KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN GASTRITIS

 PENGKAJIAN

A.      Pengkajian
a.       Anamnese
Selama mengumpulkan riwayat, perawat menanyakan tentang:
1.       Adakah pasien mengalami nyeri ulu hati, tidak dapat makan, mual atau muntah. 
2.       Apakah gejala terjadi pada waktu kapan saja, sebelum atau sesudah makan, setelah mencerna
makanan pedas atau mengiritasi, atau setelah mencerna obat tertentu atau alkohol?
3.        Apakah gejala berhubungan dengan cemas, alergi, stres, makan atau minum terlalu banyak,
atau makan terlalu cepat?
4.        Bagaiman gejala hilang?
5.        Adakah riwayat penyakit lambung sebelumnya atau pembedahan lambung. 
6.       Riwayat diet ditambah jenis diet yang baru dimakan selama 72 jam, akan membantu.  Riwayat
lengkap sangat penting dalam membantu perawat untuk mengidentifikasi apakah kelebihan diet
atau diet sembrono yang diketahui.
7.       Apakah orang lain pada lingkungan pasien mempunyai gejala serupa, apakah pasien
memuntahkan darah, dan apakah elemen penyebab yang diketahui telah tertelan.  
b.      Pemeriksaan fisik:
Tanda yang diketahui selama      pemeriksaan fisik mencakup:
eri tekan abdomen,
rubahan turgor kulit
embran mukosa kering 

1. Aktivitas / istirahat.

    Gejala : Kelemahan / kelelahan.

    Tanda : Takhikardi, takipnoe, ( hiperventilasi ).

2. Sirkulasi.

    Gejala : • Hipotensi.

                 • Takhikardi. Disritmia.

                 • Kelemahan nadi / perifer

                 • Pengisian kapiler lambat.

                 • Warna kulit pucat, sianosis.

                 • Kelembaban kulit, berkeringat.

3. Integritas Ego.

    Gejala : • Faktor stress akut / psikologi.

                  • Perasaan tidak berdaya.

    Tanda : • Tanda ansietas, misalnya ; pucat, gelisah, berkeringat.

                 • Perhatian menyempit.

4. Eliminasi.

    Gejala : • Perubahan pola defekasi / karakteristik feces.

    Tanda : • Nyeri tekan abdomen.

                 • Distensi abdomen. Peningkatan bunyi usus.

                 • Karakteristik feses ; diare dan konstipasi.

5. Makanan / Cairan

    Gejala : • Anorexia, mual, dan muntah, cegukan.

                  • Tidak toleran terhadap makanan.

    Tanda : • Muntah, membran mukosa kering, turgor kulit menurun.

6. Neorosensori

    Gejala : • Pusing, sakit kepala, terasa berdengung.

                  • Status mental, tingkat kesadaran terganggu, cenderung mengantuk, disorientasi, 

                     bingung.

7. Nyeri / Kenyamanan

    Gejala : • Nyeri digambarkan tajam, dangkal, rasa terbakar, perih

                 • Rasa ketidaknyamanan / distres samar-samar setelah banyak makan & hilang

                    setelah minum obat antasida.

                 • Nyeri epigastrium kiri menyebar ketengah dan menjalar tembus kepinggang 1-2

                    jam setelah makan ( ulkus peptik ).

                 • Nyeri epigastrium kanan  4 jam setelah makan dan hilang setelah diberi antasida 

                    ( ulkus doudenum ).

                 • Faktor pencetus, makanan, rokok, alkohol penggunaan obat tertentu.

                 • Stress psikologis.

8. Keamanan
    Gejala : Alergi terhadap obat.
    Tanda : Peningkatan suhu.
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNGKIN TIMBUL.
 1. Nyeri (akut) berhubungan dengan inflamasi mukosa lambung.
     Tujuan : Nyeri hilang (terkontrol) dan kebutuhan rasa nyaman terpenuhi.
      KH : - Nyeri klien berkurang atau hilang.
               - Skala nyeri 0.
               - Klien dapat relaks.
               - Keadaan umum klien baik.
   • Intervensi
      1. Observasi TTV.
      2. Kaji skala nyeri klien.
      3. Atur posisi yang nyaman bagi klien.
      4. Ajarkan teknik distraksi dan reklasasi.
      5. Kolaborasi dalam pemberian analgetik.
  • Rasionalisasi.
      1. Mengetahui perkembangan klien.
      2. Mengetahui perkembangan nyeri klien.
      3. Posisi yang tepat dan dirasa nyaman oleh klien dapat mengurangi resiko klien terhadap 
          nyeri.
      4. Dapat membuat klien jadi lebih baik dan melupakan nyeri.
      5. Analgetik dapat memblok reseptor nyeri pada susunan saraf pusat.
2. Pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang tidak 
     adekuat.
     Tujuan : Pemenuhan nutrisi klien dapat teratasi dan BB klien dapat dipertahankan.
      KH : - Nafsu makan klien membaik.
               - BB klien menunjukkan peningkatan.
  • Intervensi
     1. Anjurkan istirahat sebelum makan.
     2. Dorong tirah baring dan pembatasan aktivitas selama fase akut.
     3. Anjurkan makan sedikit demi sedikit tapi sering.
     4. Hindari makanan yang menimbulkan gas.
     5. Beri makanan selagi hangat.
     6. Kolaborasi dengan ahli gizi dalam pemberian diet.
  • Rasionalisasi
     1. Menenangkan peristaltik dan meningkatkan energi untuk makan.
     2. Menurunkan kebutuhan metabolik untuk mencegah penurunan kalori dan simpanan 
         energi.
     3. Menghindari terjadinya mual karena pengisian lanbung secara tiba-tiba.
     4. Dapat mempengaruhi nafsu makan atau pencernaan dan membatasi masukan nutrisi.
    5. Dapat membangkitkan nafsu makan.
    6. Diet yang sesuai dapat mempercepat penyembuhan
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik.
    Tujuan : Klien dapat beraktivitas.
    KH : - Klien dapat beraktivitas tanpa bantuan,
             - Skala aktivitas 0-1
   • Intervensi
       1. Observasi sejauh mana klien dapat melakukan aktivitas.
       2. Berikan lingkungan yang tenang.
       3. Berikan bantuan dalam aktivitas.
       4. Jelaskan pentingnya beraktivitas bagi klien.
   • Rasionalisasi
       1. Mengetahui aktivitas yang dapat dilakukan klien.
       2. Menigkatkan istirahat klien.
       3. Membantu bila perlu, harga diri ditingkatkan bila klien melakukan sesuatu sendiri.
       4. Klien tahu pentingnya beraktivitas.
4. Ganguan pola istirahat dan tidur berhubungan dengan sakit kepala dan pusing.
    Tujuan : Kebutuhan istirahat dan tidur klien tidak terganggu.
    KH : - Klien dapat istirahat dan tidur secara normal atau biasa.
             - Klien merasa lebih sehat.
             - Klien tidak kelihatan lesu.
    • Intervensi
        1. Kaji pola istirahat dan tidur klien.
        2. Ciptakan lingkungan tenang.
    • Rasionalisasi
         1. Memberi informasi untuk intervensi berikutnya.
        2. Mempercepat klien untuk tidur.
5. Ansietas tahap sedang berhubungan dengan perubahan status kesehatan.
    Tujuan : Ansietas klien dapat teratasi.
    KH : - Kepercayaan diri klien meningkat.
     • Intervensi
         1. Observasi respon fisiologis, mis : takipnoe, palpitasi, pusing.
         2. Catat petunjuk perilaku, mis : gelisah, midah tersinggung.
         3. Dorong pernyataan takut dan ansietas, berikan respon umpan balik.
         4. Berikan lingkungan yang tenang untuk beristirahat.
         5. Berikan tekhnik relaksasi, mis: latihan nafas dalamdan bimbingan imaginasi.
      • Rasionalisasi
         1. Dapat menjadi indikasi derajat ansietas yang dialami pasien.
         2. Indikator derajat ansietas.
         3. Membuat hubungan therafiutik, membantu pasien untuk menerima perasaan dan 
             menurunkan ansietas yang tidak perlu tentang ketidak tahuan.
         4. Memindahkan pasien dari stresor luar dan meningkatkan relaksasi, juga dapat 
             meningkatkan ketrampilan koping.
         5. Cara relaksasi dapat membantu menurunkan takut dan ansietas.

FORMAT PENGKAJIAN DATA KEPERAWATAN

No. Register               :      101.8680

Ruang                         :      Bougenvile
Tanggal/Jam MRS      :      28 September 2012/ 21.00 WIB
Tanggal Pengkajian    :      29 September 2012
Diagnosa Medis          :      Gastritis

1.      IDENTITAS
a.      Biodata Pasien
Nama                            :    Tn. S
Jenis Kelamin               :    Laki-laki               
Umur                            :    35 tahun
Agama                          :    Islam
Suku/bangsa                 :    Indonesia
Pendidikan                        :     SMA
Pekerjaan                      :    Swasta
Alamat                          :    Bojong Menteng Rt. 03/ IX Kelurahan Pasir Kuda
b.      Penanggung Jawab
 Nama                            :    Ny. N       
Umur                            :    33 tahun
Jenis Kelamin               :    Perempuan
Agama                          :    Islam
Pekerjaan                      :    Ibu Rumah Tangga
Hubungan dengan px   :    Istri
Alamat                          :    Bojong Menteng Rt. 03/ IX Kelurahan Pasir Kuda

2.      RIWAYAT KESEHATAN
a.      Keluhan Utama
Pasien mengeluh nyeri perut.

b.      Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengatakan bahwa setiap pagi hari setelah bangun tidur pasien sering merasa nyeri
pada perut bagian sebelah kirinya. Rasa nyerinya itu seperti diremas-remas serta terasa panas.
Rasa nyerinya berada di skala 7 dari skala nyeri 0-10 menurut Bourbanis. Menurut Bourbanis
skala 7 menggambarkan nyeri berat terkontrol dimana terkadang tidak dapat mengikuti
perintah tetapi respon terhadap tindakan, dapat menunjukkan nyeri tetapi tidak dapat
mendiskripsikannya, tidak dapat diatasi dengan alih posisi nafas panjang dan distraksi.Pasien 
mengatakan merasa lebih baik jika dibuat berbaring.Pasien juga mengeluh mual dan muntah
yang membuat nafsu makan pasien menurun.  Pasien mengatakan keluhan ini terjadi hampir
seminggu sampai akhirnya dia dibawa ke IGD RSI Sultan Agung pada tanggal 28 September
2012 pukul 21.00 WIB.

c.       Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mengatakan bahwa pernah dirawat di RSI Sultan Agung dengan penyakit yang sama
(gastritis) pada tanggal 5 April 2009, dan diberi obat Antasida.

d.      Riwayat Penyakit Keluarga

Dalam keluarga tidak ada yang mempunyai penyakit keturunan seperti Diabetes
Mellitus dan Hipertensi serta penyakit menular seperti Hepatitis dan TBC.

3.      POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI

a.      Nutrisi
Di Rumah                     : makan tidak teratur ±1-2x sehari. Makan selalu habis dalam 1 porsi.
Pasien mengatakan tidak mempunyai pantangan terhadap makanan, pasien minum 6-7
gelas( ±1500-1700cc) setiap hari.
Di Rumah Sakit            : pasien mengatakan pagi hanya makan bubur habis 1/4 porsi karena
pasien merasa mual setiap kali mau makan dan sehabis makan pasien sering muntah. Pasien
minum air putih habis 4-5 gelas (1000-1200cc) setiap hari.

b.      Eliminasi
Di Runah                      : pasien mengatakan BAB 1x sehari pada waktu pagi dengan
konsistensi lembek, warna kuning, bau khas dan tidak ada keluhan dalam BAB.
                                         Klien BAK ± 2-6x sehari dengan warna kuning, bau khas, dan
pasien tidak ada kesulitan dalam BAK.
Di Rumah Sakit            : pasien mengatakan selama dirawat di rumah sakit klien BAB dengan
frekuensi 1x sehari, konsistensi keras (berbentuk bulat-bulat kecil), warna hitam, bau khas
dan pasien mengeluh sulit untuk BAB.
                        Pasien mengatakan BAK dengan frekuensi 5-6x sehari warna kekuningan, bau khas dan tidak
ada keluhan dalam BAK.

c.       Istirahat dan Tidur

Di Rumah                     :pasien mengatakan tidur selama 7jam mulai tidur pukul
22.00 WIBdan bangun pukul 05.00 WIB. Pasien jarang tidur siang.
Di Rumah Sakit            :pasien mengatakan tidur selama 9jam mulai pukul 21.00 WIB, kalau
malam sering terbangun karena suasana yang panas, pasien bangun pukul 06.00 WIB.

d.      Aktifitas Fisik
Di Rumah                     : pasien dapat melakukan aktivitas sehari-hari tanpa bantuan orang
lain maupun alat bantu.
Di Rumah Sakit            : pasien mengatakan bisa melakukan aktivitas sehari-hari sesuai
kemampuan, pasien ke kamar mandi dibantu oleh keluarga, pasien tidak mengalami kesulitan
dalam melakukan personal hygiene, pasien mengatakan lebih banyak berbaring di tempat
tidur karena perut terasa sakit saat bergerak.

e.       Personal Hygiene
Di Rumah                     :pasien mandi 2 kali sehari yaitu pagi dan sore, keramas 2 kali dalam
seminggu, ganti baju 1 kali sehari, dan tidak ada gangguan apapun.
Di Rumah Sakit            :pasien diseka oleh keluarga 2 kali sehari yaitu pagi dan sore dengan
tidak memakai sabun.

4.      DATA PSIKOSOSIAL
a.      Status Emosi
Emosi pasien stabil.

b.      Konsep Diri
        Body Image    :    pasien mengetahui bahwa dirinya sedang sakit dan membutuhkan
pengobatan agar cepat sembuh
        Self Ideal        :    pasien merasa diperlakukan dengan baik oleh perawat dan mendapat
perhatian yang cukup dari keluarga
elf Eksterm   :    pasien mengatakan ingin cepat sembuh dan pulang ke rumah
ole                :    pasien sebagai kepala keluarga.
entity           :    pasien bernama Tn. “S” dengan usia 35 tahun yang beralamatkan di Bojong Menteng Rt. 03/
IX Kelurahan Pasir Kuda

c.       Interaksi Sosial
Hubungan pasien dengan perawat serta pasien lain dalam satu ruangan baik. Pasien juga
kooperatif dan dapat berinteraksi baik dengan tenaga kesehatan serta hubungannya dengan
keluarga juga baik.

d.      Spiritual
Pasien beragama Islam, sebelum sakit ia taat beribadah, tetapi sekarang tidak bisa
menjalankan sholat lima waktu. Pasien hanya dapat berdoa demi kesembuhannya.

5.      PEMERIKSAAN FISIK
a.      Keadaan Umum
Keadaan umum kurang

b.      Kesadaran
 CM (Composmentis)    4-5-6

c.       Tanda-Tanda Vital
TD    : 120/80 mmHg             S     : 37°C
N      : 80 x/menit                   RR  : 20 x/menit

d.      Kepala
     Kulit Kepala
Bersih tidak ada lesi, tidak ada tumor, rambut warna hitam, tidak ada nyeri tekan.
     Wajah
Bentuk wajah simetris, tidak ada luka, tidak ada edema.
     Mata
Simetris, konjungtiva tidak anemis, fungsi penglihatan baik.
     Hidung
Bentuk simetris tidak ada polip, tidak ada keluhan dan kelainan pada hidung.
     Telinga
Bentuk simetris, tidak menggunakan alat bantu pendengaran.
     Mulut
Bibir tampak kering dengan gigi bersih, tidak ada perdarahan dan pembengkakan gusi.

e.       Leher
Tidak terdapat pembesaran tiroid.

f.       Dada dan Thorak

Inspeksi        :    bentuk simetris
Palpasi          :    tidak ada benjolan dan nyeri tekan
Perkusi         :    suara jantung pekak, suara paru sonor
Auskultasi    :    bunyi paru vesikuler, bunyi jantung normal (1,2)

g.      Abdomen
Inspeksi        :    simetris, datar
Palpasi          :    ada nyeri tekan terhadap abdomen (ulu hati)
Perkusi         :    timpani
Auskultasi    :    bising usus ± 8x/menit

h.      Ekstremitas
Ekstremitas atas       :    terpasang infus RL 20 tpm (tetes per menit) pada tangan kiri, tidak
terdapat oedem.
Ekstremitas bawah   :    tidak terdapat luka, tidak terjadi kelumpuhan, dan tidak oedem.

i.        Genetalia
Tidak terpasang kateter.

6.      PEMERIKSAAN PENUNJANG
        WBC (SEL DARAH PUTIH) : 9,51 . 103m/l (4,00 – 10,00)
        RBC (eritrosit) : 5,39 . 106m/l (3,50 – 5,50)
        HGB (hemoglobin) : 14,3 g/dl (11,0 – 16,0)
        HCT (hemotokrit) : 42,8% (37,0 – 50,0)
        MCV (Volume Korpuskular rerata) : 79,4 fl (80,0 – 50,0)
        MCH : 26,5 pg (27,0 – 100,0)
        MCHC : 33,0 g/dm (32,0 – 31,0)
        RDW : 12,9% (1,5 – 36,0)
        PLT : 207 . 103m/l (150 – 450)
        MPV : 7,0 fl (7,0 – 11,0)
        PDW : 16,1 (15,0 – 17,0)

7.      TERAPI DAN PENATALAKSANAAN

Infus RL 20 tpm (tetes per menit)
Injeksi      :
      Cefotaxime (1gr)
      Ranitidine    (2x1 mg)
            Oral          :
      Antasida       (3x500 mg)

8.      
ANALISA DATA

Nama          :    Tn. “S”                                                                    No.Reg      :    101.8680

Umur          :    35 tahun                                                                  Ruang        :    Bougenvile

NO. PENGKAJIAN ETIOLOGI MASALAH

29 DS: Peradangan pada Gangguan rasa
September1.    Tn. “S” mengatakan kalau daerah dinding mukosa nyaman (Nyeri)
2012 ulu hatinya terasa panas dan lambung (gaster)
terbakar
2.    Tn.“S” mengatakan kalau nyerinya
hilang timbul jika epigastrium di
tekan
3.    Tn.“S” mengeluh sering merasa
mual dan muntah
DO:
1.    Diagnosa medis dari Tn.“S”
adalah gastritis
2.    Skala nyeri klien 7 dari skala (0-
10)
3.    Nyeri tekan pada daerah ulu hati
(epigastrium) Tn.“S”
DS : Pemenuhan nutrisi Gangguan pola
1.    Tn.“S” sering merasa mual dan tidak adekuat makan: kurang dari
muntah kebutuhan tubuh
2.    Tn.“S” mengatakan kalau dia
hilang selera makan
3.    Tn.“S” sering merasa kenyang
DO :
1.    Diagnosa Medis dari Tn.“S”
adalah Gastritis
2.    Tn.“S” tampak lemah dan
tidak  berenergi
3.    Kesadaran Tn.“S” Composmentis
 DS: Kurang aktivitas Konstipasi
1.    Tn.“S” mengatakan di rumah sakit
BAB dengan konsistensi feses
keras
2.    Tn. “S”  mengatakan lebih
banyak berbaring di tempat
DO:
1.    Palpasi abdomen : teraba keras di
perut sebelah kiri bawah
2.    Auskultasi pada
abdomen: peristaltik ± 4x/mnt
3.    tidur karena perut terasa sakit
saat bergerak
DS: Kurang informasi Kurang
1.Tn.“S” mengatakan hal yang pengetahuan
dipikirkan terhadap penyakitnya
adalah penyakit jantung karena di
ulu hati terasa perih, panas dan
kemeng-kemeng.
DO:
1.Tn.“S” tampak bingung
terhadap penyakitnya

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama          :    Tn. “S”                                                                    No.Reg      :    101.8680
Umur          :    35 tahun                                                                  Ruang        :    Bougenvile

NO TGL/JAM DIAGNOSA KEPERAWATAN

.
1. 29 Gangguan rasa nyaman (Nyeri dengan skala 7 dari rentang skala (0-
September 10))berhubungan peradangan pada dinding mukosa lambung (gaster)
2012 DS:
1.Tn. “S” mengatakan kalau daerah ulu hatinya terasa panas dan terbakar
2.Tn.“S” mengatakan kalau nyerinya hilang timbul jika epigastrium di
   tekan
     3.Tn.“S” mengeluh sering merasa mual dan muntah
DO:
1.Diagnosa medis dari Tn.“S” adalah gastritis
2.Skala nyeri klien 7 dari skala (0-10)
3.Nyeri tekan pada daerah ulu hati (epigastrium) Tn.“S”
2.
Gangguan pola makan (kurang dari kebutuhan tubuh) berhubungan dengan
pemenuhan nutrisi tidak adekuat
DS :
1.Tn.“S” mengatakan sering merasa mual dan muntah
2.Tn.“S” mengatakan kalau dia hilang selera makan
      3.Tn.“S” mengatakan sering merasa kenyang
DO :
 1.      Diagnosa Medis dari Tn.“S” adalah Gastritis
2.      Tn.“S” tampak lemah dan tidak  berenergi
3. 3.      Kesadaran Tn.“S” Composmentis

Konstipasi berhubungan dengan kurang aktifitas

DS:
1.      Tn.“S” mengatakan di rumah sakit BAB dengan konsistensi feses keras
2.      Tn. “S”  mengatakan lebih banyak berbaring di tempat tidur karena perut
terasa sakit saat bergerak
DO:
1.      Palpasi abdomen : teraba keras di perut sebelah kiri bawah
4. 2.      Auskultasi pada abdomen: peristaltik ± 4x/mnt

Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi

DO:
1.      Tn.“S” mengatakan bingung terhadap penyakitnya
DS:
1.      Tn.“S” mengatakan hal yang dipikirkan terhadap penyakitnya adalah
penyakit jantung karena di ulu hati terasa perih, panas dan kemeng-kemeng.

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama          :    Tn. “S”                                                                    No.Reg      :    101.8680

Umur          :    35 tahun                                                                  Ruang        :    Bougenvile

NO TGL/JAM DIAGNOSA TUJUAN/ INTERVENSI RASIONAL

. KEPERAWATAN KRITERIA
HASIL
1. 29 Gangguan rasa Rasa Nyeri klien 1.Catat keluhan 1.nyeri tidak selalu
September nyaman(Nyeri) berh berkurang dengan nyeri, ada tetapi bila ada
2012 ubungan dengan tidak termasuk lokasi, harus dibandingkan
peradangan pada ada peradangan lamanya, dengan gejala nyeri
dinding mukosa atau iritasi pada intensitas (skala pasien
lambung (gaster) mukosa lambung 0-10) sebelumnya,dimana
Tn.S dalam 2.Kaji ulang dapat membantu
waktu 2 x 24 jam faktor yang mendiagnosa etiologi
dengan kriteria: meningkatkan perdarahan dan
1.Skala Nyeri atau menurunkan terjadinya
Tn.S berkurang nyeri komplikasi.
2.Tn.S tidak 3.Berikan 2.membantu dalam
merasa makanan sedikit membuat diagnosa
nyeri pada tapi sering sesuai dan kebutuhan terapi.
epigastrium indikasi 3.makanan
(uluhati) untuk  pasien mempunyai
3.Tn.S tidak 4.Bantu latihan efek  penetralisir
meringis (tidak rentang asam, juga
nyeri tekan gerak aktif /pasif menghancurkan
abdomen) 5.Berikan kandungan
 perawatan oral gaster.Makan sedikit
sering dan mencegah distensi
tindakan dan haluaran gastrin
kenyamanan 4. menurunkan
(pijatan kekakuan sendi,
punggung, meminimalkan nyeri
perubahan posisi) ketidaknyamanan.
Kolaborasi: 5.Napas bau karena
1.Berikan obat tertahanya sekret
sesuai indikasi, mulut menimbulkan
misal : Antasida tak nafsu makan dan
2.Antikolinergik dapat meningkatkan
(misal : belladonn mual. Gingivitis dan
a, atropin) masalah gigi dapat
meningkat
1.menurunkan
keasaman
gaster dengan
absorbsi atau dengan
menetralisir kimia
2.diberikan pada
waktu tidur
untuk menurunkan
motilitas
gaster,menekan
produksi asam,
memperlambat
pengosongan gaster,
dan menghilangkan
nyeri nokturnal.
2. Gangguan pola Pola Makan dari 1.Timbang berat 1.Mengevaluasi
makan: kurang dari Tn.S teratur badan sesuai keefektifan atau
kebutuhan tubuh dengan cukup indikasi kebutuhan mengubah
berhubungan memenuhi 2.Aukultasi pemberian nutrisi
dengan pemenuhan kebutuhan nutrisi bising usus 2.Membantu dalam
nutrisi tidak adekuat dalam waktu 2 x 3.Berikan menentukan respon
24 jam dengan makanan untuk makan
kriteria: dalam jumlah atau berkembangnya
1.Klien tidak kecil dan dalam komplikasi
mual waktu yang 3.Meningkatkan
2.Klien tidak sering dan teratur proses pencernaan
merasa nyeri 4.Tentukan dan toleransi pasien
akibat gastritis makanan yang terhadap nutrisi yang
atau iritasi dari Tidak membentuk diberikan dan dapat
mukosa lambung gas. meningkatkan
5.Berikan kerjasama pasien saat
perawatan oral makan
teratur, sering dan 4.Dapat
teratur mempengaruhi nafsu
termasuk minyak makan/pencernaan
 untuk bibir dan membatasi
masukan nutrisi
5.Mencegah
ketidaknyamanan
karena mulut kering
dan bibir  pecah yang
disebabkan
oleh pembatasan
cairan
3. Konstipasi BAB dari Tn.S 1.Ajarkan alih 1.Banyak aktivitas
berhubungan lancar dengan baring setiap 2 bisa merangsang
dengan kurang bisa melakukan jam sekali gerakan peristaltik
aktivitas aktivitas (banyak2.Anjurkan pada 2.Banyak minum
gerak) ditempat klien untuk mencairkan
tidur dalam untuk minum feses
waktu 2 x 24 jam banyak (10-12 3.Serat sangat
dengan kriteria: gelas) berfungsi
1.Feses lunak 3.Anjurkan pada untuk melancarkan
(normal) klien proses defekasi
2.Mudah proses untuk makan karena serat bisa
defekasi tinggi serat melunakan
(pepaya) konsistensi feses
4.Kolaborasi 4.Untuk melancarkan
pemberian obat proses defekasi
laksatif.
4. Kurang Tn.S mengetahui 1.Kaji tingkat 1.Untuk mengetahui
pengetahuan berhub masalah yang dia pengetahuan sampai
ungan dengan alami dengan tentang mana pengetahuan
kurang informasi memberikan penyakitnya klien sehingga
informasi 2.Berikan memudahkan untuk
terhadap masalah pendidikan memberikan penyulu
dari Tn.S dalam kesehatan tentang han
waktu 1 x 24 jam penyakitnya 2.Untuk menambah
dengan kriteria: 3.Motivasi klien informasi
1.Tn.S tahu untuk melakukan 3.Untuk menambah
tentang penyakit anjuran semangat dan
dan tidak salah dalam pendidikan harapanya klien mau
persepsi kesehatan melakukan hal positif
2.Tn.S tidak 4.Beri untuk kesehatan
bingungterhadap kesempatan untuk 4.Untuk menambah
masalahkesehatan klien bertanya pengetahuan klien
yang diaalami tentang
penyakitnya

TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama          :    Tn. “S”                                                                    No.Reg      :    101.8680
Umur          :    35 tahun                                                                  Ruang        :    Bougenvile
Tanggal/jam Dx Implementasi Respon TTD
29 I 1.   Menjelaskan pendekatan pada px dan Px kooperatif
September keluarga dengan BHSP
2012 / 2.   Menjelaskan pada px dan keluarga Px kooperatif
10.00WIB tentang penyebab nyeri px dalam
pelaksanaan asuhan keperawatan
3.   Melibatkan keluarga px dalam Px dan keluarga
pelaksanaaan asuhan keperawatan kooperatif dan bersedia
4.   Mengkaji skala nyeri dan lokasi nyeri Px kooperatif
5.   Memberikan makanan sedikit tapi Px merasa diperhatikan
sering sesuai indikasi untuk  pasien
Px bersedia dan
6.   Menganjurkan pasien untuk mengubah
melaksanakannya
posisi
Px merasa senang
7.   Memberikan perawatan oral
Px kooperatif
8.   Melakukan kolaborasi dengan tim
dokter dalam pemberian obat Px merasa diperhatikan
Melakukan pemeriksaan TTV
     T : 120/80 mmHg
     RR : 20x/menit
     N : 80x/menit
        S : 37  C
29
September Px kooperatif
2012/  19.00 1.   Memberikan makan sedikit tapi sering
WIB 2.   Memberikan lingkungan yang tenang Px merasa senang
dan nyaman
3.   Mengkaji skala nyeri dan lokasi nyeri Px kooperatif
4.   Memberikan perawatan oral Px merasa diperhatikan
5.   menganjurkan tekhnik relaksasi dengan Px kooperatif
nafas dalam
Px kooperatif
6.   menganjurkan px untuk mengubah
posisi Px merasa diperhatikan
7.   melakukan observasi TTV
     T : 110/70 mmHg
     RR : 20x/menit
     N : 84x/menit
30
        S : 37,5  C
September Px kooperatif
2012/ 10.00 1.   Memberikan makan sedikit tapi sering
WIB 2.   Memberikan lingkungan yang tenang Px merasa senang
dan nyaman
3.   Mengkaji skala nyeri dan lokasi nyeri Px kooperatif
4.   Memberikan perawatan oral Px merasa diperhatikan
5.   menganjurkan tekhnik relaksasi dengan Px kooperatif
nafas dalam
Px kooperatif
6.   menganjurkan px untuk mengubah
posisi Px merasa diperhatikan
7.   melakukan observasi TTV
     T : 120/80 mmHg
     RR : 20x/menit
      N : 80x/menit
        S : 37,3  C

CATATAN KEPERAWATAN
Nama          :    Tn. “S”                                                                    No.Reg      :    101.8680
Umur          :    35 tahun                                                                  Ruang        :    Bougenvile

Tanggal/jam Catatan perawat TTD

29 September    Bina Hubungan Saling Percaya dengan px dan keluarga
2012/ 10.00 WI    Memberikan makanan sedikit tapi sering
B    Menganjurkan px untuk mengubah posisinya
   Melakukan TTV
   Infus RL 20 tpm (tetes per menit)
   Injeksi         :
        Cefo (1gr)
       Ranitidine (2x1 mg)

    Oral :
Antasida     (3x500 mg)

29 September    Memberikan makanan sedikit tapi sering

2012/ 19.00    Menganjurkan px untuk mengubah posisinya
WIB    Mengajarkan teknik relaksasi pada px
   Melakukan observasi TTV
   Infus RL 20 tpm (tetes per menit)
   Injeksi         :
        Cefo (1gr)
       Ranitidine (2x1 mg)

    Oral :
Antasida     (3x500 mg)
30 September
2012/ 10.00
 WIB    Memberikan makanan sedikit tapi sering
   Menganjurkan px untuk mengubah posisinya
   Mengajarkan teknik relaksasi pada px
   Melakukan observasi TTV
   Infus RL 20 tpm (tetes per menit)
   Injeksi         :
        Cefo (1gr)
       Ranitidine (2x1 mg)

    Oral :
Antasida     (3x500 mg)

FLOW SHEET (LEMBAR OBSERVASI)

Nama          :    Tn. “S”                                                                    No.Reg      :    101.8680
Umur          :    35 tahun                                                                  Ruang        :    Bougenvile

Tanggal/ jam 29 September 29 September 2012 30 September 2012/

2012/10.00 WIB 19.00 WIB 10.00 WIB
TTV T : 120/80 mmHg T : 110/70 mmHg T : 120/80 mmHg
N : 80x/menit N : 84x/menit N : 80x/menit
RR: 20x/menit RR: 20x/menit RR: 20x/menit
S : 37  C S : 37,5  C S : 37,3  C
KDM :
1.Makan / minum 1/4 porsi/4-5 gelas ½ porsi/6-7 gelas
1/4 porsi /5-6 gelas
2.Eliminasi BAB 1x / BAK 5-6x BAB 1x/4-6x BAB 1x / 3-5x
3.Istirahat 9jam 9jam 8jam
4.Aktivitas - + +
5.Personal Hygiene + + +
Data fokus Perut terasa nyeri, Nyeri perut Keadaan px
panas, mual dan berkurang, mual dan
membaik, nyeri perut
muntah muntah berkurangberkurang, tidak
mual dan muntah,
nafsu makan
bertambah
Program Theraphy    Infus RL 20 tpm    Infus RL 20 tpm    Infus RL 20 tpm
(tetes per menit) (tetes per menit) (tetes per menit)
   Injeksi         :    Injeksi         :    Injeksi         :
        Cefo (1gr)         Cefo (1gr)         Cefo (1gr)
       Ranitidine (2x1 mg)        Ranitidine (2x1 mg)        Ranitidine (2x1 mg)

    Oral :     Oral :     Oral :

Antasida     (3x500 Antasida        (3x500 Antasida        (3x500
mg) mg) mg)
Resume
 EVALUASI
Nama          :    Tn. “S”                                                                    No.Reg      :    101.8680
Umur          :    35 tahun                                                                  Ruang        :    Bougenvile

No. Tanggal/jam Diagnosa Evaluasi

1 29 Dx I DS:
September 1.Tn. “S” mengatakan kalau daerah ulu hatinya
2012/10.00 terasa nyeri, panas dan terbakar
2.Tn.“S” mengatakan nafsu makannya berkurang
3.Tn.“S” mengeluh sering mual dan muntah
O : keadaan lemah
      Makan / minum : 1/4 porsi/4-5 gelas
      T : 120/80 mmHg
      N : 80x/menit
      RR: 20x/menit
      S : 37  C
A : nyeri   , masalah belum teratasi
P  : R dilanjutkan
    Infus RL 20 tpm (tetes per menit)
   Injeksi  :
                  Cefo (1gr)
                  Ranitidine (2x1 mg)

    Oral :
    Antasida         (3x500 mg)

2 29 DS:
September 1.Tn. “S” mengatakan kalau daerah ulu
2012/19.00 hatinyamasih terasa nyeri.
2.Tn.“S” mengatakan masih belum nafsu makan
3.Tn.“S” mengeluh sering merasa mual dan muntah
O : keadaan cukup
      Makan / minum : 1/4 porsi /5-6 gelas
      T : 110/70 mmHg
      N : 84x/menit
      RR: 20x/menit
     S : 37,5  C
A : masalah teratasi sebagian
P  : R dilanjutkan
    Infus RL 20 tpm (tetes per menit)
   Injeksi  :
                  Cefo (1gr)
                  Ranitidine (2x1 mg)

    Oral :
     Antasida         (3x500 mg)

3. 30   1.Tn. “S” mengatakan kalau nyerinya masih terasa di

September daerah ulu hati
2012/10.00 2.Tn.“S” mengatakan nafsu makannya sudah
bertambah
3.Tn.“S” mengatakan sudah tidak merasa mual dan
muntah
O : keadaan cukup
     Makan / minum : ½ porsi/6-7 gelas
      T : 120/80 mmHg
      N : 80x/menit
      RR: 20x/menit
      S : 37,3  C
A : masalah teratasi sebagian
P  : R dilanjutkan
    Infus RL 20 tpm (tetes per menit)
   Injeksi  :
                  Cefo (1gr)
                  Ranitidine (2x1 mg)

    Oral :
    Antasida         (3x500 mg)