RESUME ANTENATAL CARE

Nama Mahasiswa :Musdalifah,S.Kep Tgl. Pengkajian : 26-Maret-2020

NIM : 1904059 Puskesmas : Minasa Upa

Data Umum Pasien

1. Inisial Klien : Ny. R”
2. Usia : 25 Tahun
3. Status Perkawinan : Kawin
4. Pekerjaan : IRT
5. Pendidikan : SMP

Riwayat Kehamilan dan Persalinan yang Lalu : Belum Pernah

Keadaan
No Jenis Jenis Bayi Masalah
Tahun Penolong
. Persalinan Kelamin Waktu Kehamilan
Lahir
1. - - - - - -
Pengalaman menyusui : belum pernah Berapa lama: -

Riwayat Ginekologi
1) Masalah ginekologi : Klien mengatakan tidak ada masalah ginekologi
2) Riwayat KB : Klien mengatakan belum pernah KB
Riwayat Kehamilan Saat Ini
HPHT : 19 – 08 – 2019 Taksiran partus : 26 – 05 – 2020
BB sebelum hamil : 45 Kg TD sebelum hamil : 110/80 mmHg
Letak/
Usia Data
TD BB/TB TFU Presentasi DJJ Keluhan
Gestasi Lain
Janin
110/80 49/145 31 cm I Kepala 135 28 Keingint -
 diatas II Bokong x/meni minggu ahuan
simpisis III PU-KI t kondisi
IV Belum masuk janin
PAP

Data Umum Kesehatan Saat Ini

Status obstetric : G1 P0 A0
Keadaan umum : Baik Kesadaran: Compos mentis BB/TB: 49 kg/145cm
Tanda – tanda Vital:
1) Tekanan Darah: 110/80 mmHg
2) Nadi : 80 x/menit
3) Suhu : 36,8°C
4) Pernafasan: 20 x/menit
Kepala dan Leher:
1) Kepala: Simetris kiri dan kanan. Bentuknya Mesochepal
2) Mata: Simetris kiri dan kanan. Konjungtiva anemis, ada lingkar hitam pada
palpebra.
3) Hidung: Simestris kiri dan kanan. Nampak bersih. Tidak nampak adanya
polip.
4) Mulut : Simetris kiri dan kanan. Nampak bersih tidak ada karies gigi
5) Telinga : Simetris kiri dan kanan. Nampak bersih. Tidak nampak adanya
Serumen
6) Leher : Simetris kiri dan kanan. Kelenjar limfe dan tiroid tidak mengalami
pembesaran.
7) Masalah Khusus: Tidak ada masalah khusus pada kepala dan leher
Dada :
1) Jantung: Terdengar bunyi jantung 1 dan 2.
2) Paru: Terdengar bunyi vesikuler.
3) Payudara: Simetris kiri dan kanan. Nampak bersih.
4) Putting susu: Menonjol keluar.
 5) Pengeluaran ASI: Belum ada pengeluaran ASI
6) Masalah khusus: Tidak ada masalah khusus pada pemeriksaan dada
Abdomen :
1) Uterus
TFU : 31 cm diatas simpisis Kontraksi : perut ibu tidak berkontraksi
Leopold I : TFU :31 cm
Leopold II : PU-KI
Leopold III : Kepala
Leopold IV : Bagian terendah janin belum masuk PAP (Konvergen)
2) DJJ : 135 x/menit
3) Pigmentasi
Linea nigra : Ada Linea Nigra
Strieae : Ada Striae
Fungsi Pencernaan : Fungsi pencernaan klien baik
Masalah Khusus : Tidak ada masalah khusus pencernaan
Perineum dan Genital:
1) Vagina : varises; tidak
2) Kebersihan : Bersih
3) Keputihan : Tidak ada keputihan.
4) Jenis/warna : tidak ada
5) Konsistensi : tidak ada
6) Bau : tidak ada
7) Hemoroid : Tidak
8) Masalah Khusus : Tidak ada masalah khusus pada perineum dan genital
Ekstremitas:
1) Ekstremitas atas
Edema : Tidak edema
Varises : Tidak ada varises
2) Ekstremitas bawah
Edema : Tidak edema
 Varises : Tidak ada varises
3) Refleks patella :+/+
4) Masalah Khusus : Tidak ada masalah khusus pada ekstremitas
Eliminasi:
1) Urin: Kebiasaan BAK dalam sehari ± 10 kali.
2) Fekal: Kebiasaan BAB dalam sehari ± 1 kali sehari pada pagi hari dengan
konsistensi lunak
3) Masalah khusus: Perubahan pola eliminasi urine. Klien mengatakan ingin
selalu BAK pada malam hari.
Mobilisasi dan Latihan
1) Tingkat mobilisasi: Tinggi
2) Latihan/senam : Jalan santai dan senam ibu hamil
3) Masalah Khusus : Nyeri daerah pinggang apabila terlalu banyak mobilisasi.
P : Nyeri saat bekerja
Q: Nyeri seperti tertusuk – tusuk jarum
R : Pada daerah vertebra
S : Skala nyeri 4 (sedang)
T : Berlangsung secara tiba-tiba dan hilang timbul.
Nutrisi dan cairan
1) Asupan nutrisi: nafsu makan baik, klien dapat menghabiskan makanan 1 porsi
per hari
2) Asupan cairan: cukup. Klien minum ±8 - 10gelas/hari
3) Masalah khusus: Tidak ada masalah khusus nutrisi dan cairan
Keadaan mental
1) Adaptasi psikologis
Perubahan persepsi diri
Klien nampak gelisah dan sedikit tegang.
Klien Nampak sangat berhati-hati dengan kehamilannya.
Klien nampak sering bertanya-tanya tentang kondisi kehamilannya
 2) Penerimaan terhadap kehamilan: Klien mengatakan sangat senang dengan
kehamilannya ini & sangat berhati-hati dengan kehamilannya.
3) Masalah khusus: ibu khawatir dengan kehamilan pertamanya.
4) Pola hidup yang meningkatkan resiko kehamilan:
Ibu melakukan aktivitas di rumah seperti menyapu, mencuci, memasak dan
lain-lain.
5) Persiapan persalinan
a) Rencana tempat melahirkan
b) Perlengkapan kebutuhan bayi dan ibu
c) Kesiapan mental ibu dan keluarga
d) Pengetahuan tentang tanda-tanda melahirkan, cara menangani nyeri,
proses persalinan
e) Perawatan payudara
6) Obat-obatan yang dikonsumsi saat ini: Ibu diberikan vitamin Fe 1x1 dan Susu
Laktamil.

.
RANGKUMAN HASIL PENGKAJIAN
Ny “R” melakukan kunjungan ke Puskesmas Minasa Upa dengan maksud
untuk memeriksakan kehamilannya, karena ia kadang-kadang merasakan nyeri pada
pinggangnya pada saat beraktivitas. Klien merasa khawatir, klien merasa takut
sehingga klien memeriksakan diri untuk memastikan keadaanya. Dari anamnesa klien
merasa cemas dengan kondisinya dan mengeluh sering terbangun pada malam hari
karena sering BAK dengan volume yang banyak ± 10 kali/hari.
 KLASIFIKASI DATA

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

1. Klien mengatakan nyeri pada daerah 1. Klien nampak meringis
pinggangnya. 2. Nampak klien memegang pinggangnya.
P : Nyeri saat bekerja 3. Konjungtiva anemis, ada lingkar hitam pada
Q: Nyeri seperti tertusuk – tusuk palpebra.
jarum 4. Klien sering menanyakan tentang kondisi
R : Pada daerah vertebra kehamilannya.
S : Skala nyeri 4 (sedang) 5. Tanda – tanda vital : TD : 110/80 mmHg,
T : Berlangsung secara tiba-tiba dan Nadi: 80 x/menit, Suhu : 36,8ºC, Pernapasan
hilang timbul. : 20x/menit.
2. Klien mengatakan sering terbangun 6. Status obstertik G1 P0 A0 , usia gestasi 28
pada malam hari karena rasa ingin minggu, TFU : 31 cm diatas simpisis
kencing berulang kali. 7. Pemeriksaan Leopold: Leopold I : TFU :31
3. Klien mengatakan sulit memulai cm, Leopold II: PU-KI. Leopold III: Kepala,
kembali tidur jika sudah terbangun. Leopold IV: Bagian terendah janin belum
4. Klien mengatakan cemas, untuk masuk PAP (Konvergen).
persalinannya yang pertama.
5. Klien mengatakan cemas akan
kondisi bayinya.
.
ANALISA DATA
No Data Masalah
1. Ds :
1) Klien mengatakan nyeri pada daerah pinggangnya. Nyeri akut
P : Nyeri saat bekerja
Q: Nyeri seperti tertusuk – tusuk
R : Pada daerah vertebra
S : Skala nyeri 4 (sedang)
T : Berlangsung secara tiba-tiba dan hilang
timbul.
Do :
1) Wajah klien meringis kesakitan
2) Nampak klien memegang pinggangnya.
3) Tanda – tanda vital : TD : 110/80 mmHg, Nadi: 80
x/menit, Suhu : 36,8ºC, Pernapasan : 20x/menit.
2 Ds :
1) Klien mengatakan cemas, untuk persalinannya yang Ansietas
pertama.
2) Klien mengatakan cemas akan kondisi bayinya

Do :
1) Klien sering menanyakan tentang kondisi
kehamilannya.
3 Ds : Gangguan pola istirahat
1) Klien mengatakan sering terbangun pada malam hari tidur
untuk buang air kecil.
2) Klien mengatakan sulit memulai kembali tidur jika
sudah terbangun.
Do :
1) Konjungtiva anemis
2) Terdapat lingkar hitam pada palpebra.
3) Klien sering menguap pada saat dikaji
4) Tanda – tanda vital : TD : 110/80 mmHg, Nadi: 80
x/menit, Suhu : 36,8ºC, Pernapasan : 20x/menit.
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan Tanggal ditemukan

1. Nyeri akut berhubungan dengan berat uterus Tanggal 26 Maret 2017

meningkat
Tanggal 26 Maret 2017
2. Ansietas berhubungan dengan krisis situasi. Tanggal 26 Maret 2017

3. Gangguan pola istirahat tidur berhubungan

dengan peningkatan frekuensi eliminasi buang air
kecil.

No. Diagnosa Keperawatan
1 Nyeri akut berhubungan
dengan berat uterus
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Rencana Keperawatan
Tujuan NOC
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1x24 jam pasien
tidak mengalami nyeri dengan
kriteria hasil :
Mampu mengontrol nyeri (tahu
penyebab nyeri, mampu
menggunakan teknik
nonfarmakologi untuk
mengurangi nyeri, mencari
bantuan)
Melaporkan bahwa nyeri
berkurang dengan menggunakan
manajemen nyeri dengan skala 0-
3(ringan).
Wajah rileks
Intervensi NIC
1400. Pain management
MANDIRI
1) Kaji tingkat nyeri secara komprehensif termasuk
lokasi, karakterisitik, durasi, frekuensi, kualitas
dan faktor presipitasi.
2) Observasi reaksi non verbal dari
ketidaknyamanan.
3) Ajarkan dan anjurkan teknik non farmakologis :
tekni relaksasi napas dalam, distraksi, kompres
air hangat.
4) Beri tindakan keperawatan berupa posisi yang
nyaman berupa semi fowler.
2210.Analgegesic Administrasion
KOLABORASI

2. Ansietas berhubungan dengan
krisis situasi
3 Gangguan pola istirahat tidur
berhubungan dengan
peningkatan frekuensi
eliminasi buang air kecil
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1x24 jam
Kecemasan berkurang atau hilang
dalam jangka waktu 1 hari setelah
tindakan dengan kriteria :
Klien tampak tenang.
Klien tidak banyak bertanya lagi
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1 x 24 jam, klien
dapat mempertahankan pola tidur
dalam batas rentang normal ±6 jam.
Dengan kriteria hasil:
Klien menunjukkan pola tidur
dalam batas rentang normal ±6
jam.
Melaporkan rasa sejahtera dan
5) Berikan analgetik sesuai intruksi
Anxiety reduction (Penurunan kecemasa)
MANDIRI
1) Kaji penyebab ansietas klien.
2) Pantau Denyut jantung janin
3) Dorong klien untuk mengungkapkan perasaan,
ketakutan.
4) Berikan dukungan emosional
5) Berikan bimbingan antisipasi dalam hal
perubahan fisik/psikologis.
Sleep Enhancement
MANDIRI
1) Kaji tingkat kelelahan dan kebutuhan untuk
istirahat kien.
2) Kaji hambatan-hambatan istirahat yang dialami
oleh klien.
3) Kaji lingkungan rumah bantuan di rumah dan
adanya factor stressor.
4) Anjurkan kepada klien hindari banyak minum
istirahat. sebelum tidur
Tampak segar 5) Anjurkan klien berkemih sebelum tidur
6) Berikan informasi tentng kebutuhan untuk
tidur/istirahat setelah kembali kerumah
 IMPLEMENTASI

No. Hari / Tanggal Jam Implementasi dan Hasil Evaluasi

Dx
1 Kamis, 26 Maret 11.00 1) Melakukan pengkajian nyeri secara Jam 13.00 Wita
2020 komprehensif termasuk lokasi, karakterisitik, S :
durasi, frekuensi, kualitas dan faktor Klien mengeluh masih nyeri tulang
presipitasi. belakang.
Hasil : Klien mengeluh nyeri tulang P : Nyeri saat bekerja
belakang. Q: Nyeri seperti tertusuk – tusuk
P : Nyeri saat bekerja R : Pada daerah vertebra
Q: Nyeri seperti tertusuk – tusuk S : Skala nyeri 3 (ringan)
R : Pada daerah vertebra T : Berlangsung secara tiba-tiba dan
S : Skala nyeri 4 (sedang) hilang timbul.
T : Berlangsung secara tiba-tiba dan hilang O : Klien mampu melakukan teknik
timbul. relaksasi napas dalam
11.05 2) Mengobservasi reaksi nonverbal dari A : Masalah Nyeri terkontrol
ketidaknyamanan. P : Lanjutkan intervensi
Hasil: Wajah klien meringis kesakitan, Klien 1) Observasi Vital sign
memegang area nyeri pada tulang belakang. 2) Observasi nyeri
 11.10 3) Memberikan posisi yang nyaman bagi klien 3) Ajarkan teknis relaksasi napas dalam
Hasil : Klien diberikan posisi semifowler
11.15 4) Mengajarkan dan menganjurkan teknik non
farmakologis : tekni relaksasi napas dalam,
distraksi.
Hasil: Klien diajarkan teknik relaksasi napas
dalam dengan cara menarik napas lewat
hidung dan hembuskan perlaha-lahan lewat
mulut dan menganjurkan klien untuk
melakukannya jika nyeri timbul.
2 Kamis , 26 Maret 11.20 1) Mengkaji penyebab ansietas klien Jam 13.35 Wita
2020 Hasil : Klien mengatakan selalu memikirkan S:
kondisi janinnya karena ini kehamilannya Ny. R mengatakan Klien mengatakan
yang pertama. masih memikirkan kehamilannya.
11.21 2) Memantau Denyut Jantung Janin O:
Hasil : DJJ : 135 x/menit Status obstetric G1 P0 A0
11.25 3) Memberikan dukungan emosional Klien mau dan mampu mendengarkan
Hasil : Klien mau dan mampu untuk dukungan dari keluarganya
11.30 mendengarkan. A : Masalah ansietas belum teratasi
4) Menganjurkan keluarga untuk kompres P : Lanjutkan tindakan keperawatan :
 hangat pada dahi, aksila dan lipatan paha. 1) Kaji penyebab ansietas klien
Hasil : Keluarga klien melakukan kompres 2) Pantau djj, tekanan darah ibu
hangat pada dahi. 3) Anjurkan melakukan tekhnik relaksasi
(napas dalam)
4) Berikan dukungan emosional
3 Kamis, 26 Maret 11.35 1) Mengkaji tingkat kelelahan dan kebutuhan Pukul 13.40 Wita
2020 untuk istirahat klien
S:
Hasil : Klien mengatakansering merasa lelah
Klien mengatakan sering merasa lelah
dan mengeluh sering terbangun pada malam
dan mengeluhsering terbangun pada
hari.
malam hari
11.40 2) Mengkaji hambatan-hambatan istirahat yang
Klien mengatakan, jika tidur sering
dialami oleh klien
terbangun untuk BAK
Hasil : Klien mengatakan, jika tidur sering
Klien mengatakan lingkungan rumah
terbangun untuk BAK.
cukup tenang
11.45 3) Mengkaji lingkungan rumah, bantuan di
O:-
rumah dan adanya factor stressor
A : Masalah Pola tidur belum teratasi
Hasil : Klien mengatakan lingkungan rumah
P : Lanjutkan tindakan
cukup tenang.
1) Kaji tingkat kelelahan dan kebutuhan
11.50 4) Menganjurkan klien berkemih sebelum tidur
untuk istirahat klien.
Hasil : Klien mau dan mampu untuk
2) Kaji hambatan-hambatan istirahat
 melakukan sebagaimana yang dianjurkan.
11.55 5) Memotivasi pasien untuk minum 1,5-2 liter 3) Kaji lingkungan rumah, bantuan di
perhari dan mengurangi minum pada malam
hari.
Hasil: Klien menyatakan mengurangi minum
pada malam hari.
12.00 6) Memberikan informasi tentang kebutuhan
untuk tidur/istirahat setelah kembali kerumah
Hasil : Klien mengerti dan berjanji akan
mencobanya
yang dialami oleh klien
rumah dan adanya faktor stressor
4) Anjurkan kepada klien hindari banyak
minum sebelum tidur
5) Anjurkan klien berkemih sebelum
tidur
6) Berikan informasi tentng kebutuhan
untuk tidur/istirahat setelah kembali
ke rumah