BAGIAN / SMF OBSTETRI & GINEKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU / RSUD

DUMAI

STATUS OBSTETRI
IDENTITAS PENDERITA
Nama pasien : Ny. DV Nama suami : Tn. IS
Umur : 29 tahun Umur : 32 tahun
Pendidikan : SD Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Supir
Agama : Islam Agama : Islam
Alamat : Jl. Talib Alamat : Jl. Talib
No. MR : 437006

Seorang pasien masuk via VK IGDRSUD Dumai padatanggal 26 Agustus 2019

Jam 21.20 WIB.

ANAMNESIS
Keluhan Utama:
Pasien mengeluhkan nyeri pinggang yang menjalar ke ari-ari sejak 4 jam.

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien mengeluhkan nyeri pinggang yang menjalar ke ari-ari sejak 4 jam.
Nyeri dirasakan terus-menerus, semakin lama semakin sering dan semakin kuat.
Keluar lendir darah (-), keluar air-air (-).Saat ini pasien mengaku hamil 9 bulan,
dengan HPHT 25-11-2018, taksiran persalinan 2-9-2019. Pasien rutin kontrol
kehamilannya kebidan sebanyak 4 kali dan ke dokter spesialis kandungan 1 kali
dikatakan janin dalam keadaan baik. Pasien mengatakan merasakan gerakan janin
sejak 5 bulan yang lalu. Pasien tidak memiliki riwayat darah tinggi sejak hamil
saat ini, tidak ada keluhan nyeri kepala, nyeri pada bagian belakang mata,
pandangan kabur serta tidak ada keluhan nyeri pada uluhati. Pasien tidak memiliki
riwayat trauma, diurut-urut, minum jamu-jamuan, koitus, demam, namun
keputihan yang tidak gatal. Sebelum hamil pasien tidak ada riwayat diabetes
meilitus, asma, alergi, sakit jantung, maupun gigi berlubang.
Riwayat Hamil Muda :
Mual dan Muntah (+) pada usia kehamilan 2-3bulan, tidak mengganggu aktivitas,
tidak pernah mengalami perdarahan dari kemaluan, demam tidak ada.

Riwayat Hamil Tua :

Pada saat hamil tua, tidak ada perdarahan dari kemaluan.

Prenatal Care :
Pasien mengaku rutin melakukan kontrol kehamilan ke bidan sebanyak 4 kali dan
spesialis kandungan 1 kali.

Riwayat Minum Obat :

Pasien mengkonsumsi penambah zat besi, kalsium dan multivitamin.

Riwayat Penyakit Dahulu:

Tidak ada riwayat DM, hipertensi dan alergi. Riwayat penyakit sifilis disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada penyakit hipertensi, DM, asma, dan penyakit jantung dalam keluarga.

Riwayat Haid :
Menarche usia 13 tahun, siklus teratur 28 hari, selama 3-4 hari, 2 kali ganti
pembalut perhari, nyeri haid (-).

Riwayat Perkawinan :
Pasien menikah satu kali pada tahun 2010
Riwayat Kehamilan/ Persalinan/ Abortus: G2P1A0H1
1. 2012/Perempuan/3500 gr/persalinan normal/Bidan/hidup
2. Hamil ini
Riwayat KB : KB suntik sejak 2013-2017
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Komposmentis
Vital Sign:
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Frek. Nadi : 88x / menit
Frek. Nafas : 24 x / menit
Suhu : 36,20C
Gizi:
TB : 156 cm
BBSH : 75 kg
BBH : 85 kg
Kepala:
Mata: Palpebra tidak edema, konjungtiva anemis (-/-), sklera tidak ikterik
Leher:Tidak teraba adanya pembesaran KGB
Thoraks:
 Paru: Vesikuler +/+, wheezing (-/-), ronkhi (-/-)
 Jantung: Bunyi jantung S1 S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : Status Obstetrikus
Genitalia : Status Obstetrikus
Ekstremitas : Akral hangat, CRT <2 detik dan tidak adanya edema tungkai
kanan dan kiri.

STATUS OBSTETRIKUS
Muka : Dalam batas normal.
Mammae : Hiperpigmentasi areola mammae (+), mammae tidak membesar
dan menegang, keluar colustrum secara spontan (-/-)
Abdomen
Inspeksi : Perut tampak membuncit sesuai kehamilan aterm, striae
gravidarum (+), linea nigra (-), sikatrik (-)
Palpasi : Leopold
Leopold I : Fundus uteri 3 jari dibawah procesuss xyphoideus, teraba massa
lunak, bulat dan tidak melenting (kesan bokong)
Leopold II : Teraba tahanan memanjang di sisi kiri dan teraba bagian-bagian
kecil janin di sisi kanan ibu.
Leopold III : Teraba massa bulat keras dan terfiksir
Leopold IV : Divergen (4/5)
TFU : 30 cm
TBJ (Rumus Johnson-Tausak): (TFU-11) x 155(31-11) x 155 = 3.100 gram
His : 3 x10 menit selama 20’’
Auskultasi : DJJ : 136 x/ menit.
Genitalia
Inspeksi : v/u tampak tenang
VT :Porsio lunak, arah posterior, pembukaan 6 cm,konsistensi lunak,
effacement 70%, selaput ketuban utuh, kepala Hodge II
Janin:
Presentasi : Kepala
Situs : Memanjang
Station : Hodge II
Ketuban : Utuh
Portio:
Konsistensi : lunak
Pembukaan : 6 cm
Penipisan : 70 %
Arah sumbu : posterior
Panggul dalam :
Promontorium : Tidak teraba
Linea inominata : teraba 1/3 kanan depan- 1/3 kiri depan
Sakrum : Konkaf
Spina ischiadika : Tumpul
Arkus pubis : Sudut > 90˚
Os. Koksigis : Mobile
Kesan : Panggul adekuat
PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Darah Perifer Lengkap
Hb : 12,4 g/dl
Ht : 36 %
Leukosit : 15.100 mm3
Trombosit : 165.000 mm3
2. Faal Hati
SGOT : 19 mg/dl
SGPT : 11 mg/dl
3. Faal Ginjal
Ureum : 14 mg/dl
Creatinin : 0,7 mg/dl
4. Imunoserologi
HbsAg : Negatif
HIV rapid test :Non reaktif
VDRL : Non reaktif

DIAGNOSIS KERJA
G2P1A0H1 gravid 39-40 minggu Inpartu Kala I Fase aktif +
Janin Tunggal Hidup Intrauterin Presentasi Kepala.

TERAPI / SIKAP
- Menjaga hemodinamik ibu dan janin agar tetap stabil dengan observasi
KU,TTV per 2 jam, his dan DJJ per 30 menit.
- Observasi tanda-tanda kompresi tali pusat, fetal distress.

RENCANA
Partus per vaginam

PROGNOSIS :Bonam
 KRONOLOGIS PROSES PERSALINAN
Tanggal Jam Laporan Proses Persalinan
27 Agustus S: Nyeri pinggang yang menjalar ke ari-ari semakin sering semakin
2019 lama, dan gerakan janin (+), keluar air-air dari jalan lahir(-) keluar
15.40 lendir bercampur darah (-),
WIB O:
KU:tampak sakit sedang
Vital Sign:
Tekanan Darah : 120 / 80 mmHg
Frek. Nadi : 86 x / menit
Frek. Nafas : 20 x / menit
Suhu : 36.50C
HIS : 3x/10’ selama 20-30”
DJJ : 136 x/ menit
VT : Pembukaan 6 cm, konsistensi lunak, effacement 70% selaput
ketuban utuh, kepala Hodge II
A:G2P1A0H1 gravid 39-40 minggu Inpartu Kala I Fase aktif +
Janin Tunggal Hidup Intrauterin Presentasi Kepala
P:
 Hemodinamik ibu-janin stabil : Observasi KU, tanda vital,
HIS,DJJ.

27 Agustus S: Nyeri pinggang yang menjalar ke ari-ari semakin sering semakin

2019 lama, dan gerakan janin (+), keluar air-air dari jalan lahir(-) keluar
lendir bercampur darah (-)
O:
16.40 KU:tampak sakit sedang
WIB Vital Sign:
Tekanan Darah : 120 / 90 mmHg
Frek. Nadi : 88 x / menit
Frek. Nafas : 22 x / menit
Suhu : 36.5 0C
 HIS : 3x/10’ selama 30-40” DJJ : 140 x/ menit
VT : -
A: G2P1A0H1 gravid 39-40 minggu Inpartu Kala I Fase aktif +
Janin Tunggal Hidup Intrauterin Presentasi Kepala
P:Hemodinamik ibu-janin stabil : Observasi KU, tanda vital, HIS,DJJ.
14 Agustus S : Nyeri pinggang semakin kuat dan sering menjalar ke ari-ari,
2019 20.10 mules-mules (+), rasa ingin meneran (+)
WIB Vital Sign:
Tekanan Darah : 110 / 70 mmHg
Frek. Nadi : 90 x / menit
Frek. Nafas : 22 x / menit
Suhu : 36.70C
HIS : 4x/10’ selama 30-40”
DJJ : 137 x/ menit
VT : pembukaan 10 cm, konsistensi lunak, effacement 100% selaput
ketuban tidak utuh, kepala Hodge III-IV
VT Portio : Tidak teraba
Arah sumbu : Anterior
Pembukaan : 10 cm (lengkap)
Selaput ketuban : utuh
Terbawah : Kepala, UUK kanan anterior
Penurunan : Hodge III-IV
A: G2P1A0H1 gravid 39-40 minggu Inpartu Kala I Fase aktif +
Janin Tunggal Hidup Intrauterin Presentasi Kepala
P: Hemodinamik ibu-janin stabil : Observasi KU, tanda vital,
HIS,DJJ. Pimpin persalinan
 Pasien di baringkan dalam posisi litotomi, tangan memegang paha.
Urutan persalinan  Siapkan peralatan (partus set, perlengkapan jahit episiotomi,
(Kala II) cairan DTT dan alat resusitasi untuk bayi), pasang alas bokong,
pasang sarung tangan, perlengkapan pelindung diri, dan persiapan
tempat dan lingkungan untuk bayi.
 Bersihkan vulva-vagina dengan kapas DTT
  Lakukan manajemen meneran (ajari ibu meneran hanya saat his)
 Lakukan amniotomi
 Kepala bayi terlihat dari luar vagina maka lakukan perasat ritgen
(tangan kanan dengan kain/ kasa menahan diperineum dan tangan
kiri menekan kepala bayi di pubis).
 Lahir kepala bayi langsung dilakukan pembersihan jalan nafas
dengan kasa, dengan tangan kiri memastikan leher bayi tidak
dililit tali pusat. Lilitan tali pusat negatif. Kemudian terjadi putar
paksi luar (eksternal rotasi).
 Dilakukan persalinan bahu dimana persalinan dilakukan saat his
(beritahu ibu untuk meneran saat kontraksi) dengan posisi tangan
kiri diatas kepala dan tangan kanan dibawah kepala kemudian
dilakukan penarikan secara perlahan-lahan kebawah luar hingga
bahu anterior tampak di bawah arkus pubis kemudian dilakukan
penarikan kearah atas luar secara perlahan-lahan untuk melahirkan
bahu posterior.
 Setelah bahu lahir kemudian tangan kanan berada di posterior
kepala bayi untuk mengendalikan kelahiran bayi dan tangan kiri
menelusuri tubuh bayi dari arah anterior hingga kaki lahir dan
menangkap kedua kaki bayi di bagian mata kakinya.
 Baringkan bayi dihanduk/ kain dekat perut ibunya sehingga kepala
bayi lebih rendah dari tubuhnya kemudian bayi dikeringkan.
 Pastikan tidak ada janin ke dua
 Jepit tali pusat dengan jarak 3 cm dari pusat bayi kemudian
dengan klem kedua dijepit tali pusat dengan jarak 2 cm dari
jepitan pertama arah ibu. Lakukan desinfeksi pada tali pusat yang
akan digunting kemudian digunting dengan gunting tali pusat.
Telah lahir seorang bayi dengan jenis kelamin laki-laki secara
20.30 WIB spontan, sisa ketuban jernih jumlah banyak, lahir langsung menangis.
BBL 3280 gram, PB 51 cm, APGAR skor 8/9. Bayi dikeringkan dan
diselimuti.
Tali pusat segar, tali pusat dijepit dan dipotong setelah dipastikan
 tidak ada bayi kedua
Diagnosis : P2A0H2 post partus spontan pervaginam
Ibu baik, anak inisiasi menyusui dini
Penatalaksanaan: ibu diberikan oksitosin 10 IU IM, manajemen aktif
kala III
 Pastikan tidak ada janin kedua. Beritahu ibu bahwa dia akan
Urutan persalinan disuntik dibagian paha.
(Kala III)  Suntikkan oksitosin 10 unit IM dipaha 1/3 paha atas bagian distal
lateral segera setelah bayi lahir. Kemudian berdiri disamping
kanan ibu.
 Tali pusat yang diklem dilakukan pengurutan kearah ibu hingga
jaraknya ± 5 cm dari vulva kemudian ditekan dengan jari dan jepit
dengan klem. Lakukan peregangan tali pusat.
 Lakukan perasat kustner, strassman, dan kleim untuk memastikan
lepasnya plasenta. Setelah ada tanda lepasnya plasenta kemudian
dengan tetap dilakukan peregangan tali pusat dan tangan lainnya
mendorong uterus kearah dorso-kranial secara hati-hati. Jika tali
pusat bertambah panjang pindahkan klem hingga berjarak sekitar
5-10 cm dari vulva dan lahirkan plasenta. Setelah plasenta tampak
di introitus vagina maka dengan kedua tangan memegang plasenta
dan lakukan putaran searah arah jarum jam dengan lembut hingga
terlahir seluruhnya.
 Setelah selaput ketuban lahir kemudian lakukan pemeriksaan
kelengkapan dari kotiledon dan selaput plasenta.
 Dilakukan massase uterus, kontraksi baik.
Plasenta lahir kesan utuh dan lengkap, dalam waktu 10 menit,
20. 40 WIB perdarahan pervaginam ± 100 ml, lakukan masase fundus uterus
kontraksi uterus (+), Perdarahan normal. TFU 2 jari di bawah pusat,
pada eksplorasi jalan lahir didapatkan perineum rupture grade II
Diagnosis : P2A0H2 Post partus spontan pervaginam dengan reapair
perineum a/I ruptur perineum grade II
Jam Tekanan Kontraksi Kandung
Waktu RR Nadi Suhu TFU Perdarahan
Ke Darah Uterus Kemih

20.40 120/80 20 80 36,8 2 jari dibawah pusat Baik - ±5 cc

20.55 110/70 20 72 2 jari dibawah pusat Baik - ±5 cc
1
21.10 110/70 20 80 2 jari dibawah pusat Baik - ±5 cc
21.25 110/70 20 88 2 jari dibawah pusat Baik - ±5 cc
21.55 120/70 20 86 36.9 2 jari dibawah pusat Baik - ±10 cc
2
22.15 120/80 20 83 2 jari dibawah pusat Baik ±100cc ±10 cc

Mengetahui
Konsulen RSUD Dumai Mahasiswa yang Memeriksa

dr. Alwin Marihot Hutabarat,SpOG M. Radhatul Hakiki, S.Ked

NIP. 1956 0902 1984031 1 003 NIM. 1708436505

Konsulen

dr. Syukri Delam. Sp.OG

NIP.195104081980121002
Laporan

PARTUS MANDIRI

Oleh:

M. Radhiatul Hakiki, S.Ked

1708436505

Pembimbing :

dr. Syukri Delam, Sp.OG

dr. Alwin Marihot Hutabarat,SpOG

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR

BAGIAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
PEKANBARU
2019