Intervensi
No Diagnosa Keperawatan
1 Penurunan curah jantung
Definisi : Ketidakadekuatan darah
yang dipompa oleh jantung untuk
memenuhi kebutuhan metabolik
tubuh.
Batasan Karakteristik :
Perubahan Frekuensi Irama
Jantung
- Aritmia
- Bradikardi, Takikardi
- Perubahan EKG
- Palpitasi
Perubahan Preload
- Penurunan tekanan vena central
(central venous pressure, CVP)
- Peneurunan tekanan arteri paru
(pulmonary artery wedge
pressure, PAWP)
- Edema, Keletihan
- Peningkatan CVP
- Peningkatan PAWP
- Distensi vena jugular
- Murmur
- Peningkatan berat badan
Perubahan Afterload
- Kulit Lembab
- Penurunan nadi perifer
- Penurunan resistansi vascular
paru (pulmunary vascular
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC
· Cardiac Pump effectiveness
· Circulation Status
· Vital Sign Status
Kriteria Hasil :
- Tanda Vital dalam rentang normal
(Tekanan darah, Nadi, respirasi)
- Dapat mentoleransi aktivitas, tidak
ada kelelahan
- Tidak ada edema paru, perifer, dan
tidak ada asites
- Tidak ada penurunan kesadaran
Intervensi Keperawatan
NIC
Cardiac Care
- Evaluasi adanya nyeri dada ( intensitas,
lokasi, durasi)
- Catat adanya disritmia jantung
- Catat adanya tanda dan gejala penurunan
cardiac output
- Monitor status kardiovaskuler
- Monitor status pernafasan yang
menandakan gagal jantung
- Monitor abdomen sebagai indicator
penurunan perfusi
- Monitor balance cairan
- Monitor adanya perubahan tekanan darah
- Monitor respon pasien terhadap efek
pengobatan antiaritmia
- Atur periode latihan dan istirahat untuk
menghindari kelelahan
- Monitor toleransi aktivitas pasien
- Monitor adanya dyspneu, fatigue,
tekipneu dan ortopneu
- Anjurkan untuk menurunkan stress
Vital Sign Monitoring
- Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
- Catat adanya fluktuasi tekanan darah
- Monitor VS saat pasien berbaring,
duduk, atau berdiri
- Auskultasi TD pada kedua lengan dan
bandingkan
- Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama,
 resistence, PVR) dan setelah aktivitas
- Penurunan resistansi vaskular - Monitor kualitas dari nadi
sistemik (sistemik vascular - Monitor adanya pulsus paradoksus
resistence , SVR) - Monitor adanya pulsus alterans
- Dipsnea - Monitor jumlah dan irama jantung
- Peningkatan PVR - Monitor bunyi jantung
- Peningkatan SVR - Monitor frekuensi dan irama pernapasan
- Oliguria - Monitor suara paru
- Pengisian kapiler memanjang - Monitor pola pernapasan abnormal
- Perubahan warna kulit - Monitor suhu, warna, dan kelembaban
- Variasi pada pembacaan tekanan kulit
darah - Monitor sianosis perifer
Perubahan kontraktilitas - Monitor adanya cushing triad (tekanan
- Batuk, Crackle nadi yang melebar, bradikardi,
- Penurunan indeks jantung peningkatan sistolik)
- fraksi ejeksi - Identifikasi penyebab dari perubahan
- Ortopnea vital sign
- Dispnea paroksismal nokturnal
- Penurunan LVSWI (left
ventricular stroke work index)
- Penurunan stroke volume index
(SVI)
- Bunyi S3, Bunyi S4
Perilaku/Emosi
- Ansietas, Gelisah

Faktor Yang Berhubungan :

- Perubahan afterload
- Perubahan kontraktilitas
- frekuensi jantung
- preload
- Perubahan irama
2 Gangguan pertukaran gas NOC : NIC :
 - Respiratory Status : Gas exchange Airway Management
Definisi : Kelebihan atau - Respiratory Status : ventilation - Buka jalan nafas, guanakan teknik chin
kekurangan dalam oksigenasi dan - Sign Status lift atau jaw thrust bila perlu
atau pengeluaran karbondioksida di - Posisikan pasien untuk memaksimalkan
dalam membran kapiler alveoli Kriteria Hasil : ventilasi
- Mendemonstrasikan peningkatan - Identifikasi pasien perlunya
Batasan karakteristik : ventilasi dan oksigenasi yang adekuat pemasangan alat jalan nafas buatan
- Gangguan penglihatan - Memelihara kebersihan paru paru dan - Pasang mayo bila perlu
- Penurunan CO2 bebas dari tanda tanda distress - Lakukan fisioterapi dada jika perlu
- Takikardi pernafasan - Keluarkan sekret dengan batuk atau
- Hiperkapnia - Mendemonstrasikan batuk efektif dan suction
- Keletihan suara nafas yang bersih, tidak ada - Auskultasi suara nafas, catat adanya
- Somnolen sianosis dan dyspneu (mampu suara tambahan
- Iritabilitas mengeluarkan sputum, mampu bernafas - Lakukan suction pada mayo
- Hypoxia dengan mudah, tidak ada pursed lips) - Berika bronkodilator bial perlu
- Kebingungan - Tanda tanda vital dalam rentang normal - Barikan pelembab udara
- Dyspnoe - Atur intake untuk cairan
- Nasal faring mengoptimalkan keseimbangan.
- AGD Normal - Monitor respirasi dan status O2
- Sianosis
- Hipoksemia Respiratory Monitoring
- Hiperkarbia - Monitor rata – rata, kedalaman, irama
- Sakit kepala ketika bangun dan usaha respirasi
- Frekuensi dan kedalaman nafas - Catat pergerakan dada,amati
abnormal kesimetrisan, penggunaan otot
tambahan, retraksi otot supraclavicular
Faktor faktor yang berhubungan : dan intercostal
- Ketidakseimbangan perfusi - Monitor suara nafas, seperti dengkur
ventilasi - Monitor pola nafas : bradipena,
- Perubahan membran kapiler- takipenia, kussmaul, hiperventilasi,
alveolar cheyne stokes, biot
- Catat lokasi trakea
- Monitor kelelahan otot diagfragma

3 Ketidefektifan pola nafas
Definisi : Pertukaran udara inspirasi - Respiratory status : Airway patency
dan/atau ekspirasi tidak adekuat
Batasan karakteristik :
- Penurunan tekanan
inspirasi/ekspirasi
- Penurunan pertukaran udara per
menit
- Menggunakan otot pernafasan
tambahan
- Nasal flaring
- Dyspnea
- Orthopnea
- Perubahan penyimpangan dada
- Nafas pendek
- Assumption of 3-point position
- Pernafasan pursed-lip
- Tahap ekspirasi berlangsung
sangat lama
- Peningkatan diameter anterior-
posterior
- Pernafasan rata-rata/minimal
(gerakan paradoksis)
- Auskultasi suara nafas, catat area
penurunan / tidak adanya ventilasi dan
suara tambahan
- Tentukan kebutuhan suction dengan
mengauskultasi crakles dan ronkhi
pada jalan napas utama
- Auskultasi suara paru setelah tindakan
untuk mengetahui hasilnya
NOC : NIC :
- Respiratory status : Ventilation Airway Management
- Buka jalan nafas, guanakan teknik chin
- Vital sign Status lift atau jaw thrust bila perlu
- Posisikan pasien untuk memaksimalkan
Kriteria Hasil : ventilasi
- Mendemonstrasikan batuk efektif dan - Identifikasi pasien perlunya pemasangan
suara nafas yang bersih, tidak ada alat jalan nafas buatan
sianosis dan dyspneu (mampu - Pasang mayo bila perlu
mengeluarkan sputum, mampu - Lakukan fisioterapi dada jika perlu
bernafas dengan mudah, tidak ada - Keluarkan sekret dengan batuk atau
pursed lips) suction
- Menunjukkan jalan nafas yang paten - Auskultasi suara nafas, catat adanya
(klien tidak merasa tercekik, irama suara tambahan
nafas, frekuensi pernafasan dalam - Lakukan suction pada mayo
rentang normal, tidak ada suara nafas - Berikan bronkodilator bila perlu
abnormal) - Berikan pelembab udara Kassa basah
- Tanda Tanda vital dalam rentang NaCl Lembab
normal (tekanan darah, nadi, - Atur intake untuk cairan
pernafasan) mengoptimalkan keseimbangan.
- Monitor respirasi dan status O2
Oxygen Therapy
 - Bayi : < 25 atau > 60
- Usia 1-4 : < 20 atau > 30
- Usia 5-14 : < 14 atau > 25
- Usia > 14 : < 11 atau > 24
- Kedalaman pernafasan
- Dewasa volume tidalnya 500 ml
saat istirahat
- Bayi volume tidalnya 6-8 ml/Kg
- Timing rasio
- Penurunan kapasitas vital
Faktor yang berhubungan :
- Hiperventilasi
- Deformitas tulang
- Kelainan bentuk dinding dada
- Penurunan energi/kelelahan
- Perusakan/pelemahan muskulo-
skeletal
- Obesitas
- Posisi tubuh
- Kelelahan otot pernafasan
- Hipoventilasi sindrom
- Nyeri
- Kecemasan
- Disfungsi Neuromuskuler
- Kerusakan persepsi/kognitif
- Perlukaan pada jaringan syaraf
tulang belakang
- Imaturitas Neurologis
4 Kelebihan volume cairan
- Bersihkan mulut, hidung dan secret
trakea
- Pertahankan jalan nafas yang paten
- Atur peralatan oksigenasi
- Monitor aliran oksigen
- Pertahankan posisi pasien
- Observasi adanya tanda tanda
hipoventilasi
- Monitor adanya kecemasan pasien
terhadap oksigenasi
Vital sign Monitoring
- Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
- Catat adanya fluktuasi tekanan darah
- Monitor VS saat pasien berbaring,
duduk, atau berdiri
- Auskultasi TD pada kedua lengan dan
bandingkan
- Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama,
dan setelah aktivitas
- Monitor kualitas dari nadi
- Monitor frekuensi dan irama pernapasan
- Monitor suara paru
- Monitor pola pernapasan abnormal
- Monitor suhu, warna, dan kelembaban
kulit
- Monitor sianosis perifer
- Monitor adanya cushing triad (tekanan
nadi yang melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)
- Identifikasi penyebab dari perubahan
vital sign
NOC NIC

Definisi : Peningkatan retensi cairan - Fluid balance
isotonik
Batasan Karakteristik :
- Bunyi napas adventisius
- Gangguan elektrolit
- Anasarka
- Ansietas
- Azotemia
- Perubahan tekanan darah
- Perubahan status mental
- Perubahan pola pernapasan
- Penurunan hematrokrit
- Penurunan hemoglobin
- Dispnea
- Edema
- Peningkatan tekanan vena sentral
- Asupan melebihi haluaran
- Distensi vena jugularis
- Oliguria
- Ortopnea
- Efusi pleura
- Refleksi hepatojugular positif
- Perubahan tekanan arteri pulmunal
- Kongesti pulmunal
- Gelisah
- Perubahan berat jenis urin
- Bunyi jantung S3
- Penambahan berat badan dalam
waktu sangat singkat
Faktor Yang Berhubungan :
- Gangguan mekanisme regulasi
- Electrolit and acid base balance
- Hydration
Kriteria Hasil :
- Terbebas dari edema, efusi, anaskara
- Bunyi nafas bersih, tidak ada
dvspneu/ortopneu
- Terbebas dari distensi vena jugularis,
reflek hepatojugular (+)
- Memelihara tekanan vena sentral,
tekanan kapiler paru, output jantung
dan vital sign dalam batas normal
- Terbebas dan kelelahan, kecemasan
atau kebingungan
- Menjelaskan indikator kelebihan
cairan
Fluid management
- Timbang popok/pembalut jika
diperlukan
- Pertahankan catatan intake dan output
yang akurat
- Pasang urin kateter jika diperlukan
- Monitor hasil Hb yang sesuai dengan
retensi cairan (BUN, Hmt, osmolalitas
urin)
- Monitor status hemodinamik termasuk
CVP,MAP, PAP dan PCWP
- Monitor vital sign
- Montor indikasi retensi / kelebihan
cairan (cracles, CVP, edema, distensi
vena leher, asites)
- Kaji lokasi dan luas edema
- Monitor masukan makanan / cairan dan
hitung intake kalori
- Monitor status nutrisi
- Kolaborasi pemberian diuretik sesuai
interuksi
- Batasi masukan cairan pada keadaan
hiponatrermi dilusi dengan serum Na <
130 mEq/l
- Kolaborasi dokter jika tanda cairan
berlebih muncul memburuk
Fluid Monitoring
- Tentukan riwayat jumlah dan tipe
intake cairan dan eliminasi
- Tentukan kemungkinan faktor resiko
dan ketidakseimbangan cairan
(Hipertermia, terapi diuretik, kelainan
 - Kelebihan asupan cairan
- Kelebihan asupan Natrium
5 Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh
Definisi : Asupan nutrisi tidak
cukup untuk memenuhi kebutuhan
metabolik
Batasan Karakteristik :
- Kram abdomen
- Nyeri abdomen
- Menghindari makanan
- Berat badan 20% atau lebih
dibawah berat badan ideal
- Kerapuhan kapiler
- Diare
- Kehilangan rambut berlebihan
- Bising usus hiperaktif
- Kurang makanan
- Kurang informasi
- Kurang minat pada makanan
NOC
- Nutritional Status :
- Nutritional Status : food and Fluid
Intake
- Nutritional Status: nutrient Intake
- Weight control
- - Anjurkan pasien untuk meningkatkan
Kriteria Hasil :
- Adanya peningkatan berat badan
sesuai dengan tujuan
- Berat badan ideal sesuai dengan tinggi
badan
- Mampu mengidentifikasi kebutuhan
nutrisi
- Tidak ada tanda-tanda malnutrisi
- Menunjukkan peningkatan fungsi
pengecapan dan menelan
- Tidak terjadi penurunan berat badan
yang berarti
renal, gagal jantung, diaporesis,
disfungsi hati, dll)
- Monitor berat badan, BP, HR, dan RR
- Monitor serum dan elektrolit urine
- Monitor serum dan osmilalitas urine
- Monitor tekanan darah orthostatik dan
perubahan irama jantung
- Monitor parameter hemodinamik
infasif
- Catat secara akurat intake dan output
- Monitor adanya distensi leher, rinchi,
eodem perifer dan penambahan BB
- Monitor tanda dan gejala dari odema
NIC
Nutrition Management
- Kaji adanya alergi makanan
- Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan nutrisi
yang dibutuhkan pasien.
intake Fe
- Anjurkan pasien untuk meningkatkan
protein dan vitamin C
- Berikan substansi gula
- Yakinkan diet yang dimakan
mengandung tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
- Berikan makanan yang terpilih (sudah
dikonsultasikan dengan ahli gizi)
- Ajarkan pasien bagaimana membuat
catatan makanan harian.
- Monitor jumlah nutrisi dan kandungan
kalori
 - Penurunan berat badan dengan - Berikan informasi tentang kebutuhan
asupan makanan adekuat nutrisi
- Kesalahan konsepsi - Kaji kemampuan pasien untuk
- Kesalahan informasi mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
- Mambran mukosa pucat
- Ketidakmampuan memakan Nutrition Monitoring
makanan - BB pasien dalam batas normal
- Tonus otot menurun - Monitor adanya penurunan berat badan
- Mengeluh gangguan sensasi rasa - Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang
- Mengeluh asupan makanan biasa dilakukan
kurang dan RDA (recommended - Monitor interaksi anak atau orangtua
daily allowance) selama makan
- Cepat kenyang setelah makan - Monitor lingkungan selama makan
- Sariawan rongga mulut - Jadwalkan pengobatan dan perubahan
- Steatorea pigmentasi
- Kelemahan otot pengunyah - Monitor turgor kulit
- Kelemahan otot untuk menelan - Monitor kekeringan, rambut kusam, dan
mudah patah
Faktor Yang Berhubungan : - Monitor mual dan muntah
- Faktor biologis - Monitor kadar albumin, total protein,
- Faktor ekonomi Hb, dan kadar Ht
- Ketidakmampuan untuk - Monitor pertumbuhan dan
mengabsorbsi nutrien perkembangan
- Ketidakmampuan untuk - Monitor pucat, kemerahan, dan
mencerna makanan kekeringan jaringan konjungtiva
- Ketidakmampuan menelan - Monitor kalori dan intake nutrisi
makanan - Catat adanya edema, hiperemik,
- Faktor psikologis hipertonik papila lidah dan cavitas oral.
- Catat jika lidah berwarna magenta,
scarlet

6 Intoleransi aktivitas NOC NIC

- Energy conservation Activity Therapy
 Definisi : Ketidakcukupan energi
psikologis atau fisiologis untuk
melanjutkan atau menyelesaikan
aktifitas kehidupan sehari-hari yang
harus atau yang ingin dilakukan.
Batasan Karakteristik :
- Respon tekanan darah abnormal
terhadap aktivitas
- Respon frekwensi jantung
abnormal terhadap aktivitas
- Perubahan EKG yang
mencerminkan aritmia
- Perubahan EKG yang
mencerminkan iskemia
- Ketidaknyamanan setelah
beraktivitas
- Dipsnea setelah beraktivitas
- Menyatakan merasa letih
- Menyatakan merasa lemah
Faktor Yang Berhubungan :
- Tirah Baring atau imobilisasi
- Kelemahan umum
- Ketidakseimbangan antara suplai
dan kebutuhan oksigen
- Imobilitas
- Gaya hidup monoton
- Activity tolerance
- Self Care : ADLs
Kriteria Hasil :
- Berpartisipasi dalam aktivitas fisik
tanpa disertai peningkatan tekanan
darah, nadi dan RR
- Mampu melakukan aktivitas sehari-
hari (ADLs) secara mandiri
- Tanda-tanda vital normal
- Energy psikomotor
- Level kelemahan
- Mampu berpindah: dengan atau tanpa
bantuan alat
- Status kardiopulmunari adekuat
- Sirkulasi status baik
- Status respirasi : pertukaran gas dan
ventilasi adekuat
- Kolaborasikan dengan tenaga
rehabilitasi medik dalam
merencanakan program terapi yang
tepat
- Bantu klien untuk mengidentifikasi
aktivitas yang mampu dilakukan
- Bantu untuk memilih aktivitas
konsisten yang sesuai dengan
kemampuan fisik, psikologi dan social
- Bantu untuk mengidentifikasi dan
mendapatkan sumber yang diperlukan
untuk aktivitas yang diinginkan
- Bantu untuk mendapatkan alat bantuan
aktivitas seperti kursi roda, krek
- Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas
yang disukai
- Bantu klien untuk membuat jadwal
latihan diwaktu luang
- Bantu pasien/keluarga untuk
mengidentifikasi kekurangan dalam
beraktivitas
- Sediakan penguatan positif bagi yang
aktif beraktivitas
- Bantu pasien untuk mengembangkan
motivasi diri dan penguatan
- Monitor respon fisik, emosi, social
dan spiritual

7 Faktor risiko NOC NIC

- Risk Kontrol Environment Management (Manajemen
Definisi : Beresiko mengalami lingkungan)
cedera sebagai akibat kondisi
lingkungan yang berinteraksi
dengan sumber adaptif dan sumber
defensif individu
Faktor Resiko :
Eksternal
- Biologis (mis, tingkat imunisasi
komunitas, mikroorganisme)
- Zat kimia (mis, racun, polutan,
obat, agenens farmasi, alkohol,
nikotin, pengawet, kosmetik,
pewarna)
- Manusia (mis, agens nosokomial,
pola ketegangan, atau faktor
kognitif, afektif, dan psikomotor)
- Cara pemindahan/transpor
- Nutrisi (mis, desain, struktur, dan
pengaturan komunitas, bangunan,
dan/atau peralatan)
Internal
- Profil darah yang abnormal (mis,
leukositosis / leukopenia,
gangguan faktor Koagulasi,
trombositopenia, sel sabit,
talasemia, penurunan
hemoglobin)
- Disfungsi biokimia
- Usia perkembangan (fisiologis,
psikososial)
- Disfungsi efektor
- Disfungsi imun-autoimun
- Disfungsi integratif
Kriteria Hasil : - Sediakan Iingkungan yang aman untuk
- Klien terbebas dari cedera pasien
- Klien mampu menjelaskan - Identifikasi kebutuhan keamanan
cara/metode untuk mencegah pasien, sesuai dengan kondisi fisik dan
injury/cedera fungsi kognitif pasien dan riwayat
- Klien mampu menjelaskan faktor penyakit terdahulu pasien
resiko dari lingkungan/perilaku - Menghindarkan lingkungan yang
personal berbahaya (misalnya memindahkan
- Mampu memodifikasi gaya hidup perabotan)
untuk mencegah injury - Memasang side rail tempat tidur
- Menggunakan fasilitas kesehatan yang - Menyediakan tempat tidur yang
ada nyaman dan bersih
- Mampu mengenali perubahan status - Menempatkan saklar lampu ditempat
kesehatan yang mudah dijangkau pasien.
- Membatasi pengunjung
- Menganjurkan keluarga untuk
menemani pasien.
- Mengontrol lingkungan dari kebisingan
- Memindahkan barang-barang yang
dapat membahayakan
- Berikan penjelasan pada pasien dan
keluarga atau pengunjung adanya
perubahan status kesehatan dan
penyebab penyakit.
- Malnutrisi
- Fisik (mis, integritas kulit tidak
utuh, gangguan mobilitas)
- Psikologis (orientasi afektif)
- Disfungsi sensorik
- Hipoksia jaringan