PT Asuransi Jiwa Syariah AL AMIN

Gedung AL AMIN Jl. Sultan Agung No. 12. Setia Budi - Jakarta Selatan 12980
Telp. (021 ) 83790999 (Hunting), Fax. (021 ) 83705234
Web: alamin-insurance.com, Email: info@alamin-insurance.com

Surat Permohonan Asuransi dan Pernyataan Peserta (SPAPP)

No

{bl:r:tf iit:t;i ritinl:t}':, i":t:,;z.tl ;,:I::it.)

Yang bertandatangan dibawah ini, Saya (terlampir fotocopy KTP/SIM):
1. Nama Lengkap :

2. Tempat dan Tanggal Lahir:

3. Alamat tempat Tinggal :

Telp E-mail :

4. Pekerjaan/Jabatan
5. Alamat Pekerjaan

Telp : E-mail
l. Jenis Asuransi
fTMmfr.t
lttr A"r*;
2. Jumlah Manfaat Asuransi :

i. Masa Perjanjian Asuransi :

4. Tanggal Mulai Perjanjian :

5. Penerima Manfaat Asuransi
n Pernegang Polis

L_J Ahliwaris hubungan

Tinggi Badan : Berat Badan : kg

No Pertanvaan Ya Tidak Keteransan Bila Jawaban ttYatt
Apakah Anda sedang dalam perawatan dokter/rumah sakit Diderita Sejak
karena suatu oenvakit? Jenis Penvakit
2 Apakah Anda dirawat dirumah sakit/dioperasi dalam 2 th Pada Bulan tahun
terakhir? Jenis Penvakit :
J Apakah Anda pernah/sedang menderita penyakit Kanker, Jenis Penyakit :
TBC, Kencing Manis, Hati, Ginjai, Jantung, Ayan, Gangguan Diderita Sejak :

Kejiwaan, Tekanan darah tinggi? Atar-r Penyakit yang lain? Pengobatan :

Kondisi Sekarang
4 Apakah Berat badan anda naik/turun melebihi 5kg dalam 2
tahun terakhir?
5 Apakah Anda pernah mengalami kecelakaan dan luka berat Bagian yang cacat
atau mendelita caoat fisik? Diderita Seiak :

6 Apakah Ancla sekarang dalam keadaan sehat? (bila jawaban

"tidak" mohon dijelaskan kondisi saat ini)
Saya menerangkan bahwa pernyataan tersebut diatas saya jawab dengan sebenarnya dan saya sadar bahwa jika ada sesuatu hal
yang saya ketahui tidak saya beritahu atau saya dengan sengaja menjawab dengan tidak benar, maka pihak asuransi berhak
membatalkan pertanggungan atau menolak membayar manfaat asuransi. Selanjutnya saya memberi ijin dan kuasa kepada dokter,
Rumah Sakit, Klinik, Puskesmas, Perusahaan Asuransi Jiwa, Perusahaan tempat bekerja atau pihak lain yang mempunyai catatan
atau mcngetahui keadaan saya untuk memberitahukan kepada pihak asuransi segala kebenaran mengenai diri dan kesehatan saya
yang diperlukan dalam hubungan dengau perjanjian asuransi ini.

20

Tanda tdngan & Nama Jelas

...i t..i.,,, ir,'.-.'r,,-'