KASUS 6

An. P, usia 16 tahun, laki-laki, rujukan dari RSUD Tangerang dengan diagnosis CKD stage 5 on HD ec
sindorm nefrotik resisten steroid. Telah dilakukan HD rutin 2x/pekan. Pasien sudah dilakukan HD sejak 1
bulan yang lalu. Pada tanggal 10 September 2020 pasien masuk IGD dengan keluhan pasien semakin lemas,
tidak respon saat diajak bicara, sesak napas, bengkak seluruh tubuh. Pasien kemudian dikirimkan ke
ruangan hemodialisis anak untuk dilakukan hemodialisis. Data pengkajian awal didapatkan hasil: pasien
tampak sakit berat, kesadaran apatis -somnolen (GCS:E3V3M4), tanda-tanda vital: tekanan darah 160/120
mmHg, nadi 70x/menit, pernapasan 30x/menit, suhu 37.7 OC, SpO2 96% dengan O2 4 liter/menit (nasal
kanul), diuresis kurang dari 0.5cc/kgbb/24 jam, napas cuping hidung, udem anasarka dan dari hasil rontgen
thorax terdapat udem paru, kardiomegali dengan suspek gambaran bendungan paru, efusi pleura bilatral.
Hasil laboratorium: ureum 180 mg/dl, kreatinin 4,84 mg/dl, Hb 11 g/dl, trombosit 528.000, hematokrit
35,2%, leukosit 27.440. natrium: 135 mEq/L, kalium 7 mEq/L, kalsium 4,5 mEq/L, magnesium 2mEq/L.
Ibu pasien terlihat menangis melihat kondisi anaknya karena berulang kali anaknya masuk IGD dengan
kelebihan cairan. Ibunya mengatakan tidak berdaya menghadapi anaknya yang sering marah-marah
dirumah kalau dilarang minum terlalu banyak. An P sering marah-marah karena tidak bisa seperti anak
lainya yang bisa sesuka hati bermain, sekolah, makan dan minum, sementara dia harus HD seumur
hidupnya. An P sering mengatakan lelah kalau terus menerus seperti ini dan lebih baik mati saja.
Orangtuanya An P sudah bercerai sejak An P dinyatakan gagal ginjal dan harus cuci darah rutin.
2. DIAGNOSA KEPERAWATAN-LUARAN KEPERAWATAN-INTERVENSI KEPERAWATAN

Data Diagnosa Keperawatan Luaran Keperawatan Intervensi yang direncanakan

DO: Ketidakefektifan pola napas Status Pernapasan
- napas cuping hidung berhubungan dengan
-RR 30x/menit hiperventilasi Setelah pemberian intervensi
-irama ireguler 5x24 jam diharapkan terjadi
-bising pada jantung perbaikan pada outcome berikut
-SpO2 96% ini :
DS: • Tingkat respirasi normal
-tampak sesak napas • Irama respirasi normal
-tampak menggunakan otot bantu • Kedalaman inspirasi
napas normal
• Kepatenan jalan nafas
normal
• Volume tidal membaik
• Kapasitas vital membaik
• Saturasi O2 membaik
Monitor Pernapasan
• Kumpulkan dan analisis data
pasien untuk memastikan
kepatenan jalan nafas dan
keadekuatan pertukaran gas
• Aktivitas :
• Monitor tingkat, ritme,
kedalaman dan usaha
respirasi
• Catat pergerakan dada,
inspeksi kesimetrisan,
penggunaan otot bantu
nafas, retraksi otot
supraklavikula dan
intracosta
• Monitor suara respirasi
• Monitor pola nafas
• Monitor saturasi oksigen
• Pasang sensor O2
noninvasif
• Palpasi ekspansi paru
• Tandai lokasi trakea
• Monitor kelelahan otot
diafragma
• Auskultasi suara nafas
• Monitor peningkatan
kelelahan, kecemasan,
kekeringan
• Tandai SaO2, SvO2,
AGD, volume tidal
 • Monitor kemampuan
pasien untuk batuk efektif
• Catat karakteristik, onset,
dan durasi batuk
• Monitor sekresi
respiratori pasien
• Monitor kegawatan nafas
• Cegah aspirasi
• Berikan terapi respiratori
(nebulizer)
DO: Penurunan curah jantung Keefektifan Pompa Jantung Perawatan Jantung
- TD 160/120 mmHg berhubungan dengan kerusakan
-edema anasarka mekanisme regulatori Setelah dilakukan tindakan • Pantau tanda vital:
-suara bising di jantung keperawatan selama 5x24 jam, frekuensi jantung,
-kesadaran apatis-somnolen diharapakan: TD,nadi
-E3V3M4 • Tekanan darah membaik • Evaluasi adanya bunyi
DS: • Tidak ada disritmia jantung S3,S4
-tampak lemas • Auskultasi bunyi napas
• Berikan makanan porsi
makan kecil dan mudah
dikunyah, batasi asupan
kafein,kopi, coklat, cola
Kolaborasi:
• Berikan oksigen sesuai
indikasi
• Pertahankan cairan IV
• Kaji ulang seri EKG
• Pantau laboratorium
(enzim jantung, GDA,
elektrolit)
• Kolaborasi terapi medis
antidisritmia
DO: Kelebihan volume cairan Keseimbangan Elektrolit dan Manajemen Cairan/Elektrolit
edema anasarka berhubungan dengan kerusakan Asam/Basa
diuresis <0,5cc/kgbb/24jam mekanisme regulatori
ureum 180 mg/dl, kreatinin 4,84
mg/dl
DS:
tampak bengkak seluruh tubuh
DO:
- dengan masalah jantung dan
DS:
-pasien tampak lemas
-ibu klien mengatkan aktivitas
dibantu ibu
-ibu klien mengatakan sesak dan
lemas jika beraktivitas berat
Intoleransi aktivitas berhubungan
kondisi pernapasan
Setelah pemberian intervensi
5x24 jam diharapkan:
• Cairan dalam tubuh
berkurang
• Kadar Serum elektrolit
dalam tubuh membaik
• PH urine membaik
• Kadar elektrolit dalam
urine membaik
• Gangguan kognisi
berkurang
Toleransi Aktivitas
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 5x24 jam
diharapkan:
• Klien dapat melakukan
peningkatan toleransi
aktivitas yang dapat diukur
dengan frekuensi
jantung/irama jantung dan
TD dalam batas normal
• Monitor ketidaknormalan
serum elektrolit
• Ambil sampel lab untuk
memonitor tingkat cairan dan
elektrolit
• Irigasi NGT dengan normal
saline
• Berikan diet yang sesuai
dengan ketidakseimbangan
cairan dan elektrolit
• Monitor respon pasien
terhadap terapi elektrolit
• - Batasi cairan bebas pada
keadaan hiponatremia
dilusional dengan serum Na
di bawah 130mEq/L
• -Monitor hasil lab yang
berhubungan dengan
keseimbangan cairan
(hematokrit, BUN, albumin,
total protein, serum
osmolalitas, tingkat gravitasi
urine spesifik)
Perawatan Jantung: Rehabilitasi
• Pantau frekuensi jantung,
irama, dan perubahan TD
sebelum, selama, dan
sesudah beraktivitas
sesuai indikasi
• Tingkatkan istirahat,
batasi aktivitas pada dasar
nyeri/respon
hemodinamik, berikan
 aktivitas senggang yang
tidak berat
• Anjurkan pasien untuk
tidak mengejan saat
defekasi
• Jelaskan pola peningkatan
bertahap dari tingkat
akyivitas
• Observasi gejala yang
menunjukkan tidak
toleran terhadap aktivitas
DO: Harga diri rendah situasional Tingkat Kecemasan Pengurangan Kecemasan
DS: berhubungan dengan penyakit
-klien mengatakan lelah dan ingin kronik Setelah dilakukan tindakan • Kaji tingkat kecemasan
mati keperawatan selama 5x24 jam pasien dan keluarganya
diharapkan: serta mekanisme koping
• Klien mengungkapkan • Kaji kebutuhan
tidak ada kecemasan bimbingan spiritual
• Biarkan pasien dan
keluarganya
mengekspresikan
kecemasan dan
ketakutannya
• Hadirkan keluarga untuk
membantu mengurangi
kecemasan pasien
DO: Ketegangan peran pemberi Peran Pemberi Asuhan Edukasi pada Pengasuh
-ibu telah bercerai dengan asuhan berhubungan dengan
ayahnya penyakit kronis Setelah dilakukan tindakan • Identifikasi pemahaman
DS: keperawatan selama 3x24 jam dan kesiapan peran
-ibu merasa tidak berdaya diharapkan klien dapat: pengasuh
menghadapi kemarahan anak dan • kemampuan pemberian • Identifikasi sumber
saat anak sakit asuhan membaik dukungan dan kebutuhan
• kemampuan merawat istirahat pengasuh
membaik
 • Berikan dukungan pada
pengasuh selama pasien
mengalami kemunduran
• Dukung keterbatasan dan
diskusikan dengan pasien
• Fasilitasi pengasuh untuk
bertanya
• Ajarkan pengasuh
mengeksplorasi kekuatan
dan kelemahannya
• Ajarkan pengasuh cara
memberikan dukungan
perawatan diri

DO: Hipertermia berhubungan dengan Kontrol Resiko Perawatan Demam

- suhu tubuh 37.7oC proses penyakit
- RR 30 x/menit Setelah dilakukan tindakan • Observasi tanda-tanda
- diuresis <0,5cc/kgbb/24jam intervensi selama 2x24 jam vital tiap 3 jam.
DS: diharapkan: • Beri kompres hangat pada
- • Suhu tubuh dalam rentang bagian lipatan tubuh ( Paha
normal dan aksila ).
• Tidak ada perubahan • Monitor intake dan output
warna kulit dan tidak ada • Monitor warna dan suhu
pusing kulit
• Laju napas dalam rentang • Kolaborasi pemberian
normal antipiretik
• Ganti pakaian klien
dengan bahan tipis
menyerap keringat.
 Deposit kompleks
pada mediator imun WOC KASUS ANAK DENGAN CHRONIC KIDNEY
DISEASE EC SINDROM NEFROTIK RESISTEN STEROID

Menghasilkan sitokin Mutasi gen glomerulus

NPHS1, ACTN4, NPHS2,
mengaktifkan mediator CD2AP, WT1, TRPC6,
imun (sel T, zat vasoaktif, LAMB2, NPHS3
CLC-1)
Katabolisme protein
glikan heparin sulfat

merusak lapisan menyandi protein pembentuk

epitel (podosit) lapisan diafragma glomerulus

Glomerulus ginjal
bermuatan positif

pendataran foot procesus

podositopati
(bagian lapisan podosit)
Banyak protein di
glomerulus menjadi
semakin negatif
perubahan arsitektur
celah glomerulus
Protein dapat
melewati dinding
glomerulus

kebocoran glomerulus

Protein bercampur
dengan urin

Dosis penuh
Terapi pergerakan air dan
kortikosteroid/prednison 60mg/m2 atau 2mg/kg/hari edema serebral
plasma ke otak
Proteinuria masif selama 4 minggu

kenaikan dosis
perubahan gradien
Albumin di urin osmotik antara air,
Sindrom Nefrotik terapi Dosis alternatif
hilang penurunan fungsi plasma, sel
40mg/m2 atau 1,5mg/kg/hari otak
3xseminggu selama 4
minggu
gerakan urea dari
Protein di hati jaringan ke plasma
menurun melambat
(kompensasi hati)
jika resisten atau
tidak mengalami remisi
Prevalensi: anak
usia 2-6 tahun penurunan
sintesis albumin dan Definisi: penyakit glomerulus berupa konsentrasi urea
di Indonesia 6
protein lain meningkat kumpulan gejala yang terdiri dari plasma berlangsung
kasus/100.000 proteinuria masif, hipoalbuminemia,
anak per tahun. Sindrom Nefrotik Resisten cepat
edema, dan hiperlipidemia. Dimana
Laki-laki: Steroid (SNRS)
kondisi tersebut tidak mengalami
perempuan= 2:1
remisi setelah pemberian
hipoalbuminemia kortikosteroid hemodialisis
uremia
neurotransmitter kerusakan lebih dari 3 bulan
ureum
tidak seimbang
(180mg/dl)
Stadium 1: LFG normal/peningkatan LFG >90mL/menit/1,73m2
KETIDAKEFEKTIFAN
tekanan onkotik
permebialitas Chronic Kidney PERFUSI JARINGAN Stadium 2: penurunan LFG ringan 60-89mL/menit/1,73m2
pembuluh darah menghambat Disease (CKD) Stadium 3: penurunan LFG sedang 30-59mL/menit/1,73m2
plasma menurun SEREBRAL
meningkat komponen Stadium 4: penurunan LFG berat 15-29mL/menit/1,73m2
guanidin
Stadium 5: gagal ginjal (LFG <15mL/menit/1,73m2)

cairan di ruang Intervensi utama:

menurunkan penurunan
intravaskuler Monitor neurologis
fungsi korteks tingkat
bergeser ke jaringan Intervensi pendukung:
serebri kesadaran
interstitial -Monitor ukuran pupil, kesimetrisan, dan reaksi terhadap cahaya
-Monitor level kesadaran
-Monitor level orientasi klien
-Monitor GCS
-Monitor TTV
-Minimal aktivitas intervensi yang meningkatkan TIK
hipovolemia KELEBIHAN VOLUME
edema interstitial
intravaskular CAIRAN TUBUH anak merasa sering masuk KETEGANGAN PERAN PEMBERI
ibu cemas
kesakitan IGD ASUHAN

perebutan tempat
perfusi ke ginjal edema antara pembuluh pembatasan
edema paru Edukasi pada pengasuh:
menurun anasarka darah dan saluran input cairan
-Iden fikasi pemahaman dan kesiapan peran pengasuh
nafas
-Iden fikasi sumber dukungan dan kebutuhan is rahat
Intervensi utama: pengasuh
-Manajemen hipervolemia -Berikan dukungan pada pengasuh selama pasien mengalami
ginjal mengaktifkan -Pemantauan cairan anak kemunduran
sistem renin- tekanan darah peningkatan cairan di menolak dan -Dukung keterbatasan pengasuh dan diskusikan dengan
angiotensin- meningkat Intervensi pendukung: lumen saluran nafas marah-marah pasien
aldosteron (RAA) -Dukungan kepatuhan terapi medis -Fasili asi pengasuh untuk bertanya
-Edukasi dialisis peritoneal -Ajarkan pengasuh mengeksplorasi kekuatan dan
-Edukasi hemodialisis kelemahannya
meretensi natrium hipertensi -Edukasi nutrisi parenteral refleks ibu tidak -Ajarkan pengasuh cara memberikan dukungan perawatan
dan air (TD 160/120) -Edukasi pemberian makanan nronkokonstriksi berdaya diri
parenteral
-Insersi intravena
anak merasa lelah,
-Insersi selang nasogastrik anak minum HARGA DIRI RENDAH
keinginan untuk
-Kateterisasi urine banyak SITUASIONAL
mengakhiri hidup
meningkatkan -Konsultasi
reabsorbsi natrium -Manajemen medikasi
dan air -Manajemen nutrisi parenteral ventilasi dan peningkatan
-Manajemen spesimen darah perfusi tidak tekanan vena Dukungan penampilan peran:
-Manajemen asam basa seimbang pulmonal Iden fikasi berbagai peran dan periode transisi sesuai ngkat perkembangan
-Manajemen cairan Iden fikasi peran yang ada dalam keluarga
dilusi protein plasma -Manajemen dialisis peritoneal Iden fikasi adanya peran yang dak terpenuhi
-Manajemen elektrolit Fasilitasi adaptasi peran keluarga terhadap perubahan peran yang dak
-Manajemen hemodialisis jalan oksigen diinginkan
 a aje e e od a s s ja a o s ge diinginkan
-Pemantauan elektrolit menyempit dan Fasilitasi bermain peran dalam mengan sipasi reaksi orang lain terhadap
-Pemantauan hemodinamik invasif asupan oksigen perilaku
memperburuk -Pemantauan neurologis berkurang Fasilitasi diskusi harapan dengan keluarga dalam peran mbal balik
memperberat edema -Pemantauan TTV
hipoalbuminemia Diskusikan perilaku yang dibutuhkan untuk pengembangan peran
-Pemberian makanan Diskusikan perubahan peran yang diperlukan akibat penyakit atau
peningkatan tekanan -Pemberian obat ke dakmampuan
Peningkatan hipoksemia
aktif diastolik ventrikel -Pemberian obat intravena Diskusikan strategi posi f untuk mengelola perubahan peran
hidrostatik kapiler -Pengambilan sampel darah arteri (SpO2 96%)
kiri dan tekanan
paru
atrium kiri -Pengambilan darah vena
-Pengaturan posisi
-Perawatan dialisis
peningkatan filtrasi -Perawatan kateter urine peningkatan tekanan
cairan bergerak ke -Terapi intravena
cairan transvaskular baji kapiler paru
alveolus

tekanan interstitial Produksi eritropin takipnea

meningkatnya paru lebih besar POLA NAFAS TIDAK (sesak
kongesti paru menurun
daripada tekanan EFEKTIF nafas, RR
pleura 30x/menit)
pasokan
oksigen paru- fungsi sumsum tulang
paru menurun belakang menurun
cairan bergerak ke Intervensi utama:
pleura visceral -Manajemen jalan napas
desaturasi -Pemantauan respirasi patofisiologi
produksi sel darah
merah menurun Intervensi pendukung:
pasokan efusi pleura -Dukungan emosional
oksigen miokard -Dukungan kepatuhan program pengobatan
kumpulan gejala SN
menurun -Dukungan ventilasi
Hb menurun -Edukasi pengukuran respirasi
-Manajelem energi
-Manajemen medikasi manifestasi klinis dan data
preload -Pencegahan aspirasi objektif/subjektif klien
meningkat -Pengaturan posisi
Suplai oksigen ke
-Pemantauan neurologis
jaringan berkurang
-Reduksi ansietas
-Stabilisasi jalan napas terapi medis
-Terapi oksigen
hipertrofi
jika terjadi hipertrofi ventrikel kiri
ventrikel
metabolisme basal diagnosa medis
terganggu

PENURUNAN meningkatkan diagnosa keperawatan dan

CURAH JANTUNG tekanan akhir intervensi keperawatan
diastolik ATP menurun

Intervensi utama: data sosial dan psikologis

-Perawatan jantung akut klien
meningkatnya lemas, letih,
Intervensi pendukung: tekanan di vena kelelahan (fatigue)
-Insersi intravena pulmonal
-Konsultasi
-Manajemen aritmia
-Manajemen elektrolit: hiperkalemi bendungan dan
-Manajemen elektrolit: hiperkalsemi peningkatan tekanan INTOLERANSI
-Manajemen nyeri di jantung dan paru- AKTIVITAS
-Manajemen spesimen darah paru
-Manajemen syok
-Pemantauan cairan
-Pemantauan elektrolit
-Pemantauan hemodinamik invasif dekompensasi akut Intervensi utama:
-Pemantauan neurologis gagal jantung -Manajemen energi
-Pemantauan TTV -Terapi aktivitas
-Pemberian obat intravena
-Pemberian obat oral Intervensi pendukung:
-Pencegahan perdarahan kardiomegali (tampak -Dukungan perawatan diri
-Pengambilan darah vena kardiomegali -Dukungan spiritual
-Pengontrolan perdarahan bendungan paru) -Dukungan tidur
-Perawatan sirkulasi -Edukasi latihan fisik
-Terapi intravena -Manajemen aritimia
-Terapi oksigen -Manajemen lingkungan
-Manajemen mood
-Manajemen program latihan
-Pemantauan TTV
-Promosi dukungan keluarga
-Terapi bantuan hewan
-Terapi musik
 DAFTAR PUSTAKA

Loho, I. K. A., Rambert, G. I., & Wowor, M. F. (2016). Gambaran kadar ureum pada pasien
penyakit ginjal kronik stadium 5 non dialisis. Jurnal E-Biomedik (EBm), 4(2).

Manalu, E. (2019). Sindrom Nefrotik Resisten Steroid. Jurnal Ilmiah WIDYA, 5(3), 1–8.

Muti, A. F., & Chasanah, U. (2016). Evaluation of diuretic rationality on Chronic Renal Failure
inpatient at RSUD Dr. Saiful Anwar Malang. Sainstech Farma, 9(2), 23–31.

Pambudi, A. R., & Muryawan, M. H. (2015). Karakteristik kejadian Penyakit Ginjal Kronik pada
Sindrom Nefrotik Anak. Media Medika Muda, 4(4), 418–426.

Pardede, S. O., & Chunnaedy, S. (2009). Penyakit Ginjal Kronik pada anak. Sari Pediatri, 11(3),
199–206.

Pardede, S. O., Yulman, A. R., & Andriana, J. (2016). Komplikasi neurologi Penyakit Ginjal
Kronik pada anak. Majalah Kedokteran UKI, 32(4), 189–195.

Pardede, S. O., & Rahmartani, L. D. (2016). Tata laksana Sindrom Nefrotik Resisten Steroid
pada anak. Majalah Kedokteran UKI, 2.

Pramana, P. D., Mayetti, & Kadri, H. (2013). Hubungan antara proteinuria dan hipoalbuminemia
pada anak dengan Sindrom Nefrotik yang dirawat di RSUP Dr. M. Djamil Padang periode 2009-
2012. Jurnal Kesehatan Andalas, 2(2). http://jurnal.fk.unand.ac.id

Rachmadi, D., & Meilyana, F. (2009). Hemodialisis pada anak dengan Chronic Kidney Disease.
Majalah Kedokteran Indonesia, 59(11), 555–560.

Rahman, S. (2020). Tatalaksana hemodialisis pada anak dan bayi. CDK-285, 47(4), 291–296.

Rampengan, S. H. (2014). Edema Paru Kardiogenik Akut. Jurnal Biomedik, 6(3), 149–156.

Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (Edisi 1). Dewan
Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia

Tim Pokja SIKI DPP PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (Edisi 1). Dewan
Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia