PENGKAJIAN PADA PASIEN CA OVARIUM DIRUANG MAWAR RSUD

ABDUL WAHAB SYAHRANIE SAMARINDA TAHUN 2013

I.

DATA DEMOGRAFI
Nama Pasien (inisial)
No. Register
Jam
Tanggal Masuk RS
Tanggal lahir
Usia
Suku
Pekerjaan
Jenis kelamin
Alamat

: Ibu M
: 69.48.24
: 08.00
: 4 september 2013
: 4 juni 1959
: 54 tahun
: Jawa
: IRT
: Perempuan
:Jl. KH.A.Wahid hasyim

Status perkawinan
Lama perkawinan
Perkawinan ke
Agama
Pendidikan
Penanggung jawab utama
Sumber pembiyayaan
Diagnosis medis
Tanggal pengkajian
Sumber informasi
Diagnosis medis saat pengkajian

Gg.Salam, no. 72 Samarinda

: Menikah
: 32 tahun
: Pertama
: Islam
: Tidak sekolah
: Suami
: Jamkesda
: Tumor ovarium + asites
: 20 September 2013
: Pasien, Keluarga, rekam medik
: tumor ovarium + asites

II. RIWAYAT KESEHATAN

1. Keluhan utama
a. Keluhan utama saat masuk RS :
Pasien mengeluhkan perut membesar 4 bulan, terkadang
sesak, perut terasa penuh serasa nyeri di ulu hati, nafsu makan
berkurang.
b. Keluhan utama saat pengkajian:
Pasien mengatakan ulu hati terasa penuh.
2. Riwayat kesehatan/penyakit sekarang
a. Alasan kunjungan :
Pasien mengatakan perut membesar dan keras
b. Lama keluhan :

Sejak 6 bulan yang lalu perut semakin hari semakin

membesar , perut terasa penuh.
c. Faktor yang memperberat :
Saat beraktifitas klien merasa nafas terengah-engah
d. Upaya yang dilakukan untuk mengatasi keluhan :
Klien beristirahat
e. Pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan :
1. Pemeriksaan darah tgl 12 september 2013
2. Pemeriksaan USG terdapat hasil menunjjukan adanya
cairan.
3. Riwayat kesehatan /penyakit dahulu
a. Penyakit yang pernah dialami

:
:

Pasien mengatakan tidak pernah menderita penyakit DM, HT,

Asma, tidak pernah menderita penyakit kanker di bagian tubuh
lainya
b. Riwayat Alergi
:
Pasien tidak mempunyai riwayat alergi terhadap makanan
maupun obat.
4. Riwayat kehamilan dan persalinan yang lalu :
N
o

Tahun

Jenis
Persalinan

1986

Normal

penolong

Bidan

Jenis
Kelamin
Laki-laki

Kondisi
bayi
saat
lahir
sehat

Lama
pembe
rian asi

Masalah
kehamilan

6
bulan

Tidak ada

5. Riwayat kesehatan /penyakit keluarga (genogram keluarga)

Keterangan:
III. TANDA-TANDA VITAL
Suhu tubuh : 36oC
Nadi : 96x/menit pada daerah radial dengan frekuensi nadi teratur

Frekuensi nafas : 22x/menit

Tekanan darah :120/80 mmHg pada lengan kanan dan dalam
keadaan duduk
Berat badan: 85 kg, tinggi badan: 155 cm, berat badan sebelum sakit
95 kg.
Riwayat alergi: tidak ada riwayat alergi makanan ataupun obat-obatan

IV. PENGKAJIAN POLA FUNGSI KESEHATAN MENURUT GORDON

1. Pola persepsi kesehatan manajemen kesehatan

Subjektif
Pasien mengatakan gambaran status kesehatanya saat ini
biasa,

tetapi

pasien

merasakan

ketidakpuasan

terhadap

kesehatnanya dikarenakan perutnya yang bertambah besar dan

terasa tidak enak sampai sesak, serta berat badan yang menurun
dan selera makan berkurang. Pasien tidak pernah memakai
alkohol serta penyalahgunaan obat terlarang.
Pasien mengatakan dalam satu tahun

terakhir

ini

mengunjungi pelayanan kesehatan di poli penyakit dalam untuk

memeriksakan perutnya .
Saat di RS keluarga pasien mengatakan bila ibunya
dijadwalkan untuk operasi oleh dokter tetapi ibunya belum
mengetahui

tindakan

yang

akan

dilakukan

terhadap

dirinya.Keluarga pasien mengatakan untuk tidak memberitahu

kepada ibunya tentang penyakit yang dialaminya karena keluarga
tkhawatir ibunya bertambah cemas
Obyektif
Dalam pemeriksaan penglihatan ukuran pupil normal kanan
dan kiri, reaksi pupil normal kanan dan kiri,pasien tidak
menggunakan kaca mata. Pemeriksaan telinga kanan dan kiri
normal, tidak terjadi gangguan serta tidak menggunakan alat bantu
dengar.

Pasien dapat merasakan rasa manis pada gula, dapat

merasaka asam pada jeruk. Pergerakan lidah normal dapat
digerakkan ke atas dan kebawah, kiri ke kanan, keadaan lidah
simetris.
Pasien dapat merasakan tumpul pada tutup pulpen yang
disentuh ke tangan pasien. Pasien juga dapat merasakan tajam
pada ujung pulpen yang disentuh ke tangan pasien. Sensasi
sentuhan ringan normal pada saat disentuh dengan kapas dapat
merasakan hangat dan dingin. Pasien tidak merasa kebas.
Cuping kanan dan kiri dalam keadaan normal.tidak ada
pembesaran pada tonsil dan tidak merasakan nyeri tekan serta
eksudasi pada tonsil. Tidak terdapat pembesaran pada nodus
limfatik.
2. Pola nutrisi metabolik
Subjektif
Pasien mengatakan tidak ada peningkatan berat badan
dalam 4 bulan terakhir, pasien mengalami penurunan berat badan
dengan jumlah 10 kg, selama dirumah makan 3x1 hari dan porsi
dihabiskan, saat dirumah sakit 3x1 hari dengan 2-3 sendok makan,
untuk minum pasien minum dibatasi 2 gelas aqua kecil kadang
1hari.pasien
memiliki

mengatakan

riwayat

tidak

selera
tahan

makanya
terhadap

berkurang,
makanan.

tidak
Pasien

mengatakan tidak ada batasan dalam makan. Pasien tidak ada

keluhan mual, muntah, menelan, mengunyah serta mencerna
makanan.
Objektif
Kulit hangat, tidak terdapat lesi .turgor kulit baik kembali < 3
detik, membrane mukosa lembab, pasien memiliki gigi palsu di
bagian depan atas gigi.
Mata simetris, konjungtiva tidak pucat/warna pink, sklera
tidak ikterik.BB 85 kg, TB 155 cm, BMI 35,40, lingkar perut 121 cm,
tidak terdapat edema periorbital, tidak ada distensi vena jugularis,
dan terdapat refleks muntah.

3. Pola eliminasi
Subjektif
Selama dirumah pasien BAB 2 x1 hari, pasien mengalami
penurunan buang air besar pada minggu terahir sebelum masuk
rumah sakit. selama di rumah sakit pasien tidak teratur BAB nya,
kadang tidak ada BAB, selama di rumah sakit klien BAB baru 2 kali
dan itupun sangat keras, berwarna cokelat tetapi tidak ada
perdarahan pada saat BAB. Pasien mengatakan tidak ada riwayat
konstipasi serta tidak buang air besar. Pasien mengatakan tidak
mempunyai riwayat konstipasi serta tidak biasa menggunakan alat
seperti laksatif untuk buang air besar.
Frekuensi urine 11x/sehari semalam, warna kemih kuning
pekat , tidak mengalami kesulitan dalam berkemih. Pasien tidak
dapat kekamar mandi sendiri jika ingin ke kamar mandi pasien
memerlukan bantuan orang lain. Pada saat pemeriksaan fisik tidak
ada retensi urin dan nyeri atau rasa terbakar.
Objektif
Tidak terdapat nyeri tekan pada abdomen dan abdomen
teraba keras. Urin tidak menetes ketika kandung kemih dipalpasi.
Tidak terdapat hemoroid, feses direktum dan ostomi
4. Pola aktifitas latihan
Subyektif
Klsifikasi tingkat fungsional :
0: Tidak tergantung sama sekali
1: Membutuhkan pengguna
2: Memerlukan bantuan orang lain untuk membantu, supervise
dan pengajaran
3: membutuhkan bantuan dari orang lain dan peralatan atau alat
bantu lainya
4: Tergantung, tidak dapat berpartisipasi dalam aktivitas
Makan 0, Mandi 2, Berbaju/berhias 0, Ketoilet 2 , Ambulasi
Merawat Rumah 0, Berbelanja
mencuci 0, transportasi 0.

2,

0, menyiapkan makanan 0,

Pasien menggunakan 1 bantal tidur untuk tidur dengan

posisi

semi

fowler. Pasien

mengatakan

sering

mengalami

keletihan. Pasien tidak memiliki riwayat jatuh atau cedera. Pada

saat dirumah pasien tidak ada pembantu untuk menjaga rumah
ataupun pemberi perawatan diri. Pasien mengatakan tidak
membutuhkan orang yang membantu merawat dirinya dirumah.
Bila berada dirumah pasien mengisi waktu luang dengan
memasak, dikarenakan pasien menyukai pekerjaannya tersebut.
Pasien memiliki keluhan lemah dan kehabisan tenaga bila
berjalan. Dan mengalami kesulitan untuk melakukan aktifitas
seharihari jika nyeri timbul.
Objektif
Tidak ada sianosis di wajah, denyut nadi mudah di palpasi
pada daerah karotis, radialis, dan post tibial. Pemeriksaan pada
ekstrimitas teraba hangat pada suhu 36 C, pengembalian kapiler
normal, berwarna pink dan tidak ada tanda humans.
Pasien tidak ada batuk, pergerakan dada simetris dan tidak
terdapat suara-suara abnormal. Nafas pasien terengah-engah
setelah aktifitas. Tekanan darah setelah beraktifitas 140/80 mmHg
pada lengan kiri, frekuensi nafas setelah beraktifitas 28 kali/menit,
dan frekuensi nadi 110 kali/menit.
Rentang gerak normal,

cara

berjalan

pasien

dan

keseimbang normal. Genggaman tangan kiri dan kanan normal.

Gerakan kaki kanan dan kiri normal. Tidak ada kecacatan dan
tidak kehilangan alat gerak. Pasien tidak menggunakan. Pasien
tidak menggunakan alat bantu untuk mobilitas. Tidak memakai gip
atau traksi. Pasien dapat dengan mudah pindah ke tempat tidur.
5. Pola tidur istirahat
Subjektif
Pasien mengatakan tidak mempunyai kebiasaan tidur siang,
bila

malam

hari

pasien

tidak

dapat

beristirahat.

Pasien

mengatakan untuk memulai tidur mengalami kesulitan, terbangun

saat malam hari. Pasien tidak mengalami insomnia. Untuk

meningkatkan tidur pasien menggunakan teknik relaksasi dan

melakukan posisi senyaman mungkin yaitu setengah duduk atau
miring kiri dan kanan tetapi lama baru bisa tidur.
Obyektif :
Pasien sering menguap, pasien lelah.
6. Pola kognitif perceptual
Subjektif
Pasien mengatakan nyeri pada ulu hati, dengan intensitas
skala nyeri 5, tidak ada penjalaran dan waktunya datang tidak
menentu. Bila nyeri datang pada saat pasien dirumah, biasanya
pasien istirahat dan menarik nafas dalam untuk mengurangi nyeri
tersebut.
Dalam pengambilan keputusan pasien selalu melibatkan
anaknya,suaminya

dan

menantunya.

Pasien

tidak

dapat

menentukan masalahnya sekarang, serta tetap menjalani kembali

terapi dengan pengobatan saat ini.
Objektif
Terdapat kejelasan pada

tanda-tanda

nyeri

dengan

gambaran bila nyeri timbul pasien menarik nafas dalam. Tidak

terjadi fluktuasi tekanan intrakranial.
7. Pola persepsi dirikosep diri
Subjektif
Pasien berfikir bila dirawat dirumah sakit akan merubah gaya
hidupnya, dikarenakan semua asupan makanan dapat diatur oleh
ahlinya (ahli gizi). Pasien mengatakan sedih karena badannya
seperti ini, dan tidak jelas dengan penyakitnya, pasien mengatakan
sampai kapan harus seperti ini terus. Pasien berharap dengan di
rawat di rs bisa memperbaiki keadaanya.hanya saja pasien
mengatakan rasa cemas berlebihan tidak bisa dikendalikannya.
Objektif
Selama melakukan pengkajian pasien ekspresi sedih, ada
perubahan dalam volume suara yaitu lebih pelan .Pasien tampak
serius

bercerita

memegangi perutnya.
8. Pola Peran-Hubungan

dan

mendengengarkan

perawat

sambil

Subjektif
Pasien telah menikah dan memiliki satu anak laki-laki. Saat
ini pasien tinggal serumah dengan suami dan anak laki-lakinya
yang berumur 27 tahun. Penilaian pasien mengenai kemempuan
menjadi orang tua biasa saja. Pasien tidak yakin bila masuk RS
sekarang akan menyebabkan beberapa jenis kehilangan. Terlihat
secara verbal pasien menunjukkan kesedihan. Pasien berfikir
perawatan kali ini akan merubah perannya secara signifikan dalam
keluarga, karena keterbatasan pasien dalam beraktifitas.
Objektif
Pasien dapat berbahasa Indonesia dengan baik dan benar,
sehingga tidak memerlukan penerjemah. Selama wawancara tidak
ditemukan adanya kesulitan dalam berbicara dan tidak terlihat
interaksi keluarga yang disfungsional.
9. Pola Seksualitas-Reproduksi
Pasien sudah mengalami menopause. Pasien mengatakan
tidak mengalami masalah dengan fungsi seksualnya. Selama skit
Pasien selama perawatan dirumah sakit tidak berpengaruh pada
fungsi seksualnya.
10. Pola Koping-Ketahanan Stress
Dalam setahun terakhir pasien tidak pernah mengalami
kejadian yang penuh stress ataupun traumatik serta tidak
menggunakan

kelompok

pendukung

atau

konseling.

Hasil

penanganan stress pasien baik, dengan cara beristirahat.

11. Pola Nilai-Keyakinan
Pasien mengatakan merasa puas dengan cara hidup yang
telah dibangun. Masuk rumah sakit kali ini berpengaruh terhadap
perencanaan dimasa yang akan datang. Pasien beragama islam.
Selama di rumah sakit pasien hanya bisa shalat dengan duduk dan
berdoa. Pasien tidak menunjukkan tanda-tanda gangguan alam
perasaan.
12. Informasi Umum
Pasein tidak mempunyai inmformasi lain yang belum
tercakup dalam wawancara ini. Pasien memiliki pertanyaan yang

berkaitan dengan kesehatannya, yaitu tindakan apa yang akan

selanjutnya dilakukan dan kondisi terakhir penyakitnya.
V. PEMERIKSAAN FISIK TAMBAHAN
1. Kepala
Bentuk simetris dan tidak terdapat benjolan.
2. Rambut
Distribusi merata, berwarna hitam, tekstur lembut, kebersihan
terjaga.
3. Mata
Ukuran pupil 1 mm, isokor, reaksi cahaya miosis, bentuk mata
bulat, konjungtiva berwarna merah muda, sclera tidak ikterik, tidak
ada tanda-tanda peradangan, fungsi penglihatan baik dan tidak
menggunakan kacamata.
4. Telinga
Dapat berfungsi dengan baik, kebersihan terjaga, tidak ada
cairan/massa.
5. Hidung
Tidak ada mimisan, septum nasi berada ditengah dan tidak ada
deviasi, penciuman normal.
6. Mulut
Lidah terasa bersih, jumlah gigi lengkap, tidak ada stomatitis,
membran mukosa lembab.
7. Tenggorokan
Tenggorokan normal, faring baik, dapat menelan, tidak ada
masalah dalam berbicara.
8. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan kelenjar getah bening
9. Dada
Bentuk dada normal, perbandingan ukuran antropometri-posterior
dengan transversal 1: 2, gerakan dada simetris, tidak ada retraksi
dinding dada, suara nafas vesikuler.
10. Paru-paru
Bentuk simetris, pergerakan dinding dada kanan kiri simetris, tidak
ada nyeri tekan dan massa, suara resonan, suara nafas vesikuler.
11. Jantung
Tidak ada pelebaran ictus cordis, suara jantung I dan II tunggal dan
irama teratur, murmur tidak ada.
12. Abdomen

Terlihat perut membesar 121 cm, terdapat cairan, bising usus 5

kali/menit, suara redup
13. Kulit
Warna sawo matang, turgor baik, tekstur kering, lembab, tidak ada
alergi.
14. Genetalia
Bersih, tidak ada edema vulva
R
: Tidak ada kemerahan
E
: Tidak ada pembengkakan
D
: Tidak ada pus
A
: Granulasi bersih
15. Rektum
Tidak ada hemoroid
16. Ekstremitas
Kekuatan otot
,rentang gerak terbatas dan tidak
5
5
terdapat luka.
5
5
17. Neurologi
Tingkat kesadaran composmentis GCS 15, E4,M6V5
a. Fungsi saraf cranial I-IX
1. Saraf kranial I
: Fungsi penciuman baik
2. Saraf kranial II
: Fungsi penglihatan baik
3. Saraf kranial III
: Bentuk pupil Isokor, reflek

cahaya (+)
4. Saraf kranial IV
: Pergerakan mata kebawah atas
5. Saraf kranial V
: Mengunyah dan menelan baik
6. Saraf kranial VI
:7. Saraf kranial VII
: Refleks wajah normal
8. Saraf kranial VIII
: Fungsi pendengaran baik
9. Saraf kranial IX
: Sensibilitas lidah baik
10. Saraf kranial X
: Reflek menelan baik
11. Saraf kranial XI
: mengangkat bahu dan
memalingkan kepala baik
12. Saraf kranial XII
: Llidah tidak pelo dan artikulasi
baik
b. Refleks Fisiologis
1. Reflek patella
2. Reflek bisep
3. Reflek trisep
4. Reflek achiles
c. Refleks Patologis
1. Babinski Sign

: (+) normal
: (+) normal
: (+) normal
: (+) normal
: Tidak Ada

VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG/TES DIAGNOSTIK

Pemeriksaan kimia darah tgl. 12 september 2013

Gamma GT 23
Indirect 0,4
Glukosa sewaktu 123
Protein tot 8,7
SGOT 14
Albumin 4,8
SGPT 6
Globulin 1,9
Billirubin Total 0,6
Chlorida 10,6
Billirubin Total 0,2
HBSAg (-)

Cholesterol 225
Ureum 14
Creatinin 1,0
Natrium 148
Kalium 3,8
Hb 12 g/dl

VII. PENGOBATAN
Furosemid Inj. 3 x 1 amp.
Spinorolacton 2x100mg (tablet)
Diit TKTP
Data fokus:
Data subjektif:
Pasien mengatakan perut membesar 4 bulan
Pasien mengatakan ulu hati terasa penuh
Pasien mengatakan merasa cepat lelah meskipun aktifitas ringan
Keluarga pasien mengatakan agar tidak menginformasikan tentang
penyakit ibunya kepada ibunya
Pasien mengatakan tidak mengetahui tentang penyakitnya
Pasien merasa khawatir karena belum diberitahu tentang
penyakitnya
Pasien merasa khawatir jika ada tindakan pengobatanya yang
mungkin akan memperberat sakitnya
Keluarga mengatakan mengetahui, tetapi belum mengerti benar
tentang program pengobatan yang akan di lakukan terhadap ibunya
keluarga masih merasa berat untuk memberi tahu kepada ibunya
karena di khawatirkan ibunya tambah cemas.
Pasien mengatakan sedih karena badan seperti ini, dan tidak jelas
dengan penyakitnya
bila malam hari pasien tidak dapat beristirahat. Pasien mengatakan
untuk memulai tidur mengalami kesulitan, terbangun saat malam
hari.
Data objektif:
lingkar perut 121 cm
abdomen membesar, tegang ,perkusi redup
Hasil USG terdapat cairan

 TTV, TD: 120/80 mmHg, Nadi: 96x/menit, RR: 22x/menit,

Temp:36,5o C
TTV setelah aktivitas, TD: 140/80 mmHg, Nadi: 110x/menit,

RR:28x/menit
Pasien terengah-engah setelah melakukan aktifitas
Keluarga gelisah dan tegang
Pasien gelisah dan tegang
Volume suara pasien pelan
Wajah pasien murung dan sedih
Pasien sering menguap dan lelah.
Obat Furosemid Inj. 3 x 1 amp dan Spinorolacton 2x100mg (tablet)
Mata cekung

ANALISA DATA
NO

DATA

ETIOLOGI

PROBLEM

DS:
- Pasien mengatakan perut
membesar 4 bulan
- Pasien mengatakan ulu hati
terasa penuh
DO:
- Lingkar perut 121 cm
- Abdomen tegang, membesar,
perkusi redup
- Hasil pemeriksaan USG terdapat
cairan
- TTV, TD: 120/80 mmHg, Nadi:
96x/menit, RR: 22x/menit, Temp:
36,5oC.
- Obat Furosemid Inj. 3 x 1 amp
dan Spinorolacton 2x100mg
(tablet)

Gangguan

Kelebihan

mekanisme

volume cairan

DS:
- Pasien mengatakan merasa
cepat lelah meskipun aktifitas
ringan
DO:
- Nafas terengah-engah setelah
melakukan aktifitas
- TTV, TD:140/80 mmHg, Nadi 110
x/menit, RR: 28 x/menit

regulasi

Kelemaham
umum

Keletihan

DS:
- Keluarga
agar

pasien

tidak

mengatakan

Krisis

Penurunan

situasional

koping

menginformasikan

keluarga

tentang penyakit ibunya kepada

ibunya.
DO:
- Keluarga gelisah
- Keluarga tegang
DS:
- Pasien
mengatakan

Kebutuhan
tidak

mengetahui tentang penyakitnya

- Pasien merasa khawatir karena
belum

diberitahu

Ansietas

yang tidak
terpenuhi

tentang

penyakitnya
- Pasien merasa khawatir jika ada
tindakan

pengobatanya

mungkin

akan

yang

memperberat

sakitnya.
- Pasien gelisah
- TTV, TD: 120/80 mmHg, Nadi:
96x/menit, RR:22x/menit, Temp:
36oC
5

DS:
- Keluarga
mengetahui,

mengatakan
tetapi

belum

Mis

Kurang

interprestasi

pengetahuan

informasi

keluarga

mengerti benar tentang program

pengobatan

yang

akan

lakukan terhadap ibunya

DO:
- Keluarga gelisah
- Keluarga tegang
DS:
- Keluarga
mengatakan
mengetahui,

tetapi

belum

mengerti benar tentang program

pengobatan

yang

akan

( therapi)

di

di

Situasi yang

Ketakutan

berpotensi

keluarga

menimbulkan
stress

lakukan terhadap ibunya

- keluarga masih merasa berat
untuk

memberi

tahu

kepada

ibunya karena di khawatirkan

ibunya tambah cemas.

DO:
- Keluarga tegang
- Keluarga gelisah
DS:
- Pasien mengatakan sedih karena
badan seperti ini, dan tidak jelas

dengan penyakitnya
DO:
- Volume suara pasien pelan
- Wajah pasien murung dan sedih
DS:
- bila malam hari pasien tidak

Biofisik

Gangguan

(penyakit

citra tubuh

kronis)

Gangguan
pola tidur

dapat beristirahat. Pasien

mengatakan untuk memulai tidur
mengalami kesulitan, terbangun
saat malam hari.
DO:
- Pasien sering menguap dan lelah
- Mata cekung
DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS:
1. Kelebihan volume cairan b/d gangguan mekanisme regulasi
2. Keletihan b/d kelemahan umum
3. Kurang pengetahuan keluarga tentang terapi b/d mis interpretasi
4.
5.
6.
7.
8.

informasi
Penurunan koping keluarga b/d krisis situasional
Ketakutan keluarga b/d situasi yang berpotensi menimbulkan stress
Ansietas b/d kebutuhan yang tidak terpenuhi
Gangguan citra tubuh b/d biofisik (penyakit kronis)
Gangguan pola tidur b/d