Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Bersihan Jalan Nafas tidak efektif
berhubungan dengan:
-      Infeksi, disfungsi neuromuskular,
hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan  Aspiration Control
nafas, asma, trauma
-     Obstruksi jalan nafas : spasme jalan
nafas, sekresi tertahan, banyaknya
mukus, adanya jalan nafas buatan,
sekresi bronkus, adanya eksudat di
alveolus, adanya benda asing di jalan
nafas.
DS:
-    Dispneu
DO:
-    Penurunan suara nafas
-    Orthopneu
-    Cyanosis
-    Kelainan suara nafas (rales, wheezing)
-    Kesulitan berbicara
-    Batuk, tidak efekotif atau tidak ada
-    Produksi sputum
-    Gelisah
-    Perubahan frekuensi dan irama nafas
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Pola Nafas tidak efektif berhubungan
dengan :
-    Hiperventilasi
-    Penurunan energi/kelelahan
-    Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal
-    Kelelahan otot pernafasan
-    Hipoventilasi sindrom
-    Nyeri
-    Kecemasan
-    Disfungsi Neuromuskuler
-    Obesitas
-    Injuri tulang belakang
DS:
-    Dyspnea
-    Nafas pendek
DO:
-  Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi
-  Penurunan pertukaran udara per menit
-  Menggunakan otot pernafasan tambahan
-  Orthopnea
-  Pernafasan pursed-lip
-  Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama pernafasan)
-  Penurunan kapasitas vital
-  Respirasi: < 11 – 24 x /mnt
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
NOC:
 Respiratory status : Ventilation  Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning.
 Respiratory status : Airway patency  Berikan O2  ……l/mnt, metode………
 Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam
Setelah dilakukan tindakan    Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
keperawatan selama …………..pasien
   Lakukan fisioterapi dada jika perlu
menunjukkan keefektifan jalan nafas
   Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
dibuktikan dengan kriteria hasil :
  Mendemonstrasikan batuk efektif dan    Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
suara nafas yang bersih, tidak ada    Berikan bronkodilator :
sianosis dan dyspneu (mampu -    ………………………
mengeluarkan sputum, bernafas -    ……………………….
dengan mudah, tidak ada pursed lips) -    ………………………
  Menunjukkan jalan nafas yang paten    Monitor status hemodinamik
(klien tidak merasa tercekik, irama    Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
nafas, frekuensi pernafasan dalam    Berikan antibiotik :
rentang normal, tidak ada suara nafas …………………….
…………………….
abnormal)
  Mampu mengidentifikasikan dan    Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
mencegah faktor yang penyebab.    Monitor respirasi dan status O2
  Saturasi O2 dalam batas normal    Pertahankan hidrasi yang adekuat untuk mengencerkan
  Foto thorak dalam batas normal sekret
   Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang penggunaan
peralatan : O2, Suction, Inhalasi.
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
NOC: NIC:
 Respiratory status : Ventilation      Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
 Respiratory status : Airway patency      Pasang mayo bila perlu
 Vital sign Status      Lakukan fisioterapi dada jika perlu
     Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
Setelah dilakukan tindakan      Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
keperawatan selama ………..pasien      Berikan bronkodilator :
menunjukkan keefektifan pola nafas, -…………………..
dibuktikan dengan kriteria hasil: …………………….
 Mendemonstrasikan batuk efektif dan     Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
suara nafas yang bersih, tidak ada     Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
sianosis dan dyspneu (mampu     Monitor respirasi dan status O2
mengeluarkan sputum, mampu Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
bernafas dg mudah, tidakada pursed Pertahankan jalan nafas yang paten
lips)  Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi
 Menunjukkan jalan nafas yang paten Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi
(klien tidak merasa tercekik, irama Monitor  vital sign
nafas, frekuensi pernafasan dalam Informasikan pada pasien dan keluarga tentang tehnik
rentang normal, tidak ada suara nafas relaksasi untuk memperbaiki pola nafas.
abnormal)  Ajarkan bagaimana batuk efektif
 Tanda Tanda vital dalam rentang Monitor pola nafas
normal (tekanan darah, nadi,
 Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan
Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Gangguan Pertukaran gas NOC: NIC :

 Berhubungan dengan :  Respiratory Status : Gas exchange    Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
 ketidakseimbangan perfusi ventilasi  Keseimbangan asam Basa, Elektrolit    Pasang mayo bila perlu
 perubahan membran kapiler-alveolar  Respiratory Status : ventilation    Lakukan fisioterapi dada jika perlu
DS:  Vital Sign Status    Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
 sakit kepala ketika bangun Setelah dilakukan tindakan    Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
 Dyspnoe keperawatan selama …. Gangguan    Berikan bronkodilator ;
 Gangguan penglihatan pertukaran pasien teratasi dengan -………………….
DO: kriteria hasi: -………………….
 Penurunan CO2   Mendemonstrasikan peningkatan
   Barikan pelembab udara
ventilasi dan oksigenasi yang adekuat
 Takikardi    Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
  Memelihara kebersihan paru paru dan
 Hiperkapnia bebas dari tanda tanda distress    Monitor respirasi dan status O2
 Keletihan pernafasan    Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot
 Iritabilitas   Mendemonstrasikan batuk efektif dan tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal
 Hypoxia suara nafas yang bersih, tidak ada    Monitor suara nafas, seperti dengkur
 kebingungan sianosis dan dyspneu (mampu    Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul,
 sianosis mengeluarkan sputum, mampu hiperventilasi, cheyne stokes, biot
 warna kulit abnormal (pucat, kehitaman) bernafas dengan mudah, tidak ada    Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak adanya
 Hipoksemia pursed lips) ventilasi dan suara tambahan
 hiperkarbia   Tanda tanda vital dalam rentang normal    Monitor TTV, AGD, elektrolit dan ststus mental
 AGD abnormal   AGD dalam batas normal    Observasi sianosis khususnya membran mukosa
 pH arteri abnormal   Status neurologis dalam batas normal    Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang persiapan
frekuensi dan kedalaman nafas abnormal tindakan dan tujuan penggunaan alat tambahan (O2, Suction,
Inhalasi)
   Auskultasi bunyi jantung, jumlah, irama dan denyut jantung

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan

Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Kurang Pengetahuan NOC: NIC :

Berhubungan dengan : keterbatasan
kognitif, interpretasi terhadap informasi   Kowledge : health Behavior
yang salah, kurangnya keinginan untuk
mencari informasi, tidak mengetahui
sumber-sumber informasi.
DS: Menyatakan secara verbal adanya
masalah
DO: ketidakakuratan mengikuti instruksi,
perilaku tidak sesuai
  Kowlwdge : disease process        Kaji tingkat pengetahuan pasien dan keluarga
       Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini
Setelah dilakukan tindakan berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara
keperawatan selama …. pasien yang tepat.
menunjukkan pengetahuan tentang        Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada
proses penyakit dengan kriteria hasil: penyakit, dengan cara yang tepat
 Pasien dan keluarga menyatakan        Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat
pemahaman tentang penyakit, kondisi,        Identifikasi kemungkinan penyebab, dengan cara yang tepat
prognosis dan program pengobatan        Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan
 Pasien dan keluarga mampu
cara yang tepat
melaksanakan prosedur yang
       Sediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan pasien
dijelaskan secara benar
dengan cara yang tepat
 Pasien dan keluarga mampu
       Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
menjelaskan kembali apa yang
       Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan
dijelaskan perawat/tim kesehatan
lainnya second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan
       Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan
cara yang tepat

Rencana keperawatan

Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Risiko Aspirasi
DO:
       Peningkatan tekanan dalam lambung   Aspiration control
       elevasi tubuh bagian atas
       penurunan tingkat kesadaran
       peningkatan residu lambung
       menurunnya fungsi sfingter esofagus
       gangguan menelan
       NGT
       Penekanan reflek batuk dan gangguan
reflek
       Penurunan motilitas gastrointestinal
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC :
  Respiratory Status : Ventilation
  Swallowing Status
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama…. pasien tidak
mengalami aspirasi dengan kriteria:
  Klien dapat bernafas dengan mudah,
tidak irama, frekuensi pernafasan
normal
   Pasien mampu menelan, mengunyah
tanpa terjadi aspirasi, dan
mampumelakukan oral hygiene
  Jalan nafas paten, mudah bernafas,
tidak merasa tercekik dan tidak ada
suara nafas abnormal
Intervensi
NIC:
  Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk dan kemampuan
menelan
  Monitor status paru
  Pelihara jalan nafas
  Lakukan suction jika diperlukan
  Cek nasogastrik sebelum makan
  Hindari makan kalau residu masih banyak
  Potong makanan kecil kecil
  Haluskan obat sebelumpemberian
  Naikkan kepala 30-45 derajat setelah makan

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan

Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Hipertermia NOC: NIC :

Berhubungan dengan : Thermoregulasi Monitor suhu sesering mungkin
       penyakit/ trauma Monitor warna dan suhu kulit
       peningkatan metabolisme Setelah dilakukan tindakan Monitor tekanan darah, nadi dan RR
       aktivitas yang berlebih keperawatan selama………..pasien Monitor penurunan tingkat kesadaran
       dehidrasi menunjukkan : Monitor WBC, Hb, dan Hct
Suhu tubuh dalam batas normal Monitor intake dan output
DO/DS: dengan kreiteria hasil: Berikan anti piretik:
       kenaikan suhu tubuh diatas rentang   Suhu  36 – 37C Kelola Antibiotik:………………………..
normal   Nadi dan RR dalam rentang normal Selimuti pasien
  Tidak ada perubahan warna kulit Berikan cairan intravena
       serangan atau konvulsi (kejang)
dan tidak ada pusing, merasa Kompres pasien pada lipat paha dan aksila
       kulitkemerahan
nyaman Tingkatkan sirkulasi udara
       pertambahan RR Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
       takikardi Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
       Kulit teraba panas/ hangat Catat adanya fluktuasi tekanan darah
Monitor hidrasi seperti turgor kulit, kelembaban membran
mukosa)

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan

Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
Berhubungan dengan :
Ketidakmampuan untuk memasukkan b.     Nutritional Status : food and Fluid
atau mencerna nutrisi oleh karena faktor
biologis, psikologis atau ekonomi.
DS:
-    Nyeri abdomen
-    Muntah
-    Kejang perut
-    Rasa penuh tiba-tiba setelah makan   Pre albumin serum
DO:
-    Diare
-    Rontok rambut yang berlebih
-    Kurang nafsu makan
-    Bising usus berlebih
-    Konjungtiva pucat
-    Denyut nadi lemah
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Defisit Volume Cairan
Berhubungan dengan:
-    Kehilangan volume cairan secara aktif
-    Kegagalan mekanisme pengaturan
DS :
-    Haus
DO:
-    Penurunan turgor kulit/lidah
-    Membran mukosa/kulit kering
-    Peningkatan denyut nadi, penurunan
tekanan darah, penurunan
volume/tekanan nadi
-    Pengisian vena menurun
-    Perubahan status mental
-    Konsentrasi urine meningkat
-    Temperatur tubuh meningkat
-    Kehilangan berat badan secara tiba-tiba   Jumlah dan irama pernapasan dalam
-    Penurunan urine output
-    HMT meningkat
-    Kelemahan
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
NOC:
a.     Nutritional status: Adequacy of
nutrient
Intake
c.      Weight Control
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama….nutrisi kurang
teratasi dengan indikator:
  Albumin serum
  Hematokrit
  Hemoglobin
  Total iron binding capacity
  Jumlah limfosit
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC:
  Fluid balance
  Hydration
  Nutritional Status : Food and Fluid
Intake
Setelah dilakukan
tindakan
keperawatan selama….. defisit volume Hmt , osmolalitas urin, albumin, total protein )
cairan teratasi dengan kriteria hasil:
  Mempertahankan urine output sesuai
dengan usia dan BB, BJ urine normal,         Kolaborasi pemberian cairan IV
  Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam
batas normal
  Tidak ada tanda tanda dehidrasi,
Elastisitas turgor kulit baik, membran
mukosa lembab, tidak ada rasa haus 100cc/jam)
yang berlebihan
  Orientasi terhadap waktu dan tempat
baik
batas normal
  Elektrolit, Hb, Hmt dalam batas normal         Persiapan untuk tranfusi
  pH urin dalam batas normal
  Intake oral dan intravena adekuat
Tujuan dan Kriteria Hasil
 Kaji adanya alergi makanan
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori
dan nutrisi yang dibutuhkan pasien
 Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
 Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.
 Monitor adanya penurunan BB dan gula darah
 Monitor lingkungan selama makan
 Jadwalkan pengobatan  dan tindakan tidak selama jam makan
 Monitor turgor kulit
 Monitor kekeringan, rambut kusam, total protein, Hb dan kadar
Ht
 Monitor mual dan muntah
 Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan
konjungtiva
 Monitor intake nuntrisi
 Informasikan pada klien dan keluarga tentang manfaat nutrisi
 Kolaborasi dengan dokter tentang kebutuhan suplemen
makanan seperti NGT/ TPN sehingga intake cairan yang
adekuat dapat dipertahankan.
 Atur posisi semi fowler atau fowler tinggi selama makan
 Kelola pemberan anti emetik:.....
 Anjurkan banyak minum
 Pertahankan terapi IV line
 Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan
cavitas oval
Rencana keperawatan
Intervensi
NIC :
 Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
         Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi
adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan
         Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi cairan (BUN ,
         Monitor vital sign setiap 15menit – 1 jam
         Monitor status nutrisi
         Berikan cairan oral
         Berikan penggantian nasogatrik sesuai output (50 –
         Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
         Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk
         Atur kemungkinan tranfusi
         Pasang kateter jika perlu
         Monitor intake dan urin output setiap 8 jam
Rencana keperawatan
Intervensi
 Kelebihan Volume Cairan NOC : NIC :
Berhubungan dengan :   Electrolit and acid base balance          Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
       Mekanisme pengaturan melemah   Fluid balance
       Asupan cairan berlebihan   Hydration          Pasang urin kateter jika diperlukan
DO/DS : Setelah dilakukan tindakan          Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi cairan (BUN ,
        Berat badan meningkat pada waktu yang keperawatan selama …. Kelebihan Hmt , osmolalitas urin  )
singkat volume cairan teratasi dengan kriteria:
        Asupan berlebihan dibanding output   Terbebas dari edema, efusi, anaskara
          Monitor vital sign

        Distensi vena jugularis   Bunyi nafas bersih, tidak ada          Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP ,
        Perubahan pada pola nafas, dyspneu/ortopneu edema, distensi vena leher, asites)
dyspnoe/sesak nafas, orthopnoe, suara   Terbebas dari distensi vena jugularis,
nafas abnormal (Rales atau crakles), ,   Memelihara tekanan vena sentral,
          Kaji lokasi dan luas edema

pleural effusion tekanan kapiler paru, output jantung          Monitor masukan makanan / cairan
        Oliguria, azotemia dan vital sign DBN          Monitor status nutrisi
        Perubahan status mental, kegelisahan,  Terbebas dari kelelahan, kecemasan
kecemasan atau bingung          Berikan diuretik sesuai interuksi
         Kolaborasi pemberian obat:
....................................
       Monitor berat badan
       Monitor  elektrolit
       Monitor tanda dan gejala dari odema

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan

Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Risiko infeksi NOC : NIC :

  Immune Status    Pertahankan teknik aseptif
Faktor-faktor risiko :   Knowledge : Infection control
-    Prosedur Infasif   Risk control    Batasi pengunjung bila perlu
-    Kerusakan jaringan dan peningkatan Setelah dilakukan tindakan    Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan
paparan lingkungan keperawatan selama…… pasien tidak keperawatan
-    Malnutrisi mengalami infeksi dengan kriteria
   Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
-    Peningkatan paparan lingkungan patogen hasil:
-    Imonusupresi   Klien bebas dari tanda dan gejala    Ganti letak IV perifer dan dressing sesuai dengan petunjuk
-    Tidak adekuat pertahanan sekunder infeksi umum
(penurunan Hb, Leukopenia, penekanan   Menunjukkan kemampuan untuk    Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi
respon inflamasi) mencegah timbulnya infeksi
kandung kencing
-    Penyakit kronik   Jumlah leukosit dalam batas normal
-    Imunosupresi   Menunjukkan perilaku hidup sehat    Tingkatkan intake nutrisi
-    Malnutrisi   Status imun, gastrointestinal,    Berikan terapi antibiotik:.................................
-    Pertahan primer tidak adekuat genitourinaria dalam batas normal    Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
(kerusakan kulit, trauma jaringan,    Pertahankan teknik isolasi k/p
gangguan peristaltik)    Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan,
panas, drainase
   Monitor adanya luka
   Dorong masukan cairan
   Dorong istirahat
   Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
   Kaji suhu badan pada pasien neutropenia setiap 4 jam

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan

 Kolaborasi
Intoleransi aktivitas
Berhubungan dengan :
       Tirah Baring atau imobilisasi
       Kelemahan menyeluruh
       Ketidakseimbangan antara suplei
oksigen dengan kebutuhan
Gaya hidup yang dipertahankan.
DS:
       Melaporkan secara verbal adanya
kelelahan atau kelemahan.
        Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan
saat beraktivitas.
DO :
       Respon abnormal dari tekanan darah
atau nadi terhadap aktifitas
       Perubahan ECG : aritmia, iskemia
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Kerusakan integritas kulit berhubungan
dengan :
Eksternal :
       Hipertermia atau hipotermia
       Substansi kimia
       Kelembaban
       Faktor mekanik (misalnya : alat yang
dapat menimbulkan luka, tekanan,
restraint)
       Immobilitas fisik
       Radiasi
       Usia yang ekstrim
       Kelembaban kulit
       Obat-obatan
Internal :
-       Perubahan status metabolik
-       Tonjolan tulang
-       Defisit imunologi
-       Berhubungan dengan dengan
perkembangan
-       Perubahan sensasi
-       Perubahan status nutrisi (obesitas,
kekurusan)
-       Perubahan status cairan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
NOC : NIC :
  Self Care : ADLs   Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan
  Toleransi aktivitas aktivitas
  Konservasi eneergi   Kaji adanya faktor yang menyebabkan kelelahan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan  Monitor nutrisi  dan sumber energi yang adekuat
selama …. Pasien bertoleransi terhadap  Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi
aktivitas dengan Kriteria Hasil : secara berlebihan
  Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa   Monitor respon kardivaskuler  terhadap aktivitas (takikardi,
disertai peningkatan tekanan darah, nadi disritmia, sesak nafas, diaporesis, pucat, perubahan
dan RR hemodinamik)
  Mampu melakukan aktivitas sehari hari   Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien
(ADLs) secara mandiri   Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik
  Keseimbangan aktivitas dan istirahat dalam merencanakan progran terapi yang tepat.
  Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang
mampu dilakukan
  Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai
dengan kemampuan fisik, psikologi dan sosial
  Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan
sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang
diinginkan
  Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti
kursi roda, krek
  Bantu untuk  mengidentifikasi aktivitas yang disukai
  Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu
luang
  Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi
kekurangan dalam beraktivitas
  Sediakan penguatan positif bagi yang aktif
beraktivitas
  Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan
penguatan
  Monitor respon fisik, emosi, sosial dan spiritual
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
NOC : NIC : Pressure Management
Tissue Integrity : Skin and Mucous  Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar
Membranes  Hindari kerutan pada tempat tidur
Wound Healing : primer dan sekunder  Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
Setelah dilakukan tindakan  Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali
keperawatan selama….. kerusakan  Monitor kulit akan adanya kemerahan
integritas kulit pasien teratasi dengan  Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang
kriteria hasil: tertekan
  Integritas kulit yang baik bisa  Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
dipertahankan (sensasi, elastisitas,  Monitor status nutrisi pasien
temperatur, hidrasi, pigmentasi)  Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
  Tidak ada luka/lesi pada kulit  Kaji lingkungan dan peralatan yang menyebabkan tekanan
  Perfusi jaringan baik  Observasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman luka,
  Menunjukkan pemahaman dalam proses karakteristik,warna cairan, granulasi, jaringan nekrotik, tanda-
perbaikan kulit dan mencegah tanda infeksi lokal, formasi traktus
terjadinya sedera berulang  Ajarkan pada keluarga tentang luka dan perawatan luka
  Mampu melindungi kulit dan  Kolaburasi ahli gizi pemberian diae TKTP, vitamin
mempertahankan kelembaban kulit  Cegah kontaminasi feses dan urin
dan perawatan alami  Lakukan tehnik perawatan luka dengan steril
  Menunjukkan  terjadinya proses  Berikan posisi yang mengurangi tekanan pada luka
penyembuhan luka
-       Perubahan pigmentasi
-       Perubahan sirkulasi
-       Perubahan turgor (elastisitas kulit)
DO:
       Gangguan pada bagian tubuh
       Kerusakan lapisa kulit (dermis)
       Gangguan permukaan kulit (epidermis)
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Kecemasan berhubungan dengan
Faktor keturunan, Krisis situasional,
Stress, perubahan status kesehatan,
ancaman kematian, perubahan konsep
diri, kurang pengetahuan dan hospitalisasi ……………klien kecemasan teratasi        Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama
DO/DS:
-    Insomnia
-    Kontak mata kurang
-    Kurang istirahat
-    Berfokus pada diri sendiri
-    Iritabilitas
-    Takut
-    Nyeri perut
-    Penurunan TD dan denyut nadi
-    Diare, mual, kelelahan
-    Gangguan tidur
-    Gemetar
-    Anoreksia, mulut kering
-    Peningkatan TD, denyut nadi, RR
-    Kesulitan bernafas
-    Bingung
-    Bloking dalam pembicaraan
-    Sulit berkonsentrasi
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Takut berhubungan dengan efek terhadap
gaya hidup, kebutuhan injeksi secara mandiri, Fear control
komplikasi DM, ditandai dengan
DS : Peningkatan ketegangan,panik,
penurunan kepercayaan diri, cemas
DO :
Penurunan produktivitas, kemampuan belajar, mengurangi takut
kemampuan menyelesaikan masalah,
mengidentifikasi obyek ketakutan,
peningkatan kewaspadaan, anoreksia, mulut
kering, diare, mual, pucat, muntah, perubahan        Mengontrol respon takut
tanda-tanda vital
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
NOC : NIC :
       Kontrol kecemasan Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)
       Koping        Gunakan pendekatan yang menenangkan
Setelah dilakukan asuhan selama        Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien
dgn kriteria hasil: prosedur
  Klien mampu mengidentifikasi dan        Temani pasien untuk memberikan keamanan dan
mengungkapkan gejala cemas mengurangi takut
  Mengidentifikasi, mengungkapkan dan        Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan
menunjukkan tehnik untuk mengontol prognosis
cemas        Libatkan keluarga untuk mendampingi klien
  Vital sign dalam batas normal
       Instruksikan pada pasien untuk menggunakan tehnik
  Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa
relaksasi
tubuh dan tingkat aktivitas
       Dengarkan dengan penuh perhatian
menunjukkan berkurangnya
       Identifikasi tingkat kecemasan
kecemasan
       Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan
kecemasan
       Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan,
persepsi
       Kelola pemberian obat anti cemas:........
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
NOC :Anxiety control NIC:
Coping Enhancement
Setelah dilakukan tindakan Jelaskan pada pasien tentang proses penyakit
keperawatan selama......takut klien Jelaskan semua tes dan pengobatan pada pasien dan
teratasi dengan kriteria hasil : keluarga
       Memiliki informasi untuk Sediakan reninforcement positif ketika pasien melakukan
perilaku untuk mengurangi takut
       Menggunakan tehnik relaksasi Sediakan perawatan yang berkesinambungan
       Mempertahankan hubungan Kurangi stimulasi lingkungan yang dapat menyebabkan
sosial dan fungsi peran misinterprestasi
Dorong mengungkapkan secara verbal perasaan, persepsi
dan rasa takutnya
Perkenalkan dengan orang yang mengalami penyakit yang
sama
Dorong klien untuk mempraktekan tehnik relaksasi
 Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Penurunan curah jantung b/d gangguan
irama jantung, stroke volume, pre load
dan afterload, kontraktilitas jantung.
DO/DS:
-     Aritmia, takikardia, bradikardia
-     Palpitasi, oedem
-     Kelelahan
-     Peningkatan/penurunan JVP
-     Distensi vena jugularis
-     Kulit dingin dan lembab
-     Penurunan denyut nadi perifer
-     Oliguria, kaplari refill lambat
-     Nafas pendek/ sesak nafas
-     Perubahan warna kulit
-     Batuk, bunyi jantung S3/S4
-     Kecemasan
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Perfusi jaringan kardiopulmonal tidak
efektif b/d gangguan afinitas Hb oksigen,  Cardiac pump Effectiveness
penurunan konsentrasi Hb, Hipervolemia,   Circulation status
Hipoventilasi, gangguan transport O2,   Tissue Prefusion : cardiac, periferal   Observasi perubahan ECG
gangguan aliran arteri dan vena
DS:
-    Nyeri dada
-    Sesak nafas
DO
-    AGD abnormal
-    Aritmia
-    Bronko spasme
-    Kapilare refill > 3 dtk
-    Retraksi dada
-    Penggunaan otot-otot tambahan
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
NOC : NIC :
       Cardiac Pump effectiveness  Evaluasi adanya nyeri dada
       Circulation Status  Catat adanya disritmia jantung
       Vital Sign Status  Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac putput
       Tissue perfusion: perifer  Monitor status pernafasan yang menandakan gagal jantung
Setelah dilakukan asuhan Monitor balance cairan
selama………penurunan kardiak Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan antiaritmia
output klien teratasi dengan kriteria Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari kelelahan
hasil:  Monitor toleransi aktivitas pasien
  Tanda Vital dalam rentang normal  Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan ortopneu
(Tekanan darah, Nadi, respirasi)  Anjurkan untuk menurunkan stress
  Dapat mentoleransi aktivitas, tidak ada  Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
kelelahan  Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
  Tidak ada edema paru, perifer, dan  Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
tidak ada asites  Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas
  Tidak ada penurunan kesadaran  Monitor jumlah, bunyi dan irama jantung
  AGD dalam batas normal  Monitor frekuensi dan irama pernapasan
  Tidak ada distensi vena leher  Monitor pola pernapasan abnormal
  Warna kulit normal  Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
 Jelaskan pada pasien tujuan dari pemberian oksigen
 Sediakan informasi untuk mengurangi stress
 Kelola pemberian obat anti aritmia, inotropik, nitrogliserin dan
vasodilator untuk mempertahankan kontraktilitas jantung
 Kelola pemberian antikoagulan untuk mencegah trombus
perifer
 Minimalkan stress lingkungan
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
NOC : NIC :
  Monitor nyeri dada (durasi, intensitas dan faktor-faktor
presipitasi)
  Vital Sign Statusl   Auskultasi suara jantung dan paru
Setelah dilakukan asuhan   Monitor irama dan jumlah denyut jantung
selama………ketidakefektifan perfusi  Monitor angka PT, PTT dan AT
jaringan kardiopulmonal teratasi   Monitor elektrolit (potassium dan magnesium)
dengan kriteria hasil:   Monitor status cairan
  Tekanan systole dan diastole dalam   Evaluasi oedem perifer dan denyut nadi
rentang yang diharapkan   Monitor peningkatan kelelahan dan kecemasan
  CVP dalam batas normal   Instruksikan pada pasien untuk tidak mengejan selama BAB
  Nadi perifer kuat dan simetris   Jelaskan pembatasan intake kafein, sodium, kolesterol  dan
  Tidak ada oedem perifer dan asites lemak
  Denyut jantung, AGD, ejeksi fraksi   Kelola pemberian obat-obat: analgesik, anti koagulan,
dalam batas normal nitrogliserin, vasodilator dan diuretik.
  Bunyi jantung abnormal tidak ada   Tingkatkan istirahat (batasi pengunjung, kontrol stimulasi
  Nyeri dada tidak ada lingkungan)
  Kelelahan yang ekstrim tidak ada
  Tidak ada ortostatikhipertensi
Rencana keperawatan
 Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Perfusi jaringan cerebral tidak efektif b/d NOC : NIC :

gangguan afinitas Hb oksigen, penurunan   Circulation status   Monitor TTV
konsentrasi Hb, Hipervolemia,   Neurologic status   Monitor AGD, ukuran pupil, ketajaman, kesimetrisan dan reaksi
Hipoventilasi, gangguan transport O2,   Tissue Prefusion : cerebral   Monitor adanya diplopia, pandangan kabur, nyeri kepala
gangguan aliran arteri dan vena Setelah dilakukan asuhan   Monitor level kebingungan dan orientasi
selama………ketidakefektifan perfusi  Monitor tonus otot pergerakan
DO jaringan cerebral teratasi dengan   Monitor tekanan intrkranial dan respon nerologis
-    Gangguan status mental kriteria hasil:   Catat perubahan pasien dalam merespon stimulus
-    Perubahan perilaku   Tekanan systole dan diastole dalam   Monitor status cairan
-    Perubahan respon motorik rentang yang diharapkan   Pertahankan parameter hemodinamik
-    Perubahan reaksi pupil   Tidak ada ortostatikhipertensi   Tinggikan kepala 0-45o tergantung pada konsisi pasien dan
-    Kesulitan menelan   Komunikasi jelas order medis
-    Kelemahan atau paralisis ekstrermitas   Menunjukkan konsentrasi dan orientasi
-    Abnormalitas bicara   Pupil seimbang dan reaktif
  Bebas dari aktivitas kejang
  Tidak mengalami nyeri kepala

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan

Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Perfusi jaringan gastrointestinal tidak NOC : NIC :

efektif b/d gangguan afinitas Hb oksigen,  Bowl Elimination   Monitor TTV
penurunan konsentrasi Hb, Hipervolemia,   Circulation status   Monitor elektrolit
Hipoventilasi, gangguan transport O2,   Electrolite and Acid Base Balance   Monitor irama jantung
gangguan aliran arteri dan vena   Fluid Balance   Catat intake dan output secara akurat
  Hidration   Kaji tanda-tanda gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit
DS:   Tissue perfusion :abdominal organs (membran mukosa kering, sianosis, jaundice)
-    Nyeri Setelah dilakukan asuhan   Kelola pemberian suplemen elektrolit sesuai order
-     perut selama………ketidakefektifan perfusi  Kolaborasi dengan ahli gizi jumlah kalori dan jumlah zat gizi
-    Mual jaringan gastrointestinal teratasi yang dibutuhkan
DO dengan kriteria hasil:   Pasang NGT jika perlu
-    Distensi abdominal   Jumlah, warna, konsistensi dan bau   Monitor output gaster
-    Bising usus turun/ tidak ada feses dalam batas normal
  Tidak ada nyeri perut
  Bising usus normal
  Tekanan systole dan diastole dalam
rentang normal
  Distensi vena leher tidak ada
  Gangguan mental, orientasi
pengetahuan dan kekuatan otot
normal
  Na, K, Cl, Ca, Mg dan Biknat dalam
batas normal
  Tidak ada bunyi nafas tambahan
  Intake output seimbang
  Tidak ada oedem perifer dan asites
  Tdak ada rasa haus yang abnormal
  Membran mukosa lembab
  Hematokrit dalam batas normal

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan

Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
 Perfusi jaringan renal tidak efektif b/d NOC : NIC :
gangguan afinitas Hb oksigen, penurunan   Circulation status   Observasi status hidrasi  (kelembaban membran mukosa, TD
konsentrasi Hb, Hipervolemia,   Electrolite and Acid Base Balance ortostatik, dan keadekuatan dinding nadi)
Hipoventilasi, gangguan transport O2,   Fluid Balance   Monitor HMT, Ureum, albumin, total protein, serum osmolalitas
gangguan aliran arteri dan vena   Hidration dan urin
  Tissue Prefusion : renal   Observasi tanda-tanda cairan berlebih/ retensi (CVP menigkat,
DO   Urinari elimination oedem, distensi vena leher dan asites)
-    Penigkatan rasio ureum kreatinin Setelah dilakukan asuhan   Pertahankan intake dan output secara akurat
-    Hematuria selama………ketidakefektifan perfusi  Monitor TTV
-    Oliguria/ anuria jaringan renal teratasi dengan kriteria Pasien Hemodialisis:
-    Warna kulit pucat hasil:   Observasi terhadap dehidrasi, kram otot dan aktivitas kejang
-    Pulsasi arterial tidak teraba   Tekanan systole dan diastole dalam   Observasi reaksi tranfusi
batas normal   Monitor TD
  Tidak ada gangguan mental, orientasi   Monitor BUN, Creat, HMT dan elektrolit
kognitif dan kekuatan otot   Timbang BB sebelum dan sesudah prosedur
  Na, K, Cl, Ca, Mg, BUN, Creat dan   Kaji status mental
Biknat dalam batas normal   Monitor CT
  Tidak ada distensi vena leher Pasien Peritoneal Dialisis:
  Tidak ada bunyi paru tambahan   Kaji temperatur, TD, denyut perifer, RR dan BB
  Intake output seimbang   Kaji BUN, Creat pH, HMT, elektrolit selama prosedur
  Tidak ada oedem perifer dan asites   Monitor adanya respiratory distress
  Tdak ada rasa haus yang abnormal   Monitor banyaknya dan penampakan cairan
  Membran mukosa lembab   Monitor tanda-tanda infeksi
  Hematokrit dbn
  Warna dan bau urin dalam batas normal

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan

Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Defisit perawatan diri NOC : NIC :

Berhubungan dengan : penurunan atau   Self care : Activity of Daily Living (ADLs) Self Care assistane : ADLs
kurangnya motivasi, hambatan Setelah dilakukan tindakan Monitor kemempuan klien untuk perawatan diri yang mandiri.
lingkungan, kerusakan muskuloskeletal, keperawatan selama …. Defisit Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk kebersihan
kerusakan neuromuskular, nyeri, perawatan diri teratas dengan kriteria diri, berpakaian, berhias, toileting dan makan.
kerusakan persepsi/ kognitif, kecemasan, hasil: Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh untuk
kelemahan dan kelelahan.   Klien terbebas dari bau badan melakukan self-care.
  Menyatakan kenyamanan terhadap Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang normal
DO : kemampuan untuk melakukan ADLs sesuai kemampuan yang dimiliki.
ketidakmampuan untuk mandi,    Dapat melakukan ADLS dengan Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri bantuan
ketidakmampuan untuk berpakaian, bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya.
ketidakmampuan untuk makan, Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong kemandirian, untuk
ketidakmampuan untuk toileting memberikan bantuan hanya jika pasien tidak mampu untuk
melakukannya.
Berikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai kemampuan.
Pertimbangkan usia klien jika mendorong pelaksanaan aktivitas
sehari-hari.

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan

Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Risiko gangguan integritas kulit NOC : NIC : Pressure Management

-   Tissue Integrity : Skin and Mucous  Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar
 Membranes  Hindari kerutan padaa tempat tidur
Faktor-faktor risiko: -   Status Nutrisi  Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
Eksternal : -   Tissue Perfusion:perifer  Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali
       Hipertermia atau hipotermia -   Dialiysis Access Integrity  Monitor kulit akan adanya kemerahan
       Substansi kimia  Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan
       Kelembaban udara Setelah dilakukan tindakan  Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
       Faktor mekanik (misalnya : alat yang keperawatan selama…. Gangguan  Monitor status nutrisi pasien
dapat menimbulkan luka, tekanan, integritas kulit tidak terjadi dengan  Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
restraint) kriteria hasil:  Gunakan pengkajian risiko untuk memonitor faktor risiko
       Immobilitas fisik   Integritas kulit yang baik bisa pasien (Braden Scale, Skala Norton)
       Radiasi dipertahankan  Inspeksi kulit terutama pada tulang-tulang yang menonjol dan
       Usia yang ekstrim   Melaporkan adanya gangguan sensasi titik-titik tekanan ketika merubah posisi pasien.
       Kelembaban kulit atau nyeri pada daerah kulit yang  Jaga kebersihan alat tenun
       Obat-obatan mengalami gangguan  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk pemberian tinggi protein,
       Ekskresi dan sekresi   Menunjukkan pemahaman dalam mineral dan vitamin
Internal : proses perbaikan kulit dan mencegah  Monitor serum albumin dan transferin
       Perubahan status metabolik terjadinya sedera berulang
       Tulang menonjol   Mampu melindungi kulit dan
       Defisit imunologi mempertahankan kelembaban kulit
       Berhubungan dengan dengan dan perawatan alami
perkembangan   Status nutrisi adekuat
       Perubahan sensasi   Sensasi dan warna kulit normal
       Perubahan status nutrisi (obesitas,
kekurusan)
       Perubahan pigmentasi
       Perubahan sirkulasi
       Perubahan turgor (elastisitas kulit)
       Psikogenik

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan

Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari NOC : NIC :

kebutuhan tubuh   Nutritional Status : food and Fluid Intake Weight Management
Berhubungan dengan :   Nutritional Status : nutrient Intake   Diskusikan bersama pasien mengenai hubungan antara
Intake yang berlebihan terhadap   Weight control intake makanan, latihan, peningkatan BB dan
kebutuhan metabolisme tubuh Setelah dilakukan tindakan penurunan BB
keperawatan selama …. Ketidak   Diskusikan bersama pasien mengani kondisi medis yang
DS  : seimbangan nutrisi lebih teratasi dapat mempengaruhi BB
       Laporan adanya sedikit aktivitas atau dengan kriteria hasil:   Diskusikan bersama pasien mengenai kebiasaan, gaya
tidak ada aktivitas   Mengerti factor yang meningkatkan hidup dan factor herediter yang dapat mempengaruhi
DO: berat badan BB
       Lipatan kulit tricep > 25 mm untuk wanita  Mengidentfifikasi tingkah laku dibawah   Diskusikan bersama pasien mengenai risiko yang
dan > 15 mm untuk pria kontrol klien berhubungan dengan BB berlebih dan penurunan BB
       BB 20 % di atas ideal untuk tinggi dan   Memodifikasi diet dalam waktu yang   Dorong pasien untuk merubah kebiasaan makan
kerangka tubuh ideal lama untuk mengontrol berat badan   Perkirakan BB badan ideal pasien
       Makan dengan respon eksternal    Penurunan berat badan 1-2 pounds/mgg
(misalnya : situasi sosial, sepanjang hari)  Menggunakan energy untuk aktivitas Nutrition Management
       Dilaporkan atau diobservasi adanya sehari hari Kaji adanya alergi makanan
disfungsi pola makan (misal : Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan
memasangkan makanan dengan aktivitas nutrisi yang dibutuhkan pasien.
yang lain) Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
       Konsentrasi intake makanan pada Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C
menjelang malam Berikan substansi gula
Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan
ahli gizi)
Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.
Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi

Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Nyeri akut berhubungan dengan:
Agen injuri (biologi, kimia, fisik,
psikologis), kerusakan jaringan
DS:
-    Laporan secara verbal
DO:
-    Posisi untuk menahan nyeri
-    Tingkah laku berhati-hati
-    Gangguan tidur (mata sayu, tampak
capek, sulit atau gerakan kacau,
menyeringai)
-    Terfokus pada diri sendiri
-    Fokus menyempit (penurunan persepsi
waktu, kerusakan proses berpikir,
penurunan interaksi dengan orang dan
lingkungan)
-    Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-
jalan, menemui orang lain dan/atau
aktivitas, aktivitas berulang-ulang)
-    Respon autonom (seperti diaphoresis,
perubahan tekanan darah, perubahan
nafas, nadi dan dilatasi pupil)
-    Perubahan autonomic dalam tonus otot
(mungkin dalam rentang dari lemah ke
kaku)
-    Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah,
merintih, menangis, waspada, iritabel,
nafas panjang/berkeluh kesah)
-    Perubahan dalam nafsu makan dan
minum
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang
dibutuhkan
Weight reduction Assistance
  Fasilitasi keinginan pasien untuk menurunkan BB
  Perkirakan bersama pasien mengenai penurunan BB
  Tentukan tujuan penurunan BB
  Beri pujian/reward saat pasien berhasil mencapai tujuan
  Ajarkan pemilihan makanan
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
NOC : NIC :
Pain Level,  Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk
pain control, lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor
comfort level presipitasi
Setelah dilakukan tinfakan  Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
keperawatan selama …. Pasien tidak  Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan
mengalami nyeri, dengan kriteria hasil: dukungan
  Mampu mengontrol nyeri (tahu  Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti
penyebab nyeri, mampu suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
menggunakan tehnik nonfarmakologi  Kurangi faktor presipitasi nyeri
untuk mengurangi nyeri, mencari  Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi
bantuan)  Ajarkan tentang teknik non farmakologi: napas dala, relaksasi,
  Melaporkan bahwa nyeri berkurang distraksi, kompres hangat/ dingin
dengan menggunakan manajemen  Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri: ……...
nyeri  Tingkatkan istirahat
  Mampu mengenali nyeri (skala,  Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri,
intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) berapa lama nyeri akan berkurang dan antisipasi
  Menyatakan rasa nyaman setelah ketidaknyamanan dari prosedur
nyeri berkurang  Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik
  Tanda vital dalam rentang normal pertama kali
  Tidak mengalami gangguan tidur
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
 Nyeri Kronis berhubungan dengan NOC: NIC :
ketidakmampuan fisik-psikososial kronis   Comfort level Pain Manajemen
(metastase kanker, injuri neurologis,   Pain control        Monitor kepuasan pasien terhadap manajemen nyeri
artritis)   Pain level        Tingkatkan istirahat dan tidur yang adekuat
Setelah dilakukan tindakan        Kelola anti analgetik ...........
DS: keperawatan selama …. nyeri kronis        Jelaskan pada pasien penyebab nyeri
-    Kelelahan pasien berkurang dengan kriteria        Lakukan tehnik nonfarmakologis (relaksasi, masase
-    Takut untuk injuri ulang hasil: punggung)
DO:  Tidak ada gangguan tidur
-    Atropi otot  Tidak ada gangguan konsentrasi
-    Gangguan aktifitas  Tidak ada gangguan hubungan
-    Anoreksia interpersonal
-    Perubahan pola tidur  Tidak ada ekspresi menahan nyeri dan
-    Respon simpatis (suhu dingin, perubahan ungkapan secara verbal
posisi tubuh , hipersensitif, perubahan  Tidak ada tegangan otot
berat badan)

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan

Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Gangguan mobilitas fisik NOC : NIC :

Berhubungan dengan :   Joint Movement : Active Exercise therapy : ambulation
-    Gangguan metabolisme sel   Mobility Level Monitoring vital sign sebelm/sesudah latihan dan lihat respon
-    Keterlembatan perkembangan   Self care : ADLs pasien saat latihan
-    Pengobatan   Transfer performance Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana ambulasi
-    Kurang support lingkungan Setelah dilakukan tindakan sesuai dengan kebutuhan
-    Keterbatasan ketahan kardiovaskuler keperawatan selama….gangguan Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat berjalan dan
-    Kehilangan integritas struktur tulang mobilitas fisik teratasi dengan kriteria cegah terhadap cedera
-    Terapi pembatasan gerak hasil: Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang teknik
-    Kurang pengetahuan tentang kegunaan   Klien meningkat dalam aktivitas fisik ambulasi
pergerakan fisik   Mengerti tujuan dari peningkatan Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
-    Indeks massa tubuh diatas 75 tahun mobilitas Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri
percentil sesuai dengan usia   Memverbalisasikan perasaan dalam sesuai kemampuan
-    Kerusakan persepsi sensori meningkatkan kekuatan dan Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi
-    Tidak nyaman, nyeri kemampuan berpindah kebutuhan ADLs ps.
-    Kerusakan muskuloskeletal dan   Memperagakan penggunaan alat Bantu Berikan alat Bantu jika klien memerlukan.
neuromuskuler untuk mobilisasi (walker) Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan
-    Intoleransi aktivitas/penurunan kekuatan jika diperlukan
dan stamina
-    Depresi mood atau cemas
-    Kerusakan kognitif
-    Penurunan kekuatan otot, kontrol dan
atau masa
-    Keengganan untuk memulai gerak
-    Gaya hidup yang menetap, tidak
digunakan, deconditioning
-    Malnutrisi selektif atau umum
DO:
-    Penurunan waktu reaksi
-    Kesulitan merubah posisi
-    Perubahan gerakan (penurunan untuk
berjalan, kecepatan, kesulitan memulai
langkah pendek)
-    Keterbatasan motorik kasar dan halus
-    Keterbatasan ROM
-    Gerakan disertai nafas pendek atau
tremor
-    Ketidak stabilan posisi selama melakukan
ADL
-    Gerakan sangat lambat dan tidak
terkoordinasi
 Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Risiko trauma
Faktor-faktor risiko     
Internal:     
Kelemahan, penglihatan menurun,     
penurunan sensasi taktil, penurunan     
koordinasi otot, tangan-mata, kurangnya
edukasi keamanan, keterbelakangan
mental
Eksternal:
Lingkungan     
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Risiko Injury
Faktor-faktor risiko :
Eksternal
-     Fisik (contoh : rancangan struktur dan
arahan masyarakat, bangunan dan atau
perlengkapan;  mode transpor atau cara
perpindahan; Manusia atau penyedia
pelayanan)
-     Biologikal ( contoh : tingkat imunisasi 
dalam masyarakat, mikroorganisme)
-     Kimia (obat-obatan:agen farmasi, alkohol, injury/cedera
kafein, nikotin, bahan pengawet,
kosmetik; nutrien: vitamin, jenis makanan; dari lingkungan/perilaku personal
racun; polutan)
Internal
-     Psikolgik (orientasi afektif)
-     Mal nutrisi
-     Bentuk darah abnormal, contoh :
leukositosis/leukopenia
-     Perubahan faktor pembekuan,
-     Trombositopeni
-     Sickle cell
-     Thalassemia,
-     Penurunan Hb,
-     Imun-autoimum tidak berfungsi.
-     Biokimia, fungsi regulasi (contoh : tidak
berfungsinya sensoris)
-     Disfugsi gabungan
-     Disfungsi efektor
-     Hipoksia jaringan
-     Perkembangan usia (fisiologik,
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
NOC : NIC :
       Knowledge
: Personal Safety Environmental Management safety
   Safety Behavior : Fall Prevention  Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien
   Safety Behavior : Fall occurance  Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan
   Safety Behavior : Physical Injury kondisi fisik dan fungsi kognitif  pasien dan riwayat penyakit
   Tissue Integrity: Skin and Mucous terdahulu pasien
Membran  Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya
Setelah dilakukan tindakan memindahkan perabotan)
keperawatan selama….klien tidak  Memasang side rail tempat tidur
mengalami trauma dengan kriteria  Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih
hasil:  Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah dijangkau
pasien.
   pasien terbebas dari trauma fisik
 Membatasi pengunjung
 Memberikan penerangan yang cukup
 Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien.
 Mengontrol lingkungan dari kebisingan
 Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan
 Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung
adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit.
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
NOC : NIC : Environment Management (Manajemen lingkungan)
Risk Kontrol  Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien
Immune status  Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan
Safety Behavior kondisi fisik dan fungsi kognitif  pasien dan riwayat penyakit
Setelah dilakukan tindakan terdahulu pasien
keperawatan selama…. Klien tidak  Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya
mengalami injury dengan kriterian memindahkan perabotan)
hasil:  Memasang side rail tempat tidur
 Klien terbebas dari cedera  Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih
Klien mampu menjelaskan  Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah dijangkau
cara/metode untukmencegah pasien.
 Membatasi pengunjung
 Klien mampu menjelaskan factor risiko  Memberikan penerangan yang cukup
 Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien.
 Mampumemodifikasi gaya hidup  Mengontrol lingkungan dari kebisingan
untukmencegah injury  Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan
 Menggunakan fasilitas kesehatan yang  Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau
ada pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan
 Mampu mengenali perubahan status penyebab penyakit.
kesehatan
 psikososial)
-     Fisik (contoh : kerusakan kulit/tidak utuh,
berhubungan dengan mobilitas)

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan

Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Mual berhubungan dengan: NOC: NIC :

-     Pengobatan: iritasi gaster, distensi
gaster, obat kemoterapi, toksin
-     Biofisika: gangguan biokimia (KAD,
Uremia), nyeri jantung, tumor intra
abdominal, penyakit oesofagus /
pankreas.
-     Situasional: faktor psikologis seperti
nyeri, takut, cemas.
DS:
       Hipersalivasi
       Penigkatan reflek menelan
       Menyatakan mual / sakit perut
  Comfort level
  Hidrasil       
  Nutritional Status       
Setelah dilakukan tindakan       
keperawatan selama …. mual pasien
teratasi dengan kriteria hasil:       
 Melaporkan bebas dari mual       
 Mengidentifikasi hal-hal yang
mengurangi mual       
 Nutrisi adekuat
 Status hidrasi: hidrasi kulit membran       
mukosa baik, tidak ada rasa haus
yang abnormal, panas, urin output       
normal, TD, HCT normal       
Fluid Management
Pencatatan intake output secara akurat
Monitor status nutrisi
Monitor status hidrasi (Kelembaban membran mukosa, vital
sign adekuat)
 Anjurkan untuk makan pelan-pelan
Jelaskan untuk menggunakan napas dalam untuk menekan
reflek mual
Batasi minum 1 jam sebelum, 1 jam sesudah dan selama
makan
Instruksikan untuk menghindari bau makanan yang
menyengat
Berikan terapi IV kalau perlu
Kelola pemberian anti emetik........

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan

Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Diare berhubungan dengan NOC: NIC :

       psikologis: stress dan cemas tinggi  Bowl Elimination
       Situasional: efek dari medikasi,   Fluid Balance       
kontaminasi, penyalah gunaan laksatif,   Hidration       
penyalah gunaan alkohol, radiasi, toksin,   Electrolit and Acid Base Balance       
makanan per NGT Setelah dilakukan tindakan       
       Fisiologis: proses infeksi, inflamasi, keperawatan selama …. diare pasien
iritasi, malabsorbsi, parasit teratasi dengan kriteria hasil:       
 Tidak ada diare       
DS:  Feses tidak ada darah dan mukus
       Nyeri perut  Nyeri perut tidak ada       
       Urgensi  Pola BAB normal       
       Kejang perut  Elektrolit normal       
DO:  Asam basa normal       
-    Lebih dari 3 x BAB perhari  Hidrasi baik (membran mukosa       
-    Bising usus hiperaktif lembab, tidak panas, vital sign normal,
hematokrit dan urin output dalam
batas normaL
Diare Management
Kelola pemeriksaan kultur sensitivitas feses
Evaluasi pengobatan yang berefek samping gastrointestinal
Evaluasi jenis intake makanan
Monitor kulit sekitar perianal terhadap adanya iritasi dan
ulserasi
Ajarkan pada keluarga penggunaan obat anti diare
Instruksikan pada pasien dan keluarga untuk mencatat
warna, volume, frekuensi dan konsistensi feses
Ajarkan pada pasien tehnik pengurangan stress jika perlu
Kolaburasi jika tanda dan gejala diare menetap
Monitor hasil Lab (elektrolit dan leukosit)
Monitor turgor kulit, mukosa oral sebagai indikator dehidrasi
Konsultasi dengan ahli gizi untuk diet yang tepat

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan

Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Konstipasi berhubungan dengan NOC: NIC :

o  Fungsi:kelemahan otot abdominal, Aktivitas  Bowl Elimination Manajemen konstipasi
fisik tidak mencukupi   Hidration        Identifikasi faktor-faktor yang menyebabkan konstipasi
Setelah dilakukan tindakan        Monitor tanda-tanda ruptur bowel/peritonitis
 o  Perilaku defekasi tidak teratur keperawatan selama …. konstipasi        Jelaskan penyebab dan rasionalisasi tindakan pada pasien
o  Perubahan lingkungan pasien teratasi dengan kriteria        Konsultasikan dengan dokter tentang peningkatan dan
o  Toileting tidak adekuat: posisi defekasi, privasi hasil: penurunan bising usus
o  Psikologis: depresi, stress emosi, gangguan  Pola BAB dalam batas normal        Kolaburasi jika ada tanda dan gejala konstipasi yang
mental  Feses lunak menetap
o  Farmakologi: antasid, antikolinergis,  Cairan dan serat adekuat        Jelaskan pada pasien manfaat diet (cairan dan serat)
antikonvulsan, antidepresan, kalsium  Aktivitas adekuat terhadap eliminasi
karbonat,diuretik, besi, overdosis laksatif,  Hidrasi adekuat        Jelaskan pada klien konsekuensi menggunakan laxative

NSAID, opiat, sedatif. dalam waktu yang lama

       Kolaburasi dengan ahli gizi diet tinggi serat dan cairan
o  Mekanis: ketidakseimbangan elektrolit,
       Dorong peningkatan aktivitas yang optimal
hemoroid, gangguan neurologis, obesitas,
       Sediakan privacy dan keamanan selama BAB
obstruksi pasca bedah, abses rektum, tumor
o  Fisiologis: perubahan pola makan dan jenis
makanan, penurunan motilitas gastrointestnal,
dehidrasi, intake serat dan cairan kurang,
perilaku makan yang buruk
DS:
-    Nyeri perut
-    Ketegangan perut
-    Anoreksia
-    Perasaan tekanan pada rektum
-    Nyeri kepala
-    Peningkatan tekanan abdominal
-    Mual
-    Defekasi dengan  nyeri
DO:
-    Feses dengan darah segar
-    Perubahan pola BAB
-    Feses berwarna gelap
-    Penurunan frekuensi BAB
-    Penurunan volume feses
-    Distensi abdomen
-    Feses keras
-    Bising usus hipo/hiperaktif
-    Teraba massa abdomen atau rektal
-    Perkusi tumpul
-    Sering flatus
-    Muntah

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan

Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Gangguan pola tidur berhubungan dengan: NOC: NIC :

-     Psikologis : usia tua, kecemasan, agen   Anxiety Control Sleep Enhancement
biokimia, suhu tubuh, pola aktivitas, depresi,   Comfort Level        Determinasi efek-efek medikasi terhadap pola tidur
kelelahan, takut, kesendirian.   Pain Level        Jelaskan pentingnya tidur yang adekuat
-     Lingkungan : kelembaban, kurangnya   Rest : Extent and Pattern        Fasilitasi untuk mempertahankan aktivitas sebelum tidur
privacy/kontrol tidur, pencahayaan, medikasi   Sleep : Extent ang Pattern (membaca)
(depresan, stimulan),kebisingan. Setelah dilakukan tindakan        Ciptakan lingkungan yang nyaman
Fisiologis : Demam, mual, posisi, urgensi urin. keperawatan selama …. gangguan        Kolaburasi pemberian obat tidur
 DS: pola tidur pasien teratasi dengan
       Bangun lebih awal/lebih lambat kriteria hasil:
       Secara verbal menyatakan tidak fresh  Jumlah jam tidur dalam batas
sesudah tidur normal
DO :  Pola tidur,kualitas dalam batas
       Penurunan kemempuan fungsi normal
       Penurunan proporsi tidur REM  Perasaan fresh sesudah
       Penurunan proporsi pada tahap 3 dan 4 tidur/istirahat
tidur.  Mampu mengidentifikasi hal-hal
       Peningkatan proporsi pada tahap 1 tidur yang meningkatkan tidur
       Jumlah tidur kurang dari normal sesuai usia

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan

Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Retensi urin berhubungan dengan: NOC: NIC :

Tekanan uretra tinggi,blockage, hambatan
reflek, spingter kuat
 DS:
       Disuria
       Bladder terasa penuh
DO :
       Distensi bladder
       Terdapat urine residu
       Inkontinensia  tipe luapan
       Urin output sedikit/tidak ada
  Urinary elimination Urinary Retention Care
  Urinary Contiunence        Monitor intake dan output
Setelah dilakukan tindakan        Monitor penggunaan obat antikolinergik
keperawatan selama …. retensi urin        Monitor derajat distensi bladder
pasien teratasi dengan kriteria hasil:        Instruksikan pada pasien dan keluarga untuk mencatat
 Kandung kemih kosong secarapenuh output urine
 Tidak ada residu urine >100-200 cc        Sediakan privacy untuk eliminasi
 Intake cairan dalam rentang normal        Stimulasi reflek bladder dengan kompres dingin pada
 Bebas dari ISK abdomen.
 Tidak ada spasme bladder        Kateterisaai jika perlu
 Balance cairan seimbang        Monitor tanda dan gejala ISK (panas, hematuria, perubahan
bau dan konsistensi urine)

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan

Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Kerusakan integritas jaringan NOC: NIC :

berhubungan dengan:   Tissue integrity : skin and mucous Pressure ulcer prevention
Gangguan sirkulasi, iritasi kimia (ekskresi membranes Wound care
dan sekresi tubuh, medikasi), defisit   Wound healing : primary and secondary         Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar
cairan, kerusakan mobilitas fisik, intention         Jaga kulit agar tetap bersih dan kering
keterbatasan pengetahuan, faktor Setelah dilakukan tindakan         Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali
mekanik (tekanan, gesekan),kurangnya keperawatan selama …. kerusakan         Monitor kulit akan adanya kemerahan
nutrisi, radiasi, faktor suhu (suhu yang integritas jaringan         Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada daerah yang
ekstrim) pasien teratasi dengan kriteria hasil: tertekan
DO :  Perfusi jaringan normal         Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
       Kerusakan jaringan (membran mukosa,  Tidak ada tanda-tanda infeksi         Monitor status nutrisi pasien
integumen, subkutan)  Ketebalan dan tekstur jaringan normal         Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
    Menunjukkan pemahaman dalam        Kaji lingkungan dan peralatan yang menyebabkan tekanan
proses perbaikan kulit dan mencegah         Observasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman luka,
terjadinya cidera berulang karakteristik,warna cairan, granulasi, jaringan nekrotik, tanda-
 Menunjukkan  terjadinya proses tanda infeksi lokal, formasi traktus
penyembuhan luka         Ajarkan pada keluarga tentang luka dan perawatan luka
        Kolaborasi ahli gizi pemberian diet TKTP, vitamin
        Cegah kontaminasi feses dan urin
        Lakukan tehnik perawatan luka dengan steril
        Berikan posisi yang mengurangi tekanan pada luka
        Hindari kerutan pada tempat tidur

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan

Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
 Gangguan body image berhubungan dengan: NOC: NIC :
Biofisika (penyakit kronis), kognitif/persepsi   Body image Body image enhancement
(nyeri kronis), kultural/spiritual, penyakit, krisis  Self esteem        Kaji secara verbal dan nonverbal respon klien terhadap
situasional, trauma/injury, pengobatan Setelah dilakukan tindakan tubuhnya
(pembedahan, kemoterapi, radiasi) keperawatan selama …. gangguan        Monitor frekuensi mengkritik dirinya
 DS: body image        Jelaskan tentang pengobatan, perawatan, kemajuan dan
       Depersonalisasi bagian tubuh pasien teratasi dengan kriteria prognosis penyakit
       Perasaan negatif tentang tubuh hasil:        Dorong klien mengungkapkan perasaannya
       Secara verbal menyatakan perubahan gaya  Body image positif        Identifikasi arti pengurangan melalui pemakaian alat bantu
hidup  Mampu mengidentifikasi kekuatan        Fasilitasi kontak dengan individu lain dalam kelompok kecil
DO : personal
       Perubahan aktual struktur dan fungsi tubuh  Mendiskripsikan secara faktual
       Kehilangan bagian tubuh perubahan fungsi tubuh
       Bagian tubuh tidak berfungsi  Mempertahankan interaksi sosial

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan

Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Manejemen regimen terapeutik tidak efektif NOC: NIC :

berhubungan dengan:
Konflik dalam memutuskan terapi, konflik   Knowledge : treatment regimen
keluarga, keterbatasan pengetahuan,
kehilangan kekuatan, defisit support sosial
 DS:
       Pilihan tidak efektif terhadap tujuan
pengobatan/program pencegahan
       Pernyataan keluarga dan pasien tidak
mendukung regimen pengobatan/perawatan,
       Pernyataan keluarga dan pasien tidak
mendukung/ tidak mengurangi faktor risiko
perkembangan penyakit atau skuelle
DO :
       Percepatan gejala-gejala penyakit
  Complience Behavior Self Modification assistance
       Kaji pengetahuan pasien tentang penyakit, komplikasi dan
Setelah dilakukan tindakan pengobatan
keperawatan selama ….        Interview pasien dan keluarga untuk mendeterminasi
manejemen regimen terapeutik masalah yang berhubungan dengan regimen pengobatan
tidak efektif pasien teratasi dengan tehadap gaya hidup
kriteria hasil:        Hargai alasan pasien
 Mengembangkan dan mengikuti        Hargai pengetahuhan pasien
regimen terapeutik        Hargai lingkungan fisik dan sosial pasien
 Mampu mencegah perilaku yang        Sediakan informasi tentang penyakit, komplikasi dan
berisiko pengobatan yang direkomendasikan
 Menyadari dan mencatat tanda-        Dukung motivasi pasien untuk melanjutkan pengobatan yang
tanda perubahan status kesehatan berkesinambungan