No NANDA NOC NIC

1. Gangguan Keseimbangan Manajemen asam basa

pertukaran elektrolit dan asam
Aktivitas :
gas b.d basa
- Jaga kepatenan jalan napas
perubahan
- Pantau ABG dan level elektrolit
membran Indikator :
- Monitor status hemodinamik
kapiler alveolar - Denyut
termasuk CVP (tekanan vena
jantung
sentral), MAP (tekanan arteri rata-
- Irama jantung
rata), PAP (tekanan arteri paru)
- Pernapasan
- Posisikan untuk memfasilitasi
- Irama napas
ventilasi yang adekuat seperti
- Sodium serum membuka jalan napas dan
- Pottasium menaikkan kepala tempat tidur
serum Manajemen Jalan Nafas
- Klorida serum Aktivitas :
- Kalsium - Buka jalan nafas dengan teknik
serum mengangkat dagu atau dengan
- Magnesium mendorong rahang sesuai keadaan
serum - Posisikan pasien untuk
- pH serum : memaksimalkan ventilasi yang
DBN* potensial
- Albumin - Identifikasi masukan jalan nafas
serum : DBN baik yang aktual ataupun
- Kreatinin potensial
serum : DBN - Masukkan jalan nafas/
- Bikarbonat nasofaringeal sesuai kebutuhan
serum :DBN
Monitor Pernafasan
Aktivitas :

Asuhan Keperawatan Syok Kardiogenik

 - Monitor frekuensi, rata-rata,
irama, kedalaman dan usaha
bernafas
- Catat pergerakkan dada, lihat
kesimetrisan, penggunaan otot
tambahan, dan supraklavikula dan
retaksi otot intercostal
- Monitor bising pernafasan seperti
ribut atau dengkuran
- Monitor pola nafas seperti
bradipnu, takipnu, hiperventilasi,
pernafasan kussmaul, Ceyne
stokes, apnu, biot dan pola ataksi
- Palpasi jumlah pengembangan
paru
- Perkusi anterior dan posterior
torak dari apeks sampai basis
secara bilateral
2. Penurunan Tanda peningkatan Monitor kardiac
curah jantung curah jantung Intervensi :
b.d perubahan adekuat.  Auskultasi nadi apikal, kaji
kontraktilitas, Kriteria hasil : frekuensi, irama jantung
gangguan irama  Frekuensi  Catat bunyi jantung
jantung jantung  Palpasi nadi perifer
meningkat  Pantau status hemodinamik
 Status  Kaji adanya pucat dan sianosis
hemodinamik  Pantau intake dan output cairan
stabil
 Pantau tingkat kesadaran
 Tidak terjadi
 Pantau pemeriksaan laboraturium
dipsnea
 Catat terjadinya suara S3, S4

Asuhan Keperawatan Syok Kardiogenik

  Tingkat  Catat adanya suara
kesadaran murmur/gesekan
meningkat
 Akral hangat
3. Gangguan Status tanda-tanda Monitor tanda tanda
perfusi vital
vital:
jaringan b.d Kriteria hasil:
penurunan 1. Temperature Aktivitas:
- Mengukur tekanan darah, denyut
curah jantung 2. Denyut nadi
nadi, temperature, dan status
akibat apikal
pernafasan, jika diperlukan
penurunan 3. Denyut nadi
- Mencatat gejala dan turun
kontraktilitas radikal
naiknya tekanan darah
4. Pernapasan
- Mengukur tekanan darah ketika
5. Tekanan darah
pasien berbaring, duduk, dan
sistolik
berdiri, jika diperlukan
6. Tekanan darah
- Auskultasi tekanan darah pada
diastolik
kedua lengan dan bandingkan,
jika diperlukan
- Mengukur tekanan darah, nadi,
dan pernafasan sebelum, selama,
dan setelah beraktivitas, jika
diperlukan
- Meneliti kemungkinan penyebab
perubahan tanda-tanda vital

Asuhan Keperawatan Syok Kardiogenik