SURAT PERMINTAAN ASURANSI DAN

PERNYATAAN KESEHATAN ASURANSI PA KREASI

I. DATA CALON PESERTA (terlampir Fotokopi KTP/SIM

- Nama Lengkap : PRIA WANITA
- Tempat & Tanggal Lahir :
- Berat Badan & Tinggi :
- Pekerjaan :
- Alamat Tempat Kerja :
- Alamat Tempat Tinggal :
- No. Telepon :
- Jumlah Kredit/Plafon Pinjaman :
- Masa Asuransi :
- Cara Pembayaran :
- Yang berhak menerima Uang Asuransi
1. Kreditur :
2. Yang Ditunjuk :

II. KETERANGAN KESEHATAN

No. PERTANYAAN JAWABAN
1 Apakah Anda Sekarang dalam keadaan Sehat? Jika ‘Tidak”, jelaskan!
2 Apakah dalam 5 tahun terakhir Anda pernah dioperasi/dirawat di Rumah
Sakit atau dalam masa pengobatan/perawatan yang membutuhkan obat-
obatan dalam masa yang sama? Jika “YA” Jelaskan!
3 Apakah berat badan anda berubah dalam 12 bulan terakhir ini? Jika “Ya,
Jelaskan!

4 Apakah anda pernah atau sedang menderita penyakit : cacat, tumor/kanker,

TBC, asma, kencing manis, hati, ginjal, stroke, tekanan darah tinggi,
gangguan jiwa atau penyakit lainnya? Jika “Ya, Jelaskan!
5 Khusus untuk wanita : Apakah anda sedang hamil? Jika “Ya”, berapa
minggu usia kandungan anda?

Demikianlah pernyataan di atas saya berikan dengan lengkap dan benar .Saya memahami apabila keterangan
tersebut tidak benar,Asuransi ini menjadi batal dan Penanggung di bebaskan dari segala kewajibannya membayar
uang asuransi atau bagian dari itu.Dengan menandatangani surat Permintaan asuransi ini, saya memberikan kuasa
kepada dokter, Rumah Sakit/Klinik, Puskesmas Organisasi lain atau perorangan yang mempunyai catatan atau
mengetahui keadaan kesehatan Saya untuk memberitahukan kepada PT.Asuransi Bangun Askrida,segala
Keterangan mengenai diri dan kesehatan saya yang diperlukan dalam hubungan dengan perjanjian asuransi ini.
Apabila dari pemeriksaan kesehatan Saya di temukan Kelainan, Saya ber
sedia membayar tambahan Premi.

Ditandatangani di : Makassar Tanggal , 2022

Diketahui Kreditur : Calon Peserta :

( DRS MUSTAMU L ) ( )

Diisi oleh Bagian Underwriting PT.Asuransi Bangun Askrida

CATATAN UNDERWRITING
Data Lengkap : Ya/Tidak * ) Umur : Tahun Total Mortalita : %
Konsultasi Medis
Medis /Non Medis

Ditunda Tanggal : Paraf :

Ditolak Tanggal : Paraf :
Diterima Tanggal : Paraf :
Standard Substandard dengan Extra Mortality :…………. % dan tarif premi tambahan : ………Per Mil

Fakultatif Premi Pokok : Rp………………..Extra Premi : Rp………………..Total Premi : Rp………….