ASUHAN KEPERAWATAN

( INC )

Nama : Merlin carmuyemnuk

C017191027

A. Pengkajian

Hari /tanggal : 23-10-2021

Jam : 02:00
Tempat : Ruang Bersalin

1. Data Umum
Nama : Ny. N
Umur : 20

Jenis kelamin : perempuan

Agama : Islam
Status perkawinan : Kawin
Pendidikan : Smp
Pekerjaan : IRT
Suku : Makassar
Alamat : jl.Inspeksi PAM, lorong 4
No RM :-
Tanggal masuk : 23-10-2021

Penanggung jawab
Nama : Bp. Y
Umur : 30
Pendidikan :-
Pekerjaan : PNS
Alamat : jl. Infeksi PAM, lorong 4
Hubungan klien : Suami

2. Data Umum Kesehatan

a. Riwayat kesehatan sekarang
 Keluhan utama
Nyeri perut tembus ke belakang disertai pelepasan lendir dan darah
 Alasan masuk
 Nyeri perut tembus belakang
 Riwayat kehamilan
HPM : 23-10-2021
HPL : 23-10-2021
 UK :38-40 mg
Anc : 10 x di pkm antang perumnas
 Riwayat persalinan
G1 P0 A0
 Gerakan janin Aktif
b. Riwayat kesehatan lalu
 Klien mengatakan tidak pernah menderita penyakit menular dan
menurun,seperti DM, hepatitis, hipertensi
 Riwayat perkawinan, klien menikah 1x pada usia 21 th,usia perkawinan
3 bln
 Riwayat haid, menarche 13,lama haid 4 hari, HPHT ?-01-2021, TP ?-10-
2021
 Riwayat kontrasepsi (-)
c. Riwayat kesehatan keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit menular, menurun maupun
cacat bawaan, dalam
keluarga tidak ada riwayat kembar.

3. Objektif
 Pemeriksaan Umum
 Keadaan umum baik
 Status gizi
BB : 51 kg
TB : 147 cm
 Tanda – tanda vital
TD : 120/80 mmHg
N : 80x/menit
S : 36,0 C
R : 20x/menit
 Kesadaran : baik

 Pemeriksaan Fisik
 Kepala : baik
 Mata : Conjungtiva merah
 Telingan : bersih, normal, simetris
 Mulut : bersih
 Leher : normal
 Payudarah : puting susu menonjol
 Inspeksi : linea nigra (+)
 Palpasi : TFU : 31cm, Letak Punggung : Puka, Presentsi : Kep, taksiran berat
janin : 2.604 gr
DJJ : 142 kpm teratur
HIS : 2 kpm teratur
Genetalia
 Inspeksi : Pengeluaran lendir dan darah
 Vagina toucher : VT 4 cm, portio lunak, ketuban utuh, kesan panggul
normal, kandung kemih kosong.
  Ekstermitas : Normal
 Eleminasi : BAB (-),(+), BAK (+), (+)
 Nutrisi dan Cairan : Asupan nutrisi baik, Nafsu makan baik, dan Asupan
cairan cukup baik
 Keadaan mental : adaptasi psikologis baik,penerimaan terhadap kehamilan
baik.

 Pemeriksaan penunjang (-)

 Analisa
G:1 P:0 A:O Hamil : 38-40 Minggu depan : Inpartu kala I
Janin : Baik fase aktif

Laporan Persalinan
I. Pengkajian Awal
Nama : Ny. F Umur : 21 thn No.RM : - Ruang : RB
Tanggal masuk : 23.10.21 Jam : 15:40
Alasan masuk karena : Nyeri perut tembus ke blakang
His mulai sejak : jam 02.00
Lender dan darah : (+)
Ketuban : (+)
Kesehatan Umum : TD : 120/80 mmHg, N : 80x/mnt, S : 36,4 ,P : 20x/mnt
Gerakan janin : Aktif
Fundus uteri : 31
Situs Anak : Memanjang
Posisi Punggung : Puka
Bagian depan : Kep
DJJ : 142
Gemelly/Tunggal : Tunggal

II. Kala Persalinan

Tanggal dan Jam KALA PEMBUKAAN BIMBINGAN DAN TERAPI
23.10.21/ 15.40 VT 4 cm, HIS, kep,ket - Menganjurkan ibu
(+) jalan2
 Portio lunak - Mngnjrkn makan &
minum di sela2 HIS
VT 10 cm, portio, tidak
21.00 teraba ket(-), HIS
21.20 Bayi lahis spontan, - Cek fundus
langsung menangis - Suntik oxy 1 ampul
Jk : laki2 - PTT
BBL : 2700 gr
PBI : 48 cm Lp : 31
Ais : 8/10 Lb/LD:
31/32
21.30 Perdarahan : 100 cc - Cek robekan
Plasenta : lahir lengkap
Tali pusat : -
Perdarahan 100 cc - Cek perdarahan
Robekan : -
Kontraksi Uterus : Baik
TFU : STP
Keadaan Umum TD :
110/70 mmHg, N :
80x/mnt, P : 20x/mnt,
S : 36,4 C
Yang menolong
Persalinan : Bd. Novia
+ Bd. Anha

Bayi Baru Lahir

Bb : 2700 gr
Pb : 48 cm
Jk : laki2
Pbl : Baik
Bayi Lahir : Normal, Tindakan
Mengeringkan
Menghagatkan
Rangsang taktil
Bungkus Bayi dan Tempatkan disisi Ibu
Pemberian Asi : YA

III. Kala II
Dimulai : (Tgl/jam) : 23 Oktober 2021/21:20
TD : 120/80 mmHg N : 80 x/mnt S: 36,4 C P : 20 x/mnt
Lama kala II (jam/menit/detik) : -
Keadaan psikososial :-
Kebutuhan khusus klien :-
Tindakan : cek pundus, suntik oxy
Perineum (utuh/episiotomi/ruptur)*, jika ruptur, tingkat ruptur : .......................
TTV bayi : N 100x/mnt S 36,0 C P 30 x/mnt
Pengobatan :
Catatan kelahiran
Bayi lahir jam : 09:40
Jenis kelamin : Laki-laki
Nilai APGAR menit I 8 menit V 10
BB/PB/lingkar kepala : 2700 gram/48 cm/31cm
Karakteristik khusus bayi : (- )
Kaput suksadaneum/cephal hematoma : ( - )
Anus : berlubang/tertutup*
Perawatan tali pusat : tidak dilakukan
Perawatan mata : tidak dilakukan

IV. Kala III

Mulai jam : 21:30

Perdarahan : ± 100 cc
Plasenta : lahir lengkap
Tali pusat : Terpiun

V. Kala IV

Mulai jam : 21:20

Perdarahan : ± 100 ml
Robekan : tingkat II
Kontraksi Uterus : Baik
TFU : STP
KU : TD : 110/70 mmHg, N : 80x, S : 36,4
Tindakan : Observasi
 Analisis Data
Nama Klien : Ny. F
Ruang Rawat : Persalinan

Data Maslah Keperawatan

DS : Nyeri akut
klien mengatakan nyeri perut bagian bawah tembus
sampai belakang disertai pengeluaran lendir tadi subuh
DO :
Keluarnya darah dan lendir TD: 110/70 mmHg ,N: 80 X/mnt
,S: 36,4 °C ,P: 20 x/mnt

DS : Nyeri melahirkan
klien mengatakan perutnya sakit dan ingin mengedam
DO :
Keluarnya lendir bercampur darah dan bayi lahir spontan
segera menangis
BBL : 2700 gr
PB : 48 cm
LK :31 cm
LD : 32 cm

DS : Resiko pendarahan
Klien mengatakan lega dan Bahagia bayi nya lahir dengan
selamat
DO :
Perdarahan ± 100 cc sebab plasenta
Kontraksi baik
Plasenta lahir ± 5 menit setelah bayi lahir

DS : Gangguan rasa
Klien mengatakan jalan lahirnya terasa perih nyaman
DO :
Perdarahan ± 100 jml seleruhnya
Robekan tingkat II
Tfu : STP
TD : 110/70 mmHg
N : 80 x/mnt
 P : 20 x/mnt
S : 36,4 °c

Diagnosis Keperawatan

- Nyeri akut berhubungan dengan dilatasi serviks

- Nyeri melahirkan berhubungan dengan pengeluaran janin
- Resiko pendarahan berhubungan dengan proses persalinan
- Gangguan rasa nyaman

Rencana Tindakan Keperawatan

No Tanggal Diagnosis Rencana Tindakan

Keperawatan Tujuan Rasional
& Data Penunjang

1. 23/10/21 Nyeri akut setelah dilakukan -kaji tingkat nyeri -Mengetahui

berhubungan tindakan keperawatan tingkat nyeri yang
dengan dilantasi selama 1x24 jam -observasi TVV dan di alami oleh klien
servik diharapkan nyeri dapat DJJ
berkurang dengan kriteria -untuk mengetahui
hasil : -ajarkan Teknik adanya berubahan
relaksasi dengan TVV akibat yang di
-Klien dapat mengontrol cara napas dalam timbulkan oleh
nyeri rangsangan nyeri
-atur posisi yang
-Klien tidak sering nyaman
mengelu neyri -klian akan merasa
nyaman
2. 23/10/21 Nyeri melahirkan setelah diberikan askep -pantau dan catat -memberikan
berhubungan selama 2 jam di harapkan aktivitas uterus informsasi dan
dengan nyeri kontraksi maksimal pada setiap dokumentasi
pengeluaran janin dengan kriteria hasil : kontraksi tentang kemajuan
-menggunakan Teknik pola kontraksi
yang tepat untuk -berikan dukungan
mempertahankan kontrol dan informasi yang -upaya mengedam
istirahat diantara berhubungan spontan yang terus-
kontraksi dengan kemajuan menerus
persalinan menghindari efek
-pasien tampak rileks negatif dengan
-ajarkan klien penurunan kadar
-bayi lahir spontan mengatur upaya oksigen ibu dan
mengedam dengan janin
spontan,dari pada
 di lakukan terus-
menerus,
mendorong selama
kontraksi

3. 23/10/21 Resiko pendarahan Secara aktif dalam -periksa fundus -pemberian

berhubungan pengeluran plasenta, uteri untuk oxitoscin sebagai
dengan proses pendarahan tidak terjadi memastikan tindakan
persalinan dengan criteria kehamilan tugal selanjutnya harus
-pendarahan tidak lebih atau ganda dipastikan terlebih
dri 500cc dahulu adanya
-berika takun klien kehamilan tunggal
-plasenta dapat lahir untuk disuntik atau ganda
secara spontan
-suntik oxytocin 10 -merupakan
-waktu melahirkan unit IM komunikasi efektif
plasenta tidak lebih 30 agar klien lebih
mnt. -okservasi his koperatif
,pengeluran
plesenta, -meningkatkan
pendarahan, kontraksi uterus
derajat laserasi dan merangsang
plasenta keluar

-mengetahui
perkembangan
keadaan klien
sehingga dapat
diberikan intervensi
yg tepat

4. 23/10/21 Gangguan rasa Setelah dilakukan asuhan -jelaskan penyebab Meningkatkan

nyaman keperawatan diharapkan nyeri pemahaman klien
gangguan rasa nyaman tentang nyeri yang
dapat berkurang teratasi -bersikan bagian fisiologis
dengan kriteria hasil : perineum dan
sekitarnya -memberi rasa
-keluhan secara verbal nyaman dan segar
berkurang -observasi
pendarahan -agar dapat di
antisipasi dengan
cepat perdarahan
yang akan terjadi
 (Persalinan Normal)

A. Definisi
Persalinan adalah proses pengeluaran bayi dengan usia kehamilan cukup bulan, letak
memanjang atau sejajar sumbu badan ibu, presentase belakang kepala, keseimbangan
diameter kepala bayi dan panggul ibu, serta dengan tenaga ibu sendiri. (Abdul Bari, 2008)
Persalinan normal adalah proses pengeluaran janin yang terjadi pada kehamilan cukup
bulan (37-42 minggu), lahir spontan dengan presentasi belakang kepala yang berlangsung
dalam 18 jam, tanpa komplikasi baik pada ibu maupun pada janin (Prawirohardjo, 2009).
Jadi dapat disimpulkan bahwa persalinan normal adalah proses pengeluaran bayi dengan
usia kehamilan 37-42 minggu yang lahir spontan diikuti dengan pengeluaran placenta dan
selaput janin dari tubuh ibu

B. Etiologi
Penyebab persalinan belum pasti diketahui,namun beberapa teori menghubungkan
dengan faktor hormonal,struktur rahim,sirkulasi rahim,pengaruh tekanan pada saraf dan
nutrisi (Hafifah, 2011)

1. Teori penurunan hormone

Sebelum partus mulai kira-kira 1-2 minggu, terjadi penurunan hormone progesterone
dan estrogen.Fungsi progesterone sebagai penenang otot-otot polos rahim dan akan
menyebabkan kekejangan pembuluh darah sehingga timbul his bila progesterone
turun.
2. Teori placenta menjadi tua
Turunnya kadar hormone estrogen dan progesterone menyebabkan kekejangan
pembuluh darah yang menimbulkan kontraksi rahim
 3. Teori distensi Rahim
Rahim yang menjadi besar dan merenggang menyebabkan iskemik otot-otot rahim
sehingga mengganggu sirkulasi utero-plasenta
4. Teori iritasi mekanik
Di belakang servik terlihat ganglion servikale (fleksus franterrhauss).Bila ganglion ini
digeser dan ditekan misalnya oleh kepala janin akan timbul kontraksi uterus.
5. Induksi partus
Dapat pula ditimbulkan dengan jalan gagang laminaria yang dimasukan dalam kanalis
servikalis dengan tujuan merangsang pleksus frankenhauser,amniotomy pemecahan
ketuban,dan oksitosin drip yaitu pemberian oksitosin menurut tetesan perinfus.

C. Patofisiologi
Proses terjadinya persalinan karena adanya kontraksi uterus yang dapat menyebabkan
nyeri.Ini dipengaruhi oleh adanya keregangan otot rahim,penurunan progesteron, peningkatan
oxytoksin,peningkatan prostaglandin dan tekanan kepala bayi.Dengan adanya kontraksi maka
terjadi pemendekan SAR (Segmen Atas Rahim) dan penipisaSBR (Segmen Bawah
Rahim).Penipisan SBR menyebabkan pembukaan servik.Penurunan kepala bayi yang terdiri
dari beberapa tahap antara lain enggament, descent,fleksi,fleksi maksimal,rotasi
internal,ekstensi,ekspulsi kepala janin,rotasi eksterna.Semakin menurunnya kepala bayi
menimbulkan rasa mengejan sehingga terjadi ekspulsi. Ekspulsi dapat menyebabkan
terjadinya robekan jalan lahir akibatnya akan terasa nyeri.Setelah bayi lahirkontraksi rahim
akan berhenti 5-10 menit, kemudian akan berkontraksi lagi. Kontraksi akan mengurangi area
plasenta, rahim bertambah kecil, dinding menebal yang menyebabkan plasenta terlepas secara
bertahap. Dari berbagai implantasiplasenta antara lain mengeluarkan lochea, lochea dan
robekan jalan lahir sebagai tempat invasi bakteri secara asending yang dapat menyebabkan
terjadi risiko tinggi infeksi. Dengan pelepasan plasenta maka produksi estrogen dan
progesteron akan mengalami penurunan, sehingga hormon prolaktin aktif dan produksi
laktasi dimulai.

D. Jenis-jenis Persalinan
a. Persalinan Spontan
Persalinan yang berlangsung dengan kekuatan ibu sendiri,dan melalui jalan lahir.
b. Persalinan Bantuan
Persalinan rangsangan yang dibantu dengan tenaga dari luar,ekstraksi dengan forcep atau
dengan dilakukan section sesario
c. Persalinan Anjuran
Persalinan yang tidak dimulai dengan sendirinya, baru langsung pemecahan ketuban.

E. Tanda dan Gejala Persalinan

Tanda-tanda permulaan persalinan adalah lightening atau settling atau dropping yang
merupakan kepala turun memasuki pintu atas panggul terutama pada primigravida.Perut
kelihatan lebih melebar, fundus uteri turun. Perasaan sering-sering atau susah buang air kecil
karena kandung kemih tertekan oleh bagian terbawah janin. Perasaan sakit diperut dan
dipinggang oleh adanya kontraksi-kontraksi lemah diuterus (fase labor pains).Servik menjadi
lembek, mulai mendatar dan sekresinya bertambah bisa bercampur darah (bloody show)
(Hafifah, 2011).
 Tanda-tanda inpartu adalah:
1. Rasa sakit oleh adanya his yang datang lebih kuat, sering dan teratur.
2. Keluar lendir bercampur darah (show) yang lebih banyak karena robekan-
robekan kecil pada serviks.
3. Kadang-kadang ketuban pecah dengan sendirinya.
4. Pada pemeriksaan dalam: serviks mendatar dan pembukaan telah ada.

Tanda dan gejala lain menurut ConnieMarshall, R.N (2005) yaitu ;

1. Terdapat empat atau lebih kontraksih Rahim dalam 1 jam atau kurang
2. Kram yg terasa pengal di atas tulang panggul.kram ini bisa hilang timbul atau
berkelanjutan
3. Nyeri punggung bagian bawa yang berbeda dari biasanya
4. Merasa tekanan pada panggul yang hilang timbul atau konstan
5. Perubahan apapun atau meningkat jumlah, konsistensi atau warna (coklat hingga
pink )dari cairan vagina yang biasanya bening dan berlendir.

F. Pemeriksaan Menjelang Persalinan

Saat mulai terasa mulas dan mengalami kontraksi secara teratursebagai tanda dan akan
segera melahirkan, perlu dilakukan pemeriksaandalam. Tujuanny untuk mengetahui
kemajuaan persalinan, yang meliputi pemeriksaan servik, masih ada atau tidaknya selaput
ketuban karena,apabila sudah pecah harus diberitindakan, dengan pemriksaan dalam
dapatdinilai juga tentang kepala bayi, apakah sudah memutar atau belum,sampai mana
putaran tersebut karena kondisi ini akan menentukan jalannya persalinan. Jantung janin akan
dimonitor secara teratur denganfetoscope yang akan diperiks secara rutin oleh petugas
kesehatan untukmengetahuikesejahteraan janin. Kontraksi uterus dihitung setiap kali
ibumerasakan mulas, dan pada perut ibu teraba keras. Mengukur waktunyadan mencatat jaraj
antar kontraksi (dari akhir satu kontraksi sampai awalkontraksi yang lain). Tanda-tanda vital,
intake dan out take ibu jugadiperiksa selama proses persalinan (Purwoastuti dkk, 2015).

Faktor-faktor yang berperan dalam persalinan (purwoastuti dkk, 2015):

1. Power (tenaga yang mendorong bayi keluar )
Seperti his atau kontraksi uterus kekuatan ibu menedam,kontraksi diafragma,
liagmentum action terrutama ligament rotundum
2. Passage (faktor jalan lahir)
Perubahan pada servik, pendataran serviks, pembukaan servik dan perubahan pada
vagina dan dasar panggul
3. Passanger
Utama lewat jalan lahir adalah janin. Ukuran kepala janin lebih lebar dari pada
Bagian bahu,kurang lebih seperempat dari Panjang ibu.96%bayi di lahirkan bagian
kepala lahir pertama,passenger terdiri dari janin, plasenta dan selaput ketuban.
4. Psikis ibu
Pemeriksaan klien jalannya perawatan antenatal (petujuk dan persiapan untuk
menghadapi persalinan ,kemampuan klien untuk bekerja sma dengan penolong dan
adaptasi terhadap rasa nyeri persalinan.
G. Klasifikasi
Persalinan dibagi dalam empat kala menurut Prawirohardjo (2006) yaitu:
1. Kala I (kala pembukaan)
In partu (partu mulai) ditandai dengan keluarnya lendir bercampur darah, servik mulai
membuka dan mendatar,darah berasal dari pecahnya pembuluh darah kapiler, kanalis
servikalis.
Kala pembukaan dibagi menjadi 2 fase :
Fase laten (8 jam) serviks membuka sampai 3 cm
Fase aktif (7 jam ) serviks membuka dari 3 sampai 10 cm

2. Kala II (pengeluaran janin)

His terkoordinir cepat dan lebih lama,kira-kira 2-3 menitsekali,kepala janin telah turun
dan masuk ruang panggul,sehingga terjadilah tekanan pada otot-otot dasar panggul yang
secara reflek menimbulkan rasa ngedan karena tekanan pada rectum sehingga merasa
seperti BAB dengan tanda anus membuka.Pada waktu his kepala janin mulai
kelihatan,vulva membuka dan perineum meregang. Dengan his mengedan yang
terpimpin akan lahir dan diikuti oleh seluruh badan janin. Kala II pada primi 1,5-2
jam, pada multi 0,5 jam.
Gerakan-gerakan utama dari mekanisme persalinan adalah :
1. Penurunan kepala.
2. Fleksi.
3. Rotasi dalam ( putaran paksi dalam)
4. Ekstensi.
5. Ekspulsi.
6. Rotasiluar ( putaran paksi luar)

3. Kala III (pengeluaran plasenta)

Setelah bayi lahir, kontraksi, rahim istirahat sebentar, uterus teraba keras dengan
fundus uteri sehingga pucat, plasenta menjadi tebal 2x sebelumnya. Beberapa saat
kemudian timbul his, dalam waktu 5-10 menit, seluruh plasenta terlepas, terdorong
kedalam vagina dan akan lahir secara spontan atau dengan sedikit dorongan dari
atas simpisis/fundus uteri, seluruh proses berlangsung 5-30 menit setelah bayi lahir.
Pengeluaran plasenta disertai dengan pengeluaran darah kira-kira 100-200 cc.

4. Kala IV (pengawasan perdarahan)

Pengawasan, selama 2 jam setelah bayi dan plasenta lahir,mengamati keadaan ibu
terutama terhadap bahaya perdarahan post partum.Dengan menjaga kondisi kontraksi
dan retraksi uterus yang kuat dan terus-menerus.Tugas uterus ini dapat dibantu
dengan obat-obat oksitosin
H. Penatalaksanaan
Adapun penatalaksanaan yang dilakukan pada ibu dengan persalinan
normal adalah:
1. Memimpin persalinan dengan mengajarkan ibu untuk mengejan setiap ada his dengan
cara tarik nafas sedalam mungkin dipertahankan dengan demikian diafragma membantu
otot dinding rahim mendorong ke arah jalan rahim.Bila kontraksi hilang ibu dianjurkan
nafas dalam secara teratur.
2. Demikian seterusnya sampai kepala anak akan lahir lalu ibu diminta untuk bernafas hal
ini agar perinium meregang pelan dan mengontrollahirnya kepala tidak terlalu cepat.
3. Menolong melahirkan kepala
a. Letakkan satu tangan pada kepala bayi agar defleksi tidak terlalu cepat
b. Menahan perinium dengan satu tangan lainnya yang dialasi duk steril agar tidak
terjadi robekan.
c. Setelah muka bayi lahir diusap dengan kasa steril untuk membersihkan dari kotoran
d. Melahirkan bayi
Periksa tali pusat .bila ada lilitan tali pusat dilonggarkan dulu dan bila lilitan terlalu
erat maka diklem pada dua tempat dan dipotong sambal melindungi leher anak.
4. Melahirkan bayi dan anggota seluruhnya
a. Tempatkan kedua tangan pada sisi kepala dan leher bayi (biparietal)
b. Lakukan tarikan lembut ke bawah untuk melahirkan bahu depan dan tarikan ke atas
untuk melahirkan bahu belakang.
c. Selipkan satu tangan ke bahu dan lengan bagian belakang bayi
sambil menyangga kepala dan selipkan satu tangan lainnya ke
punggung bayi untuk mengeluarkan tubuh seluruhnya.
5. Merawat bayi
a. Pegang erat bayi agar jangan jatuh, letakkan di perut ibu.
b. Bebaskan jalan nafas bayi dengan menghisap lendir dari mulut dan hidung bayi.
c. Potong tali pusat yang sebelumnya diklem 15 cm dari perut bayi dan klem kedua 2
cm dari klem pertama lalu dipotong diantaranya, kemudian dijepit atau ditali,
dibungkus kasa betadin atau kasa alkohol 70%
d. Setelah bayi lahir jangan lupa perhatikan perdarahan,kontraksi uterus dan robekan
perinium.Jika ada dilakukan penjahit.