3.

Intervensi Keperawatan

DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI KEPERAWATAN

NO
(NANDA) (NOC) (NIC)
1. Ketidakefektifan Pola nafas NOC : NIC :
1. Respiratory status : Ventilation Airway Management
Definisi : Pertukaran udara inspirasi 2. Respiratory status : Airway patency. 1. Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau
dan/atau ekspirasi tidak adekuat 3. Vital sign Status jaw thrust bila perlu
Kriteria Hasil : 2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
Batasan karakteristik : Mendemonstrasikan batuk efektif dan 3. Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat
Penurunan tekanan inspirasi/ ekspirasi. suara nafas yang bersih, tidak ada jalan nafas buatan
Penurunan pertukaran udara per menit sianosis dan dyspneu (mampu 4. Pasang mayo bila perlu
Menggunakan otot pernafasan mengeluarkan sputum, mampu bernafas 5. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
tambahan dengan mudah, tidak ada pursed lips). 6. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
Nasal flaring Menunjukkan jalan nafas yang paten 7. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
Dyspnea (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, tambahan
Orthopnea frekuensi pernafasan dalam rentang 8. Lakukan suction pada mayo
Perubahan penyimpangan dada normal, tidak ada suara nafas abnormal). 9. Berikan bronkodilator bila perlu
Nafas pendek Tanda Tanda vital dalam rentang normal 10. Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl
Pernafasan pursed-lip (tekanan darah, nadi, pernafasan). Lembab
Tahap ekspirasi berlangsung sangat 11. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
lama keseimbangan.
Peningkatan diameter anterior-posterior 12. Monitor respirasi dan status O2
Pernapasan rata-rata/minimal
Bayi : < 25 atau > 60 Oxygen Therapy
Usia 1-4 : < 20 atau > 30 13. Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
Usia 5-14 : < 14 atau > 25 14. Pertahankan jalan nafas yang paten
Usia > 14 : < 11 atau > 24 15. Atur peralatan oksigenasi
Kedalaman pernafasan 16. Monitor aliran oksigen
Dewasa volume tidalnya 500 ml saat 17. Pertahankan posisi pasien
istirahat 18. Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi

10
 Bayi volume tidalnya 6-8 ml/Kg 19.Monitor adanya kecemasan pasien terhadap
Timing rasio oksigenasi
Penurunan kapasitas vital
Vital sign Monitoring
Faktor yang berhubungan : 20.Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
Hiperventilasi 21.Catat adanya fluktuasi tekanan darah
Deformitas tulang 22. Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau
Kelainan bentuk dinding dada berdiri
Penurunan energi/kelelahan 23. Auskultasi TD pada kedua lengan dan
Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal bandingkan
Obesitas 24. Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan
Posisi tubuh setelah aktivitas
Kelelahan otot pernafasan 25.Monitor kualitas dari nadi
Hipoventilasi sindrom 26.Monitor frekuensi dan irama pernapasan
Nyeri 27.Monitor suara paru
Kecemasan 28.Monitor pola pernapasan abnormal
Disfungsi Neuromuskuler 29.Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
Kerusakan persepsi/kognitif 30.Monitor sianosis perifer
Perlukaan pada jaringan syaraf tulang 31. Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi
belakang yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
Imaturitas Neurologis 32.Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign.

2 Ketidakefektifan Bersihan jalan nafas. NOC : NIC :

1. Respiratory status : Ventilation Airway Suction
Definisi : Ketidakmampuan untuk 2. Respiratory status : Airway patency 1. Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah
membersihkan sekresi atau obstruksi dari 3. Aspiration Control suctioning.
saluran pernafasan untuk mempertahankan Kriteria Hasil : 2. Informasikan pada klien dan keluarga tentang
kebersihan jalan nafas. Mendemonstrasikan batuk efektif dan suctioning
suara nafas yang bersih, tidak ada 3. Minta klien nafas dalam sebelum suction
Batasan Karakteristik : sianosis dan dyspneu (mampu dilakukan.
11
- Dispneu, Penurunan suara nafas
- Orthopneu
- Cyanosis
- Kelainan suara nafas (rales, wheezing)
- Kesulitan berbicara
- Batuk, tidak efekotif atau tidak ada
- Mata melebar
- Produksi sputum
- Gelisah
- Perubahan frekuensi dan irama nafas
Faktor-faktor yang berhubungan:
Lingkungan : merokok, menghirup asap
rokok, perokok pasif-POK, infeksi
Fisiologis : disfungsi neuromuskular,
hiperplasia dinding bronkus, alergi
jalan nafas, asma.
Obstruksi jalan nafas : spasme jalan
nafas, sekresi tertahan, banyaknya
mukus, adanya jalan nafas buatan,
sekresi bronkus, adanya eksudat di
alveolus, adanya benda asing di jalan
nafas.
mengeluarkan sputum, mampu bernafas
dengan mudah, tidak ada pursed lips)
Menunjukkan jalan nafas yang paten
(klien tidak merasa tercekik, irama nafas,
frekuensi pernafasan dalam rentang
normal, tidak ada suara nafas abnormal)
Mampu mengidentifikasikan
mencegah factor yang dapat
menghambat jalan nafas
12
4. Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk
memfasilitasi suksion nasotrakeal
5. Gunakan alat yang steril sitiap melakukan
tindakan
6. Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam
setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal
dan 7. Monitor status oksigen pasien
8. Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan
suksion
9. Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila
pasien menunjukkan bradikardi, peningkatan
saturasi O2, dll.
Airway Management
10. Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau
jaw thrust bila perlu
11. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
12. Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat
jalan nafas buatan
13. Pasang mayo bila perlu
14. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
15. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
16. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
tambahan
17. Lakukan suction pada mayo
18. Kolaborasikan pemberian bronkodilator bila
perlu
19. Berikan pelembab udara kassa basah NaCl
Lembab
20. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
keseimbangan.
 21. Monitor respirasi dan status oksigen.

3 Risiko ketidakseimbangan temperatur NOC : NIC :

tubuh 1. Hydration Temperature Regulation (pengaturan suhu)
2. Adherence Behavior 1. Monitor suhu minimal tiap 2 jam
Definisi : Risiko kegagalan 3. Immune Status 2. Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu
mempertahankan suhu tubuh dalam batas 4. Infection status 3. Monitor TD, nadi, dan RR
normal. 5. Risk control 4. Monitor warna dan suhu kulit
Faktor factor resiko: 6. Risk detection 5. Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi
6. Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
Perubahan metabolisme dasar 7. Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya
Penyakit atau trauma yang kehangatan tubuh
mempengaruhi pengaturan suhu 8. Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan
Pengobatan pengobatan yang akibat panas
menyebabkan vasokonstriksi dan 9. Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu
vasodilatasi dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan
Pakaian yang tidak sesuai dengan suhu 10. Beritahukan tentang indikasi terjadinya
lingkungan keletihan dan penanganan emergency yang
Ketidakaktifan atau aktivitas berat diperlukan
Dehidrasi 11. Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan
Pemberian obat penenang yang diperlukan
Paparan dingin atau hangat/lingkungan 12. Berikan anti piretik jika perlu.
yang panas

4 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari NOC : NIC :

kebutuhan tubuh
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk
keperluan metabolisme tubuh.
1. Nutritional Status Nutrition Management
2. Nutritional Status : food and Fluid Intake 1. Kaji adanya alergi makanan
3. Nutritional Status : nutrient Intake 2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
4. Weight control jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan
13
 Kriteria Hasil : pasien.
Batasan karakteristik : Adanya peningkatan berat badan sesuai 3. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
- Berat badan 20 % atau lebih di bawah dengan tujuan 4. Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein
ideal Berat badan ideal sesuai dengan tinggi dan vitamin C
- Dilaporkan adanya intake makanan badan 5. Berikan substansi gula
yang kurang dari RDA (Recomended Mampu mengidentifikasi kebutuhan 6. Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi
Daily Allowance) nutrisi serat untuk mencegah konstipasi
- Membran mukosa dan konjungtiva Tidak ada tanda tanda malnutrisi 7. Berikan makanan yang terpilih ( sudah
pucat Menunjukkan peningkatan fungsi dikonsultasikan dengan ahli gizi)
- Kelemahan otot yang digunakan untuk pengecapan dari menelan 8. Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan
menelan/mengunyah Tidak terjadi penurunan berat badan makanan harian.
- Luka, inflamasi pada rongga mulut yang berarti 9. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
- Mudah merasa kenyang, sesaat setelah 10. Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
mengunyah makanan 11. Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan
- Dilaporkan atau fakta adanya nutrisi yang dibutuhkan
kekurangan makanan Nutrition Monitoring
- Dilaporkan adanya perubahan sensasi 12. BB pasien dalam batas normal
rasa 13. Monitor adanya penurunan berat badan
- Perasaan ketidakmampuan untuk 14. Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa
mengunyah makanan dilakukan
- Miskonsepsi 15. Monitor interaksi anak atau orangtua selama
- Kehilangan BB dengan makanan cukup makan
- Keengganan untuk makan 16. Monitor lingkungan selama makan
- Kram pada abdomen 17. Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak
- Tonus otot jelek selama jam makan
- Nyeri abdominal dengan atau tanpa 18. Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
patologi 19. Monitor turgor kulit
- Kurang berminat terhadap makanan 20. Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah
- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh patah
- Diare dan atau steatorrhea 21. Monitor mual dan muntah
14
 - Kehilangan rambut yang cukup banyak
(rontok)
- Suara usus hiperaktif
- Kurangnya informasi, misinformasi
Faktor-faktor yang berhubungan :
Ketidakmampuan pemasukan atau
mencerna makanan atau mengabsorpsi
zat-zat gizi berhubungan dengan faktor
biologis, psikologis atau ekonomi.
5 Ketidakefektifan pola minum bayi
22. Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan
kadar Ht
23. Monitor makanan kesukaan
24. Monitor pertumbuhan dan perkembangan
25. Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan
jaringan konjungtiva
26. Monitor kalori dan intake nuntrisi
27. Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik
papila lidah dan cavitas oral. Catat jika lidah
berwarna magenta, scarlet
NOC : NIC :
1. Breastfeeding Estabilshment : infant Breastfeeding assistance
2. Knowledge : breastfeeding 1. Fasilitasi kontak ibu dengan bayi sawal mungkin
3. Breastfeeding Maintenance (maksimal 2 jam setelah lahir )
Kriteria Hasil : 2. Monitor kemampuan bayi untuk menghisap
Klien dapat menyusui dengan efektif 3. Dorong orang tua untuk meminta perawat untuk
Memverbalisasikan tehnik untk menemani saat menyusui sebanyak 8-10
mengatasi masalah menyusui kali/hari
Bayi menandakan kepuasan menyusu 4. Sediakan kenyamanan dan privasi selama
Ibu menunjukkan harga diri yang positif menyusui
dengan menyusui 5. Monitor kemampuan bayi untuk menggapai
putting
6. Dorong ibu untuk tidak membatasi bayi
menyusu
7. Monitor integritas kulit sekitar putting
8. Instruksikan perawatan putting untuk mencegah
lecet.
9. Diskusikan penggunaan pompa ASI kalau bayi
tidakmampu menyusu
15
 10. Monitor peningkatan pengisian ASI
11. Jelaskan penggunaan susu formula hanya jika
diperlukan
12. Instruksikan ibu untuk makan makanan bergizi
selama menyusui
13. Dorong ibu untuk minum jika sudah merasa
haus
14. Dorong ibu untuk menghindari penggunaan
rokok danPil KB selama menyusui
15. Anjurkan ibu untuk memakai Bra yang nyaman,
terbuat dari cootn dan menyokong payudara
16. Dorong ibu untukmelanjutkan laktasi setelah
pulang bekerja/sekolah

6 Hipotermi NOC : NIC :

1. Thermoregulation Temperature Regulation
Definisi : temperatur suhu dibawah 2. Thermoregulation : neonate 1. Monitor suhu minimal tiap 2 jam
rentang normal. Kriteria Hasil : 2. Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu
Batasan karateristik : Suhu tubuh dalam rentang normal 3. Monitor TD, nadi, dan RR
- Penurunan suhu tubuh dibawah rentang Nadi dan RR dalam rentang normal 4. Monitor warna dan suhu kulit
normal. 5. Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi
- Pucat 6. Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
- Kulit dingin 7. Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya
- Kuku sianosis kehangatan tubuh
8. Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan
akibat panas
9. Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu
dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan
10. Beritahukan tentang indikasi terjadinya
keletihan dan penanganan emergency yang
16
 diperlukan
11. Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan
yang diperlukan
12. Berikan anti piretik jika perlu
Vital sign Monitoring
13. Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
14. Catat adanya fluktuasi tekanan darah
15. Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau
berdiri
16. Auskultasi TD pada kedua lengan dan
bandingkan
17. Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan
setelah aktivitas
18. Monitor kualitas dari nadi
19. Monitor frekuensi dan irama pernapasan
20. Monitor suara paru
21. Monitor pola pernapasan abnormal
22. Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
23. Monitor sianosis perifer
24. Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi
yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
25. Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

7 Resiko infeksi NOC : NIC :

1. Immune Status Infection Control (Kontrol infeksi)
Definisi : Peningkatan resiko masuknya 2. Knowledge : Infection control 1. Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien
organisme patogen 3. Risk control lain
Faktor-faktor resiko : Kriteria Hasil : 2. Pertahankan teknik isolasi
- Prosedur Invasif Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi 3. Batasi pengunjung bila perlu
- Ketidakcukupan pengetahuan untuk Menunjukkan kemampuan untuk 4. Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci
17
 menghindari paparan patogen
- Trauma
- Kerusakan jaringan dan peningkatan
paparan lingkungan
- Ruptur membran amnion
- Agen farmasi (imunosupresan)
- Malnutrisi
- Peningkatan paparan lingkungan
patogen
- Imonusupresi
- Ketidakadekuatan imum buatan
- Tidak adekuat pertahanan sekunder
(penurunan Hb, Leukopenia,
penekanan respon inflamasi)
- Tidak adekuat pertahanan tubuh
primer (kulit tidak utuh, trauma
jaringan, penurunan kerja silia, cairan
tubuh statis, perubahan sekresi pH,
perubahan peristaltik).
- Penyakit kronik
mencegah timbulnya infeksi
Jumlah leukosit dalam batas normal
Menunjukkan perilaku hidup sehat
18
tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung
meninggalkan pasien
5. Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
6. Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah
tindakan kperawtan
7. Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat
pelindung
8. Pertahankan lingkungan aseptik selama
pemasangan alat
9. Ganti letak IV perifer dan line central dan
dressing sesuai dengan petunjuk umum
10. Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan
infeksi kandung kencing
11. Tingktkan intake nutrisi
12. Berikan terapi antibiotik bila perlu
Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)
13. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan
lokal
14. Monitor hitung granulosit, WBC
15. Monitor kerentanan terhadap infeksi
16. Batasi pengunjung
17. Saring pengunjung terhadap penyakit menular
18. Partahankan teknik aspesis pada pasien yang
beresiko
19. Pertahankan teknik isolasi k/p
20. Berikan perawatan kuliat pada area epidema
21. Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap
kemerahan, panas, drainase
22. Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
23. Dorong masukkan nutrisi yang cukup
 24. Dorong masukan cairan
25. Dorong istirahat
26. Instruksikan pasien untuk minum antibiotik
sesuai resep
27. Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala
infeksi
28. Ajarkan cara menghindari infeksi
29. Laporkan kecurigaan infeksi
30. Laporkan kultur positif

19
 DAFTAR PUSTAKA

Kathleen. 1994. Pediatric Care Planning, Springhouse: USA

Latief, Abdul. Dkk, 1991, Kuliah Ilmu Kesehatan Anak FKUI, Bagian Ilmu
Kesehatan Anak: Jakarta
Whalley, F. Lucille; Wong, Donna L, 1991, Nursing Care Of Infant, Mosby
Company: Philadelphia
Wong, Donna L, 1997, Pediatric Nursing, Mosby Company: St Louis, Missouri
Arvin, BMK., Egman. 1996. Ilmu Kesehatan Anak. Jakarta. EGC.
Bobak, Irene M, dkk. 2005. Keperawatan Maternitas. Edisi Keempat. Jakarta.
EGC
Ilyas, Jumarni, dkk. 1994. Asuhan Keperawatan Perinatal. Jakarta. EGC
MacDonald. 2002. Obstetri Wilms. Jakarta. EGC
Mochtar, Rustam. 1998. Sinopsis Obstetri. Jilid I. Edisi Kedua. Jakarta. EGC
Prawirohardjo, Sarwono. 1999. Ilmu Kebidanan, Edisi Kedua. Jakarta. Yayasan
Bina Pustaka

20