Daftar Diagnosa Keperawatan NANDA,

NOC dan NIC

Daftar Diagnosa Keperawatan NANDA, NOC dan NIC

1. Bersihan Jalan Nafas tidak efektif                                                                  
(1)
2. Pola Nafas tidak efektif
(2)
3. Gangguan Pertukaran gas
(3)
4. Kurang Pengetahuan
(4)
5. Risiko Aspirasi
(4)
6. Hipertermia          
(5)
7. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh                         
(6)
8. Defisit Volume Cairan
(7)
9. Kelebihan Volume Cairan
(8)
10.Risiko infeksi
(8)
11.Intoleransi aktivitas
(9)
12.Kerusakan integritas kulit
(10)
13.Kecemasan
(11)
14.Takut
12
15.Penurunan curah jantung
12
16.Perfusi jaringan kardiopulmonal tidak efektif
13
17.Perfusi jaringan cerebral tidak efektif
14
18.Perfusi jaringan gastrointestinal tidak efektif
15
19.Perfusi jaringan renal tidak efektif
16
20.Defisit perawatan diri
17
21.Risiko gangguan integritas kulit
17
22.Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh                            
18
23.Nyeri akut
19
24.Nyeri Kronis
20
25. Gangguan mobilitas fisik
21
26.Risiko trauma
22
27.Risiko Injury
23
28.Mual
24
29.Diare
24
30.Konstipasi
25
31.Gangguan pola tidur
26
32.Retensi urin
27
33.Kerusakan integritas jaringan
27
34.Gangguan body image
28
35.Manejemen regimen terapeutik tidak efektif
29
36.Kelelahan
29

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi

Bersihan Jalan Nafas tidak
efektif berhubungan dengan:
- Infeksi, disfungsi
neuromuskular, hiperplasia
dinding bronkus, alergi
jalan nafas, asma, trauma
- Obstruksi jalan nafas :
spasme jalan nafas, sekresi
tertahan, banyaknya
mukus, adanya jalan nafas
buatan, sekresi bronkus,
adanya eksudat di alveolus,
adanya benda asing di jalan
nafas.
DS:
- Dispneu
DO:
- Penurunan suara nafas
- Orthopneu
- Cyanosis
- Kelainan suara nafas (rales,
wheezing)
- Kesulitan berbicara
- Batuk, tidak efekotif atau
tidak ada
- Produksi sputum
- Gelisah
- Perubahan frekuensi dan
irama nafas
Pola Nafas tidak efektif
berhubungan dengan :
- Hiperventilasi
- Penurunan energi/kelelahan
- Perusakan/pelemahan
muskulo-skeletal
- Kelelahan otot pernafasan
- Hipoventilasi sindrom
- Nyeri
- Kecemasan
- Disfungsi Neuromuskuler
- Obesitas
- Injuri tulang belakang
DS:
- Dyspnea
- Nafas pendek
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
NOC:  Pastikan kebutuhan oral /
 Respiratory status : tracheal
Ventilation suctioning.
 Respiratory status :  Berikan O2 ……l/mnt,
Airway patency metode………
 Aspiration Control  Anjurkan pasien untuk
Setelah dilakukan tindakan istirahat dan napas
keperawatan selama dalam
…………..pasien Posisikan pasien untuk
menunjukkan keefektifan memaksimalkan
jalan nafas dibuktikan ventilasi
dengan kriteria hasil : Lakukan fisioterapi dada jika
 Mendemonstrasika perlu
n batuk efektif dan Keluarkan sekret dengan
suara nafas yang bersih, batuk atau
tidak ada sianosis dan suction
dyspneu (mampu Auskultasi suara nafas, catat
mengeluarkan sputum, adanya suara
bernafas dengan tambahan
mudah, tidak ada pursed Berikan bronkodilator :
lips) - ………………………
 Menunjukkan jalan - ……………………….
nafas yang paten (klien - ………………………
tidak merasa tercekik, Monitor status hemodinamik
irama nafas, frekuensi Berikan pelembab udara
pernafasan dalam Kassa basah NaCl
rentang normal, tidak Lembab
ada suara nafas Berikan antibiotik :
abnormal) …………………….
 Mampu …………………….
mengidentifikasikan dan Atur intake untuk cairan
mencegah faktor yang mengoptimalkan
penyebab. keseimbangan.
 Saturasi O2 dalam
Monitor respirasi dan status
batas normal
O2
 Foto thorak dalam
Pertahankan hidrasi yang
batas normal
adekuat untuk
mengencerkan sekret
Jelaskan pada pasien dan
keluarga tentang
penggunaan peralatan : O2,
Suction,
Inhalasi
NOC: NIC:
 Respiratory status : Posisikan pasien untuk
Ventilation memaksimalkan
 Respiratory status : ventilasi
Airway patency Pasang mayo bila perlu
 Vital sign Status Lakukan fisioterapi dada jika
Setelah dilakukan tindakan perlu
keperawatan selama Keluarkan sekret dengan
………..pasien menunjukkan batuk atau
keefektifan pola nafas, suction
dibuktikan dengan kriteria Auskultasi suara nafas, catat
hasil: adanya
 Mendemonstrasikan suara tambahan
batuk efektif dan suara Berikan bronkodilator :
nafas yang bersih, tidak -…………………..
ada sianosis dan
DO:
- Penurunan tekanan
inspirasi/ekspirasi
Penurunan pertukaran
udara per menit
- Menggunakan otot
pernafasan tambahan
- Orthopnea
- Pernafasan pursed-lip
- Tahap ekspirasi
berlangsung sangat lama
- Penurunan kapasitas vital
- Respirasi: < 11 – 24 x /mnt
Gangguan Pertukaran gas
Berhubungan dengan :
è ketidakseimbangan perfusi
ventilasi
è perubahan membran
kapiler-alveolar
DS:
è sakit kepala ketika bangun
è Dyspnoe
è Gangguan penglihatan
DO:
è Penurunan CO2
è Takikardi
è Hiperkapnia
è Keletihan
è Iritabilitas
è Hypoxia
è kebingungan
è sianosis
è warna kulit abnormal
(pucat, kehitaman)
è Hipoksemia
è hiperkarbia
è AGD abnormal
è pH arteri abnormal
èfrekuensi dan kedalaman
nafas abnormal
dyspneu (mampu …………………….
mengeluarkan sputum, Berikan pelembab udara
mampu bernafas dg Kassa basah
mudah, tidakada pursed NaCl Lembab
lips) Atur intake untuk cairan
Menunjukkan jalan nafas mengoptimalkan
yang paten (klien tidak keseimbangan.
merasa tercekik, irama Monitor respirasi dan status
nafas, frekuensi O2
pernafasan dalam  Bersihkan mulut, hidung
rentang normal, tidak dan secret
ada suara nafas Trakea
abnormal)  Pertahankan jalan nafas
 Tanda Tanda vital dalam yang paten
rentang normal (tekanan  Observasi adanya tanda
darah, nadi, pernafasan) tanda
hipoventilasi
 Monitor adanya kecemasan
pasien
terhadap oksigenasi
 Monitor vital sign
 Informasikan pada pasien
dan keluarga
tentang tehnik relaksasi
untuk
memperbaiki pola nafas.
 Ajarkan bagaimana batuk
efektif
 Monitor pola nafas
NOC: NIC :
 Respiratory Status : Gas Posisikan pasien untuk
exchange memaksimalkan
 Keseimbangan asam ventilasi
Basa, Elektrolit Pasang mayo bila perlu
 Respiratory Status : Lakukan fisioterapi dada jika
ventilation perlu
 Vital Sign Status Keluarkan sekret dengan
Setelah dilakukan tindakan batuk atau
keperawatan selama …. suction
Gangguan pertukaran Auskultasi suara nafas, catat
pasien teratasi dengan adanya
kriteria hasi: suara tambahan
 Mendemo Berikan bronkodilator ;
nstrasikan peningkatan -………………….
ventilasi dan oksigenasi -………………….
yang adekuat
Barikan pelembab udara
 Memeliha
Atur intake untuk cairan
ra kebersihan paru paru
mengoptimalkan
dan bebas dari tanda
keseimbangan.
tanda distress
pernafasan Monitor respirasi dan status
 Mendemonstrasikan O2
batuk efektif dan suara Catat pergerakan
nafas yang bersih, tidak dada,amati
ada sianosis dan kesimetrisan, penggunaan
dyspneu (mampu otot tambahan,
mengeluarkan sputum, retraksi otot supraclavicular
mampu bernafas dengan dan
mudah, tidak ada pursed intercostal
lips) Monitor suara nafas, seperti
 Tanda tanda vital dengkur
 dalam rentang normal Monitor pola nafas :
 AGD dalam batas bradipena, takipenia,
normal kussmaul, hiperventilasi,
 Status neurologis cheyne stokes,
dalam batas normal biot
Auskultasi suara nafas, catat
area
penurunan / tidak adanya
ventilasi dan
suara tambahan
Monitor TTV, AGD, elektrolit
dan ststus
mental
Observasi sianosis
khususnya membran
mukosa
Jelaskan pada pasien dan
keluarga
tentang persiapan tindakan
dan tujuan
penggunaan alat tambahan
(O2, Suction,
Inhalasi)
Auskultasi bunyi jantung,
jumlah, irama
dan denyut jantung
Kurang Pengetahuan NOC: NIC :
Berhubungan dengan :  Kowlwdge : disease Kaji tingkat pengetahuan
keterbatasan kognitif, process pasien dan
interpretasi terhadap  Kowledge : health keluarga
informasi yang salah, Behavior Jelaskan patofisiologi dari
kurangnya keinginan untuk Setelah dilakukan tindakan penyakit dan
mencari informasi, tidak keperawatan selama …. bagaimana hal ini
mengetahui sumber-sumber pasien menunjukkan berhubungan dengan
informasi. pengetahuan tentang anatomi dan fisiologi, dengan
DS: Menyatakan secara proses penyakit dengan cara yang
verbal kriteria hasil: tepat.
adanya masalah  Pasien dan keluarga Gambarkan tanda dan
DO: ketidakakuratan menyatakan gejala yang biasa
mengikuti instruksi, pemahaman tentang muncul pada penyakit,
perilaku tidak sesuai penyakit, kondisi, dengan cara
prognosis dan program yang tepat
pengobatan Gambarkan proses penyakit,
 Pasien dan keluarga dengan
mampu melaksanakan cara yang tepat
prosedur yang Identifikasi kemungkinan
dijelaskan secara benar penyebab,
 Pasien dan keluarga dengan cara yang tepat
mampu menjelaskan Sediakan informasi pada
kembali apa yang pasien tentang
dijelaskan perawat/tim kondisi, dengan cara yang
kesehatan lainnya tepat
Sediakan bagi keluarga
informasi
tentang kemajuan pasien
dengan cara
yang tepat
Diskusikan pilihan terapi
atau
penanganan
 Dukung pasien untuk
mengeksplorasi
atau mendapatkan second
opinion
dengan cara yang tepat atau
diindikasikan
Eksplorasi kemungkinan
sumber atau
dukungan, dengan cara yang
tepat
Risiko Aspirasi NOC : NIC:
DO:  Respiratory Status :  Monitor tingkat kesadaran,
- Peningkatan tekanan Ventilation reflek batuk
dalam lambung  Aspiration control dan kemampuan menelan
- elevasi tubuh bagian atas  Swallowing Status  Monitor status paru
- penurunan tingkat Setelah dilakukan tindakan  Pelihara jalan nafas
kesadaran keperawatan selama….  Lakukan suction jika
- peningkatan residu pasien tidak mengalami diperlukan
lambung aspirasi dengan kriteria:  Cek nasogastrik sebelum
- menurunnya fungsi  Klien makan
sfingter esofagus dapat bernafas dengan  Hindari makan kalau residu
- gangguan menelan mudah, tidak irama, masih
- NGT frekuensi pernafasan banyak
- Penekanan reflek batuk normal  Potong makanan kecil kecil
dan gangguan reflek  Pasien  Haluskan obat
- Penurunan motilitas sebelumpemberian
mampu menelan,
gastrointestinal  Naikkan kepala 30-45
mengunyah tanpa
derajat setelah
terjadi aspirasi, dan
makan
mampumelakukan oral
hygiene
 Jalan
nafas paten, mudah
bernafas, tidak merasa
tercekik dan tidak ada
suara nafas abnormal
Hipertermia NOC: NIC :
Berhubungan dengan : Thermoregulasi  Monitor suhu sesering
- penyakit/ trauma Setelah dilakukan tindakan mungkin
- peningkatan keperawatan  Monitor warna dan suhu
metabolisme selama………..pasien kulit
- aktivitas yang menunjukkan :  Monitor tekanan darah,
berlebih Suhu tubuh dalam batas nadi dan RR
- dehidrasi normal dengan kreiteria  Monitor penurunan tingkat
DO/DS: hasil: kesadaran
kenaikan suhu  Suhu 36  Monitor WBC, Hb, dan Hct
tubuh diatas rentang – 37C  Monitor intake dan output
normal  Nadi dan  Berikan anti piretik:
serangan atau RR dalam rentang  Kelola Antibiotik:
konvulsi (kejang) normal ………………………..
kulit kemerahan  Tidak ada  Selimuti pasien
pertambahan RR perubahan warna kulit  Berikan cairan intravena
takikardi dan tidak ada pusing,  Kompres pasien pada lipat
paha dan
Kulit teraba
aksila
panas/ hangat
 Tingkatkan sirkulasi udara
 Tingkatkan intake cairan
dan nutrisi
 Monitor TD, nadi, suhu, dan
RR
 Catat adanya fluktuasi
 tekanan
darah
 Monitor hidrasi seperti
turgor kulit,
kelembaban membran
mukosa)
Ketidakseimbangan NOC:  Kaji adanya alergi makanan
nutrisi a. Nutritional status:  Kolaborasi dengan ahli gizi
kurang dari kebutuhan Adequacy of nutrient untuk
tubuh b. Nutritional Status : food menentukan jumlah kalori
Berhubungan dengan : and Fluid Intake dan nutrisi yang
Ketidakmampuan untuk c. Weight Control dibutuhkan pasien
memasukkan atau mencerna Setelah dilakukan tindakan  Yakinkan diet yang
nutrisi oleh karena faktor keperawatan dimakan mengandung
biologis, psikologis atau selama….nutrisi kurang tinggi serat untuk mencegah
ekonomi. teratasi dengan indikator: konstipasi
DS:  Albumin serum  Ajarkan pasien bagaimana
- Nyeri abdomen  Pre albumin serum membuat
- Muntah  Hematokrit catatan makanan harian.
- Kejang perut  Hemoglobin  Monitor adanya penurunan
- Rasa penuh tiba-tiba  Total iron binding BB dan gula
setelah makan capacity darah
DO:  Jumlah limfosit  Monitor lingkungan selama
- Diare makan
- Rontok rambut yang  Jadwalkan pengobatan dan
berlebih tindakan tidak
- Kurang nafsu makan selama jam makan
- Bising usus berlebih  Monitor turgor kulit
- Konjungtiva pucat  Monitor kekeringan, rambut
- Denyut nadi lemah kusam, total
protein, Hb dan kadar Ht
 Monitor mual dan muntah
 Monitor pucat, kemerahan,
dan kekeringan
jaringan konjungtiva
 Monitor intake nuntrisi
 Informasikan pada klien
dan keluarga
tentang manfaat nutrisi
 Kolaborasi dengan dokter
tentang
kebutuhan suplemen
makanan seperti
NGT/ TPN sehingga intake
cairan yang
adekuat dapat dipertahankan.
 Atur posisi semi fowler atau
fowler tinggi
selama makan
 Kelola pemberan anti
emetik:.....
 Anjurkan banyak minum
 Pertahankan terapi IV line
 Catat adanya edema,
hiperemik, hipertonik
papila lidah dan cavitas oval
Defisit Volume Cairan NOC: NIC :
Berhubungan dengan:  Fluid balance Pertahankan catatan intake
- Kehilangan volume cairan  Hydration dan
secara aktif  Nutritional Status : Food output yang akurat
- Kegagalan mekanisme and Fluid Intake
pengaturan
DS :
- Haus
DO:
- Penurunan turgor
kulit/lidah
- Membran mukosa/kulit
kering
- Peningkatan denyut nadi,
penurunan tekanan darah,
penurunan
volume/tekanan nadi
- Pengisian vena menurun
- Perubahan status mental
- Konsentrasi urine
meningkat
- Temperatur tubuh
meningkat
- Kehilangan berat badan
secara tiba-tiba
- Penurunan urine output
- HMT meningkat
- Kelemahan
Kelebihan Volume Cairan
Berhubungan dengan :
- Mekanisme
pengaturan melemah
- Asupan cairan
berlebihan
DO/DS :
Berat badan
meningkat pada waktu yang
singkat
Asupan berlebihan
dibanding output
Distensi vena jugularis
Perubahan pada pola
nafas, dyspnoe/sesak nafas,
orthopnoe, suara nafas
abnormal (Rales atau
crakles),
, pleural effusion
Oliguria, azotemia
Setelah dilakukan tindakan Monitor status hidrasi
keperawatan selama….. ( kelembaban
defisit volume cairan membran mukosa, nadi
teratasi dengan kriteria adekuat,
hasil: tekanan darah ortostatik ),
 Mempertahankan urine jika
output sesuai dengan diperlukan
usia dan BB, BJ urine
normal,
Monitor hasil lab yang
sesuai
 Tekanan darah, nadi,
dengan retensi cairan (BUN ,
suhu tubuh dalam batas
Hmt ,
normal
osmolalitas urin, albumin,
 Tidak ada tanda tanda
total
dehidrasi, Elastisitas
protein )
turgor kulit baik,
membran mukosa Monitor vital sign setiap
lembab, tidak ada rasa 15menit – 1
haus yang berlebihan jam
 Orientasi terhadap Kolaborasi pemberian cairan
waktu dan tempat baik IV
 Jumlah dan Monitor status nutrisi
iramapernapasan dalam
batas normal Berikan cairan oral
 Elektrolit, Hb, Hmt Berikan penggantian
dalam batas normal nasogatrik
 pH urin dalam batas sesuai output (50 –
normal 100cc/jam)
 Intake oral dan Dorong keluarga untuk
intravena adekuat membantu
pasien makan
Kolaborasi dokter jika tanda
cairan
berlebih muncul meburuk
Atur kemungkinan tranfusi
Persiapan untuk tranfusi
Pasang kateter jika perlu
Monitor intake dan urin
output
setiap 8 jam
NOC : NIC :
 Electrolit Pertahankan catatan intake
and acid base dan
balance output yang akurat
 Fluid
balance
Pasang urin kateter jika
diperlukan
 Hydration
Setelah dilakukan tindakan Monitor hasil lab yang
keperawatan selama …. sesuai
Kelebihan volume cairan dengan retensi cairan (BUN ,
teratasi dengan kriteria: Hmt ,
 Terbebas osmolalitas urin )
dari edema, efusi, Monitor vital sign
anaskara Monitor indikasi retensi /
 Bunyi nafas kelebihan
bersih, tidak ada cairan (cracles, CVP , edema,
dyspneu/ortopneu distensi
 Terbebas vena leher, asites)
dari distensi vena
jugularis, Kaji lokasi dan luas edema
Perubahan status  Memelihara Monitor masukan makanan /
mental, kegelisahan, tekanan vena sentral, cairan
kecemasan tekanan kapiler paru,
output jantung dan
Monitor status nutrisi
vital sign DBN Berikan diuretik sesuai
 Terbebas interuksi
dari kelelahan, Kolaborasi pemberian obat:
kecemasan atau ....................................
bingung Monitor berat badan
Monitor elektrolit
Monitor tanda dan gejala
dari
Odema
Risiko infeksi NOC : NIC :
Faktor-faktor risiko :  Immune Status Pertahankan teknik aseptif
- Prosedur Infasif  Knowledge : Infection
- Kerusakan jaringan dan control
Batasi pengunjung bila
perlu
peningkatan paparan  Risk control
lingkungan Setelah dilakukan tindakan Cuci tangan setiap sebelum
- Malnutrisi keperawatan selama…… dan sesudah
- Peningkatan paparan pasien tidak mengalami tindakan keperawatan
lingkungan patogen infeksi dengan kriteria Gunakan baju, sarung
- Imonusupresi hasil: tangan sebagai
- Tidak adekuat pertahanan  Klien bebas dari tanda alat pelindung
sekunder (penurunan Hb, dan gejala infeksi Ganti letak IV perifer dan
Leukopenia, penekanan  Menunjukkan dressing sesuai
respon inflamasi) kemampuan untuk dengan petunjuk umum
- Penyakit kronik mencegah timbulnya
- Imunosupresi infeksi Gunakan kateter intermiten
- Malnutrisi  Jumlah leukosit dalam untuk
- Pertahan primer tidak batas normal menurunkan infeksi kandung
adekuat (kerusakan kulit,  Menunjukkan perilaku kencing
trauma jaringan, gangguan hidup sehat Tingkatkan intake nutrisi
peristaltik)  Status imun, Berikan terapi
gastrointestinal, antibiotik:................................
genitourinaria dalam .
batas normal Monitor tanda dan gejala
infeksi sistemik
dan lokal
Pertahankan teknik isolasi
k/p
Inspeksi kulit dan membran
mukosa
terhadap kemerahan, panas,
drainase
Monitor adanya luka
Dorong masukan cairan
Dorong istirahat
Ajarkan pasien dan keluarga
tanda dan
gejala infeksi
Kaji suhu badan pada pasien
neutropenia
setiap 4 jam
Intoleransi aktivitas NOC : NIC :
Berhubungan dengan :  Self Care :  Observasi adanya
Tirah Baring ADLs pembatasan
atau imobilisasi  Toleransi klien dalam melakukan
Kelemahan aktivitas aktivitas
menyeluruh  Konservasi  Kaji adanya faktor yang
Ketidakseimb eneergi menyebabkan kelelahan
angan antara suplei Setelah dilakukan tindakan  Monitor nutrisi dan sumber
oksigen dengan keperawatan selama …. energi yang adekuat
kebutuhan Pasien bertoleransi terhadap  Monitor pasien akan
Gaya hidup yang aktivitas dengan Kriteria adanya
dipertahankan. Hasil : kelelahan fisik dan emosi
DS:  Berpartisipa secara
Melaporkan secara si dalam aktivitas fisik berlebihan
verbal adanya kelelahan tanpa disertai  Monitor respon
atau kelemahan. peningkatan tekanan kardivaskuler
Adanya dyspneu darah, nadi dan RR terhadap aktivitas (takikardi,
atau ketidaknyamanan  Mampu disritmia,
saat beraktivitas. melakukan aktivitas sesak nafas, diaporesis,
DO : sehari hari (ADLs) pucat,
secaramandiri perubahan hemodinamik)
Respon abnormal
 Keseimbang  Monitor pola tidur dan
dari tekanan darah atau
an aktivitas dan istirahat lamanya
nadi terhadap aktifitas
tidur/istirahat pasien
Perubahan ECG :
 Kolaborasikan dengan
aritmia, iskemia
Tenaga
Rehabilitasi Medik dalam
merencanakan progran terapi
yang
tepat.
 Bantu klien untuk
mengidentifikasi aktivitas
yang mampu
dilakukan
 Bantu untuk memilih
aktivitas
konsisten yang sesuai dengan
kemampuan fisik, psikologi
dan sosial
 Bantu untuk
mengidentifikasi dan
mendapatkan sumber yang
diperlukan
untuk aktivitas yang
diinginkan
 Bantu untuk mendpatkan
alat
bantuan aktivitas seperti kursi
roda,
krek
 Bantu untuk
mengidentifikasi
aktivitas yang disukai
 Bantu klien untuk membuat
jadwal latihan diwaktu luang
 Bantu pasien/keluarga
untuk
mengidentifikasi kekurangan
dalam
beraktivitas
 Sediakan penguatan positif
bagi
yang aktif beraktivitas
 Bantu pasien untuk
mengembangkan motivasi
diri dan
penguatan

Kerusakan integritas kulit
berhubungan dengan :
Eksternal :
- Hipertermia atau
hipotermia
- Substansi kimia
- Kelembaban
- Faktor mekanik (misalnya :
alat yang dapat
menimbulkan luka,
tekanan, restraint)
- Immobilitas fisik
- Radiasi
- Usia yang ekstrim
- Kelembaban kulit
- Obat-obatan
Internal :
- Perubahan status
metabolik
- Tonjolan tulang
- Defisit imunologi
- Berhubungan dengan
dengan perkembangan
- Perubahan sensasi
- Perubahan status nutrisi
(obesitas, kekurusan)
- Perubahan status cairan
- Perubahan pigmentasi
- Perubahan sirkulasi
- Perubahan turgor
(elastisitas kulit)
DO:
- Gangguan pada bagian
tubuh
- Kerusakan lapisa kulit
(dermis)
- Gangguan permukaan kulit
(epidermis)
Kecemasan berhubungan
dengan
Faktor keturunan, Krisis
situasional, Stress, perubahan
status kesehatan, ancaman
kematian, perubahan konsep
diri, kurang pengetahuan dan
hospitalisasi
DO/DS:
- Insomnia
NOC :
Tissue Integrity : Skin and
Mucous Membranes
Wound Healing : primer dan
sekunder
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama…..
kerusakan integritas kulit
pasien teratasi dengan
kriteria hasil:
 Integritas
kulit yang baik bisa
dipertahankan
(sensasi, elastisitas,
temperatur, hidrasi,
pigmentasi)
 Tidak ada
luka/lesi pada kulit
 Perfusi
jaringan baik
 Menunjukka
n pemahaman dalam
proses perbaikan kulit
dan mencegah
terjadinya sedera
berulang
 Mampu
melindungi kulit dan
mempertahankan
kelembaban kulit dan
perawatan alami
 Menunjukka
n terjadinya proses
penyembuhan luka
NOC :
- Kontrol kecemasan
- Koping
Setelah dilakukan asuhan
selama ……………klien
kecemasan teratasi dgn
kriteria hasil:
 Klien mampu
mengidentifikasi dan
mengungkapkan gejala
 Monitor respon fisik, emosi,
sosial
dan spiritual
NIC : Pressure
Management
 Anjurkan pasien untuk
menggunakan
pakaian yang longgar
Hindari kerutan pada tempat
tidur
 Jaga kebersihan kulit agar
tetap bersih
dan kering
Mobilisasi pasien (ubah
posisi pasien)
setiap dua jam sekali
Monitor kulit akan adanya
kemerahan
Oleskan lotion atau
minyak/baby oil pada
derah yang tertekan
Monitor aktivitas dan
mobilisasi pasien
Monitor status nutrisi pasien
Memandikan pasien dengan
sabun dan air
hangat
 Kaji lingkungan dan
peralatan yang
menyebabkan tekanan
Observasi luka : lokasi,
dimensi,
kedalaman luka,
karakteristik,warna
cairan, granulasi, jaringan
nekrotik, tandatanda
infeksi lokal, formasi traktus
 Ajarkan pada keluarga
tentang luka dan
perawatan luka
 Kolaburasi ahli gizi
pemberian diae TKTP,
vitamin
Cegah kontaminasi feses
dan urin
 Lakukan tehnik perawatan
luka dengan
steril
 Berikan posisi yang
mengurangi tekanan
pada luka
NIC :
Anxiety Reduction
(penurunan
kecemasan)
Gunakan pendekatan yang
menenangkan
Nyatakan dengan jelas
harapan
terhadap pelaku pasien
Jelaskan semua prosedur
- Kontak mata kurang
- Kurang istirahat
- Berfokus pada diri sendiri
- Iritabilitas
- Takut
- Nyeri perut
- Penurunan TD dan denyut
nadi
- Diare, mual, kelelahan
- Gangguan tidur
- Gemetar
- Anoreksia, mulut kering
- Peningkatan TD, denyut
nadi, RR
- Kesulitan bernafas
- Bingung
- Bloking dalam pembicaraan
- Sulit berkonsentrasi
Takut berhubungan dengan
efek terhadap gaya hidup,
kebutuhan injeksi secara
mandiri, komplikasi DM,
ditandai
dengan
DS : Peningkatan
ketegangan,panik, penurunan
kepercayaan diri, cemas
DO :
Penurunan produktivitas,
kemampuan belajar,
kemampuan menyelesaikan
masalah, mengidentifikasi
obyek
ketakutan, peningkatan
kewaspadaan, anoreksia,
mulut
kering, diare, mual, pucat,
muntah, perubahan tanda-
tanda
vital
Penurunan curah jantung
b/d gangguan irama jantung,
cemas dan apa
 Mengidentifikasi, yang dirasakan selama
mengungkapkan dan prosedur
menunjukkan tehnik Temani pasien untuk
untuk mengontol memberikan
cemas keamanan dan mengurangi
 Vital sign dalam batas takut
normal Berikan informasi faktual
 Postur tubuh, ekspresi mengenai
wajah, bahasa tubuh diagnosis, tindakan prognosis
dan tingkat aktivitas Libatkan keluarga untuk
menunjukkan mendampingi klien
berkurangnya Instruksikan pada pasien
kecemasan untuk
menggunakan tehnik
relaksasi
Dengarkan dengan penuh
perhatian
Identifikasi tingkat
kecemasan
Bantu pasien mengenal
situasi yang
menimbulkan kecemasan
Dorong pasien untuk
mengungkapkan perasaan,
ketakutan,
persepsi
Kelola pemberian obat anti
cemas:........
NOC :Anxiety control NIC:
Fear control Coping Enhancement
Setelah dilakukan Jelaskan pada pasien tentang
tindakan keperawatan proses
selama......takut klien penyakit
teratasi dengan kriteria Jelaskan semua tes dan
hasil : pengobatan pada
- Memiliki informasi pasien dan keluarga
untuk mengurangi Sediakan reninforcement
takut positif ketika
- Menggunakan pasien melakukan perilaku
tehnik relaksasi untuk
- Mempertahankan mengurangi takut
hubungan sosial dan Sediakan perawatan yang
fungsi peran berkesinambungan
- Mengontrol respon takut Kurangi stimulasi lingkungan
yang dapat
menyebabkan
misinterprestasi
Dorong mengungkapkan
secara verbal
perasaan, persepsi dan rasa
takutnya
Perkenalkan dengan orang
yang mengalami penyakit
yang sama
Dorong klien untuk
mempraktekan tehnik
relaksasi
NOC : NIC :
Cardiac Pump  Evaluasi adanya nyeri dada
stroke volume, pre load dan
afterload, kontraktilitas
jantung.
DO/DS:
- Aritmia, takikardia,
bradikardia
- Palpitasi, oedem
- Kelelahan
- Peningkatan/penurunan JVP
- Distensi vena jugularis
- Kulit dingin dan lembab
- Penurunan denyut nadi
perifer
- Oliguria, kaplari refill
lambat
- Nafas pendek/ sesak nafas
- Perubahan warna kulit
- Batuk, bunyi jantung S3/S4
- Kecemasan
effectiveness
Circulation Status
Vital Sign Status
Tissue perfusion: perifer
Setelah dilakukan asuhan
selama………penurunan
kardiak output klien
teratasi dengan kriteria
hasil:
 Tanda Vital dalam
rentang normal
(Tekanan darah, Nadi,
respirasi)
 Dapat mentoleransi
aktivitas, tidak ada
kelelahan
 Tidak ada edema paru,
perifer, dan tidak ada
asites
 Tidak ada penurunan
kesadaran
 AGD dalam batas
normal
 Tidak ada distensi vena
leher
 Warna kulit normal
 Catat adanya disritmia
jantung
 Catat adanya tanda dan
gejala
penurunan cardiac putput
 Monitor status pernafasan
yang
menandakan gagal jantung
 Monitor balance cairan
 Monitor respon pasien
terhadap efek
pengobatan antiaritmia
 Atur periode latihan dan
istirahat untuk
menghindari kelelahan
 Monitor toleransi aktivitas
pasien
 Monitor adanya dyspneu,
fatigue,
tekipneu dan ortopneu
 Anjurkan untuk
menurunkan stress
 Monitor TD, nadi, suhu, dan
RR
 Monitor VS saat pasien
berbaring, duduk,
atau berdiri
 Auskultasi TD pada kedua
lengan dan
bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR,
sebelum, selama,
dan setelah aktivitas
 Monitor jumlah, bunyi dan
irama jantung
 Monitor frekuensi dan
irama pernapasan
 Monitor pola pernapasan
abnormal
 Monitor suhu, warna, dan
kelembaban
kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing
triad (tekanan
nadi yang melebar,
bradikardi,
peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab dari
perubahan
vital sign
 Jelaskan pada pasien tujuan
dari
pemberian oksigen
 Sediakan informasi untuk
mengurangi
stress
 Kelola pemberian obat anti
aritmia,
inotropik, nitrogliserin dan
vasodilator

Perfusi jaringan
kardiopulmonal tidak
efektif b/d gangguan afinitas
Hb oksigen, penurunan
konsentrasi Hb, Hipervolemia,
Hipoventilasi, gangguan
transport O2, gangguan aliran
arteri dan vena
DS:
- Nyeri dada
- Sesak nafas
DO
- AGD abnormal
- Aritmia
- Bronko spasme
- Kapilare refill > 3 dtk
- Retraksi dada
- Penggunaan otot-otot
tambahan
Perfusi jaringan cerebral
tidak efektif b/d gangguan
afinitas Hb oksigen,
penurunan konsentrasi Hb,
Hipervolemia, Hipoventilasi,
gangguan transport O2,
gangguan aliran arteri dan
vena
DO
- Gangguan status mental
- Perubahan perilaku
- Perubahan respon motorik
- Perubahan reaksi pupil
- Kesulitan menelan
untuk mempertahankan
kontraktilitas jantung
 Kelola pemberian
antikoagulan untuk
mencegah trombus perifer
 Minimalkan stress
lingkungan
NOC : NIC :
 Cardiac pump  Monitor nyeri dada (durasi,
Effectiveness intensitas dan faktor-faktor
 Circulation status presipitasi)
 Tissue Prefusion :  Observasi perubahan ECG
cardiac, periferal  Auskultasi suara jantung
 Vital Sign Statusl dan paru
Setelah dilakukan asuhan  Monitor irama dan jumlah
selama……… denyut
ketidakefektifan perfusi jantung
jaringan kardiopulmonal  Monitor angka PT, PTT dan
teratasi dengan kriteria AT
hasil:  Monitor elektrolit
 Tekana (potassium dan
n systole dan diastole magnesium)
dalam rentang yang  Monitor status cairan
diharapkan  Evaluasi oedem perifer dan
 CVP denyut
dalam batas normal nadi
 Nadi  Monitor peningkatan
perifer kuat dan kelelahan dan
simetris kecemasan
 Tidak  Instruksikan pada pasien
ada oedem perifer dan untuk
asites tidak mengejan selama BAB
 Denyut  Jelaskan pembatasan intake
jantung, AGD, ejeksi kafein,
fraksi dalam batas sodium, kolesterol dan lemak
normal  Kelola pemberian obat-
 Bunyi obat:
jantung abnormal analgesik, anti koagulan,
tidak ada nitrogliserin,
 Nyeri vasodilator dan diuretik.
dada tidak ada  Tingkatkan istirahat (batasi
 Kelelah pengunjung, kontrol stimulasi
an yang ekstrim tidak lingkungan)
ada
 Tidak
ada
ortostatikhipertensi
NOC : NIC :
 Circulation status  Monitor TTV
 Neurologic status  Monitor AGD, ukuran pupil,
 Tissue Prefusion : ketajaman, kesimetrisan dan
cerebral reaksi
Setelah dilakukan asuhan  Monitor adanya diplopia,
selama……… pandangan
ketidakefektifan perfusi kabur, nyeri kepala
jaringan cerebral teratasi  Monitor level kebingungan
dengan kriteria hasil: dan
 Tekana orientasi
n systole dan diastole  Monitor tonus otot
dalam rentang yang pergerakan
diharapkan  Monitor tekanan intrkranial
- Kelemahan atau paralisis  Tidak dan
ekstrermitas ada respon nerologis
- Abnormalitas bicara ortostatikhipertensi  Catat perubahan pasien
 Komuni dalam
kasi jelas merespon stimulus
 Menunj  Monitor status cairan
ukkan konsentrasi dan  Pertahankan parameter
orientasi hemodinamik
 Pupil  Tinggikan kepala 0-45o
seimbang dan reaktif tergantung
 Bebas pada konsisi pasien dan order
dari aktivitas kejang medis
 Tidak
mengalami
Perfusi jaringan NOC : NIC :
gastrointestinal tidak  Bowl Elimination  Monitor TTV
efektif b/d gangguan afinitas  Circulation status  Monitor elektrolit
Hb oksigen, penurunan  Electrolite and Acid  Monitor irama jantung
konsentrasi Hb, Hipervolemia, Base Balance  Catat intake dan output
Hipoventilasi, gangguan  Fluid Balance secara
transport O2, gangguan aliran  Hidration akurat
arteri dan vena  Tissue perfusion  Kaji tanda-tanda gangguan
DS: :abdominal organs keseimbangan cairan dan
- Nyeri Setelah dilakukan asuhan elektrolit
- perut selama……… (membran mukosa kering,
- Mual ketidakefektifan perfusi sianosis,
DO jaringan gastrointestinal jaundice)
- Distensi abdominal teratasi dengan kriteria  Kelola pemberian suplemen
- Bising usus turun/ tidak ada hasil: elektrolit sesuai order
 Jumlah,  Kolaborasi dengan ahli gizi
warna, konsistensi dan jumlah
bau feses dalam batas kalori dan jumlah zat gizi
normal yang
 Tidak dibutuhkan
ada nyeri perut  Pasang NGT jika perlu
 Bising  Monitor output gaster
usus normal
 Tekana
n systole dan diastole
dalam rentang normal
 Distensi
vena leher tidak ada
 Ganggu
an mental, orientasi
pengetahuan dan
kekuatan otot normal
 Na, K,
Cl, Ca, Mg dan Biknat
dalam batas normal
 Tidak
ada bunyi nafas
tambahan
 Intake
output seimbang
 Tidak
ada oedem perifer dan
asites
 Tdak
ada rasa haus yang
abnormal
 Membra
 n mukosa lembab
 Hemato
krit dalam batas
normal
Perfusi jaringan renal NOC : NIC :
tidak efektif b/d gangguan  Circulation status  Observasi status hidrasi
afinitas Hb oksigen,  Electrolite and Acid (kelembaban membran
penurunan konsentrasi Hb, Base Balance mukosa, TD
Hipervolemia, Hipoventilasi,  Fluid Balance ortostatik, dan keadekuatan
gangguan transport O2,  Hidration dinding
gangguan aliran arteri dan  Tissue Prefusion : renal nadi)
vena  Urinari elimination  Monitor HMT, Ureum,
DO Setelah dilakukan asuhan albumin, total
- Penigkatan rasio ureum selama……… protein, serum osmolalitas
kreatinin ketidakefektifan perfusi dan urin
- Hematuria jaringan renal teratasi  Observasi tanda-tanda
- Oliguria/ anuria dengan kriteria hasil: cairan
- Warna kulit pucat  Tekana berlebih/ retensi (CVP
- Pulsasi arterial tidak teraba n systole dan diastole menigkat,
dalam batas normal oedem, distensi vena leher
 Tidak dan asites)
ada gangguan mental,  Pertahankan intake dan
orientasi kognitif dan output
kekuatan otot secara akurat
 Na, K,  Monitor TTV
Cl, Ca, Mg, BUN, Creat Pasien Hemodialisis:
dan Biknat dalam  Observasi terhadap
batas normal dehidrasi, kram
 Tidak otot dan aktivitas kejang
ada distensi vena  Observasi reaksi tranfusi
leher  Monitor TD
 Tidak  Monitor BUN, Creat, HMT
ada bunyi paru dan
tambahan elektrolit
 Intake  Timbang BB sebelum dan
output seimbang sesudah
 Tidak prosedur
ada oedem perifer dan  Kaji status mental
asites  Monitor CT
 Tdak Pasien Peritoneal Dialisis:
ada rasa haus yang  Kaji temperatur, TD, denyut
abnormal perifer,
 Membra RR dan BB
n mukosa lembab  Kaji BUN, Creat pH, HMT,
 Hemato elektrolit
krit dbn selama prosedur
 Warna  Monitor adanya respiratory
dan bau urin dalam distress
batas normal  Monitor banyaknya dan
penampakan cairan
 Monitor tanda-tanda infeksi
Defisit perawatan diri NOC : NIC :
Berhubungan dengan :  Self care : Activity of Self Care assistane : ADLs
penurunan atau kurangnya Daily Living (ADLs)  Monitor kemempuan klien
motivasi, hambatan Setelah dilakukan tindakan untuk
lingkungan, kerusakan keperawatan selama …. perawatan diri yang mandiri.
muskuloskeletal, kerusakan Defisit perawatan diri  Monitor kebutuhan klien
neuromuskular, nyeri, teratas dengan kriteria untuk alatalat
kerusakan persepsi/ kognitif, hasil: bantu untuk kebersihan diri,
kecemasan, kelemahan dan  Klien terbebas dari bau berpakaian, berhias, toileting
kelelahan. badan dan
DO :  Menyatakan makan.
ketidakmampuan untuk kenyamanan terhadap  Sediakan bantuan sampai
mandi, ketidakmampuan kemampuan untuk klien
untuk berpakaian, melakukan ADLs mampu secara utuh untuk
ketidakmampuan untuk  Dapat melakukan ADLS melakukan
makan, ketidakmampuan dengan bantuan self-care.
untuk toileting  Dorong klien untuk
melakukan
aktivitas sehari-hari yang
normal sesuai
kemampuan yang dimiliki.
 Dorong untuk melakukan
secara
mandiri, tapi beri bantuan
ketika klien
tidak mampu melakukannya.
 Ajarkan klien/ keluarga
untuk
mendorong kemandirian,
untuk
memberikan bantuan hanya
jika pasien
tidak mampu untuk
melakukannya.
 Berikan aktivitas rutin
sehari- hari
sesuai kemampuan.
 Pertimbangkan usia klien
jika
mendorong pelaksanaan
aktivitas
sehari-hari.
Risiko gangguan NOC : NIC : Pressure Management
integritas - Tissue Integrity : Skin and  Anjurkan pasien untuk
kulit Mucous Membranes menggunakan
Faktor-faktor risiko: - Status Nutrisi pakaian yang longgar
Eksternal : - Tissue Perfusion:perifer  Hindari kerutan padaa
- Hipertermia atau - Dialiysis Access Integrity tempat tidur
hipotermia Setelah dilakukan tindakan  Jaga kebersihan kulit agar
- Substansi kimia keperawatan selama…. tetap bersih
- Kelembaban udara Gangguan integritas kulit dan kering
- Faktor mekanik tidak terjadi dengan kriteria  Mobilisasi pasien (ubah
(misalnya : alat yang hasil: posisi pasien)
dapat menimbulkan luka,  Integritas kulit yang setiap dua jam sekali
tekanan, restraint) baik bisa dipertahankan  Monitor kulit akan adanya
- Immobilitas fisik  Melaporkan adanya kemerahan
- Radiasi gangguan sensasi atau  Oleskan lotion atau
- Usia yang ekstrim nyeri pada daerah kulit minyak/baby oil pada
- Kelembaban kulit yang mengalami derah yang tertekan
- Obat-obatan gangguan  Monitor aktivitas dan
- Ekskresi dan sekresi  Menunjukkan mobilisasi pasien
Internal : pemahaman dalam  Monitor status nutrisi
- Perubahan status proses perbaikan kulit pasien
metabolik dan mencegah  Memandikan pasien dengan
- Tulang menonjol terjadinya sedera sabun dan air
- Defisit imunologi berulang hangat
- Berhubungan dengan  Mampu melindungi kulit  Gunakan pengkajian risiko
dengan perkembangan dan mempertahankan untuk
- Perubahan sensasi kelembaban kulit dan memonitor faktor risiko
- Perubahan status perawatan alami pasien (Braden
nutrisi (obesitas,  Status nutrisi adekuat Scale, Skala Norton)
kekurusan)
- Perubahan pigmentasi
- Perubahan sirkulasi
- Perubahan turgor
(elastisitas kulit)
- Psikogenik
Ketidakseimbangan
nutrisi
lebih dari kebutuhan
tubuh
Berhubungan dengan :
Intake yang berlebihan
terhadap kebutuhan
metabolisme tubuh
DS :
- Laporan adanya sedikit
aktivitas atau tidak ada
aktivitas
DO:
- Lipatan kulit tricep > 25
mm untuk wanita dan >
15 mm untuk pria
- BB 20 % di atas ideal
untuk tinggi dan
kerangka tubuh ideal
- Makan dengan respon
eksternal (misalnya :
situasi sosial, sepanjang
hari)
- Dilaporkan atau
diobservasi adanya
disfungsi pola makan
(misal : memasangkan
makanan dengan
aktivitas yang lain)
- Konsentrasi intake
makanan pada menjelang
malam
 Sensasi dan warna kulit  Inspeksi kulit terutama
normal pada tulang-tulang
yang menonjol dan titik-titik
tekanan
ketika merubah posisi pasien.
 Jaga kebersihan alat tenun
 Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk
pemberian tinggi protein,
mineral dan
vitamin
 Monitor serum albumin dan
transferin
NOC : NIC :
 Nutritiona Weight Management
l Status : food and  Diskusikan bersama pasien
Fluid Intake mengenai
 Nutritiona hubungan antara intake
l Status : nutrient makanan,
Intake latihan, peningkatan BB dan
 Weight penurunan
control BB
Setelah dilakukan tindakan  Diskusikan bersama pasien
keperawatan selama …. mengani
Ketidak seimbangan nutrisi kondisi medis yang dapat
lebih teratasi dengan mempengaruhi
kriteria hasil: BB
 Mengerti  Diskusikan bersama pasien
factor yang mengenai
meningkatkan berat kebiasaan, gaya hidup dan
badan factor
 Mengiden herediter yang dapat
tfifikasi tingkah laku mempengaruhi BB
dibawah kontrol klien  Diskusikan bersama pasien
 Memodifi mengenai
kasi diet dalam risiko yang berhubungan
waktu yang lama dengan BB
untuk mengontrol berlebih dan penurunan BB
berat badan  Dorong pasien untuk
 Penuruna merubah kebiasaan
n berat badan 1-2 makan
pounds/mgg  Perkirakan BB badan ideal
 Menggun pasien
akan energy untuk Nutrition Management
aktivitas sehari hari  Kaji adanya alergi makanan
Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk
menentukan jumlah kalori
dan nutrisi
yang dibutuhkan pasien.
 Anjurkan pasien untuk
meningkatkan
intake Fe
 Anjurkan pasien untuk
meningkatkan
protein dan vitamin C
 Berikan substansi gula
 Yakinkan diet yang
dimakan
mengandung tinggi serat
untuk

Nyeri akut berhubungan
dengan:
Agen injuri (biologi, kimia,
fisik, psikologis), kerusakan
jaringan
DS:
- Laporan secara verbal
DO:
- Posisi untuk menahan nyeri
- Tingkah laku berhati-hati
- Gangguan tidur (mata sayu,
tampak capek, sulit atau
gerakan kacau,
menyeringai)
- Terfokus pada diri sendiri
- Fokus menyempit
(penurunan persepsi waktu,
kerusakan proses berpikir,
penurunan interaksi dengan
orang dan lingkungan)
- Tingkah laku distraksi,
contoh : jalan-jalan,
menemui orang lain
dan/atau aktivitas, aktivitas
berulang-ulang)
- Respon autonom (seperti
diaphoresis, perubahan
tekanan darah, perubahan
nafas, nadi dan dilatasi
NOC :
 Pain Level,
 pain control,
 comfort level
Setelah dilakukan tinfakan
keperawatan selama ….
Pasien tidak mengalami
nyeri, dengan kriteria hasil:
Mampu mengontrol nyeri
(tahu penyebab nyeri,
mampu menggunakan
tehnik nonfarmakologi
untuk mengurangi nyeri,
mencari bantuan)
Melaporkan bahwa nyeri
berkurang dengan
menggunakan
manajemen nyeri
Mampu mengenali nyeri
(skala, intensitas,
frekuensi dan tanda nyeri)
Menyatakan rasa nyaman
setelah nyeri berkurang
Tanda vital dalam rentang
normal
Tidak mengalami
gangguan tidur
mencegah konstipasi
 Berikan makanan yang
terpilih ( sudah
dikonsultasikan dengan ahli
gizi)
 Ajarkan pasien bagaimana
membuat
catatan makanan harian.
 Monitor jumlah nutrisi dan
kandungan
kalori
 Berikan informasi tentang
kebutuhan
nutrisi
 Kaji kemampuan pasien
untuk
mendapatkan nutrisi yang
dibutuhkan
Weight reduction
Assistance
 Fasilitasi keinginan pasien
untuk
menurunkan BB
 Perkirakan bersama pasien
mengenai
penurunan BB
 Tentukan tujuan penurunan
BB
 Beri pujian/reward saat
pasien berhasil
mencapai tujuan
 Ajarkan pemilihan makanan
NIC :
 Lakukan pengkajian nyeri
secara
komprehensif termasuk
lokasi,
karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas
dan faktor presipitasi
 Observasi reaksi nonverbal
dari
ketidaknyamanan
 Bantu pasien dan keluarga
untuk mencari
dan menemukan dukungan
 Kontrol lingkungan yang
dapat
mempengaruhi nyeri seperti
suhu ruangan,
pencahayaan dan kebisingan
 Kurangi faktor presipitasi
nyeri
 Kaji tipe dan sumber nyeri
untuk
menentukan intervensi
 Ajarkan tentang teknik non
farmakologi:
napas dala, relaksasi,
distraksi, kompres
hangat/ dingin
pupil)
- Perubahan autonomic
dalam tonus otot (mungkin
dalam rentang dari lemah
ke kaku)
- Tingkah laku ekspresif
(contoh : gelisah, merintih,
menangis, waspada,
iritabel, nafas
panjang/berkeluh kesah)
- Perubahan dalam nafsu
makan dan minum
Nyeri Kronis berhubungan
dengan ketidakmampuan
fisik-psikososial kronis
(metastase kanker, injuri
neurologis, artritis)
DS:
- Kelelahan
- Takut untuk injuri ulang
DO:
- Atropi otot
- Gangguan aktifitas
- Anoreksia
- Perubahan pola tidur
- Respon simpatis (suhu
dingin, perubahan posisi
tubuh , hipersensitif,
perubahan berat badan)
Gangguan mobilitas fisik
Berhubungan dengan :
- Gangguan metabolisme sel
- Keterlembatan
perkembangan
- Pengobatan
- Kurang support lingkungan
- Keterbatasan ketahan
kardiovaskuler
- Kehilangan integritas
struktur tulang
- Terapi pembatasan gerak
- Kurang pengetahuan
tentang kegunaan
pergerakan fisik
- Indeks massa tubuh diatas
75 tahun percentil sesuai
dengan usia
- Kerusakan persepsi sensori
- Tidak nyaman, nyeri
- Kerusakan muskuloskeletal
dan neuromuskuler
- Intoleransi
aktivitas/penurunan
kekuatan dan stamina
- Depresi mood atau cemas
- Kerusakan kognitif
 Berikan analgetik untuk
mengurangi nyeri:
……...
 Tingkatkan istirahat
 Berikan informasi tentang
nyeri seperti
penyebab nyeri, berapa lama
nyeri akan
berkurang dan antisipasi
ketidaknyamanan
dari prosedur
 Monitor vital sign sebelum
dan sesudah
pemberian analgesik pertama
kali
NOC: NIC :
 Comfort level Pain Manajemen
 Pain control - Monitor kepuasan pasien
 Pain level terhadap
Setelah dilakukan tindakan manajemen nyeri
keperawatan selama …. - Tingkatkan istirahat dan
nyeri kronis pasien tidur yang
berkurang dengan kriteria adekuat
hasil: - Kelola anti analgetik ...........
 Tidak ada gangguan - Jelaskan pada pasien
tidur penyebab nyeri
 Tidak ada gangguan - Lakukan tehnik
konsentrasi nonfarmakologis
 Tidak ada gangguan (relaksasi, masase punggung)
hubungan interpersonal
 Tidak ada ekspresi
menahan nyeri dan
ungkapan secara verbal
 Tidak ada tegangan otot
NOC : NIC :
 Joint Movement : Exercise therapy :
Active ambulation
 Mobility Level  Monitoring vital sign
 Self care : ADLs sebelm/sesudah latihan dan
 Transfer lihat
performance respon pasien saat latihan
Setelah dilakukan tindakan  Konsultasikan dengan
keperawatan terapi fisik
selama….gangguan tentang rencana ambulasi
mobilitas fisik teratasi sesuai
dengan kriteria hasil: dengan kebutuhan
 Klien meningkat dalam  Bantu klien untuk
aktivitas fisik menggunakan
 Mengerti tujuan dari tongkat saat berjalan dan
peningkatan mobilitas cegah
 Memverbalisasikan terhadap cedera
perasaan dalam  Ajarkan pasien atau tenaga
meningkatkan kesehatan lain tentang teknik
kekuatan dan ambulasi
kemampuan berpindah  Kaji kemampuan pasien
 Memperagakan dalam
penggunaan alat Bantu mobilisasi
untuk mobilisasi  Latih pasien dalam
(walker) pemenuhan kebutuhan ADLs
secara mandiri sesuai
kemampuan
- Penurunan kekuatan otot,
kontrol dan atau masa
- Keengganan untuk memulai
gerak
- Gaya hidup yang menetap,
tidak digunakan,
deconditioning
- Malnutrisi selektif atau
umum
DO:
- Penurunan waktu reaksi
- Kesulitan merubah posisi
- Perubahan gerakan
(penurunan untuk berjalan,
kecepatan, kesulitan
memulai langkah pendek)
- Keterbatasan motorik kasar
dan halus
- Keterbatasan ROM
- Gerakan disertai nafas
pendek atau tremor
- Ketidak stabilan posisi
selama melakukan ADL
- Gerakan sangat lambat dan
tidak terkoordinasi
Risiko trauma
Faktor-faktor risiko
Internal:
Kelemahan, penglihatan
menurun, penurunan sensasi
taktil, penurunan koordinasi
otot, tangan-mata, kurangnya
edukasi keamanan,
keterbelakangan mental
Eksternal:
Lingkungan
 Dampingi dan Bantu pasien
saat
mobilisasi dan bantu penuhi
kebutuhan
ADLs ps.
 Berikan alat Bantu jika klien
memerlukan.
 Ajarkan pasien bagaimana
merubah
posisi dan berikan bantuan
jika
diperlukan
NOC : NIC :
Knowledge : Personal Environmental
Safety Management safety
Safety Behavior : Fall  Sediakan lingkungan yang
Prevention aman untuk
Safety Behavior : Fall pasien
occurance  Identifikasi kebutuhan
Safety Behavior : keamanan pasien,
Physical Injury sesuai dengan kondisi fisik
Tissue Integrity: Skin dan fungsi
and Mucous Membran kognitif pasien dan riwayat
Setelah dilakukan tindakan penyakit
keperawatan terdahulu pasien
selama….klien tidak  Menghindarkan lingkungan
mengalami trauma dengan yang
kriteria hasil: berbahaya (misalnya
- pasien terbebas dari memindahkan
trauma fisik perabotan)
 Memasang side rail tempat
tidur
 Menyediakan tempat tidur
yang nyaman
dan bersih
 Menempatkan saklar lampu
ditempat
yang mudah dijangkau
pasien.
 Membatasi pengunjung
 Memberikan penerangan
yang cukup
 Menganjurkan keluarga
untuk menemani
pasien.
 Mengontrol lingkungan dari
kebisingan
 Memindahkan barang-

Risiko Injury
Faktor-faktor risiko :
Eksternal
- Fisik (contoh : rancangan
struktur dan arahan
masyarakat, bangunan dan
atau perlengkapan; mode
transpor atau cara
perpindahan; Manusia atau
penyedia pelayanan)
- Biologikal ( contoh : tingkat
imunisasi dalam
masyarakat,
mikroorganisme)
- Kimia (obat-obatan:agen
farmasi, alkohol, kafein,
nikotin, bahan pengawet,
kosmetik; nutrien: vitamin,
jenis makanan; racun;
polutan)
Internal
- Psikolgik (orientasi afektif)
- Mal nutrisi
- Bentuk darah abnormal,
contoh :
leukositosis/leukopenia
- Perubahan faktor
pembekuan,
- Trombositopeni
- Sickle cell
- Thalassemia,
- Penurunan Hb,
- Imun-autoimum tidak
berfungsi.
- Biokimia, fungsi regulasi
(contoh : tidak berfungsinya
sensoris)
- Disfugsi gabungan
- Disfungsi efektor
- Hipoksia jaringan
- Perkembangan usia
(fisiologik, psikososial)
- Fisik (contoh : kerusakan
kulit/tidak utuh, berhubungan
dengan
mobilitas)
Mual berhubungan dengan:
- Pengobatan: iritasi gaster,
distensi gaster, obat
kemoterapi, toksin
- Biofisika: gangguan
biokimia (KAD, Uremia),
nyeri jantung, tumor intra
barang yang dapat
membahayakan
 Berikan penjelasan pada
pasien dan keluarga atau
pengunjung adanya
perubahan status kesehatan
dan
penyebab penyakit.
NOC : NIC : Environment
Risk Kontrol Management
Immune status (Manajemen lingkungan)
Safety Behavior  Sediakan lingkungan yang
Setelah dilakukan tindakan aman untuk
keperawatan selama…. pasien
Klien tidak mengalami  Identifikasi kebutuhan
injury dengan kriterian keamanan pasien,
hasil: sesuai dengan kondisi fisik
 Klien terbebas dari dan fungsi
cedera kognitif pasien dan riwayat
 Klien mampu penyakit
menjelaskan cara/metode terdahulu pasien
untukmencegah  Menghindarkan lingkungan
injury/cedera yang
 Klien mampu berbahaya (misalnya
menjelaskan factor risiko memindahkan
dari lingkungan/perilaku perabotan)
personal  Memasang side rail tempat
 Mampumemodifikasi tidur
gaya hidup  Menyediakan tempat tidur
untukmencegah injury yang nyaman
 Menggunakan fasilitas dan bersih
kesehatan yang ada  Menempatkan saklar lampu
 Mampu mengenali ditempat
perubahan status yang mudah dijangkau
kesehatan pasien.
 Membatasi pengunjung
 Memberikan penerangan
yang cukup
 Menganjurkan keluarga
untuk menemani
pasien.
 Mengontrol lingkungan dari
kebisingan
 Memindahkan barang-
barang yang dapat
membahayakan
 Berikan penjelasan pada
pasien dan
keluarga atau pengunjung
adanya
perubahan status kesehatan
dan
penyebab penyakit.
NOC: NIC :
 Comfort level Fluid Management
 Hidrasil - Pencatatan intake output
 Nutritional Status secara
Setelah dilakukan tindakan akurat
keperawatan selama …. - Monitor status nutrisi
mual pasien teratasi - Monitor status hidrasi
abdominal, penyakit
oesofagus / pankreas.
- Situasional: faktor
psikologis seperti nyeri,
takut, cemas.
DS:
- Hipersalivasi
- Penigkatan reflek
menelan
- Menyatakan mual /
sakit perut
Diare berhubungan dengan
- psikologis: stress dan
cemas tinggi
- Situasional: efek dari
medikasi,
kontaminasi, penyalah
gunaan laksatif,
penyalah gunaan
alkohol, radiasi,
toksin, makanan per
NGT
- Fisiologis: proses
infeksi, inflamasi,
iritasi, malabsorbsi,
parasit
DS:
- Nyeri perut
- Urgensi
- Kejang perut
DO:
- Lebih dari 3 x BAB perhari
- Bising usus hiperaktif
Konstipasi berhubungan
dengan
o Fungsi:kelemahan otot
abdominal, Aktivitas fisik
tidak
mencukupi
o Perilaku defekasi tidak
dengan kriteria hasil: (Kelembaban
 Melaporkan bebas dari membran mukosa, vital sign
mual adekuat)
 Mengidentifikasi hal-hal - Anjurkan untuk makan
yang mengurangi mual pelan-pelan
 Nutrisi adekuat - Jelaskan untuk
 Status hidrasi: hidrasi menggunakan napas
kulit membran mukosa dalam untuk menekan reflek
baik, tidak ada rasa mual
haus yang abnormal, - Batasi minum 1 jam
panas, urin output sebelum, 1 jam
normal, TD, HCT normal sesudah dan selama makan
- Instruksikan untuk
menghindari bau
makanan yang menyengat
- Berikan terapi IV kalau perlu
- Kelola pemberian anti
emetik........
NOC: NIC :
Bowl Elimination Diare Management
 Fluid Balance - Kelola pemeriksaan kultur
 Hidration sensitivitas
 Electrolit and Acid Base feses
Balance - Evaluasi pengobatan yang
Setelah dilakukan tindakan berefek
keperawatan selama …. samping gastrointestinal
diare pasien teratasi - Evaluasi jenis intake
dengan kriteria hasil: makanan
 Tidak ada diare - Monitor kulit sekitar perianal
 Feses tidak ada darah terhadap
dan mukus adanya iritasi dan ulserasi
 Nyeri perut tidak ada - Ajarkan pada keluarga
 Pola BAB normal penggunaan
 Elektrolit normal obat anti diare
 Asam basa normal - Instruksikan pada pasien
Hidrasi baik (membran dan keluarga
mukosa lembab, tidak untuk mencatat warna,
panas, vital sign volume,
normal, hematokrit dan frekuensi dan konsistensi
urin output dalam batas feses
normaL - Ajarkan pada pasien tehnik
pengurangan stress jika perlu
- Kolaburasi jika tanda dan
gejala diare
menetap
- Monitor hasil Lab (elektrolit
dan
leukosit)
- Monitor turgor kulit, mukosa
oral
sebagai indikator dehidrasi
- Konsultasi dengan ahli gizi
untuk diet
yang tepat
NOC: NIC :
Bowl Elimination Manajemen konstipasi
 Hidration - Identifikasi faktor-faktor
Setelah dilakukan yang
tindakan keperawatan menyebabkan konstipasi
selama …. konstipasi - Monitor tanda-tanda ruptur
pasien teratasi dengan bowel/peritonitis
teratur kriteria hasil: - Jelaskan penyebab dan
o Perubahan lingkungan  Pola BAB dalam rasionalisasi
o Toileting tidak adekuat: batas normal tindakan pada pasien
posisi  Feses lunak - Konsultasikan dengan dokter
defekasi, privasi  Cairan dan serat tentang
o Psikologis: depresi, stress adekuat peningkatan dan penurunan
emosi, gangguan mental  Aktivitas adekuat bising
o Farmakologi: antasid,  Hidrasi adekuat usus
antikolinergis, antikonvulsan, - Kolaburasi jika ada tanda
antidepresan, kalsium dan gejala
karbonat,diuretik, besi, konstipasi yang menetap
overdosis laksatif, NSAID, - Jelaskan pada pasien
opiat, sedatif. manfaat diet
o Mekanis: (cairan dan serat) terhadap
ketidakseimbangan eliminasi
elektrolit, hemoroid, - Jelaskan pada klien
gangguan konsekuensi
neurologis, obesitas, menggunakan laxative dalam
obstruksi waktu
pasca bedah, abses rektum, yang lama
tumor - Kolaburasi dengan ahli gizi
o Fisiologis: perubahan pola diet tinggi
makan dan jenis makanan, serat dan cairan
penurunan motilitas - Dorong peningkatan
gastrointestnal, dehidrasi, aktivitas yang
intake serat dan cairan optimal
kurang, perilaku makan yang - Sediakan privacy dan
buruk keamanan
DS: selama BAB
- Nyeri perut
- Ketegangan perut
- Anoreksia
- Perasaan tekanan pada
rektum
- Nyeri kepala
- Peningkatan tekanan
abdominal
- Mual
- Defekasi dengan nyeri
DO:
- Feses dengan darah segar
- Perubahan pola BAB
- Feses berwarna gelap
- Penurunan frekuensi BAB
- Penurunan volume feses
- Distensi abdomen
- Feses keras
- Bising usus hipo/hiperaktif
- Teraba massa abdomen
atau
rektal
- Perkusi tumpul
- Sering flatus
- Muntah
Gangguan pola tidur NOC: NIC :
berhubungan dengan:  Anxiety Control Sleep Enhancement
- Psikologis : usia tua,  Comfort Level - Determinasi efek-efek
kecemasan, agen biokimia,  Pain Level medikasi
suhu tubuh, pola aktivitas,  Rest : Extent and terhadap pola tidur
depresi, kelelahan, takut, Pattern - Jelaskan pentingnya tidur
kesendirian.  Sleep : Extent ang yang
- Lingkungan : kelembaban,
kurangnya privacy/kontrol
tidur, pencahayaan, medikasi
(depresan,
stimulan),kebisingan.
Fisiologis : Demam, mual,
posisi,
urgensi urin.
DS:
- Bangun lebih awal/lebih
lambat
- Secara verbal
menyatakan tidak fresh
sesudah tidur
DO :
- Penurunan kemempuan
fungsi
- Penurunan proporsi tidur
REM
- Penurunan proporsi pada
tahap 3 dan 4 tidur.
- Peningkatan proporsi
pada tahap 1 tidur
- Jumlah tidur kurang dari
normal sesuai usia
Retensi urin berhubungan
dengan:
Tekanan uretra
tinggi,blockage, hambatan
reflek, spingter kuat
DS:
- Disuria
- Bladder terasa penuh
DO :
- Distensi bladder
- Terdapat urine residu
- Inkontinensia tipe
luapan
- Urin output
sedikit/tidak ada
Kerusakan integritas
jaringan
berhubungan dengan:
Gangguan sirkulasi, iritasi
kimia (ekskresi dan sekresi
tubuh, medikasi), defisit
cairan, kerusakan mobilitas
fisik, keterbatasan
pengetahuan, faktor mekanik
(tekanan,
gesekan),kurangnya
nutrisi, radiasi, faktor suhu
(suhu yang ekstrim)
DO :
Pattern adekuat
Setelah dilakukan - Fasilitasi untuk
tindakan keperawatan mempertahankan
selama …. gangguan aktivitas sebelum tidur
pola tidur pasien teratasi (membaca)
dengan kriteria hasil: - Ciptakan lingkungan yang
 Jumlah jam tidur nyaman
dalam batas normal - Kolaburasi pemberian obat
 Pola tidur,kualitas tidur
dalam batas normal
 Perasaan fresh
sesudah
tidur/istirahat
 Mampu
mengidentifikasi halhal
yang
meningkatkan tidur
NOC: NIC :
 Urinary elimination Urinary Retention Care
 Urinary Contiunence - Monitor intake dan output
Setelah dilakukan tindakan - Monitor penggunaan obat
keperawatan selama …. antikolinergik
retensi urin - Monitor derajat distensi
pasien teratasi dengan bladder
kriteria hasil: - Instruksikan pada pasien
 Kandung kemih kosong dan keluarga
secarapenuh untuk mencatat output urine
 Tidak ada residu urine - Sediakan privacy untuk
>100-200 cc eliminasi
 Intake cairan dalam - Stimulasi reflek bladder
rentang normal dengan
 Bebas dari ISK kompres dingin pada
 Tidak ada spasme abdomen.
bladder - Kateterisaai jika perlu
 Balance cairan - Monitor tanda dan gejala ISK
seimbang (panas,
hematuria, perubahan bau
dan
konsistensi urine)
NOC: NIC :
 Tissue integrity : skin Pressure ulcer prevention
and mucous Wound care
membranes - Anjurkan pasien untuk
 Wound healing : menggunakan
primary and secondary pakaian yang longgar
intention - Jaga kulit agar tetap bersih
Setelah dilakukan tindakan dan kering
keperawatan selama …. - Mobilisasi pasien (ubah
kerusakan integritas posisi pasien)
jaringan setiap dua jam sekali
pasien teratasi dengan - Monitor kulit akan adanya
kriteria hasil: kemerahan
 Perfusi jaringan normal - Oleskan lotion atau
- Kerusakan jaringan
(membran mukosa,
integumen, subkutan)
Gangguan body image
berhubungan dengan:
Biofisika (penyakit kronis),
kognitif/persepsi (nyeri
kronis),
kultural/spiritual, penyakit,
krisis
situasional, trauma/injury,
pengobatan (pembedahan,
kemoterapi, radiasi)
DS:
- Depersonalisasi bagian
tubuh
- Perasaan negatif tentang
tubuh
- Secara verbal
menyatakan perubahan
gaya hidup
DO :
- Perubahan aktual
struktur dan fungsi tubuh
- Kehilangan bagian tubuh
- Bagian tubuh tidak
berfungsi
Manejemen regimen
terapeutik tidak efektif
 Tidak ada tanda-tanda minyak/baby oil
infeksi pada daerah yang tertekan
 Ketebalan dan tekstur - Monitor aktivitas dan
jaringan normal mobilisasi pasien
 Menunjuk - Monitor status nutrisi pasien
kan pemahaman dalam - Memandikan pasien dengan
proses perbaikan kulit dan sabun dan
mencegah terjadinya air hangat
cidera berulang - Kaji lingkungan dan
 Menunjuk peralatan yang
kan terjadinya proses menyebabkan tekanan
penyembuhan luka - Observasi luka : lokasi,
dimensi,
kedalaman luka,
karakteristik,warna
cairan, granulasi, jaringan
nekrotik,
tanda-tanda infeksi lokal,
formasi traktus
- Ajarkan pada keluarga
tentang luka dan
perawatan luka
- Kolaborasi ahli gizi
pemberian diet TKTP,
vitamin
- Cegah kontaminasi feses
dan urin
- Lakukan tehnik perawatan
luka dengan
steril
- Berikan posisi yang
mengurangi tekanan
pada luka
- Hindari kerutan pada tempat
tidur
NOC: NIC :
 Body image Body image enhancement
 Self esteem - Kaji secara verbal dan
Setelah dilakukan nonverbal
tindakan keperawatan respon klien terhadap
selama …. gangguan tubuhnya
body image - Monitor frekuensi mengkritik
pasien teratasi dengan dirinya
kriteria hasil: - Jelaskan tentang
 Body image positif pengobatan,
 Mampu perawatan, kemajuan dan
mengidentifikasi prognosis
kekuatan personal penyakit
 Mendiskripsikan - Dorong klien
secara faktual mengungkapkan
perubahan fungsi perasaannya
tubuh - Identifikasi arti pengurangan
 Mempertahankan melalui
interaksi sosial pemakaian alat bantu
- Fasilitasi kontak dengan
individu lain
dalam kelompok kecil
NOC: NIC :
 Complience Behavior Self Modification assistance
berhubungan dengan:
Konflik dalam memutuskan
terapi, konflik keluarga,
keterbatasan pengetahuan,
kehilangan kekuatan, defisit
support sosial
DS:
- Pilihan tidak efektif
terhadap tujuan
pengobatan/program
pencegahan
- Pernyataan keluarga dan
pasien tidak mendukung
regimen
pengobatan/perawatan,
- Pernyataan keluarga dan
pasien tidak mendukung/
tidak mengurangi faktor
risiko perkembangan
penyakit atau skuelle
DO :
- Percepatan gejala-gejala
penyakit
Kelelahan berhubungan
dengan
- psikologis: kecemasan,
gaya hidup yang
membosankan, depresi,
stress
- Lingkungan:
kelembaban, cahaya,
kebisingan, suhu
- Situasi: Kejadian hidup
yang negatif,
- Psikologis: Anemia,
status penyakit,
malnutrisi, kondisi fisik
yang buruk, gangguan
tidur.
DS:
- Gangguan konsentrasi
- Tidak tertarik pada
lingkungan
- Meningkatnya komplain
fisik
- Kelelahan
- Secara verbal menyatakan
kurang energi
DO:
- Penurunan kemampuan
- Ketidakmampuan
mempertahankan rutinitas
- Ketidakmampuan
mendapatkan energi sesudah
tidur
- Kurang energi
- Ketidakmampuan untuk
 Knowledge : - Kaji pengetahuan pasien
treatment regimen tentang
Setelah dilakukan penyakit, komplikasi dan
tindakan keperawatan pengobatan
selama …. manejemen - Interview pasien dan
regimen terapeutik tidak keluarga untuk
efektif pasien teratasi mendeterminasi masalah
dengan kriteria hasil: yang
 Mengembangkan dan berhubungan dengan
mengikuti regimen regimen
terapeutik pengobatan tehadap gaya
 Mampu mencegah hidup
perilaku yang - Hargai alasan pasien
berisiko - Hargai pengetahuhan pasien
 Menyadari dan - Hargai lingkungan fisik dan
mencatat tandatanda sosial
perubahan pasien
status kesehatan - Sediakan informasi tentang
penyakit,
komplikasi dan pengobatan
yang
direkomendasikan
- Dukung motivasi pasien
untuk
melanjutkan pengobatan
yang
berkesinambungan
NOC: NIC :
 Activity Tollerance Energy Management
 Energy - Monitor respon
Conservation kardiorespirasi terhadap
 Nutritional Status: aktivitas (takikardi, disritmia,
Energy dispneu,
Setelah dilakukan diaphoresis, pucat, tekanan
tindakan keperawatan hemodinamik dan jumlah
selama …. kelelahan respirasi)
pasien teratasi dengan - Monitor dan catat pola dan
kriteria hasil: jumlah tidur
 Kemampuan aktivitas pasien
adekuat - Monitor lokasi
 Mempertahankan ketidaknyamanan atau
nutrisi adekuat nyeri selama bergerak dan
 Keseimbangan aktivitas
aktivitas dan istirahat - Monitor intake nutrisi
 Menggunakan tehnik - Monitor pemberian dan efek
energi konservasi samping
 Mempertahankan obat depresi
interaksi sosial - Instruksikan pada pasien
 Mengidentifikasi faktor- untuk mencatat
faktor fisik dan tanda-tanda dan gejala
psikologis yang kelelahan
menyebabkan - Ajarkan tehnik dan
kelelahan manajemen aktivitas
 Mempertahankan untuk mencegah kelelahan
kemampuan untuk - Jelaskan pada pasien
konsentrasi hubungan
kelelahan dengan proses
penyakit
- Kolaborasi dengan ahli gizi
tentang cara
meningkatkan intake
mempertahankan aktivitas makanan tinggi
fisik energi
- Dorong pasien dan keluarga
mengekspresikan
perasaannya
- Catat aktivitas yang dapat
meningkatkan
kelelahan
- Anjurkan pasien melakukan
yang
meningkatkan relaksasi
(membaca,
mendengarkan musik)
- Tingkatkan pembatasan
bedrest dan
aktivitas
- Batasi stimulasi lingkungan
untuk
memfasilitasi relaksasi

Created By Sam.Ns
Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011, Page 26

Asuhan Keperawatan Perfusi Jaringan Kardiopulmonal Tidak Efektif

by Panduan Wirausaha on 8:26 PM No comments

Perfusi jaringan
kardiopulmonal tidak
efektif b/d gangguan afinitas
Hb oksigen, penurunan
konsentrasi Hb, hipervolemia,
Gangguan hipoventilasi
O2 transportasi, gangguan aliran
arteri dari katup
DS:
- Nyeri dada
- Sesak nafas
DO
- AGD yang normal
- Aritmia
- Bronko spasme
- Kapilare refill> 3 dtk
- Retraksi dada
- Penggunaan otot-otot
tambahan
Efektif Tissue Perfusi: Peripheral, ginjal, saluran cerna, Cardiopulmonary, Cerebral
Efektif Tissue Perfusi: Peripheral, ginjal, saluran cerna, Cardiopulmonary, Cerebral

NANDA Definition
Penurunan mengakibatkan kegagalan untuk memelihara jaringan di tingkat kapiler

Diskusi Masalah
Darah adalah jaringan ikat terdiri dari matriks ekstraselular disebut plasma darah cair yang larut
dan menunda sel dan fragmen sel berbagai. Darah mengangkut oksigen dari paru-paru dan nutrisi
dari saluran pencernaan. Oksigen dan nutrisi kemudian berdifusi dari darah ke dalam cairan
interstitial dan kemudian ke sel-sel tubuh. Karbon dioksida dan limbah lainnya bergerak ke arah
sebaliknya, dari sel-sel tubuh cairan interstitial ke darah. Darah kemudian mengangkut limbah ke
berbagai organ-paru, ginjal, dan penghapusan kulit untuk membentuk tubuh. Beredar darah
membantu mempertahankan homeostasis semua cairan tubuh. Darah membantu menyesuaikan
suhu tubuh melalui panas menyerap dan pendingin sifat air dalam plasma darah dan denyut
variabelnya aliran melalui kulit, di mana panas berlebih bisa hilang dari darah ke lingkungan.
Selain itu, tekanan osmotik darah mempengaruhi kadar air sel, terutama melalui interaksi ion
terlarut dan protein. Darah dapat membeku, yang melindungi terhadap kerugian yang berlebihan
dari sistem kardiovaskular setelah cedera. Selain itu, sel-sel darah putih yang melindungi
terhadap penyakit dengan melakukan pada fagositosis. Beberapa jenis protein darah termasuk
antibodi, interferon, dan pelengkap, membantu melindungi terhadap penyakit dalam berbagai
cara. Namun, kondisi seperti kondisi seperti amputasi, kecelakaan serebrovaskular, stroke,
trauma crainiocerebral, operasi disk, infark miokard, sepsis, thrombophebitis, trombosis vena
dalam, perdarahan gastrointestinal bagian atas dan menyebabkan aterosklerosis. Penurunan
aliran darah arteri yang mengarah ke gizi kurang dan oksigenasi pada tingkat sel. Penurunan
perfusi jaringan dapat bersifat sementara dengan sedikit atau minim konsekuensi bagi kesehatan
pasien. Jika perfusi menurun akut dan berlarut-larut, dapat memiliki efek buruk pada pasien.
Perfusi jaringan berkurang, yang kronis di alam, selalu menghasilkan jaringan atau organ
kerusakan atau kematian. Manajemen keperawatan diarahkan pada berikut: menghapus
vasoconstricting faktor (s), meningkatkan aliran darah perifer, mengurangi kebutuhan metabolik
pada tubuh, membuat pasien memahami / nya proses penyakit dan pengobatannya, sehingga
pasien berpartisipasi dalam program perawatan diri, dan mencegah komplikasi.

Perawatan Intervensi Klasifikasi (NIC)

     Cardiac Care: Akut

     Cerebral Perfusi Promosi
     Peredaran Darah Perawatan: insufisiensi vena
     Peraturan hemodinamik
     perawatan embolus
     Pemantauan neurologis
Perawatan Hasil Klasifikasi (NOC)

     Elektrolit dan Asam / Basis Balance

     Balance cairan
     Tissue Perfusi: Organ Perut
     Tissue Perfusi: Cardiopulmonary
     Tissue Perfusi: Cerebral
     Tissue Perfusi: Peripheral

Sasaran dan Tujuan

     Pasien akan menampilkan toleransi tumbuh aktivitas.

     Pasien akan menampilkan lagi memburuk / pengulangan defisit.
     Pasien akan terlibat dalam perilaku atau tindakan untuk meningkatkan perfusi jaringan.
     Pasien akan mempertahankan perfusi jaringan maksimum ke organ vital, seperti yang
dituturkan oleh kulit hangat dan kering, sekarang dan denyut perifer kuat, tanda-tanda vital
dalam batas normal pasien, seimbang I & O, tidak adanya edema, GDA normal, LOC waspada,
dan tidak adanya nyeri dada.
     Pasien akan verbalisasi atau menunjukkan sensasi normal dan gerakan yang sesuai.

Subjektif dan Objektif data

     cardiopulmonary:

Gas darah arteri abnormal Ø (GDA)

Ø Angina, palpitasi
Ø Disritmia
Ø Hipotensi
Ø Hipovolemia
Ø Takikardia
Ø Takipnea

     cerebral:

Ø Perubahan tingkat kesadaran; kehilangan memori

Ø Perubahan motorik / tanggapan sensorik; kegelisahan
Ø Perubahan tanda-tanda vital
Ø Kebingungan
Ø Penurunan nilai Glasgow Coma Scale
Ø Penurunan reaksi terhadap cahaya
Ø Kelesuan
Perubahan Ø pupil; gangguan visual transient
Ø Gelisah
Ø Aktivitas kejang
Ø Sensory, bahasa, intelektual, dan emosional defisit

     gastrointestinal:

Ø abdomen distensi / nyeri

Ø Penurunan atau tidak ada bising usus
Ø Mual

     peripheral:

Kulit Ø lembap; ekstremitas dingin

Ø Penurunan ROM, kekuatan otot
Ø rubor Dependent
Perbedaan Ø tekanan darah (BP) di kaki yang berlawanan
Ø Hilangnya / aliran darah terganggu (misalnya, edema situs operasi, pembentukan hematoma)
Ø pucat Umum
Ø Mottling
Ø mati rasa, nyeri, sakit di kaki
Ø Paresthesia
Ø isi ulang kapiler berkepanjangan
Ø perubahan warna kulit (pucat, eritema)
Ø kesemutan di kaki, klaudikasio intermiten, nyeri tulang
Ø Jaringan edema, nyeri
Ø ulserasi ekstremitas bawah, penyembuhan tertunda
Ø pulsa perifer lemah atau tidak ada

     ginjal:

Ø Perubahan tekanan darah

Ø Penurunan produksi urin (<30 ml / hr)
Ø Peningkatan BUN / kreatinin rasio
Ø Hematuria

Faktor terkait

     cardiopulmonary:

Ø Hipovolemia
Ø hemoglobin rendah
Kerusakan miokard infark Ø dari kecil, deposito besi, dan fibrosis
Ø iskemia miokard
Ø Emboli paru
Sifat Ø Vaso-oklusi dari sickling, respon inflamasi
Ø Vasospasme

     cerebral:
Ø edema serebral
Ø Peningkatan tekanan intrakranial (ICP)
Ø Gangguan aliran darah: gangguan oklusif, perdarahan; vasospasme serebral
Perdarahan intrakranial Ø
Ø Vasokonstriksi

     gastrointestinal:

Ø Hipovolemia
Ø Obstruksi
Ø aliran arteri Mengurangi

     peripheral:

Ø Arteri kejang
Ø arteriovenosa (AV) pirau baik sirkulasi paru dan perifer
Sindrom Kompartemen Ø
Ø konstriksi cor
Ø Penurunan aliran darah / stasis vena (obstruksi vena sebagian atau lengkap)
Ø Embolism atau trombus
Ø kateter arteri
Positioning Ø
Ø Vasokonstriksi

     ginjal:

Iritasi Ø Kimia
Ø Hemolisis
Ø Hipovolemia
Ø aliran arteri Mengurangi

Penilaian (Dx)

     Periksa perubahan yang cepat atau pergeseran terus di pemikiran, misalnya, kecemasan,
kebingungan, kelesuan, dan pingsan. Elektrolit / variasi asam basa, hipoksia, dan pengaruh
emboli sistemik perfusi serebral. Selain itu, secara langsung berhubungan dengan curah jantung.

     Periksa pucat, sianosis, dan bintik-bintik, dingin atau kulit basah. Amati kualitas setiap pulsa.
Tidak adanya denyut perifer harus dilaporkan atau dikelola segera. Vasokonstriksi sistemik yang
disebabkan oleh berkurangnya curah jantung dapat dimanifestasikan dengan perfusi kulit
berkurang dan hilangnya pulsa. Dengan demikian, penilaian diperlukan untuk perbandingan
konstan
PERIPHERAL VASCULAR PENILAIAN
Periksa Symmetry

ü Bandingkan Kanan ke Kiri

ü Bandingkan Atas Ekstremitas ke Ekstremitas Bawah
Pulsa teraba

ü Temporal
ü karotis
ü brakialis BP, CPR pada bayi
pulsa ü Radial
ü ulnaris
Studi arteri femoralis ü
ü poplitea
ü dorsalis Pedis
ü Posterior tibialis
sejarah

ü pembekuan darah
ü edema kaki atau kaki
ü klaudikasio intermiten
ü kram kaki
ü ulkus kaki
nyeri pada kaki
menghilang dengan istirahat
ü pucat ujung jari
varises ü
INSPEKSI
(Atas Ekstremitas)

Bandingkan Side Side

     ukuran
     simetri
     Kulit / warna
     Ranjang kuku / kapiler Refill

kuku

     Pertumbuhan rambut

     Pola vena
INSPEKSI
(Lower Ekstremitas)

Bandingkan Side Side

· Ukuran
· Symmetry
· -warna Kulit, lesi
· Ranjang Nail / kapiler Refill
· Kuku
· Pola vena
Pertumbuhan rambut
rabaan
(Atas Ekstremitas)

Bandingkan Side Side

     suhu
     kapiler refill
     pulsa
         radial
         brakialis
         ulnaris

KARAKTERISTIK pulsa
palpasi sepanjang PANJANG arteri dengan bantalan jari

     laju
     irama
     Kontur / elastisitas
     Kekuatan (Amplitudo)
         4 = loncat
         +3 = Penuh, meningkat
         +2 = Biasa
         +1 = Berkurang, lemah
         0 = tidak ada

Rhythm / Pola
teratur
· Tidak teratur (disritmia)
· Jika tidak teratur - mengambil apikal
apikal / radial
rabaan
(Lower Ekstremitas)
Bandingkan Side Side
· Kacang-kacangan
· femoralis
     Pulsa poplitea
         dorsalis Pedis
         posterior tibialis
         femoralis
         berhubungan dgn tempat di bawah lutut
     suhu
     busung

+ 1- 4 pitting

     sensasi

Arteri Ketidakcukupan dari Lower Ekstremitas

pulsa

Penurunan / Absen
warna

Pale pada elevasi

       Dusky rubor pada ketergantungan
suhu

Keren / Dingin
busung

tak satupun
kulit

Mengkilap, kuku tebal, tidak ada rambut

      Borok pada Toes
sensasi

Nyeri, lebih dengan olahraga

    parestesia

Ketidakcukupan vena Ekstremitas Bawah

pulsa

sekarang
warna

Merah muda untuk sianosis Brown pigmen pada pergelangan kaki

suhu
hangat
busung

sekarang
kulit

Dihitamkan, bersisik
       bisul pada pergelangan kaki
sensasi

Nyeri, Lebih dengan berdiri atau duduk. Lega dengan elevasi / dukungan selang

     Periksa fungsi yang lebih tinggi, serta pidato, jika pasien waspada. Indikator lokasi atau
tingkat sirkulasi serebral atau perfusi perubahan dalam kognisi dan pidato konten.

     Periksa respirasi dan tidak adanya kerja pernapasan. Jantung pompa kerusakan dan / atau
nyeri iskemik mungkin akan menimbulkan gangguan pernapasan. Namun demikian, tiba-tiba
atau kontinu dyspnea mungkin menandakan komplikasi paru tromboemboli.

     Memonitor asupan, mengamati perubahan dalam output urin. Rekam berat jenis urine yang
diperlukan. Asupan dikurangi atau tak henti-hentinya mual Mei konsekuensi dalam menurunkan
volume sirkulasi, yang negatif mempengaruhi perfusi dan fungsi organ. Status hidrasi dan fungsi
ginjal yang diungkapkan oleh pengukuran berat jenis.

     Ulasan fungsi GI, mencatat anoreksia, penurunan atau tidak ada bunyi usus, mual atau
muntah, distensi abdomen dan konstipasi. Aliran darah berkurang menjadi mesenterium dapat
berubah GI disfungsi, hilangnya peristaltik, misalnya. Masalah dapat diperkuat atau dipicu oleh
penggunaan analgesik, aktivitas berkurang, dan perubahan pola makan.

     Menilai kontribusi faktor kemungkinan berhubungan dengan gangguan sementara aliran
darah arteri. Deteksi dini sumber memfasilitasi cepat, manajemen yang efektif.

PENILAIAN KARDIOVASKULAR
sejarah

Faktor risiko / Gaya Hidup

ü "gangguan jantung"
ü kolesterol
diabetes ü
diet ü
ü dyspnea / PND
ü edema
ü latihan
kelelahan ü - hubungan olahraga
ü jender
ü murmur jantung
ü HTN
ü hipertensi
ü ortopnea
palpitasi ü
stres ü
ü nyeri dada
v Lokasi substernal?
v memancarkan prekordial?
v Kualitas menghancurkan?
v Associated N / V
v Terkait dengan kegiatan?
ü Setiap obat?
Jenis v
dosis v
Efek samping v
v efek yang diharapkan
v mengambil seperti yang ditentukan?
ü Apakah klien memiliki alat pacu jantung?
v Type
v baterai cek
ü Kehadiran AID
v defibrillator internal yang otomatis
ü cacat jantung bawaan
ü Sianosis, dyspnea
ü Penurunan toleransi latihan
ü Tertunda pembangunan
Past Sejarah Kesehatan

ü CAD
ü cacat jantung bawaan
edema ü Dependent
ü Diabetes
ü Kebanyakan EKG terakhir, stres EKG
Demam rematik ü
ü diagnostik lainnya
keluarga Sejarah

ü Angina
ü DM
ü Penyakit jantung
ü Hiperlipidemia
ü MI
ü Stroke
ü usia Kematian mendadak?
pemeriksaan fisik

memeriksa
3 teknik, 3 posisi, 5 situs

     Gunakan IPA

     duduk, kemudian terlentang, maka L lateralis telentang (prn)
     Situs IPA (lebih lanjut tentang ini nanti)

1) aorta 2 R ICS RSB

2) pulmonal 2 L ICS LSB
3) trikuspid 5 L ICS LSB
4) mitral 5 L ICS MCL
5) Erb point 3 L ICS LSB
6) sistematis: APTM atau MTPA

ü prekordium
v sisi kanan
v tangensial cahaya - gerakan halus
v memeriksa 5 situs untuk
             lift
             menunjukkan pembesaran jantung atau naik
             beban kerja
             denyutan
             apikal impuls 5 ICS LMCL

meraba
ü prekordium
v meraba 5 situs untuk
             Heave (dengan permukaan palmer);
                         dorongan
             Thrill (dengan dasar jari tumit tangan (bagian tulang))
                         murmur teraba »kucing mendengkur
                         
Auskultasi
ü sistematis
ü S1 dan S2
Interval ü antara S1 dan S2 harus berdiam diri
ü jantung suara tidak terdengar terbaik langsung di atas katup
       yang memproduksi, tetapi dalam arah aliran darah
ü ada situs tertentu di mana setiap suara katup
             terbaik mendengar
ü Auskultasi situs
1) aorta 2 R ICS RSB
2) pulmonal 2 L ICS LSB
3) trikuspid 5 L ICS LSB
4) mitral 5 L ICS MCL
5) Erb point 3 L ICS LSB
ü S1 adalah paling keras di lokasi trikuspid dan mitral
v LUB-dub
ü S2 adalah paling keras di lokasi pulmonal dan aorta
v lub-DUB
ü Untuk menonjolkan suara meminta klien untuk napas dan menahan nafas
v terus Anda pada waktu yang sama
ü Gunakan diafragma dan bel
v mulai dengan diafragma
§ (S1 dan S2 bernada relatif tinggi)
v menggunakan bel untuk mendengarkan S3 dan S4
ü Menilai
v suara hati - S1 dan S2
tingkat v
irama v - biasa (NSR, NRR)
v (waran tidak teratur tidak teratur penyelidikan)
suara tambahan
ü ingin mendengar renyah, berbeda S1 dan S2
S1> di puncak
S2> di dasar
Suara Hati tambahan

Berpisah S2

ü dapat fisiologis, diucapkan saat inspirasi, harus menghilang selama pernafasan

S3

ü terbaik terdengar di apeks dengan bell

ü selama L pengisian ventrikel
ü fisiologis pada anak-anak dan dewasa muda, kehamilan
ü setelah usia 40 menunjukkan ventrikel atau katup masalah
S4

ü terbaik mendengar L lateralis posisi telentang dengan bell

ü jarang terdengar pada orang dewasa muda kecuali juga dikondisikan
ü pada orang yang lebih tua bisa OK atau menunjukkan penyakit jantung
ü menunjukkan resistensi terhadap pengisian ventrikel
bisikan

ü suara ditumpangkan pada S1 dan S2

ü bertiup, mendesing hum
ü menggambarkan sebagai selama sistol atau diastol
suara terus menerus ü disebabkan oleh aliran darah turbulen (~ bruit 20 peningkatan aliran darah)
ü Menjelaskan temuan dalam hal

         Lokasi (ICS, MCL, dll)

         waktu (sistole, diastole)

     Data Ulasan laboratorium (GDA, BUN, kreatinin, elektrolit, rasio normalisasi internasional,
dan waktu protrombin atau waktu tromboplastin parsial) jika antikoagulan yang digunakan untuk
pengobatan. Studi pembekuan darah sedang memanfaatkan untuk menyimpulkan atau
memastikan bahwa faktor pembekuan tetap dalam tingkat terapeutik. Pengukur perfusi organ
atau fungsi. Penyimpangan dalam koagulasi dapat terjadi sebagai akibat dari tindakan terapeutik.

Intervensi terapeutik (Tx)

     Periksa asupan cairan yang cukup. Perhatikan urin. Dehidrasi tidak hanya hasil hipovolemia
tetapi menambah sickling dan oklusi kapiler. Menurunkan ginjal perfusi / kegagalan dapat terjadi
karena oklusi vaskular

     Meramalkan kebutuhan potensial embolektomi, heparinization, terapi vasodilator, terapi

trombolitik, dan penyelamatan fluida. Ini membantu dalam perfusi ketika obstruksi aliran darah
terjadi atau ketika perfusi telah turun sampai ke level berbahaya yang merusak iskemik akan
terelakkan tanpa manajemen.

     Membantu dengan tes diagnostik seperti yang ditunjukkan. Studi aliran Doppler atau
angiogram mungkin diperlukan untuk diagnosis yang tepat.

     Mempertahankan curah jantung yang optimal. Hal ini menjamin perfusi cukup organ vital.
Bantuan mungkin diperlukan untuk membantu sirkulasi perifer.
Intervensi spesifik

     sekeliling

Ø meramalkan atau mempertahankan antikoagulan seperti yang diperintahkan. Terapi dapat

bervariasi dari intravena (IV) heparin, heparin subkutan, dan antikoagulan oral antiplatelet obat.

Ø Dapatkan siap untuk menghilangkan kateter arteri yang diperlukan. Sirkulasi berpotensi
diubah dengan kanula. Perlu terpisah sekali terapi aman.

Ø Berikan oksigen yang diperlukan. Ini jenuh beredar hemoglobin dan menambah efisiensi darah
yang mencapai jaringan iskemik.

Ø Jika akar cor diubah perfusi jaringan, meramalkan bahwa dokter akan kerang pemain atau
membawanya keluar. Hal ini membawa kembali perfusi di ekstremitas yang terkena.

Ø Jika sindrom kompartemen diduga, mengatur intervensi bedah, fasiotomi, misalnya. Penutup
wajah di atas otot relatif kuat. Aliran darah ke jaringan dapat menjadi berbahaya diturunkan
sebagai jaringan membengkak sebagai reaksi terhadap trauma dari fraktur.

Ø Nantikan dan memperkenalkan antikoagulan seperti yang ditentukan. Hal ini akan
menurunkan risiko trombus.

Ø Menjaga ekstremitas cannulated masih. Menggunakan pembatasan kenyal atau papan lengan
yang diperlukan. Gerakan dapat menyebabkan trauma pada arteri.

Ø Lakukan pasif rentang-of-gerak (ROM) latihan untuk ekstremitas terpengaruh setiap 2-4 jam.
Latihan averts stasis vena.

Ø Posisi benar. Ini menjunjung tinggi ventilasi paru maksimal dan perfusi. Pasien akan
mengalami ekspansi paru maksimal dalam posisi vertikal atau tegak.

Ø Laporan perubahan dalam GDA seperti berikut: hipoksemia, asidosis metabolik, hiperkapnia.
Titrasi obat untuk mengelola asidosis; memberikan oksigen yang diperlukan. Ini menopang
maksimal oksigenasi dan ion keseimbangan dan menurunkan efek sistemik perfusi yang buruk.

Ø Mengatur pulse oximetry terus menerus dan titrasi oksigen diberikan. Ini mempertahankan
saturasi oksigen yang cukup darah arteri.

     kardiovaskular

Ø Berikan nitrogliserin (NTG) sublingually untuk keluhan angina. Hal ini mendorong perfusi
miokard.

Ø Berikan oksigen seperti yang diperintahkan.

     cerebral

Ø Membantu pasien untuk menghindari atau meminimalkan batuk, muntah, mengejan pada tinja
atau bantalan bila memungkinkan. Pindahkan pasien secara bertahap; menghindari pasien dari
menekuk lutut dan mendorong tumit terhadap kasur untuk bergerak di tempat tidur. Tindakan ini
menambah intratoraks dan intra-abdominal tekanan, yang dapat meningkatkan ICP.

Ø Periksa membuka mata. Menetapkan kemampuan gairah atau tingkat kesadaran.

Ø Periksa atau dokumen Status neurologis secara teratur dan bandingkan dengan dasar,
misalnya, Glassgow Coma Scale selama 48 jam pertama. Tinjau tren tingkat kesadaran (LOC)
dan kemungkinan untuk meningkatkan ICP dan membantu dalam menentukan lokasi, luasnya
dan pengembangan / resolusi atau sistem saraf pusat (SSP) kerusakan. Catatan: cedera otak
sekunder dapat terjadi sebagai akibat dari berbagai faktor, termasuk yang berikut: hipoksemia,
hiperkapnia, hipokapnia, laju metabolisme otak, dan adanya edema serebral / hipotensi merusak
perfusi serebral.

Ø Periksa suhu dan mengontrol suhu lingkungan yang diperlukan. Hindari penggunaan selimut.
Berikan spons mandi hangat dalam insiden demam. Tutup ekstremitas dalam selimut ketika
selimut hipotermia dimanfaatkan. Demam mungkin merupakan tanda dari kerusakan
hipotalamus. Lebih besar dari sebelumnya kebutuhan metabolisme pemanfaatan oksigen terjadi
(khususnya dengan demam dan menggigil), yang selanjutnya dapat meningkatkan ICP.

Ø Evaluasi bermotor reaksi perintah-perintah sederhana, mencatat gerakan terarah dan

nonpurposeful). Gerakan anggota badan dokumen dan catatan sisi kanan dan kiri secara
individual. Tindakan kesadaran secara keseluruhan dan kemampuan untuk bereaksi terhadap
rangsangan eksternal, dan terbaik menandakan kondisi kesadaran pada pasien yang matanya
ditutup karena trauma atau yang aphasic. Kesadaran dan gerakan spontan digabungkan jika
pasien berdua bisa memegang dan melepaskan tangan tester atau pegang dua jari pada perintah.
Gerakan tujuan dapat terdiri dari meringis atau menarik diri dari rangsangan yang menyakitkan.
Gerakan lain (sikap dan abnormal fleksi ekstremitas) biasanya menentukan membubarkan
kerusakan kortikal. Tidak adanya gerakan spontan pada satu sisi tubuh menandakan kerusakan
pada saluran bermotor di belahan otak yang berlawanan.

Ø Evaluasi reaksi verbal. Amati apakah pasien waspada: berorientasi pada orang, tempat dan
waktu; atau bingung; menggunakan karya yang tidak pantas atau frasa yang tidak masuk akal.
Tindakan ketangkasan dari isi pidato dan tingkat kesadaran. Jika kerusakan minimum telah
terjadi di korteks serebral, pasien dapat dirangsang oleh rangsangan lisan tetapi mungkin
menunjukkan mengantuk atau tidak kooperatif. Kerusakan luas lebih ke korteks serebral dapat
diwujudkan dengan reaksi lambat untuk perintah, tergelincir ke dalam tidur ketika tidak
terangsang, disorientasi, dan pingsan. Cedera otak tengah, pons, dan medula ini dibuktikan
dengan tidak adanya reaksi yang tepat terhadap rangsangan.

Ø Berikan antikonvulsan seperti yang diperintahkan. Ini menurunkan risiko kejang, yang
mungkin akar dari edema serebral atau iskemia.
Ø Berikan waktu istirahat antara kegiatan perawatan dan mencegah durasi prosedur. Aktivitas
konstan dapat menambah ICP dengan menciptakan efek stimulan kumulatif.

Ø Jika ICP yang meningkat, mengangkat kepala tempat tidur 30-45 derajat. Hal ini
meningkatkan aliran vena dari otak dan membantu menurunkan tekanan rendah.

Ø Jika tekanan intrakranial (ICP) kateter hadir. Jaminan berfungsinya.

Ø Jauhkan kepala / leher di garis tengah posisi netral, menjaga dengan handuk gulungan kecil
dan bantal. Shun menempatkan kepala di bantal besar. Sesekali memeriksa posisi atau fit kerah
atau trakeostomi ikatan serviks ketika digunakan. Memutar kepala ke satu sisi kompres vena
jugularis dan menahan mobilisasi vena serebral, sehingga meningkatkan ICP. Kerah pas ketat
atau hubungan juga bisa menahan mobilisasi vena jugularis.

Tindakan Ø Mencegah yang mungkin set off peningkatan ICP seperti berikut: mengejan, batuk
berat, posisi dengan leher fleksi, dan kepala datar. Peningkatan tekanan intrakranial akan aliran
darah otak yang lebih rendah.

Ø Ubah arah ke lingkungan yang diperlukan. Menurunkan aliran darah otak atau edema serebral
dapat mempengaruhi perubahan dalam LOC.

Edukatif (EDX)
· Coach pasien dalam aplikasi atau penghapusan intermiten selang antiembolic ketika digunakan.
Mencegah stasis vena, meningkatkan aliran balik vena, dan menurunkan risiko tromboflebitis
pada pasien yang dibatasi dalam kegiatan.

· Berikan rincian tentang semua tindakan dan peralatan untuk pasien.

· Penawaran informasi tentang perfusi jaringan normal dan kemungkinan penyebab cedera.

· Membujuk latihan kaki aktif atau pasif, keengganan latihan isometrik. Meningkatkan aliran
balik vena, menurunkan stasis vena, dan menurunkan risiko tromboflebitis; sebaliknya, latihan
isometrik dapat mempengaruhi cardiac output dengan meningkatnya kerja miokard dan
konsumsi oksigen.

· Membujuk penting lainnya untuk berkomunikasi kepada pasien. Suara dikenali keluarga atau
signifikan acara lain untuk memiliki efek relaksasi pada banyak pasien koma, yang dapat
mengurangi ICP.

· Ajarkan pasien untuk memberitahu perawat segera jika gejala penurunan perfusi berlanjut,
peningkatan atau kembali.
Google Terjemahan untuk Bisnis:Perangkat PenerjemahPenerjemah Situs WebPeluang Pasar
Global
Tidak efektif perfusi jaringan
Selasa, 23 Juli 2013

Efektif Tissue perfusi (sebutkan jenis): serebral, ginjal, cardiopulmonary, GI, perifer

Penurunan oksigen yang mengakibatkan kegagalan untuk memelihara jaringan di tingkat kapiler

Mendefinisikan Karakteristik:

ginjal

     Tekanan darah diubah di luar parameter yang dapat diterima;

     hematuria;
     oliguria atau anuria;
     elevasi di BUN / kreatinin rasio

gastrointestinal

     Hypoactive atau tidak ada bising usus;

     mual;
     distensi abdomen;
     nyeri perut atau nyeri

sekeliling

     edema;
     tanda positif Hoeman itu;
     karakteristik kulit berubah (rambut, kuku, kelembaban);
     pulsa lemah atau tidak;
     perubahan warna kulit;
     Perubahan suhu kulit;
     sensasi diubah;
     berkurang denyutan arteri;
     warna kulit pucat pada elevasi, warna tidak kembali pada menurunkan kaki;
     memperlambat penyembuhan lesi; ekstremitas dingin;
     tergantung, biru, atau ungu warna kulit

cerebral

     Kelainan pidato;

     perubahan reaksi pupil;
     kelemahan ekstremitas atau kelumpuhan; perubahan status mental;
     sulit menelan;
     perubahan respon motorik;
     perubahan perilaku

cardiopulmonary

     Tingkat pernapasan Perubahan di luar parameter yang dapat diterima;

     penggunaan otot aksesori;
     kapiler refill> 3 detik;
     gas darah arteri abnormal;
     nyeri dada;
     rasa "azab yang akan datang";
     bronchospasms;
     dyspnea;
     disritmia;
     flaring hidung;
     retraksi dada

Faktor yang berhubungan:

     hipovolemia;
     gangguan aliran arteri;
     hypervolemia;
     masalah pertukaran;
     gangguan aliran vena;
     pengurangan mekanis vena dan / atau aliran darah arteri;
     hipoventilasi;
     transportasi gangguan oksigen di alveolar dan / atau membran kapiler;
     ketidakcocokan ventilasi dengan aliran darah;
     pengurangan kadar hemoglobin dalam darah;
     keracunan enzim;
     afinitas berubah hemoglobin untuk oksigen

NOC Hasil (Perawatan Hasil Klasifikasi)

Disarankan NOC Label

     sirkulasi Status

     Cardiac Pump Efektivitas: Tissue Perfusi: Jantung
     Tissue Perfusi: Cerebral
     Tissue Perfusi: Peripheral
     Balance cairan
     hidrasi
     Eliminasi urin

klien Hasil

     Menunjukkan perfusi jaringan yang memadai yang dibuktikan dengan pulsa perifer teraba, kulit
hangat dan kering, output urin yang memadai, dan tidak adanya gangguan pernapasan
     Verbalizes pengetahuan rejimen pengobatan, termasuk olahraga yang tepat dan obat-obatan dan
tindakan mereka dan efek samping yang mungkin
     Mengidentifikasi perubahan gaya hidup yang diperlukan untuk meningkatkan perfusi jaringan

NIC Intervensi (Klasifikasi Intervensi Keperawatan)

Disarankan NIC Label

     Peredaran Darah Perawatan: Arteri Insufficiency

Intervensi keperawatan dan Dasar pemikiran

perfusi serebral

1. Jika klien mengalami pusing karena hipotensi ortostatik ketika bangun, mengajarkan metode untuk
mengurangi pusing, seperti tetap duduk selama beberapa menit sebelum berdiri, meregangkan kaki ke
atas beberapa kali sambil duduk, naik perlahan, duduk segera jika merasa pusing, dan mencoba untuk
memiliki seseorang hadir ketika berdiri.
Hasil hipotensi ortostatik di sementara penurunan perfusi serebral.

2. Memantau Status neurologis; melakukan pemeriksaan neurologis; dan jika gejala kecelakaan
serebrovaskular (CVA) terjadi (misalnya, hemiparesis, hemiplegia, atau disfasia), hubungi 911 dan kirim
ke ruang gawat darurat.
Onset baru gejala ini neurologis dapat menandakan stroke. Jika disebabkan oleh trombus dan klien
menerima pengobatan dalam 3 jam, stroke sering dapat dibalik.

3. Lihat rencana perawatan untuk Penurunan kapasitas adaptif intrakranial Risiko Cedera, dan
Kebingungan akut.

perfusi perifer

1. Periksa dorsalis pedis dan tibialis posterior bilateral. Jika tidak dapat menemukan mereka,
menggunakan stetoskop Doppler dan memberitahu dokter jika pulsa tidak hadir.
Berkurang atau pulsa perifer ada mengindikasikan insufisiensi arteri (Harris, Brown-Etris, Troyer-Caudle,
1996).

2. Warna Catatan kulit dan merasakan suhu kulit.

Pucat kulit atau bintik-bintik, suhu kulit dingin atau dingin, atau pulsa absen bisa menandakan obstruksi
arteri, yang merupakan keadaan darurat yang membutuhkan intervensi langsung. Rubor (kemerahan
warna biru disertai dengan ketergantungan) menunjukkan pembuluh melebar atau rusak. Perubahan
warna kecoklatan kulit menunjukkan insufisiensi vena kronis (Bright, Georgi, 1992; Feldman, 1998).

3. Periksa isi ulang kapiler.

Tempat tidur kuku biasanya kembali ke warna merah muda dalam waktu 3 detik setelah kuku kompresi
(Dykes, 1993).

Tekstur kulit 4. Perhatikan dan kehadiran rambut, bisul, atau daerah gangren pada kaki atau kaki.
Tipis, mengkilap, kulit kering dengan rambut rontok; kuku rapuh; dan gangren atau borok pada jari kaki
dan permukaan anterior kaki terlihat pada klien dengan insufisiensi arteri. Jika ulserasi berada di sisi
kaki, mereka biasanya vena (Bates, Bickley, Hoekelman, 1998).

5. Perhatikan adanya edema di ekstremitas dan menilai pada skala empat poin. Mengukur lingkar
pergelangan kaki dan betis pada waktu yang sama setiap hari di pagi hari (Cahall, Spence, 1995).

6. Kaji nyeri pada ekstremitas, mencatat tingkat keparahan, kualitas, waktu, dan memperburuk dan
faktor mengurangi. Bedakan vena dari penyakit arteri. Dalam klien dengan insufisiensi vena rasa sakit
berkurang dengan ketinggian kaki dan olahraga.
Dalam klien dengan insufisiensi arteri rasa sakit meningkat dengan ketinggian kaki dan latihan (Black,
1995). Beberapa klien memiliki kedua arteri dan insufisiensi vena. Insufisiensi arteri dikaitkan dengan
nyeri saat berjalan (klaudikasio) yang hilang dengan istirahat. Klien dengan penyakit arteri parah
mengalami nyeri kaki saat istirahat, yang membuat mereka terjaga di malam hari. Insufisiensi vena
berhubungan dengan sakit, kram, dan ketidaknyamanan (Bright, Georgi, 1992).

insufisiensi arteri
1. Pantau denyut perifer. Jika onset baru hilangnya pulsa dengan daerah kebiruan, ungu, atau hitam dan
rasa sakit yang hebat, memberitahu dokter segera.
Ini adalah gejala obstruksi arteri yang dapat menyebabkan kehilangan anggota tubuh jika tidak segera
terbalik.

2. Jangan mengangkat kaki di atas level jantung.

Dengan insufisiensi arteri, elevasi kaki menurun arteri suplai darah ke kaki.

3. Untuk insufisiensi arteri dini, mendorong olahraga seperti berjalan atau naik sepeda latihan dari 30
sampai 60 menit per hari.
Latihan meningkatkan pengembangan sirkulasi kolateral, memperkuat otot, dan memberikan rasa
kesejahteraan (Cahall, Spence, 1995). Latihan olahraga aerobik dapat membalikkan masalah peredaran
darah perifer yang berhubungan dengan usia pada pria yang lebih tua sehat (Beere et al, 1999). Terapi
latihan harus intervensi awal dalam klaudikasio nondisabling (Zafar, Farkouh, Cheebro, 2000).

4. Jauhkan klien hangat, dan memiliki kaus kaki memakai klien dan sepatu atau sandal kulit domba
berlapis saat mobile. Jangan menerapkan panas.
Klien dengan insufisiensi arteri mengeluh terus-menerus dingin; Oleh karena itu menjaga ekstremitas
hangat untuk mempertahankan vasodilatasi dan suplai darah. Aplikasi panas dapat dengan mudah
merusak jaringan iskemik (Creamer-Bauer, 1992).

5. Perhatikan cermat untuk perawatan kaki. Rujuk ke ahli penyakit kaki jika klien memiliki kaki atau kuku
kelainan.
Kaki iskemik sangat rentan terhadap cedera; perawatan kaki teliti dapat mencegah cedera lebih lanjut.

6. Jika klien memiliki ulkus arteri iskemik, melihat rencana perawatan untuk integritas jaringan
Gangguan, tapi menghindari penggunaan dressing oklusif.
Dressing oklusif harus digunakan dengan hati-hati pada klien dengan ulserasi arteri karena peningkatan
risiko untuk selulitis (Cahall, Spence, 1995).

insufisiensi vena

1. Tinggikan kaki edema seperti yang diperintahkan dan memastikan bahwa tidak ada tekanan di bawah
lutut.
Elevation meningkatkan aliran balik vena dan membantu mengurangi edema. Tekanan di bawah lutut
berkurang sirkulasi vena.

2. Oleskan dukungan selang seperti yang diperintahkan.

Mengenakan dukungan selang membantu mengurangi edema. Penelitian telah menunjukkan bahwa
setinggi paha stoking kompresi efektif dapat menurunkan kejadian deep vein thrombosis (DVT) (Brock,
1994).
3. Dorong klien untuk berjalan dengan dukungan selang dan melakukan kaki dan titik latihan fleksibel.
Latihan membantu meningkatkan aliran balik vena, membangun sirkulasi kolateral, dan memperkuat
pompa otot betis (Cahall, Spence, 1995).

4. Jika klien kelebihan berat badan, mendorong penurunan berat badan untuk mengurangi penyakit
vena.
Obesitas merupakan faktor risiko untuk terjadinya penyakit vena kronis (Kunimoto et al, 2001).

5. Diskusikan gaya hidup dengan klien untuk melihat apakah pekerjaan membutuhkan berdiri lama atau
duduk, yang dapat mengakibatkan penyakit vena kronis (Kunimoto et al, 2001).

6. Jika klien sebagian besar bergerak, konsultasikan dengan dokter mengenai penggunaan perangkat
kompresi pneumatik setinggi betis untuk pencegahan DVT.
Perangkat kompresi pneumatik dapat efektif dalam mencegah deep vein thrombosis dalam klien
bergerak (Hyers, 1999)

7. Amati tanda-tanda trombosis vena dalam, termasuk rasa sakit, nyeri, pembengkakan di betis dan
paha, dan kemerahan di ekstremitas terlibat. Melakukan pengukuran kaki serial paha dan kaki lingkar.
Dalam beberapa klien ada teraba, lembut kabel vena yang dapat dirasakan di fossa poplitea. Jangan
mengandalkan tanda Homans '.
Trombosis dengan pembentukan bekuan biasanya pertama kali terdeteksi sebagai pembengkakan kaki
yang terlibat dan kemudian rasa sakit. Leg pengukuran perbedaan> 2 cm surat perintah penyelidikan
lebih lanjut. Tanda Homans 'tidak dapat diandalkan (Herzog, 1992; Launius, Graham, 1998). Sayangnya,
gejala yang sudah dikembangkan DVT tidak akan ditemukan pada 25% sampai 50% dari ujian klien,
meskipun trombus hadir (Eftychiou, 1996; Launius, Graham, 1998).

8. hasil Catatan dari D-Dimer Test.

Tingginya kadar D-Dimer, degradasi fragmen Febrin, ditemukan dalam deep vein thrombosis, emboli
paru, dan disseminated intravascular coagulation (Pagana, Pagana, 2001).

9. Jika DVT hadir, amati gejala dari emboli paru, terutama jika ada riwayat trauma.
Berdasarkan data dari 16 studi, embolisms paru yang fatal telah dilaporkan pada sepertiga dari trauma
klien (Badan Kesehatan Penelitian dan Kualitas, 2000).

geriatrik

1. Perubahan posisi secara perlahan ketika mendapatkan klien dari tempat tidur.
Orang tua umumnya memiliki hipotensi postural akibat kerugian yang berkaitan dengan usia refleks
kardiovaskular (Matteson, McConnell, Linton, 1997).

2. Mengakui bahwa jika orang tua mengembangkan embolus paru, gejala sering meniru orang-orang
dari gagal jantung atau pneumonia (Hyers, 1999).

Home Care Intervensi

1. Membedakan antara arteri dan insufisiensi vena.

Informasi diagnostik yang akurat menjelaskan penilaian klinis dan memungkinkan untuk perawatan lebih
efektif.

2. Jika penyakit arteri hadir dan klien merokok, agresif mendorong penghentian merokok. Lihat perilaku
kesehatan-cari.

3. Periksa kaki dengan hati-hati pada interval yang sering untuk perubahan dan borok baru. Ekstremitas
Bawah Amputasi Program Pencegahan (LEAP) bentuk dokumentasi yang tersedia di
www.bphc.hrsa.gov/leap/ (Feldman, 1998).

4. Kaji status gizi klien, memberikan perhatian khusus pada obesitas, hiperlipidemia, dan malnutrisi.
Rujuk ke ahli diet jika sesuai.
Gizi buruk anemia, yang selanjutnya senyawa kurangnya oksigenasi ke jaringan. Pasien obesitas
mengalami sirkulasi yang buruk di jaringan adiposa, yang dapat membuat peningkatan hipoksia dalam
jaringan (Rolstad, 1990).

5. Pantau perkembangan gangren, ulkus vena, dan gejala selulitis (kemerahan, nyeri, dan peningkatan
pembengkakan pada ekstremitas).
Selulitis sering menyertai penyakit pembuluh darah perifer dan berhubungan dengan perfusi jaringan
yang buruk (Marrelli, 1994).

Client / Pengajaran Keluarga

1. Jelaskan pentingnya perawatan kaki yang baik. Ajarkan klien / keluarga untuk mencuci dan memeriksa
kaki setiap hari. Merekomendasikan bahwa klien diabetes memakai kaus kaki empuk, sol khusus, dan
sepatu jogging.

2. Ajarkan klien diabetes bahwa ia harus menjalani pemeriksaan kaki yang komprehensif setidaknya
setiap tahun, termasuk penilaian sensasi dengan monofilamen Semmes-Weinstein. Jika sensasi yang
baik tidak hadir, mengacu pada profesional sepatu untuk pas sepatu terapi dan sisipan, biaya yang
tercakup dalam program Medicare.
Semmes-Weinstein monofilamen secara efektif diagnostik sensasi gangguan, dan diagnosis dini
memungkinkan perawat untuk mengambil tindakan perlindungan untuk mencegah amputasi yang tidak
perlu (Winslow, Jacobsen, 1999). Alas kaki empuk dapat menurunkan tekanan pada kaki, mengurangi
pembentukan kalus, dan membantu menyelamatkan kaki (George, 1993; Feldman, 1998).

3. Untuk penyakit arteri, menekankan pentingnya untuk tidak merokok, mengikuti program penurunan
berat badan (jika klien gemuk), hati-hati mengendalikan kondisi diabetes, mengontrol hiperlipidemia
dan hipertensi, dan mengurangi stres.
Semua faktor-faktor risiko untuk aterosklerosis dapat dimodifikasi (Bright, Georgi, 1992).

4. Ajarkan klien untuk menghindari paparan dingin, untuk membatasi paparan periode singkat jika akan
keluar dalam cuaca dingin, dan memakai pakaian hangat.

5. Untuk penyakit vena, mengajarkan pentingnya memakai dukungan selang seperti yang diperintahkan,
mengangkat kaki pada interval, dan mengawasi kerusakan kulit pada kaki.

6. Ajarkan klien untuk mengenali tanda-tanda dan gejala yang perlu dilaporkan ke dokter (misalnya,
perubahan suhu kulit, warna, sensasi, atau adanya lesi baru pada kaki).

CATATAN: Jika klien menerima terapi antikoagulan, lihat tidak efektif Protection.

Diposkan oleh nic noc di 22.30

Label: tidak efektif perfusi jaringan

2 komentar:

Hely Jatuh mengatakan ...

18 November 2014 20,42

     Anda telah benar-benar memilih topik yang sesuai; ini adalah salah satu blog favorit saya. CNA Uji
Praktik
     
Hely Jatuh mengatakan ...
20 November 2014 20.28

     Saya akan tidak diragukan lagi memberikan sepuluh dari sepuluh untuk konten seperti biasa. CNA Uji
Praktik
Diagnosa Keperawatan TIDAK EFEKTIF perfusi jaringan NDX

Definisi: Penurunan oksigen yang mengakibatkan kegagalan untuk memelihara jaringan di

tingkat kapiler. NANDA International mengidentifikasi lima jenis perfusi jaringan yang tidak
efektif: ginjal, saluran pencernaan, perifer, otak, dan cardiopulmonary

Terkait dengan:
MANIFESTASI KLINIS

FAKTOR RISIKO

HASIL DIINGINKAN

Klien akan mempertahankan perfusi jaringan yang memadai yang dibuktikan dengan:
NOC HASIL

Status sirkulasi; jaringan perfusi: organ perut; perfusi jaringan: jantung; perfusi jaringan:
serebral; perfusi jaringan: perifer; jaringan perfusi: paru
NIC INTERVENSI

Perawatan Peredaran Darah: insufisiensi arteri; perawatan peredaran darah: insufisiensi vena;
promosi perfusi serebral; manajemen hipovolemia; perawatan jantung: akut
PENGKAJIAN KEPERAWATAN

INTERVENSI TERAPEUTIK
Google Terjemahan untuk Bisnis:Perangkat PenerjemahPenerjemah Situs WebPeluang Pasar
Global