
 Warna kulit pucat dan atau sianosis
 Perubahan kontraktilitas
 Paroxysmal nocturnal dyspnea
 Orthopnea
 Batuk
 Terdengar suara jantung S3 dan/atau S4
 Ejection fraction menurun
 Tanda minor
 Perubahan preload
 Murmur
 Berat badan bertambah
 Pulmonary Artery Wedge Pressure (PAWP) menurun
 Perubahan afterload
 Pulmonary Vascular Resistance (PVR) meningkat/menurun
  Systemic Vascular Resistance (SVR) meningkat/menurun
 Perubahan kontraktilitas
 Cardiac Index (CI) menurun
 Left Ventricular Stroke Work Index (LVSWI) menurun
 Stroke Volume Index (SVI) menurun
 Perilaku/emosional
 Cemas
 Gelisah
 Kondisi klinis terkait
 Gagal jantung kongestif
 Sindrom koroner akut
 Stenosis mitral
 Regurgitasi mitral
 Stenosis aorta
 Regurgitasi aorta
 Stenosis trikuspidal
 Regurgitasi trikuspidal
 Stenosis pulmonal
 Regurgitasi pulmonal
 Aritmia
 Penyakit jantung bawaan

Diagnosa Kriteria Hasil Intervensi Implementasi

Keperawatan
Penurunan Setelah  Perawatan  Observasi
curah jantung dilakukan jantung  Identifikasi gejala
intervensi dan tanda primer
keperawatan penuruna curah
selama ......, jantung (dispnea,
curah jantung kelelahan, edema,
meningkat ortopnea, proxysmal
dengan kriteria nocturnal dyspnea,
hasil : peningkatan CVP)
 Sesak, batuk  Identifikasi tanda dan
menurun gejala sekunder
 Napas cuping penurunan curah
hidung jantung
menurun ( peningkatan berat
 Palpitasi, badan,
bradikardi, hepatomegali,
takikardi distensi vena
menurun jugularis, palpitasi,
 Lelah, edema ronki basah, oliguria,
berkurang batuk, kulit pucat)
 Tekanan  Monitor tekanan
darah darah
membaik  Monitor intake dan
 Frekunsi output cairan
napas 12-20  Monitor berat badan
x/m tiap hari pada waktu
yang sama
 Monitor saturasi
oksigen
 Monitor keluhan
nyeri dada
 Monitor EKG 12
 sadapan
 Monitor aritmis
 Periksa tekanan
darah dan nadi
sebelum dan sesudah
beraktivitas
 Periksa tekanan
darah dan nadi
sebelum dan sesudah
pengobatan
 Nursing care
 Posisikan semi fowler
atau fowler dengan
kaki ke bawah atau
posisi nyaman
 Berikan diet jantung
yang sesuai
 Gunakan stocking
elastis atau pneumati
intermitten, jika
perlu
 Fasilitasi pasien dan
keluarga untuk
modifikasi gaya
hidup sehat
 Berikan terapi
relaksasi untuk
mengurangi stress,
jika perlu
 Berikan dukungan
emosional dan
spiritual
 Berikan oksigen
untuk
mempertahankan
saturasi ˃ 94%
 Edukasi
 Anjurkan beraktifitas
fisik sesuai toleransi
 Anjurkan beraktifitas
fisik secara bertahap
 Anjurkan berhenti
merokok
 Ajarkan pasien dan
keluarga untuk
menimbang berat
badan tiap hari
 Ajarkan pasien dan
keluarga untuk
mengukur ontake
 Manajemen
dan output cairan
cairan
harian
 Kolaborasi
 Kolaborasi
pemberian
antiaritmia, jika perlu
 Rujuk ke program
rehabilitasi jantung
  Observasi
 Monitor status
hidrasi (frekuensi,
kekuatan nadi, akral,
pengisian kapiler,
kelembaban mukosa,
turgor kulit, tekanan
darah)
 Monitor berat badan
harian
 Monitor berat badan
sebelum dan sesudah
dialisis
 Monitor hasil
pemeriksaan
laboratorium
(hematokrit,
elektrolit, berat jenis
urine, BUN)
 Monitor status
hemodinamika
( MAP, CVP, PAP,
PCWP, jika tersedia)

 Nursing care
 Pemantauan  Catat intake dan
cairan output dan hitung
balance cairan 24
jam
 Berikan asupan
cairan sesuai
kebutuhan
 Berikan cairan
intravena, jika perlu
 Kolaborasi pemberian
diuretik, jika perlu

 Observasi
 Monitor tanda-tanda
vital
 Monitor berat badan
 Monitor waktu
pengisian kapiler
 Monitor turgor kulit
 Monitor jumlah,
warna dan berat
jenis urine
 Monitor kadar
albumin dan protein
total
 Monitor hasil
pemeriksaan serum
(osmodaritas serum,
hematokrit,
elektrolit, BUN)
 Monitor intake dan
output cairan
 Identifikasi tanda-
 tanda hipovolemia
 Identifikasi tanda-
tanda hipervolemia
 Identifikasi faktor
resiko
ketidakseimbangan
cairan
 Manajemen  Nursing care
elektrolit  Atur interval waktu
pemantauan sesuai
dengan kondisi
pasien
 Dokumentasikan
hasil pemantauan
 Edukasi
 Jelaskan tujuan dan
prosedur
pemantauan
 Informasikan
pematauan, jika
perlu

 Observasi
 Identifikasi tanda dan
gejala ketidak
seimbangan elektrolit
 Identifikasi penyebab
ketidakseimbangan
elektrolit
 Identifikasi
kelhilangan eletrolit
melalui cairan tubuh (
diare, drainase
ileostomi, drainase
luka, diaforesis)
 Monitor kadar
elektrolit
 Monitor efek
samping pemberian
kapsul elektrolit
 Nursing care
 Berikan cairan, jika
perlu
 Berikan diet yang
tepat (tinggi kalium,
 Pemantauan rendah natrium)
elektrolit  Anjurkan pasien dan
keluarga untuk
memodifikasi diet,
jika perlu
 Pasang akses
intravena, jika perlu
 Edukasi
 Jelaskan jenis,
penyebab dan
penanganan
ketidakseimbangan
 elektrolit
 Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian
suplemen eletrolit
(oral, NGT, IV), sesuai
indikasi

 Observasi
 Identifikasi
kemungkinan
penyebab
ketidakseimbangan
elektroli
 Monitor kadar
elektrolit serum
 Monitor mual,
muntah dan diare
 Monitor kehilangan
cairan, jika perlu
 Monitor tanda dan
gejala hipokalemia
(kelemahan otot,
interval QT
memanjang,
gelombang T datar
atau terbalik, depresi
segmen T, gelombang
U, kelelahan,
parestesia,
penurunan refleks,
anoreksia, konstipasi,
motilitas usus
menurun, pusing,
depresi pernapasan)
 Monitor tanda dan
gejala hiperkalemia
(peka rangsang,
gelisah, mual,
muntah, takikardia
mengarah ke
bradikardia,
fibrilasi/takikardia
ventrikel, gelombang
T tinggi, gelombang P
datar, kompleks QRS
tumpul, blok jantung
mengarah asistol)
 Monitor tanda dan
gejala hiponatremia
(disorientasi, otot
berkedut, sakit
kepala, membran
mukosa kering,
hipotensi postural,
kejang, letargi,
penurunan
kesadaran)
 Monitir tanda dan
 gejala hipernatremia
(haus, demam, mual,
muntah, gelisah, peka
rangsang, membran
mukosa kering,
takikardia, hipotensi,
letargi, kejang)
 Monitor tanda dan
gejala hipokalsemia
(peka rangsang,
tanda
chrostek(spasme otot
wajah), tanda
trouseau (spasme
karpal), kram otot,
interval QT
memanjang)
 Monitor tanda dan
gejala hiperkalsemia
(nyeri tulang, haus,
anoreksia, letargi,
kelemahan otot,
gelombang T lebar,
kompleks QRS lebar,
interval PR
memanjang)
 Monitor tanda dan
 Manajemen gejala
aritmia hipomagnesemia
(depresi pernapasan,
apatis, tanda
chrostek, tanda
trosseau, konfusi,
disaritmia)
 Monitor tanda dan
gejala
hipermagnesemia
(kelemahan otot,
hiporefleks,
bradikardi, depresi
SSP, letargi, koma,
depresi)
 Nursing care
 Atur interval waktu
pemantauan sesuai
dengan kondisi
pasien
 Dokumentasikan hasil
pemantauan
 Edukasi
 Jelaskan tujuan dan
prosedur
pemantauan
 Informasikan hasil
pemantauan, jika
perlu

 Observasi
  Periksa onset dan
pemicu aritmia
 Identifikasi jenis
aritmia
 Monitor frekuensi
dan durasi aritmia
 Monitor keluhan
nyeri dada
(intensitas, lokasi,
faktor pencetus dan
faktor pereda)
 Monitor respon
hemodinamik akibat
aritmia
 Monitor saturasi
oksigen
 Monitor kadar
elektrolit
 Manajemen
 Nursing care
nyeri
 Berikan lingkungan
yang tenang
 Pasang jalan napas
buatan (OPA, NPA,
LMA, ETT), jika perlu
 Pasang akses
intravena
 Pasang monitor
jantung
 Rekam EKG 12
sadapan
 Periksa interval QT
sebelum dan sesudah
pemberian obat yang
dapat
memperpanjang
interval QT
 Lakukan manuver
valsava
 Berikan oksigen
sesuai ondikasi
 Siapkan pemasangan
ICD (Implantable
Cardioverter
Defibrilator)
 Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian
aritmia, jika perlu
 Kolaborasi pemberian
kardioversi, jika perlu
 Kolaborasi pemberian
defibrilasi, jika perlu

 Observasi
 Identifikasi lokasi
karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri
 Identifikasi skala
 nyeri
 Identifikasi respon
nyeri non verbal
 Identifikasi faktor
yang memperberat
dan memperingan
nyeri
 Identifikasi
pengetahuan dan
keyakinan tentang
nyeri
 Identifikasi pengaruh
budaya terhadap
respon nyeri
 Identifikasi pengaruh
nyeri terhadap
kualitas hidup
 Monitor keberhasila
terapi komplementer
yang sudah diberikan
 Monitor efek
samping penggunan
analgesik

 Nursing care
 Berikan teknik
nonfarmakologis
untuk mengurangi
nyeri (mis : TENS,
hipnosis,
akupressure, terapi
musik, biofeedback,
 Pemantauan terapi pijat,
tanda vital aromaterapi, teknik
imajinasi terbimbing,
kompres
hangat/dingin, terapi
bermain)
 Kontrol lingkungan
yang memperberat
rasa nyeri (mis. Suhu
ruangan,
pencahayaan,
kebisingan)
 Fasilitasi istirahat dan
tidur
 Pertimbangkan jenis
dan sumber nyeri
dalam pemilihan
strategi meredakan
nyeri
 Edukasi
 Jelaskan penyebab,
periode, dan pemicu
nyeri
 Jelaskan strategi
meredakan nyeri
 Anjurkan memonitor
 nyeri secara mandiri
 Anjurkan
menggunakan
analgetik secara
tepat
 Anjurkan teknik
nonfarmakologis
untuk mengurangi
rasa nyeri
 Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu

 Observasi
 Monitor tekanan
darah
 Monitor nadi
(frekuensi, kekuatan,
irama)
 Monitor pernapasan
(frekuensi,
kedalaman)
 Monitor suhu tubuh
 Monitor oksimetri
nadi
 Monitor tekanan
nadi ( selisih TDS dan
TDD)
 Identifikasi penyebab
perubahan tanda
vital
 Nursing care
 Atur interval
pemantauan sesuai
periode pasien
 Dokumentasikaan
hasil pemantauan
 Edukasi
 Jelaskan tujuan dan
prosedur
pemantauan
 Informasikan hasil
pemantauan, jika
perlu
B. PERFUSI PERIFER TIDAK EFEKTIF
 Definisi
Penurunan sirkulasi darah pada level kapiler yang dapat mengganggu
metabolisme tubuh
 Berhubungan dengan
 Hiperglikemia
 Penurunan konsentrasi hemoglobin
 Peningkatan tekanan darah
 Kekurangan volume cairan
 Penurunan aliran arteri dan/atau vena
 Kurang terpapar informasi tentang faktor pemberat (mis. Merokok, gaya
hidup monoton, trauma, obesitas, asupan garam, imobilitas)
 Kurang terpapar informasi tentang proses penyakit (mis. Diabetes
mellitus, hiperlipidemia)
 Kurang aktifitas fisik
 Ditandai dengan
 Gejala dan tanda mayor
 Pengisian kapiler ˃ 3 detik
 Nadi perifer menurun atau tidak teraba
 Akral teraba dingin
 Warna kulit pucat
 Turgor kulit menurun
 Gejala dan tanda minor
 Parastesia
 Nyeri ekstremitas (klaudikasi intermitten)
 Edema
 Penyembuhan luka lambat
 Indeks ankle-brachial < 0,90
 Bruit femoral
 Kondisi klinis terkait
 Trmboflebitis
 Diabetes mellitus
 Anemia
 Gagal jantung kongestif
 Kelainan jantung kongenital
 Trombosis arteri
 Varises
 Trombosis vena dalam
 Sindrom kompartemen

Diagnosa Kriteria Hasil Intervensi Implementasi

Keperawatan
PERFUSI Setelah  Perawatan  Observasi
PERIFER dilakukan sirkulasi  Periksa sirkulasi
TIDAK intervensi perifer (mis. Nadi
EFEKTIF keperawatan perifer, edema,
selama ......, pengisian kapiler,
perfusi perifer warna, suhu, ankle-
meningkat brachial indeks)
dengan kriteria  Identifikasi faktor
hasil : risiko gangguan
 Denyut nadi sirkulasi (mis.
perifer Diabetes, perokok,
meningkat orang tua,
 Penyembuha hipertensi dan kadar
n luka kolesterol tinggi)
 meningkat  Monitor panas,
 edema kemerahan, nyeri,
menurun atau bengkak pada
 nyeri ekstremitas
ekstremitas  Nursing care
menurun  Hindari pemasangan
 kelemahan infus atau
dan kram otot pengambilan darah
menurun di area keterbatasan
 akral perfusi
membaik  Hindari pengukuran
 TTV membaik tekanan darah pada
ekstremitas dengan
keterbatasan perfusi
 Hindari penekanan
dan pemasangan
torniquet pada area
yang cedera
 Lakukan
pencegahan infeksi
 Lakukan perawatan
kaki dan kuku
 Lakukan hidrasi
 Edukasi
 Anjurkan berhenti
merokok
 Anjurkan
berolahraga rutin
 Anjurkan mengecek
air mandi untuk
menghindari kulit
terbakar
 Anjurkan
menggunakan obat
penurun tekanan
darah, anti koagulan
dan penurun
kolesterol, jika perlu
 Anjurkan minum
pbat pengontrol
tekanan darah
secara teratur
 Anjurkan
menhindari
penggunaan obat
penyekat beta
 Anjurkan melakukan
perawatan kulit
yang tepat (mis.
Melembabkan kulit
kering pada kaki)
 Anjurkan program
rehabilitasi vaskuler
 Anjurkan program
diet untuk
memeperbaiki
sirkulasi (mis.
Rendah lemak
 jenuh, minyak ikan
omega 3)
 Informasikan tanda
dan gejala darurat
 Manajemen yang yang harus
sensasi dilaporkan (mis.
perifer Rasa sakit yang tidak
hilang saat istirahat,
luka tidak sembuh,
hilangnya rasa)

 Observasi
 Identifikasi
penyebab
perubahan sensasi
 Identifikasi
penggunaan alat
pengikat, prostesis,
sepatu dan pakaian
 Periksa perbedaan
sensasi tajam atau
tumpul
 Periksa perbedaan
sensasi panas atau
dingin
 Periksa kemampuan
mengidentifikasi
lokasi dan tekstur
benda
 Monitor terjadinya
parastesia, jika perlu
 Monitor perubahan
kulit
 Monitor adanya
tromboflebitis dan
tromboemboli vena
 Nursing care
 Hindari pemakaian
benda-benda yang
berlebihan suhunya
(terlalu panas atau
dingin)
 Edukasi
 Anjurkan
penggunaan
termometer
 Anjurkan
penggunaan sarung
tangan termal saat
memasak
 Anjurkan memakai
sepatu lembut dan
bertumit rendah
 Kolaborasi
 Kolaborasi
pemberian
analgesik, jika perlu
 Kolaborasi
pemberian
kortikostiroid, jika
perlu
C. RISIKO PERDARAHAN
 Definisi
Berisiko mengalami kehilangan darah baik internal (terjadi di dalam tubuh)
maupun eksternal (terjadi hingga keluar tubuh)
 Berhubungan dengan faktor risiko
 Aneurisma
 Gangguan gastrointestinal (mis. Ulkus lambung, polip, varises)
 Gangguan fungsi hati (mis. Serosis hepatis)
 Komplikasi kehamilan (mis. Atonia uterus, retensi plasenta, plasenta
previa/abruptio, kehamilan kembar)
 Komplikasi pasca partum (mis. Atonia uterus, retensi plasenta)
 Gangguan koagulasi
 Efek agen farmakologis
 Tindakan pembedahan
 Trauma
 Kurang terpapar informasi tentang pencegahan perdarahan
 Proses keganasan
 Kondisi klinis terkait
 Aneurisma
 Koagulapati intravaskuler diseminata
 Sirosis hepatis
 Ulkus lambung
 Varises
 Trombositopenia
 Ketuban pecah sebelum waktunya
 Placenta previa/abruptio
 Atonia uterus
 Retensio plasenta
 Tindakan pembedahan
 Kanker
 Trauma

Diagnosa Kriteria Hasil Intervensi Implementasi

Keperawatan
Risiko Setelah  Pencegahan  Observasi
perdarahan dilakukan perdarahan  Monitor tanda dan
intervensi gejala perdarahan
keperawatan  Monitor nilai
selama ......, hematokrit/Hb
tingkat sebelum dan
perdarahan sesudah kehilangan
menurun darah
dengan kriteria  Monitor TTV
hasil : ortostatik
 Kelembaban  Monitor koagulasi
membran  Nursing care
mukosa  Pertahankan bedrest
meningkat selama perdarahan
 Kelembabab  Batasi tindakan
kulit invasif, jika perlu
meningkat  Gunakan kasur
 Hemoptisis pencegahan
menurun dekubitus
 Hematemesis,  Hindari pengukuran
hematuria suhu rektal
 menurun  Edukasi
 Perdarahan  Jelaskan tanda dan
anus, distensi gejala perdarahan
abdomen,  Anjurkan
perdarahan menggunakan kaos
vagina, kaki saat ambulasi
perdarahan  Anjurkan
vagina meningkatkan
menurun asupan cairan untuk
 Hb, menghindari
Hematokrit konstipasi
membaik  Anjurkan menghidari
 TTV membaik aspirin atau
antikoagulan
 Anjurkan segera
melapor jika terjadi
perdarahan
 Kolaborasi
 Kolabirasi
pemberian obat
pengontrol
perdarahan, jika
perlu
 Kolaborasi
pemberian produk
darah, jika perlu
 Balut tekan  Kolaborasi
pemberian pelunak
tinja

 Observasi
 Monitor perban
unntuk memantau
drainase luka
 Monitor jumlah dan
warna cairan
drainase dari luka
 Periksa kecepatan
dan kekuatan
denyut nadi distal
 Periksa akral, kondisi
kulit dan pengisian
kapiler distal
 Nursing care
 Pasang sarung
tangan
 Tinggikan bagian
tubuh yang cedera di
atas level jantung,
jika tidak ada fraktur
 Tutup luka dengan
kasa tebal
 Tekan kasa dengan
kuat diatas luka
selama
 Fiksasi kasa dengan
plester setelah
perdarahan terhenti
  Tekan arteri
(pressure point)
yang mengarah ke
 Identifikasi area perdarahan.
risiko  Edukasi
 Pemantauan  Jelaskan tujuan dan
cairan prosedur balut tekan
 Pemantauan  Anjurkan membatasi
tanda vital gerak pada area
 Pencegahan cedera
cedera
 Pencegahan  Observasi
syok  Nursing care
 Edukasi
 Kolaborasi
 Observasi
 Nursing care
 Edukasi
 Kolaborasi
 Observasi
 Nursing care
 Edukasi
 Kolaborasi
 Observasi
 Nursing care
 Edukasi
 Kolaborasi
 Observasi
 Nursing care
 Edukasi
 Kolaborasi
 Observasi
 Nursing care
 Edukasi
 Kolaborasi