Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Bersihan Jalan Nafas tidak
efektif berhubungan dengan:
- Infeksi, disfungsi
neuromuskular, hiperplasia
dinding bronkus, alergi
jalan nafas, asma, trauma
- Obstruksi jalan nafas :
spasme jalan nafas, sekresi
tertahan, banyaknya
mukus, adanya jalan nafas
buatan, sekresi bronkus,
adanya eksudat di alveolus,
adanya benda asing di jalan
nafas.
DS:
- Dispneu
DO:
- Penurunan suara nafas
- Orthopneu
- Cyanosis
- Kelainan suara nafas (rales,
wheezing)
- Kesulitan berbicara
- Batuk, tidak efekotif atau
tidak ada
- Produksi sputum
- Gelisah
- Perubahan frekuensi dan
irama nafas
Pola Nafas tidak efektif
berhubungan dengan :
- Hiperventilasi
- Penurunan energi/kelelahan
- Perusakan/pelemahan
muskulo-skeletal
- Kelelahan otot pernafasan
- Hipoventilasi sindrom
- Nyeri
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
NOC:  Pastikan kebutuhan oral /
 Respiratory status : tracheal
Ventilation suctioning.
 Respiratory status :  Berikan O2 ……l/mnt,
Airway patency metode………
 Aspiration Control  Anjurkan pasien untuk istirahat
Setelah dilakukan tindakan dan napas
keperawatan selama dalam
…………..pasien Posisikan pasien untuk
menunjukkan keefektifan memaksimalkan
jalan nafas dibuktikan ventilasi
dengan kriteria hasil : Lakukan fisioterapi dada jika perlu
 Mendemonstrasika Keluarkan sekret dengan batuk
n batuk efektif dan atau
suara nafas yang bersih, suction
tidak ada sianosis dan Auskultasi suara nafas, catat
dyspneu (mampu adanya suara
mengeluarkan sputum, tambahan
bernafas dengan Berikan bronkodilator :
mudah, tidak ada pursed - ………………………
lips) - ……………………….
 Menunjukkan jalan - ………………………
nafas yang paten (klien Monitor status hemodinamik
tidak merasa tercekik, Berikan pelembab udara Kassa
irama nafas, frekuensi basah NaCl
pernafasan dalam Lembab
rentang normal, tidak Berikan antibiotik :
ada suara nafas …………………….
abnormal) …………………….
 Mampu Atur intake untuk cairan
mengidentifikasikan dan mengoptimalkan
mencegah faktor yang keseimbangan.
penyebab. Monitor respirasi dan status O2
 Saturasi O2 dalam Pertahankan hidrasi yang adekuat
batas normal untuk
 Foto thorak dalam mengencerkan sekret
batas normal Jelaskan pada pasien dan
keluarga tentang
penggunaan peralatan : O2, Suction,
Inhalasi
NOC: NIC:
 Respiratory status : Posisikan pasien untuk
Ventilation memaksimalkan
 Respiratory status : ventilasi
Airway patency Pasang mayo bila perlu
 Vital sign Status Lakukan fisioterapi dada jika perlu
Setelah dilakukan tindakan Keluarkan sekret dengan batuk
keperawatan selama atau
………..pasien menunjukkan suction
- Kecemasan
- Disfungsi Neuromuskuler
- Obesitas
- Injuri tulang belakang
DS:
- Dyspnea
- Nafas pendek
DO:
- Penurunan tekanan
inspirasi/ekspirasi
Penurunan pertukaran
udara per menit
- Menggunakan otot
pernafasan tambahan
- Orthopnea
- Pernafasan pursed-lip
- Tahap ekspirasi
berlangsung sangat lama
- Penurunan kapasitas vital
- Respirasi: < 11 – 24 x /mnt
keefektifan pola nafas, Auskultasi suara nafas, catat
dibuktikan dengan kriteria adanya
hasil: suara tambahan
 Mendemonstrasikan Berikan bronkodilator :
batuk efektif dan suara -…………………..
nafas yang bersih, tidak …………………….
ada sianosis dan Berikan pelembab udara Kassa
dyspneu (mampu basah
mengeluarkan sputum, NaCl Lembab
mampu bernafas dg Atur intake untuk cairan
mudah, tidakada pursed mengoptimalkan
lips) keseimbangan.
Menunjukkan jalan nafas Monitor respirasi dan status O2
yang paten (klien tidak  Bersihkan mulut, hidung dan
merasa tercekik, irama secret
nafas, frekuensi Trakea
pernafasan dalam  Pertahankan jalan nafas yang
rentang normal, tidak paten
ada suara nafas  Observasi adanya tanda tanda
abnormal) hipoventilasi
 Tanda Tanda vital dalam  Monitor adanya kecemasan
rentang normal (tekanan pasien
darah, nadi, pernafasan) terhadap oksigenasi
 Monitor vital sign
 Informasikan pada pasien dan
keluarga
tentang tehnik relaksasi untuk
memperbaiki pola nafas.
 Ajarkan bagaimana batuk efektif
 Monitor pola nafas

Gangguan Pertukaran gas NOC: NIC :

Berhubungan dengan :  Respiratory Status : Gas Posisikan pasien untuk
è ketidakseimbangan perfusi exchange memaksimalkan
ventilasi  Keseimbangan asam ventilasi
è perubahan membran Basa, Elektrolit Pasang mayo bila perlu
kapiler-alveolar  Respiratory Status : Lakukan fisioterapi dada jika perlu
DS: ventilation Keluarkan sekret dengan batuk
è sakit kepala ketika bangun  Vital Sign Status atau
è Dyspnoe Setelah dilakukan tindakan suction
è Gangguan penglihatan keperawatan selama …. Auskultasi suara nafas, catat
DO: Gangguan pertukaran adanya
è Penurunan CO2 pasien teratasi dengan suara tambahan
è Takikardi kriteria hasi: Berikan bronkodilator ;
è Hiperkapnia  Mendemo -………………….
è Keletihan nstrasikan peningkatan -………………….
è Iritabilitas ventilasi dan oksigenasi Barikan pelembab udara
è Hypoxia yang adekuat Atur intake untuk cairan
è kebingungan  Memeliha mengoptimalkan
è sianosis ra kebersihan paru paru keseimbangan.
è warna kulit abnormal dan bebas dari tanda Monitor respirasi dan status O2
(pucat, kehitaman) tanda distress Catat pergerakan dada,amati
è Hipoksemia pernafasan kesimetrisan, penggunaan otot
è hiperkarbia  Mendemonstrasikan tambahan,
è AGD abnormal batuk efektif dan suara retraksi otot supraclavicular dan
è pH arteri abnormal nafas yang bersih, tidak intercostal
èfrekuensi dan kedalaman ada sianosis dan Monitor suara nafas, seperti
nafas abnormal dyspneu (mampu dengkur
mengeluarkan sputum, Monitor pola nafas : bradipena,
mampu bernafas dengan takipenia,
mudah, tidak ada pursed kussmaul, hiperventilasi, cheyne
lips) stokes,
 Tanda tanda vital biot
dalam rentang normal Auskultasi suara nafas, catat area
 AGD dalam batas penurunan / tidak adanya ventilasi
normal dan
 Status neurologis suara tambahan
dalam batas normal Monitor TTV, AGD, elektrolit dan
ststus
mental
Observasi sianosis khususnya
membran
mukosa
Jelaskan pada pasien dan
keluarga
tentang persiapan tindakan dan
tujuan
penggunaan alat tambahan (O2,
Suction,
Inhalasi)
Auskultasi bunyi jantung, jumlah,
irama
dan denyut jantung

Defisit Volume Cairan NOC: NIC :

Berhubungan dengan:  Fluid balance · Pertahankan catatan intake dan
- Kehilangan volume cairan  Hydration output yang akurat
secara aktif  Nutritional Status : Food · Monitor status hidrasi ( kelembaban
- Kegagalan mekanisme and Fluid Intake membran mukosa, nadi adekuat,
pengaturan Setelah dilakukan tindakan tekanan darah ortostatik ), jika
DS : keperawatan selama….. diperlukan
- Haus defisit volume cairan · Monitor hasil lab yang sesuai
DO: teratasi dengan kriteria dengan retensi cairan (BUN , Hmt ,
- Penurunan turgor hasil: osmolalitas urin, albumin, total
kulit/lidah  Mempertahankan urine protein )
- Membran mukosa/kulit output sesuai dengan · Monitor vital sign setiap 15menit – 1
kering usia dan BB, BJ urine jam
- Peningkatan denyut nadi, normal, · Kolaborasi pemberian cairan IV
penurunan tekanan darah,  Tekanan darah, nadi, · Monitor status nutrisi
penurunan suhu tubuh dalam batas · Berikan cairan oral
volume/tekanan nadi normal · Berikan penggantian nasogatrik
- Pengisian vena menurun  Tidak ada tanda tanda sesuai output (50 – 100cc/jam)
- Perubahan status mental dehidrasi, Elastisitas · Dorong keluarga untuk membantu
- Konsentrasi urine turgor kulit baik, pasien makan
meningkat membran mukosa · Kolaborasi dokter jika tanda cairan
- Temperatur tubuh lembab, tidak ada rasa berlebih muncul meburuk
meningkat haus yang berlebihan · Atur kemungkinan tranfusi
- Kehilangan berat badan  Orientasi terhadap · Persiapan untuk tranfusi
secara tiba-tiba waktu dan tempat baik · Pasang kateter jika perlu
- Penurunan urine output  Jumlah dan iramapernapasan dalam · Monitor intake dan urin output
- HMT meningkat batas normal setiap 8 jam
- Kelemahan  Elektrolit, Hb, Hmt
dalam batas normal
 pH urin dalam batas
normal
 Intake oral dan
intravena adekuat
Kelebihan Volume Cairan NOC : NIC :
Berhubungan dengan :  Electrolit · Pertahankan catatan intake dan
- Mekanisme and acid base output yang akurat
pengaturan melemah balance · Pasang urin kateter jika diperlukan
- Asupan cairan  Fluid · Monitor hasil lab yang sesuai
berlebihan balance dengan retensi cairan (BUN , Hmt ,
DO/DS :  Hydration osmolalitas urin )
Berat badan Setelah dilakukan tindakan · Monitor vital sign
meningkat pada waktu yang keperawatan selama …. · Monitor indikasi retensi / kelebihan
singkat Kelebihan volume cairan cairan (cracles, CVP , edema, distensi
Asupan berlebihan teratasi dengan kriteria: vena leher, asites)
dibanding output  Terbebas · Kaji lokasi dan luas edema
Distensi vena jugularis dari edema, efusi, · Monitor masukan makanan / cairan
Perubahan pada pola anaskara · Monitor status nutrisi
nafas, dyspnoe/sesak nafas,  Bunyi nafas · Berikan diuretik sesuai interuksi
orthopnoe, suara nafas bersih, tidak ada · Kolaborasi pemberian obat:
abnormal (Rales atau crakles), dyspneu/ortopneu ....................................
, pleural effusion  Terbebas · Monitor berat badan
Oliguria, azotemia dari distensi vena · Monitor elektrolit
Perubahan status jugularis, · Monitor tanda dan gejala dari
mental, kegelisahan,  Memelihara Odema
kecemasan tekanan vena sentral,
tekanan kapiler paru,
output jantung dan
vital sign DBN
 Terbebas
dari kelelahan,
kecemasan atau
bingung
Intoleransi aktivitas NOC : NIC :
Berhubungan dengan :  Self Care :  Observasi adanya pembatasan
· Tirah Baring ADLs klien dalam melakukan aktivitas
atau imobilisasi  Toleransi  Kaji adanya faktor yang
· Kelemahan aktivitas menyebabkan kelelahan
menyeluruh  Konservasi  Monitor nutrisi dan sumber
· Ketidakseimb eneergi energi yang adekuat
angan antara suplei Setelah dilakukan tindakan  Monitor pasien akan adanya
oksigen dengan keperawatan selama …. kelelahan fisik dan emosi secara
kebutuhan Pasien bertoleransi terhadap berlebihan
Gaya hidup yang aktivitas dengan Kriteria  Monitor respon kardivaskuler
dipertahankan. Hasil : terhadap aktivitas (takikardi, disritmia,
DS:
· Melaporkan secara
verbal adanya kelelahan
atau kelemahan.
· Adanya dyspneu
atau ketidaknyamanan
saat beraktivitas.
DO :
· Respon abnormal
dari tekanan darah atau
nadi terhadap aktifitas
· Perubahan ECG :
aritmia, iskemia
Perfusi jaringan
kardiopulmonal tidak
efektif b/d gangguan afinitas
Hb oksigen, penurunan
konsentrasi Hb, Hipervolemia,
Hipoventilasi, gangguan
transport O2, gangguan aliran
arteri dan vena
DS:
- Nyeri dada
- Sesak nafas
DO
- AGD abnormal
- Aritmia
- Bronko spasme
- Kapilare refill > 3 dtk
- Retraksi dada
- Penggunaan otot-otot
 Berpartisipa
si dalam aktivitas fisik
tanpa disertai
peningkatan tekanan
darah, nadi dan RR
 Mampu
melakukan aktivitas
sehari hari (ADLs) secaramandiri
 Keseimbang
an aktivitas dan istirahat
NOC :
 Cardiac pump
Effectiveness
 Circulation status
 Tissue Prefusion :
cardiac, periferal
 Vital Sign Statusl
Setelah dilakukan asuhan
selama………
ketidakefektifan perfusi
jaringan kardiopulmonal
teratasi dengan kriteria
hasil:
 Tekana
n systole dan diastole
dalam rentang yang
diharapkan
 CVP
sesak nafas, diaporesis, pucat,
perubahan hemodinamik)
 Monitor pola tidur dan lamanya
tidur/istirahat pasien
 Kolaborasikan dengan Tenaga
Rehabilitasi Medik dalam
merencanakan progran terapi yang
tepat.
 Bantu klien untuk
mengidentifikasi aktivitas yang mampu
dilakukan
 Bantu untuk memilih aktivitas
konsisten yang sesuai dengan
kemampuan fisik, psikologi dan sosial
 Bantu untuk mengidentifikasi dan
mendapatkan sumber yang diperlukan
untuk aktivitas yang diinginkan
 Bantu untuk mendpatkan alat
bantuan aktivitas seperti kursi roda,
krek
 Bantu untuk mengidentifikasi
aktivitas yang disukai
 Bantu klien untuk membuat
jadwal latihan diwaktu luang
 Bantu pasien/keluarga untuk
mengidentifikasi kekurangan dalam
beraktivitas
 Sediakan penguatan positif bagi
yang aktif beraktivitas
 Bantu pasien untuk
mengembangkan motivasi diri dan
penguatan
 Monitor respon fisik, emosi, sosial
dan spiritual
NIC :
 Monitor nyeri dada (durasi,
intensitas dan faktor-faktor presipitasi)
 Observasi perubahan ECG
 Auskultasi suara jantung dan paru
 Monitor irama dan jumlah denyut
jantung
 Monitor angka PT, PTT dan AT
 Monitor elektrolit (potassium dan
magnesium)
 Monitor status cairan
 Evaluasi oedem perifer dan denyut
nadi
 Monitor peningkatan kelelahan dan
kecemasan
 Instruksikan pada pasien untuk
tidak mengejan selama BAB
 Jelaskan pembatasan intake kafein,
tambahan
Perfusi jaringan cerebral
tidak efektif b/d gangguan
afinitas Hb oksigen,
penurunan konsentrasi Hb,
Hipervolemia, Hipoventilasi,
gangguan transport O2,
gangguan aliran arteri dan
vena
DO
- Gangguan status mental
- Perubahan perilaku
- Perubahan respon motorik
- Perubahan reaksi pupil
- Kesulitan menelan
- Kelemahan atau paralisis
ekstrermitas
- Abnormalitas bicara
Perfusi jaringan
gastrointestinal tidak
dalam batas normal sodium, kolesterol dan lemak
 Nadi  Kelola pemberian obat-obat:
perifer kuat dan analgesik, anti koagulan, nitrogliserin,
simetris vasodilator dan diuretik.
 Tidak  Tingkatkan istirahat (batasi
ada oedem perifer dan pengunjung, kontrol stimulasi
asites lingkungan)
 Denyut
jantung, AGD, ejeksi
fraksi dalam batas
normal
 Bunyi
jantung abnormal
tidak ada
 Nyeri
dada tidak ada
 Kelelah
an yang ekstrim tidak
ada
 Tidak
ada
ortostatikhipertensi
NOC : NIC :
 Circulation status  Monitor TTV
 Neurologic status  Monitor AGD, ukuran pupil,
 Tissue Prefusion : ketajaman, kesimetrisan dan reaksi
cerebral  Monitor adanya diplopia, pandangan
Setelah dilakukan asuhan kabur, nyeri kepala
selama………  Monitor level kebingungan dan
ketidakefektifan perfusi orientasi
jaringan cerebral teratasi  Monitor tonus otot pergerakan
dengan kriteria hasil:  Monitor tekanan intrkranial dan
 Tekana respon nerologis
n systole dan diastole  Catat perubahan pasien dalam
dalam rentang yang merespon stimulus
diharapkan  Monitor status cairan
 Tidak  Pertahankan parameter
ada hemodinamik
ortostatikhipertensi  Tinggikan kepala 0-45o tergantung
 Komuni pada konsisi pasien dan order medis
kasi jelas
 Menunj
ukkan konsentrasi dan
orientasi
 Pupil
seimbang dan reaktif
 Bebas
dari aktivitas kejang
 Tidak
mengalami
NOC : NIC :
 Bowl Elimination  Monitor TTV
efektif b/d gangguan afinitas
Hb oksigen, penurunan
konsentrasi Hb, Hipervolemia,
Hipoventilasi, gangguan
transport O2, gangguan aliran
arteri dan vena
DS:
- Nyeri
- perut
- Mual
DO
- Distensi abdominal
- Bising usus turun/ tidak ada
Perfusi jaringan renal
tidak efektif b/d gangguan
afinitas Hb oksigen,
 Circulation status  Monitor elektrolit
 Electrolite and Acid  Monitor irama jantung
Base Balance  Catat intake dan output secara
 Fluid Balance akurat
 Hidration  Kaji tanda-tanda gangguan
 Tissue perfusion keseimbangan cairan dan elektrolit
:abdominal organs (membran mukosa kering, sianosis,
Setelah dilakukan asuhan jaundice)
selama………  Kelola pemberian suplemen
ketidakefektifan perfusi elektrolit sesuai order
jaringan gastrointestinal  Kolaborasi dengan ahli gizi jumlah
teratasi dengan kriteria kalori dan jumlah zat gizi yang
hasil: dibutuhkan
 Jumlah,  Pasang NGT jika perlu
warna, konsistensi dan  Monitor output gaster
bau feses dalam batas
normal
 Tidak
ada nyeri perut
 Bising
usus normal
 Tekana
n systole dan diastole
dalam rentang normal
 Distensi
vena leher tidak ada
 Ganggu
an mental, orientasi
pengetahuan dan
kekuatan otot normal
 Na, K,
Cl, Ca, Mg dan Biknat
dalam batas normal
 Tidak
ada bunyi nafas
tambahan
 Intake
output seimbang
 Tidak
ada oedem perifer dan
asites
 Tdak
ada rasa haus yang
abnormal
 Membra
n mukosa lembab
 Hemato
krit dalam batas
normal
NOC : NIC :
 Circulation status  Observasi status hidrasi
 Electrolite and Acid (kelembaban membran mukosa, TD
penurunan konsentrasi Hb, Base Balance ortostatik, dan keadekuatan dinding
Hipervolemia, Hipoventilasi,  Fluid Balance nadi)
gangguan transport O2,  Hidration  Monitor HMT, Ureum, albumin, total
gangguan aliran arteri dan  Tissue Prefusion : renal protein, serum osmolalitas dan urin
vena  Urinari elimination  Observasi tanda-tanda cairan
DO Setelah dilakukan asuhan berlebih/ retensi (CVP menigkat,
- Penigkatan rasio ureum selama……… oedem, distensi vena leher dan asites)
kreatinin ketidakefektifan perfusi  Pertahankan intake dan output
- Hematuria jaringan renal teratasi secara akurat
- Oliguria/ anuria dengan kriteria hasil:  Monitor TTV
- Warna kulit pucat  Tekana Pasien Hemodialisis:
- Pulsasi arterial tidak teraba n systole dan diastole  Observasi terhadap dehidrasi, kram
dalam batas normal otot dan aktivitas kejang
 Tidak  Observasi reaksi tranfusi
ada gangguan mental,  Monitor TD
orientasi kognitif dan  Monitor BUN, Creat, HMT dan
kekuatan otot elektrolit
 Na, K,  Timbang BB sebelum dan sesudah
Cl, Ca, Mg, BUN, Creat prosedur
dan Biknat dalam  Kaji status mental
batas normal  Monitor CT
 Tidak Pasien Peritoneal Dialisis:
ada distensi vena  Kaji temperatur, TD, denyut perifer,
leher RR dan BB
 Tidak  Kaji BUN, Creat pH, HMT, elektrolit
ada bunyi paru selama prosedur
tambahan  Monitor adanya respiratory distress
 Intake  Monitor banyaknya dan penampakan
output seimbang cairan
 Tidak  Monitor tanda-tan
ada oedem perifer dan
asites
 Tdak
ada rasa haus yang
abnormal
 Membra
n mukosa lembab
 Hemato
krit dbn
 Warna
dan bau urin dalam
batas normal
Ketidakseimbangan nutrisi NOC : NIC :
lebih dari kebutuhan  Nutritiona Weight Management
tubuh l Status : food and  Diskusikan bersama pasien mengenai
Berhubungan dengan : Fluid Intake hubungan antara intake makanan,
Intake yang berlebihan  Nutritiona latihan, peningkatan BB dan penurunan
terhadap kebutuhan l Status : nutrient BB
metabolisme tubuh Intake  Diskusikan bersama pasien mengani
DS :  Weight kondisi medis yang dapat mempengaruhi
- Laporan adanya sedikit control BB
aktivitas atau tidak ada Setelah dilakukan tindakan  Diskusikan bersama pasien mengenai
aktivitas
DO:
- Lipatan kulit tricep > 25
mm untuk wanita dan >
15 mm untuk pria
- BB 20 % di atas ideal
untuk tinggi dan
kerangka tubuh ideal
- Makan dengan respon
eksternal (misalnya :
situasi sosial, sepanjang
hari)
- Dilaporkan atau
diobservasi adanya
disfungsi pola makan
(misal : memasangkan
makanan dengan
aktivitas yang lain)
- Konsentrasi intake
makanan pada menjelang
malam
Nyeri akut berhubungan
dengan:
Agen injuri (biologi, kimia,
fisik, psikologis), kerusakan
jaringan
DS:
- Laporan secara verbal
DO:
- Posisi untuk menahan nyeri
- Tingkah laku berhati-hati
- Gangguan tidur (mata sayu,
keperawatan selama ….
Ketidak seimbangan nutrisi
lebih teratasi dengan
kriteria hasil:
 Mengerti
factor yang
meningkatkan berat
badan
 Mengiden
tfifikasi tingkah laku
dibawah kontrol klien
 Memodifi
kasi diet dalam
waktu yang lama
untuk mengontrol
berat badan
 Penuruna
n berat badan 1-2
pounds/mgg
 Menggun
akan energy untuk
aktivitas sehari hari
NOC :
 Pain Level,
 pain control,
 comfort level
Setelah dilakukan tinfakan
keperawatan selama ….
Pasien tidak mengalami
nyeri, dengan kriteria hasil:
· Mampu mengontrol nyeri
(tahu penyebab nyeri,
mampu menggunakan
kebiasaan, gaya hidup dan factor
herediter yang dapat mempengaruhi BB
 Diskusikan bersama pasien mengenai
risiko yang berhubungan dengan BB
berlebih dan penurunan BB
 Dorong pasien untuk merubah
kebiasaan
makan
 Perkirakan BB badan ideal pasien
Nutrition Management
 Kaji adanya alergi makanan
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan nutrisi
yang dibutuhkan pasien.
 Anjurkan pasien untuk meningkatkan
intake Fe
 Anjurkan pasien untuk meningkatkan
protein dan vitamin C
 Berikan substansi gula
 Yakinkan diet yang dimakan
mengandung tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
 Berikan makanan yang terpilih ( sudah
dikonsultasikan dengan ahli gizi)
 Ajarkan pasien bagaimana membuat
catatan makanan harian.
 Monitor jumlah nutrisi dan kandungan
kalori
 Berikan informasi tentang kebutuhan
nutrisi
 Kaji kemampuan pasien untuk
mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
Weight reduction Assistance
 Fasilitasi keinginan pasien untuk
menurunkan BB
 Perkirakan bersama pasien mengenai
penurunan BB
 Tentukan tujuan penurunan BB
 Beri pujian/reward saat pasien berhasil
mencapai tujuan
 Ajarkan pemilihan makanan
NIC :
 Lakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
dan faktor presipitasi
 Observasi reaksi nonverbal dari
ketidaknyamanan
 Bantu pasien dan keluarga untuk
mencari
dan menemukan dukungan
 Kontrol lingkungan yang dapat
tampak capek, sulit atau
gerakan kacau,
menyeringai)
- Terfokus pada diri sendiri
- Fokus menyempit
(penurunan persepsi waktu,
kerusakan proses berpikir,
penurunan interaksi dengan
orang dan lingkungan)
- Tingkah laku distraksi,
contoh : jalan-jalan,
menemui orang lain
dan/atau aktivitas, aktivitas
berulang-ulang)
- Respon autonom (seperti
diaphoresis, perubahan tekanan darah,
perubahan
nafas, nadi dan dilatasi
pupil)
- Perubahan autonomic
dalam tonus otot (mungkin
dalam rentang dari lemah
ke kaku)
- Tingkah laku ekspresif
(contoh : gelisah, merintih,
menangis, waspada,
iritabel, nafas
panjang/berkeluh kesah)
- Perubahan dalam nafsu
makan dan minum
Nyeri Kronis berhubungan
dengan ketidakmampuan
fisik-psikososial kronis
(metastase kanker, injuri
neurologis, artritis)
DS:
- Kelelahan
- Takut untuk injuri ulang
DO:
- Atropi otot
- Gangguan aktifitas
- Anoreksia
- Perubahan pola tidur
- Respon simpatis (suhu
dingin, perubahan posisi
tubuh , hipersensitif,
perubahan berat badan)
Gangguan mobilitas fisik
Berhubungan dengan :
- Gangguan metabolisme sel
tehnik nonfarmakologi
untuk mengurangi nyeri,
mencari bantuan)
· Melaporkan bahwa nyeri
berkurang dengan
menggunakan
manajemen nyeri
· Mampu mengenali nyeri
(skala, intensitas,
frekuensi dan tanda nyeri)
· Menyatakan rasa nyaman
setelah nyeri berkurang
· Tanda vital dalam rentang
normal
· Tidak mengalami
gangguan tidur
NOC:
 Comfort level
 Pain control
 Pain level
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama ….
nyeri kronis pasien
berkurang dengan kriteria
hasil:
 Tidak ada gangguan
tidur
 Tidak ada gangguan
konsentrasi
 Tidak ada gangguan
hubungan interpersonal
 Tidak ada ekspresi
menahan nyeri dan
ungkapan secara verbal
 Tidak ada tegangan otot
NOC :
 Joint Movement :
Active
mempengaruhi nyeri seperti suhu
ruangan,
pencahayaan dan kebisingan
 Kurangi faktor presipitasi nyeri
 Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
menentukan intervensi
 Ajarkan tentang teknik non
farmakologi:
napas dala, relaksasi, distraksi, kompres
hangat/ dingin
 Berikan analgetik untuk mengurangi
nyeri:
……...
 Tingkatkan istirahat
 Berikan informasi tentang nyeri seperti
penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan
berkurang dan antisipasi
ketidaknyamanan
dari prosedur
 Monitor vital sign sebelum dan sesudah
pemberian analgesik pertama kali
NIC :
Pain Manajemen
- Monitor kepuasan pasien terhadap
manajemen nyeri
- Tingkatkan istirahat dan tidur yang
adekuat
- Kelola anti analgetik ...........
- Jelaskan pada pasien penyebab nyeri
- Lakukan tehnik nonfarmakologis
(relaksasi, masase punggung)
NIC :
Exercise therapy : ambulation
 Monitoring vital sign
- Keterlembatan  Mobility Level sebelm/sesudah latihan dan lihat
perkembangan  Self care : ADLs respon pasien saat latihan
- Pengobatan  Transfer  Konsultasikan dengan terapi fisik
- Kurang support lingkungan performance tentang rencana ambulasi sesuai
- Keterbatasan ketahan Setelah dilakukan tindakan dengan kebutuhan
kardiovaskuler keperawatan  Bantu klien untuk menggunakan
- Kehilangan integritas selama….gangguan tongkat saat berjalan dan cegah
struktur tulang mobilitas fisik teratasi terhadap cedera
- Terapi pembatasan gerak dengan kriteria hasil:  Ajarkan pasien atau tenaga
- Kurang pengetahuan  Klien meningkat dalam kesehatan lain tentang teknik ambulasi
tentang kegunaan aktivitas fisik  Kaji kemampuan pasien dalam
pergerakan fisik  Mengerti tujuan dari mobilisasi
- Indeks massa tubuh diatas peningkatan mobilitas  Latih pasien dalam pemenuhan
75 tahun percentil sesuai dengan usia  Memverbalisasikan kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai
- Kerusakan persepsi sensori perasaan dalam kemampuan
- Tidak nyaman, nyeri meningkatkan  Dampingi dan Bantu pasien saat
- Kerusakan muskuloskeletal kekuatan dan mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan
dan neuromuskuler kemampuan berpindah ADLs ps.
- Intoleransi  Memperagakan  Berikan alat Bantu jika klien
aktivitas/penurunan penggunaan alat Bantu memerlukan.
kekuatan dan stamina untuk mobilisasi  Ajarkan pasien bagaimana merubah
- Depresi mood atau cemas (walker) posisi dan berikan bantuan jika
- Kerusakan kognitif diperlukan
- Penurunan kekuatan otot,
kontrol dan atau masa
- Keengganan untuk memulai
gerak
- Gaya hidup yang menetap,
tidak digunakan,
deconditioning
- Malnutrisi selektif atau
umum
DO:
- Penurunan waktu reaksi
- Kesulitan merubah posisi
- Perubahan gerakan
(penurunan untuk berjalan,
kecepatan, kesulitan
memulai langkah pendek)
- Keterbatasan motorik kasar
dan halus
- Keterbatasan ROM
- Gerakan disertai nafas
pendek atau tremor
- Ketidak stabilan posisi
selama melakukan ADL
- Gerakan sangat lambat dan tidak
terkoordinasi