RESUME KEPERAWATAN PADA NY.

S DENGAN DIAGNOSA POST PARTUM DI

RUANGAN PNC (POST NATAL CARE) RSUD HAJI MAKASSAR

Disusun Oleh

MUSDALIFAH

19.04.059

CI LAHAN CI INSTITUSI

( ) ( )

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PANAKUKKANG

PRODI PROFESI NERS MAKASSAR 2019/2020

 ASUHAN KEPERAWATAN POST PARTUM

Tanggal pengkajian : 16 maret 2020 RS : RSUD Haji Makassar

DATA UMUM

Inisial klien : Ny. S (25 thn)

Pekerjaan : IRT

Pendidikan terakhir : SMA

Agama : Islam

Alamat : Komp. Kodam Katangka Blok B1.Kec.Rappocini

Suku bangsa : Makassar

Nama Suami : Tn.G ( 27 tahun)

Pekerjaan : Karyawan Swasta

Pendidikan terakhir : SMA

Agama : Islam

Suku bangsa : Makassar

Alamat : Komp. Kodam Katangka Blok B1.Kec.Rappocini

Status perkawinan : Menikah

Riwayat kehamilan dan persalinan yang lalu

No. Tahun Tipe Penolong Jenis BB Keadaan Masalah

persalinan kelaminlahir bayi waktu kehamilan
lahir
1 2016 Normal Bidan Laki-laki - Sehat, tdk Tidak ada
ada cacat masalah
Pengalaman menyusui ASI Ekslusif : Menyusukan ASI pada anaknya yang pertama selam 1
(satu) tahun.

Riwayat kehamilan saat ini

1. Berapa kali periksa kehamilan : Pasien sudah 3 kali melakukan pemeriksaan

kehamilan
 2. Masalah kehamilan : Saat hamil pasien mengeluh mual muntah Sebelum hamil pasien
baik-baik saja.

Riwayat persalinan

1. Jenis persalinan : Spontan (Letak Kepala).

2. Jenis kelamin bayi : Perempuan BB : 2,7 Kg, PB : 47 cm
3. Pengeluaran darah pervaginal : + 125 cc
4. Masalah dalam persalinan : tidak ada masalah persalinan

Riwayat ginekologi

1. Masalah ginekologi : pasien tidak ada masalah ginekologi

2. Riwayat KB : Pasien tidak pernah menggunakan alat kontrasepsi.

DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI

Status Obstetrik : P2 A0, Bayi tidak dirawat gabung

Keadaan umum : Baik, Kesadaran : Composmentis (GCS:15)

Tanda-tanda vital :

TD : 110/70 mmHg, Suhu : 37 °C, Nadi : 78 x/menit , Pernapasan: 20x/menit

Kepala Leher

Kepala : kulit kepala bersih, tidak ada ketombe

Mata : penglihatan baik, tidak ada pembengkakan dan kelainan pada mata

Hidung : simetris kiri dan kanan

Mulut : tidak ada lesi, mukosa lembab, tidak ada edema. Gigi tampak lengkap dan
bersih.

Telinga : tidak ada lesi, tidak ada edema dan telinga tidak kotor

Leher : tampak bersih dan tidak ada edema dan nyeri tekan.

Dada :

Jantung : tidak ada keluhan nyeri jantung, dada tidak berdebar-debar.

Paru : sesak tidak ada, batuk tidak ada, tidak ada penumpukan secret. suara
napas vesikuler.

Payudara : bentuk simetris,kedua payudara teraba keras, tidak ada nyeri tekan,
kedua puting susu menonjol, areola hitam, warna kulit tidak kemerahan, ASI hanya
sedikit keluar
 Puting susu : Puting susu menonjol,

Pengeluaran ASI : ASI hanya sedikit keluar

Masalah khusus : kurangnya produksi ASI

Abdomen :

Involusi uterus: tinggi fundus uteri : 1 jari di bawah pusat. Kontraksi : baik dan keras

Kandung Kemih : Tidak nyeri dan tidak menonjol

Fungsi Pencernaan : baik, tidak ada sembelit. Bising usus 12x/menit

Masalah khusus : tidak ada masalah

Perineum Dan Genitalia :

Vagina : Integritas kulit : elastic, Edema : tidak ada , Memar : tidak ada ,
hematoma : tidak ada , tidak ada robekan yang bermakna, lesi ada.

Perineum : Ada rupture, rupture tingkat 1 dengan jahitan catgut, tanda REEDA

R (kemerahan) : ada kemerahan

E (edema) : tidak tampak edema

E (ekimosis) : tidak tampak lebam

D (dischargeserum) : darah

A ( approximate) : baik

Kebersihan : vagina tampak kotor, keluar cairan darah merah segar (Rubra).

Lokia : Lokia Rubra warna merah, jumlah + 50 cc, satu pembalut penuh, sedikit
berbau

Masalah khusus : nyeri pasca melahirkan / ketidaknyamanan, Resiko infeksi

Pengkajian Nyeri :

Provokatif : Luka lecet pasca persalinan.

Quality : tumpul

Regio : perineum

Scale : 4 (1-10)

Time : situsional (saat BAK)

Ektremitas
 Ektremitas atas : tidak ada edema, turgor kulit baik dan elastic, tidak ada
varises

Ektremitas bawah : edema tidak ada, varises tidak ada.

Masalah khusus : tidak ada keluhan

Eliminasi :

Urine : BAK sudah 3 kali, nyeri saat BAK

Fekal : frekuensi BAB sudah 2 kali dalam sehari, tidak ada konstipasi.

Masalah Khusus : Nyeri saat BAK

Pengkajian Nyeri :

Provokatif : Luka lecet pasca persalinan.

Quality : tumpul

Regio : perineum

Scale : 4 (1-10)

Time : situsional (saat BAK)

Istirahat dan Kenyamanan

Pola tidur Saat hamil :

Kebiasaan tidur : saat keadaan sepi, Jam : 21: 30 – 05 : 00 (malam) 13 : 00 – 14:00

(siang). Lama tidur : + 8 jam

Setelah persalinan / saat ini : Kebiasaan tidur : suasana sudah sepi, Jam : 22 : 00 - 05 :
00 (malam), Siang jam : 13.00-14.00. lama tidur ± 6 jam

Keluhan ketidaknyamanan : tidak ada keluhan

Mobilisasi dan latihan

Tingkat mobilisasi : terbatas, mobilisasi tempat tidur maupun mobilisasi kamar

mandi masih dibantu sebagian

Kekuatan otot 5 5

5 5

Latihan atau senam: belum ada

Nutrisi dan Cairan

 Asupan nutrisi : nasi, sayur, ikan, tahu tempe. Nafsu makan baik, dihabisi porsi
makan yang di sugukan.

Asupan Cairan : Air putih ±1500 cc/hari

Masalah khusus : tidak ada masalah

Keadaan mental

Adaptasi psikologis: tidak ada tanda-tanda syndrome baby blues, ibu tidak stress.

Penerimaan terhadap bayi : ibu menerima bayinya dengan wajah ceria dan tangan
terbuka.

Masalah khusus: tidak ada masalah

Obat-obatan yang di konsumsi saat ini:

No Nama obat Indikasi Rute pemberian

1 Vit. A Pada ibu hamil untuk mencukupi Oral
kebutuhan nutrisi
2 SF ( Ferrous Sulphate) Zat besi Untuk memproduksi sel Oral
darah merah
3. Amoxilin Mengatasi infeksi akibat bakteri, Oral
terutama pada gigi, saluran kemih,
telinga, hidung, tenggorokan,
saluran pernapasan, saluran
pencernaan, dan kelamin
(misalnya gonore)
4. Paracetamol Mengobati rasa sakit ringan Oral
hingga sedang, mulai dari sakit
kepala, nyeri haid, sakit gigi, nyeri
sendi, dan nyeri yang dirasakan
selama flu.
5. B.kompleks Menjaga pencernaan yang benar. Oral
Yaitu yang membantu produksi
HCl (asam klorida ), untuk
membantu pemecahan lemak,
protein dan karbohidrat.
6. Vit.C Membantu melindungi sel-sel Oral
tubuh, membantu penyembuhan
luka, dan membantu menjaga
kesehatan jaringan ikat.
 KLASIFIKASI DATA

Data Subjektif Data Objektif

- Pasien mengatakan nyeri pada jahitan - Tampak luka lecet pasca persalinan
perineum - TTV
P : Luka lecet pasca persalinan. TD : 110/70 mmHg,
Q : tumpul S : 37 ° C,
R : perineum N : 78 x/menit
S : 4 (1-10) P : 20x/menit
T : situsional (saat BAK) - Tampak produksi ASI pasien keluar
- Pasien mengatakan ASInya keluar hanya sedikit
hanya sedikit - kedua payudara pasien teraba keras,
tidak ada nyeri tekan
- tampak ada rupture perineum
- tanda- tanda REEDA
R (kemerahan) : ada kemerahan
E (edema) : tidak tampak edema
E (ekimosis) : tidak tampak
Lebam
D (dischargeserum) : darah
A ( approximate) : baik
- vagina tampak kotor, keluar cairan
darah merah segar (Rubra).
 ANALISA DATA

No DATA MASALAH

1. Ds : Nyeri akut

- Pasien mengatakan nyeri pada jahitan

perineum
- Pengkajian nyeri
P: Luka lecet pasca persalinan.
Q: tumpul
R: perineum
S: 4 (1-10)
T: situsional (saat BAK)

Do :

- Tampak luka lecet pasca persalinan

- TTV
TD : 110/70 mmHg,
S : 37 °C,
N : 78 x/menit
P : 20x/menit
- tampak ada rupture perineum

DS: Ketidakefektifan proses

menyusui
- Pasien mengatakan ASInya keluar hanya
sedikit

DO :

- Tampak produksi ASI pasien keluar hanya

sedikit
- kedua payudara pasien teraba keras, tidak
ada nyeri tekan

Faktor resiko infeksi Resiko infeksi

- tampak ada rupture perineum

- tanda- tanda REEDA
R (kemerahan) : ada kemerahan
E (edema) : tidak tampak edema
 E (ekimosis) : tidak tampak Lebam
D (dischargeserum) : darah
A ( approximate) : baik
- vagina tampak kotor, keluar cairan darah
merah segar (Rubra)
- S : 37 ° C
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan, luka episiotomi

2. Ketidakefektifan proses menyusui berhubungan dengan kurangnya produksi ASI
3. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan trauma jaringan, penurunan
systemkekebalan tubuh.
 RENCANA KEPERAWATAN

No. Diagnosa Keperawatan NOC NIC

1. Nyeri berhubungan dengan Tujuan : Mengatasi rasa nyeri. 1. Kaji ulang skala nyeri
terputusnya kontinuitas Kriteria Hasil : 2. Anjurkan ibu agar menggunakan teknik
jaringan ,luka episiotomi a. Klien secara verbal menyatakan nyeri relaksasi dan distraksi rasa nyeri
berkurang. Skala nyeri 3 3. Anjurkan klien untuk berambulasi perlahan-
b. Klien mampu menerapkan secara lahan terutama saat duduk.
khusus intervensi untuk mengatasi 4. Berikan kompres hangat
5. Kolaborasi pemberian analgetik
2. Ketidakefektifan proses Tujuan: Setelah diberikan asuhan 1. Kaji ulang tingkat pengetahuan dan
menyusui berhubungan keperawatan diharapkan ibu dapat pengalaman ibu tentang menyusui
dengan, kurangnya produksi mencapai kepuasan menyusui sebelumnya.
ASI. Kriteria Hasil: 2. Demonstransikan dan tinjau ulang teknik
Ibu mengungkapkan proses situasi menyusui
menyusui, bayi mendapat ASI yang cukup. 3. Anjurkan ibu mengeringkan puting setelah
menyusui
4. Ajarkan ibu untuk melakukan perawatan
payudara 1x sehari
5. Anjurkan ibu makan makanan yang bergizi

3. Resiko tinggi terhadap infeksi Tujuan: Setelah diberikan askep 1. Kaji lochea (warna, bau, jumlah) kontraksi
berhubungan dengan trauma diharapkan infeksi pada ibu tidak terjadi uterus dan kondisi jahitan episiotomi.
jaringan, penurunan sistem Kriteria Hasil: 2. Anjurkan pada ibu agar mengganti pembalut
kekebalan tubuh.  Dapat mendemonstrasikan teknik tiap 4 jam.
untuk menurunkan resiko infeksi 3. Pantau tanda-tanda vital.
 Tidak terdapat tanda-tanda infeksi. 4. Lakukan rendam bokong.
5. Anjurkan ibu membersihkan perineal dari
depan ke belakang.
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

CATATAN PERKEMBANGAN HARI I

No Hari / Tanggal Jam Implementasi dan Hasil Evaluasi

Dx
1. Senin , 16 maret 16.00 1. Mengkaji skala nyeri 21.00
2020 Hasil : S:
- Pasien mengatakan nyeri pada jahitan
Pengkajian nyeri perineum
P: Luka lecet pasca persalinan. P: Luka lecet pasca persalinan.
Q: tumpul Q: Tumpul
R: perineum R: perineum
S: 4 (1-10) S: 4 NRS (1-10)
T: situsional (saat BAK) T: saat BAK
16.05 2. Menganjurkan ibu agar menggunakan teknik O:
relaksasi dan distraksi rasa nyeri (relaksasi nafas - Tampak ad rupture perineum
- TTV
dalam)
TD : 110/70 mmHg,
16.10 Hasil : pasien mengerti dan mengikuti perintah Suhu : 37 C,
Nadi : 78 x/menit
3. Menganjurkan klien untuk berambulasi perlahan-
Pernapasan: 20x/menit
lahan terutama saat duduk A : Masalah nyeri belum teratasi
Hasil : pasien mengerti, pasien dibantu keluarga P : Lanjutkan intervensi
- Mengkaji skala nyeri
16.15 ke wc - Menganjurkan ibu agar menggunakan teknik
4. Mengkolaborasi pemberian analgetik relaksasi dan distraksi rasa nyeri (relaksasi
Hasil : penatalaksanaan pemberian analgetik nafas dalam)
Paracetamol 500 mg/oral - Menganjurkan klien untuk berambulasi
 perlahan-lahan terutama saat duduk
- Mengkolaborasi pemberian analgetik
2. Senin, 16 maret 16.20 1. Mengkaji ulang tingkat pengetahuan dan 21.10 wita
2020 S:
pengalaman ibu tentang menyusui sebelumnya
- pasien mengatakan ASInya mulai keluar
Hasil : pasien mengatakan menyusui anak
banyak
pertamanya selama 12 bulan/ setahun
O:
16.25 2. Mendemonstransikan dan tinjau teknik
- payudara teraba tidak keras
menyusui
- tampak ASI keluar
Hasil : pasien menyusui bayinya dengan
- tampak banyi merasa nyaman menyusu
16.30
menempelkan mulut ke puting susu
A : masalah menyusui teratasi
3. Menganjurkan ibu mengeringkan puting setelah
P: pertahankan intervensi
menyusui
- Mendemonstransikan dan tinjau teknik
16.35 Hasil : pasien mengerti
menyusui
4. Mengajarkan ibu untuk melakukan perawatan
- Menganjurkan ibu mengeringkan puting
payudara 1x sehari
setelah menyusui
Hasil : telah dilakukan pijat oksitosin
16.45 - Mengajarkan ibu untuk melakukan perawatan
5. Menganjurkan ibu makan makanan yang bergizi
payudara 1x sehari
Hasil : pasien makan makanan yang diberikan di
- Menganjurkan ibu makan makanan yang
RS
bergizi

3. Senin , 16 maret 16.50 1. Mengkaji lochea (warna, bau, jumlah) kontraksi 21.15
2020 uterus dan kondisi jahitan episiotomi S:-
Hasil : O:
Tanda- tanda REEDA Faktor resiko
R (kemerahan) : ada kemerahan - tampak ada rupture perineum
E (edema) : tidak tampak edema
- tanda- tanda REEDA
E (ekimosis) : tidak tampak Lebam
D (dischargeserum) : darah R (kemerahan) : ada kemerahan
A ( approximate) : baik E (edema) : tidak tampak edema
2. Menganjurkan pada ibu agar mengganti
16.55 E (ekimosis) : tidak tampak Lebam
pembalut tiap 4 jam.
D (dischargeserum) : darah
Hasil : pasien mengerti
A ( approximate) : baik
3. Memantau tanda-tanda vital
17.00 - vagina tampak kotor, keluar cairan darah
TD : 110/70 mmHg,
merah segar (Rubra)
S : 37 °C,
N : 78 x/menit - S : 37 ° C
P : 20x/menit A : tidak terjadi infeksi
17.05 4. Melakukan rendam bokong
P : lanjutkan intervensi
Hasil : dilakukan vulva hygine
- Mengkaji lochea (warna, bau, jumlah)
5. Menganjurkan ibu membersihkan perineal dari
17.10 kontraksi uterus dan kondisi jahitan
depan ke belakang
episiotomi.
Hasil : pasien mengerti
- Menganjurkan ibu agar mengganti pembalut
tiap 4 jam.
- Memantau tanda-tanda vital.
- Menganjurkan ibu membersihkan perineal
dari depan ke belakang.