CL- SPAJPSS Ver.

5-1121
Hal. 1 dari 3
SURAT PERMOHONAN ASURANSI JIWA (SPAJ) PEMBIAYAAN SEJAHTERA SYARIAH
A. DATA CALON PESERTA
Nama sesuai ID
No. ID (KTP/Paspor/SIM) NPWP Pekerjaan
Kewarganegaraan WNI WNA: Jabatan
Tempat/Tanggal Lahir Tgl Bln Thn Nama Perusahaan
Jenis Kelamin Pria Wanita Penghasilan Bersih/thn
Status Pernikahan Belum Kawin Kawin Janda/Duda Sumber Penghasilan
Tinggi dan Berat Badan cm kg Santunan Asuransi (A)
Alamat Tempat Tinggal Jumlah Pembiayaan
Jangka Waktu Pembiayaan tahun/bulan

Telepon [R] [HP] [K]

Alamat E-Mail
Nama Debitur Nomor Rekening Peserta
Data Polis Asuransi Jiwa Kredit yang pernah diajukan Data Total Santunan Asuransi Keseluruhan
Total Santunan Asuransi (B) Total Santunan Asuransi (A+B)
Nomor Polis/ Sertifikat
Apakah ada pengajuan Asuransi, pemulihan Polis atau perpanjangan polis yang Anda miliki pernah ditolak, ditunda, dikenakan Kontribusi tambahan, ditambahkan dengan
pengecualian khusus/tambahan atau diberikan syarat dan ketentuan yang direvisi dari Perusahan Asuransi mana pun juga? atau pernahkah Anda mengajukan klaim untuk Polis
Asuransi yang Anda miliki untuk manfaat asuransi apa pun?
Tidak Ya. Mohon berikan penjelasan :

B. PERTANYAAN KESEHATAN
1. Apakah Anda pernah/sedang menjalani perawatan/pengobatan dari suatu kondisi medis atau menjalani/dijadwalkan untuk pembedahan/operasi yang Ya Tidak
belum dilaksanakan untuk kondisi, penyakit dan/atau gangguan sebagai berikut:
Tekanan darah tinggi Kelainan darah dan/atau pembuluh darah Epilepsi
Penyakit jantung Stroke dan/atau kelainan pembuluh darah otak Kelainan hormonal
Diabetes (kencing manis) Gangguan dan/atau infeksi saluran pernafasan AIDS/HIV
Thyroid (gondok) Penyakit liver dan/atau empedu/saluran empedu Kelainan bawaan
Kanker/kista/tumor/benjolan Penyakit ginjal dan/atau saluran kemih Covid 19
Gangguan pencernaan Gangguan pada tulang belakang, sendi dan/atau otot Lainnya:

2. Dalam kurun waktu 5 (lima) tahun terakhir, apakah Anda pernah disarankan untuk menjalani rawat inap untuk pengobatan dari suatu kondisi medis atau
dijadwalkan untuk pembedahan/operasi yang belum dilaksanakan, atau apakah Anda pernah mengalami atau sakit yang mengharuskan Anda menjalani
pengobatan (selain dari flu, pilek/influenza, tifus, dan/atau demam berdarah) atau perawatan rumah sakit, atau menjalani pembedahan operasi di rumah
sakit atau klinik, atau dalam observasi, atau menjalani pemeriksaan penunjang diagnostik atau investigasi (termasuk foto rontgen, EKG, laboratorium
darah, biopsi, dan lain-lain)?

3. Apakah Anda berpartisipasi atau berniat berpartisipasi dalam kegiatan berbahaya baik sebagai pekerjaan ataupun untuk tujuan rekreasi yang
berhubungan dengan kegiatan kepolisian, militer, kelautan, pertambangan, minyak dan gas bumi, mendaki gunung, terjun payung, menyelam, aktivitas
bawah air yang membutuhkan penggunaan alat bernafas, olahraga bermotor, mengemudikan pesawat terbang kecuali sebagai penumpang pada
pesawat komersil yang berjadwal tetap, atau kegiatan berbahaya lainnya?

Apabila ada jawaban "Ya" dari pertanyaan-pertanyaan tersebut di atas, harap jelaskan lebih lanjut dengan melengkapi nama penyakit, jenis operasi, waktu pengobatan yang
pernah/masih diberikan, kondisi saat ini, dan nama rumah sakit serta dokter yang merawat. Gunakan lembar kertas baru apabila dibutuhkan dan bubuhkan tanggal serta tanda
tangan Anda.

C. PERNYATAAN, KUASA, DAN AKAD

Saya atas nama diri sendiri dan pihak ketiga lainnya, perusahaan, atau badan hukum yang mungkin mempunyai kepentingan atau tuntutan terhadap asuransi yang dimohonkan
dalam permohonan ini, dengan ini menyatakan setuju dan mengerti bahwa:
1. Menyetujui untuk membayar Iuran Tabarru’ untuk dimasukkan ke dalam Dana Tabarru’ dan menghibahkan sesuai dengan prinsip Ta’awun dengan tujuan saling menolong di
antara para Peserta apabila ada Peserta mengalami Musibah.
2. Menyetujui untuk pemberian kuasa kepada PT. Sun Life Financial Indonesia sesuai akad Wakalah bil Ujrah untuk mengelola administrasi dan asuransi. Atas tugas dan
tanggung jawab tersebut, PT. Sun Life Financial Indonesia berhak mendapat Ujrah yang telah disepakati dalam Ketentuan Polis Syariah. PT. Sun Life Financial Indonesia
tidak mengenakan Ujrah atas pengelolaan investasi Dana Tabarru’ dan hasil investasi Dana Tabarru’ (jika ada) akan dikembalikan oleh PT. Sun Life Financial Indonesia ke
rekening Dana Tabarru’.
3. Menyatakan bahwa keterangan yang diberikan dalam SPAJ Pembiayaan Sejahtera Syariah ini adalah yang sebenarnya dan apabila di kemudian hari ternyata terdapat
keterangan yang tidak benar dan/atau terjadi pemisahan (split) pembiayaan untuk memperoleh asuransi dari perusahaan asuransi lain, maka PT. Sun Life Financial Indonesia
berhak untuk mengambil tindakan yang dianggap perlu termasuk namun tidak terbatas pada tindakan hukum dan/atau pembatalan asuransi atas diri saya.
4. Memberikan persetujuan dan kuasa yang tidak dapat dicabut kembali kepada PT. Sun Life Financial Indonesia dan afiliasinya untuk:
a. Memberitahukan kepada pihak ketiga dan menggunakan informasi dan data yang diberikan dalam SPAJ Pembiayaan Sejahtera Syariah dan segala perubahannya untuk
keperluan pertanggungan dan pelayanan asuransi dan segala hal yang berkaitan dengannya.
b. Mendapatkan semua catatan riwayat kesehatan saya/kami dari tenaga medis/rumah sakit/klinik, puskesmas, dan/atau laboratorium, perusahaan asuransi atau
perusahaan reasuransi, badan, instansi/lembaga, atau pihak lain yang memiliki catatan riwayat kesehatan saya dan untuk memberikan catatan kesehatan saya kepada
pihak ketiga selama pihak ketiga tersebut dapat menunjukkan secara wajar bahwa mereka memiliki wewenang berdasarkan perjanjian atau peraturan yang berlaku atau
kuasa dari saya untuk mendapatkan catatan riwayat kesehatan saya. Kuasa ini merupakan hal yang tidak terpisah dari SPAJ dan mengikat saya, ahli waris, dan keluarga
saya. Untuk pelaksanaan kuasa ini saya dengan ini melepaskan ketentuan-ketentuan dalam Pasal 1813, 1814, 1815 dan 1816 Kitab Undang-undang Hukum Perdata.
Salinan/fotokopi dari kuasa ini sama sah dan berlakunya sesuai dengan dokumen aslinya.
5. Menyatakan bahwa keterangan mengenai santunan asuransi adalah Pembiayaan yang sebenarnya diperoleh dari PT. CIMB Niaga Tbk.
6. Pertanggungan asuransi berlaku setelah PT. Sun Life Financial Indonesia memberikan persetujuan pertanggungan dan memenuhi ketentuan yang tercantum dalam polis
dan/atau Sertifikat Asuransi Jiwa Pembiayaan Sejahtera Syariah, serta kontribusi telah dibayar penuh untuk seluruh Masa Asuransi kepada PT. Sun Life Financial Indonesia.
7. Menyetujui besarnya Ujrah yang telah disepakati sebesar 47% dari Kontribusi.
8. Apabila saya melakukan pelunasan sisa pembiayaan sebelum berakhirnya jangka waktu pembiayaan, maka saya setuju dan menerima pengembalian Kontribusi sejumlah
dana tunai sesuai dengan perhitungan yang berlaku di PT. Sun Life Financial Indonesia pada saat pelunasan dilakukan (Kontribusi yang dikembalikan tidak dihitung secara
proporsional).
9. Menyetujui besar Iuran Tabarru’ yang dibayarkan secara sekaligus oleh Peserta melalui PT. CIMB Niaga Tbk kepada PT. Sun Life Financial Indonesia sebesar 53% dari
Kontribusi.
CL - SPAJPSS Ver.5-1121
Hal. 2 dari 3
SURAT PERMOHONAN ASURANSI JIWA (SPAJ) PEMBIAYAAN SEJAHTERA SYARIAH
10. Menyetujui Iuran Tabarru’ yang telah dihibahkan akan dimasukkan ke dalam Dana Tabarru’ yang akan digunakan untuk membayar Santunan Asuransi dalam hal terjadi
Musibah yang dialami oleh Peserta.
11. Menyetujui dan mengikhlaskan pembagian Surplus Underwriting (jika ada) dengan persentase pembagian (nisbah) sebesar 50% kepada PT. CIMB Niaga Tbk , 10%
disimpan dalam Dana Tabarru’, dan 40% diberikan kepada PT. Sun Life Financial Indonesia. Apabila Surplus Underwriting yang berhak diterima Peserta tidak melebihi
Rp50.000 (lima puluh ribu rupiah), maka PT. Sun Life Financial Indonesia mewakili Peserta menyalurkan dana tersebut kepada lembaga sosial yang memiliki izin dari
lembaga pemerintah Indonesia yang berwenang.
12. Apabila Dana Tabarru’ tidak mencukupi untuk membayar Santunan Asuransi, maka PT. Sun Life Financial Indonesia akan memberikan pembiayaan (Qardh) kepada Dana
Tabarru’ untuk membayarkan Santunan Asuransi. Dana yang dikeluarkan PT. Sun Life Financial Indonesia tersebut akan dikembalikan/diperhitungkan dari Surplus
Underwriting yang akan datang dan/atau dari Dana Tabbaru'.
13. Saya/kami memberikan persetujuan kepada PT. Sun Life Financial Indonesia untuk mengumpulkan, menggunakan, menyingkap, menyimpan, mengelola dan/atau
memproses seluruh data dan informasi pribadi yang sudah saya/kami berikan kepada PT. Sun Life Financial Indonesia dan/atau sudah dimiliki PT. Sun Life Financial
Indonesia mengenai diri saya untuk tujuan investigasi, riset, analisis pemasaran, dan tujuan lainnya.
14. Saya/kami menyatakan persetujuan untuk menerima penawaran produk dan/atau layanan dari PT. Sun Life Financial Indonesia, afiliasi, dan mitra bisnis melalui saluran
komunikasi pribadi.

D. CATATAN PENTING UNTUK DIPERHATIKAN

1. Produk Asuransi Jiwa Pembiayaan Sejahtera Syariah adalah produk dari PT. Sun Life Financial Indonesia yang sudah disetujui oleh Otoritas Jasa Keuangan (OJK),
bukan merupakan produk PT. CIMB Niaga Tbk dan PT. CIMB Niaga Tbk bukan merupakan agen asuransi dari PT. Sun Life Financial Indonesia maupun pialang
asuransi dari Peserta, sehingga produk Asuransi Jiwa Pembiayaan Sejahtera Syariah ini tidak termasuk dalam program penjaminan Pemerintah atau jaminan oleh
PT. CIMB Niaga Tbk dalam bentuk apapun kepada Peserta.
2. PT. Sun Life Financial Indonesia terdaftar dan diawasi oleh OJK.

Tempat : Tanggal Tanda Tangan : Tempat : Tanggal Tanda Tangan :

Mengetahui:

Tanda Tangan, Nama Jelas dan Kode Staf Bank Pemberi Referensi Tanda Tangan dan Nama Jelas Calon Peserta
Hanya diisi oleh Staf Bank Pemberi Referensi

Jenis Pembiayaan Rumah Masa Asuransi Tahun / Bulan

Jenis Asuransi Jiwa Masa asuransi akan tercantum dalam sertifikat Asuransi Jiwa Pembiayaan Sejahtera Syariah sebagai jangka waktu pembiayaan

Area HP Staf Bank Pemberi Referensi

Nama Cabang Alamat E-Mail
Kode Cabang

PT. Sun Life Financial Indonesia akan melakukan proses penerimaan nasabah berdasarkan informasi Peserta yang tertera pada SPAJ Pembiayaan Sejahtera Syariah. Apabila
dikemudian hari ditemukan ketidaksesuaian informasi pada SPAJ Pembiayaan Sejahtera Syariah yang diterima oleh PT. Sun Life Financial Indonesia, maka PT. Sun Life Financial
Indonesia hanya akan mengacu pada SPAJ Pembiayaan Sejahtera Syariah yang diterima oleh PT. Sun Life Financial Indonesia.
CL- SPAJPSS Ver.5-1121 Hal. 3 dari 3
RINGKASAN INFORMASI PRODUK DAN/ATAU LAYANAN (RIPLAY) PERSONAL
ASURANSI JIWA PEMBIAYAAN SEJAHTERA SYARIAH
Deskripsi Produk
Asuransi Jiwa Pembiayaan Sejahtera Syariah merupakan produk asuransi jiwa dengan manfaat menurun secara bulanan berupa pelunasan atas sisa pinjaman
kredit kepemilikan rumah saat Peserta mengalami risiko meninggal dunia karena kecelakaan atau bukan kecelakaan (sebab alami). Produk ini akan memberikan
ketenangan pada diri Peserta dan keluarganya dengan adanya jaminan pelunasan kredit kepemilikan rumah saat terjadi risiko meninggal dunia.
Manfaat Asuransi
Santunan Asuransi Kematian senilai sisa pembiayaan Peserta yang belum lunas pada tanggal peserta Meninggal Dunia atau tanggal penyelesaian klaim kepada
Wakil Peserta, tidak termasuk tunggakan angsuran, nisbah, denda atau penalti yang timbul. Manfaat dibayarkan sesuai dengan syarat-syarat dan ketentuan yang
tercantum dalam Polis Induk.

Calon Peserta : …........................................................

Usia Masuk & Jenis Kelamin : ..................Tahun, (Wanita / Pria)
Masa Kepersertaan : ……...........Tahun
Mata Uang : Rupiah
Santunan Asuransi Awal : Rp …..................................................
Pada saat terjadi klaim, pembayaran Santunan Asuransi adalah sebesar sisa pinjaman sesuai ketentuan Polis
Kontribusi sekaligus : Rp …..................................................
Besaran Kontribusi Tabarru adalah 53% dari Kontribusi dan Ujrah adalah 47% dari Kontribusi.
Kontribusi dapat berubah sewaktu-waktu mengacu pada usia, masa asuransi dan santunan asuransi serta sudah termasuk biaya-biaya
lainnya termasuk komisi untuk Bank.
Catatan Penting untuk diperhatikan :
1. RIPLAY Personal ini bukan merupakan merupakan bagian dari Polis dan bukan merupakan perjanjian antara Peserta dan Sun Life Indonesia.
RIPLAY Personal ini berfungsi untuk memberikan gambaran mengenai Manfaat Asuransi yang akan diberikan oleh Sun Life Indonesia.
2. Nilai Santunan Asuransi pada Asuransi Jiwa Pembiayaan Sejahtera Syariah diasumsikan bahwa semua kontribusi telah lunas pada saat jatuh tempo.
3. Produk asuransi ini telah disetujui dan tercatat oleh Otoritas Jasa Keuangan (OJK).
4. Penjelasan selengkapnya dapat Peserta pelajari dalam Sertifikat yang akan diterbitkan apabila pengajuan asuransi disetujui.
5. Bank CIMB Niaga hanya bertindak sebagai pihak yang mereferensikan produk asuransi dari Sun Life Indonesia sehingga Bank CIMB Niaga tidak bertanggung jawab atas
polis asuransi yang diterbitkan oleh Sun Life Indonesia dan setiap klaim serta risiko yang timbul dari pengelolaan produk ini termasuk kinerja asuransi maupun kinerja
produk.
6. Perhitungan Kontribusi dapat berubah sewaktu-waktu dan tidak terikat dengan Ringkasan Informasi Produk dan/atau Layanan Personal ini.
7. Sertifikat Peserta akan dikirimkan maksimal 10 hari kerja setelah asuransi disetujui dan kontribusi sekaligus diterima oleh Sun Life.

Hal-hal yang menyebabkan Manfaat Asuransi tidak dibayarkan :

1. Keadaan Yang Sudah Ada Sebelumnya, kecuali ditentukan lain oleh Sun Life Indonesia secara tertulis; atau
2. Bunuh diri atau usaha sejenisnya; atau
3. Pengecualian lainnya tercantum pada Polis dan Sertifikat (jika ada).

Risiko-risiko :
1. Risiko klaim ditolak karena Peserta meninggal disebabkan oleh hal-hal yang dikecualikan dalam Polis.
2. Risiko pembatalan sepihak /ditutup oleh Sun Life apabila pembatalan akibat adanya informasi, keterangan, pernyataan atau pemberitahuan yang keliru atau tidak benar
atau terdapat penyembunyian keadaan.

Cara Pengajuan Klaim :

Nasabah menghubungi Wakil Peserta mengirimkan

Wakil Peserta menginformasikan Peserta mengisi dan mengirimkan
Wakil Peserta untuk dokumen klaim Peserta
Peserta untuk formulir formulir beserta dokumen-dokumen*
menginformasikan terkait ke Sun Life Indonesia
dan dokumen lain yang disyaratkan yang disyaratkan ke Wakil Peserta
tujuan klaim dan proses klaim akan dijalankan

Pusat Layanan Nasabah :

Call Center : 1500 SUN (786) pada hari kerja pukul 07.30-18.30 WIB
Faksimile : 021-29669806
Surat menyurat : PT Sun Life Financial Indonesia, Pusat Layanan Nasabah
Menara Sun Life, Lantai Dasar Jl. Dr. Ide Anak Agung Gde Agung Blok 6.3
Kawasan Mega Kuningan, Jakarta Selatan 12950
Email : SLI_care@sunlife.com

Akad-akad :
1. Akad Tabarru: akad hibah yang mengatur pemberian Iuran Tabarru’ dari Peserta melalui Wakil Peserta kepada Dana Tabarru’ untuk tujuan tolong menolong di antara
Para Peserta sebagaimana diatur dalam Polis, yang tidak bersifat dan bukan untuk tujuan komersial.
2. Akad Wakalah bil Ujrah: akad dimana Peserta memberikan kuasa kepada Pengelola sebagai Wakil Peserta untuk mengelola Dana Tabarru’ Peserta, sesuai kuasa atau
wewenang yang diberikan berdasarkan Polis dengan imbalan berupa Ujrah.

Pernyataan (seluruh pernyataan wajib ditandai √ )

[ ] Dengan menandatangani lembar RIPLAY Personal ini, Saya selaku Pemohon menyatakan telah membaca, mempelajari, mendapat penjelasan lengkap atas produk
yang ditawarkan dan telah sepenuhnya mengerti bahwa manfaat Asuransi Jiwa Pembiayaan Sejahtera Syariah secara lebih terinci akan dituangkan dalam sertifikat
Asuransi Jiwa Pembiayaan Sejahtera Syariah.
[ ] Dengan ini saya menyatakan bahwa saya memahami bahwa RIPLAY Personal ini bukan merupakan bagian dari Polis dan informasi yang tersedia pada RIPLAY
Personal ini berlaku hingga Sertifikat terbit.
[ ] Saya menyatakan bahwa saya tetap wajib membaca, memahami, dan menandatangani aplikasi pengajuan asuransi dan Sertifikat.
[ ] Dengan ini saya menyatakan bahwa saya memahami Penanggung Asuransi dapat menolak permohonan pengajuan asuransi saya apabila tidak memenuhi
persyaratan dan ketentuan yang berlaku.
Tanggal Cetak : …...................

Tanda Tangan : _______________________________________________________ Tanda Tangan : ______________________________________________

Nama Calon Peserta: __________________________________________________ Nama Pemberi Referensi: ______________________________________

v0.9
DOKUMEN INI HANYALAH RINGKASAN INFORMASI PRODUK DAN/ATAU LAYANAN PERSONAL, BUKAN KONTRAK ASURANSI
RINGKASAN INFORMASI PRODUK VERSI UMUM DAPAT DIUNDUH MELALUI WWW.SUNLIFE.CO.ID
SUN LIFE INDONESIA TERDAFTAR DAN DIAWASI OLEH OJK.