BORANG PERSETUJUAN MEMASUKI SKIM INSURANS TAKAFUL

Saya dengan ini * bersetuju / tidak bersetuju untuk memasuki Skim Insurans Takaful di bawah Pelan
Tabung Kebajikan 36 Jenis Penyakit Kritikal KGKS, dengan caruman RM ________ seperti yang
diperuntukan dalam Peraturan-peraturan Kesatuan Guru-Guru Kerajaan Sabah dan apa-apa pindaan
yang dibuat dari masa ke semasa.

Bertarikh ………hari bulan ……………20 …..

………………………………………………………………

Nama : ………………………………………………..

No. KP : ………………………………………………..

AKU SAKSI

Kami saksi-saksi tersebut di bawah dengan ini mengaku bahawa butiran di atas telah ditulis di hadapan
kami pada tarikh dinyatakan dan tandatangan tersebut adalah tandatangan sebenar Ahli di atas.

.................................................... ………………………………………………

Nama : Nama :

No. KP : No. KP :

PELAN TABUNG KEBAJIKAN 36 JENIS PENYAKIT KRITIKAL KGKS

PELAN TAKAFUL KELUARGA MUTIARA

Skim '' Pelan '' PLUS
' Manfaat Perlindungan '
AP : AKP AP=35% : AKP =65%
Sumbangan Bulanan RM 30.00
Penyakit Kritikal * RM 45,000
Kematian Biasa * RM 45,000 + AP
Kematian Kemalangan * RM 90,000 + AP
Keilatan Kekal Menyeluruh Biasa * RM 45,000 + AP
Keilatan Kekal Menyeluruh disebabkan kemalangan * RM 90,000 + AP
Manfaat Khairat * (Peserta) RM 1,000
Manfaat Khairat * (Pasangan) RM 1,000
Manfaat Khairat * (Anak - Maksima 4 orang) RM 500

• * Jumlah pembayaran pampasan akan dibayar tertakluk kepada mana yang berlaku dulu
• AP ialah Akaun Peserta (tabungan / sumbangan ahli secara individu yang terkumpul)
• AKP ialah Akaun Khas Peserta (‘’ Tabarru ‘’/ tabung sumbangan kepada kelompok ahli
bermanfaat)
• Wakalah adalah 30%, Skim ini menggunakan konsep Wakalah, di mana para peserta
melantik Etiqa supaya bertindak bagi pihak mereka untuk melabur dan menguruskan Dana
Takaful.
• Mudarabah adalah ‘’ Keuntungan ‘’ iaitu boleh dikeluarkan bersama pada tempoh matang ,
kes kematian atau keilatan kekal.
• Umur matang untuk skim ini adalah apabila peserta berumur 66 tahun.
• Contoh pengiraan pengiraan Wakalah , AP dan AKP adalah seperti di bawah :-

Contoh Sumbangan Bulanan Wakalah AP AKP

RM 30.00 RM 9.00 RM7.35 RM 13.65
 SENARAI 36 JENIS PENYAKIT KRITIKAL

Nota : Untuk rawatan angioplasti atau invasif lain untuk penyakit arteri koronari, hanya 10% daripada manfaat
penyakit kritikal yang akan dibayar atau sehingga RM25,000.

Apakah penyakit kritikal ?

Penyakit kritikal atau penyakit kronik merupakan suatu kumpulan penyakit-penyakit yang khusus (36
penyakit kritikal). Penyakit kronik ini adalah penyakit yang popular di kalangan rakyat Malaysia.

Kenapa dipanggil kritikal?

Sebab lumrah penyakit ini sukar untuk sembuh, proses rawatan adalah berpanjangan dan
berkemungkinan membawa maut. Antara contoh penyakit kritikal adalah seperti Kanser dan Kerosakan
Buah Pinggang.

Bagaimana melindungi kewangan kita apabila berlaku sakit kritikal?

Dengan adanya Skim Mutiara Plus, pelan ini memberi wang pampasan apabila peserta/ahli disahkan
menghidapi sakit kritkal. Namun perlu diingat, untuk membolehkan peserta layak mendapat pampasan
ini, peserta perlu :-
✓ Di sahkan menghidapi salah satu daripada 36 penyakit kritikal.
✓ Sakit kritikal tersebut perlu mencapai tahap kritikal seperti mana yang disebut di dalam sijil
Mutiara Plus

Apakah tahap kritikal?

Ok, ada peserta yang telah menghidapi sakit kritikal namun masih tak boleh membuat tuntutan, kenapa
ye?
Salah satu sebabnya ialah sakit kritikal yang dihidapi masih belum mencapai tahap kritikal. Tahap
kritikal ini ada disebut di dalam sijil takaful ataupun dokumen polisi.

Sebagai contoh, untuk sakit buah pinggang, tahap kritikal adalah di mana apabila KEDUA-DUA buah
pinggang di sahkan gagal berfungsi. Oleh itu, jika hanya satu buah pinggang yang gagal berfungsi,
peserta belum layak untuk membuat tuntutan bagi pampasan sakit kritikal.
Berikut adalah contoh keratan dari terma & syarat yang ada di dalam sijil takaful.

“Kegagalan Buah Pinggang – memerlukan dialisis atau transplan buah pinggang. Kegagalan buah
pinggang peringkat akhir yang dikemukakan sebagai kegagalan kronik tidak boleh pulih pada kedua-
dua buah pinggang untuk berfungsi, yang mengakibatkan dialisis secara berkala dimulakan atau
transplan buah pinggang perlu dijalankan.’’

Contoh lain adalah penyakit kanser. Kanser pada stage 0 (sel kanser hanya ketumbuhan kecil) masih
belum di anggap kritikal. Tapi kanser stage 4 iaitu Sel kanser telah merebak ke organ dan seluruh
badan adalah penyakit kritikal dan layak untuk menerima tuntutan pampasan sakit kritikal.

“Kanser - Sebarang tumor malignan yang didiagnos positif dengan pengesahan histologi dan bercirikan
pertumbuhan sel malignan yang tidak terkawal dan serangan tisu. Terma tumor malignan termasuk
leukemia, limfoma dan sarcoma. Untuk definisi di atas, berikut adalah tidak dilindungi:
(a) Semua kanser yang diklasifikasikan secara histologi sebagai salah satu dari berikut: - pra-malignan
- bukan invasif - karsinoma in situ - mempunyai malignan pinggiran (borderline) - mempunyai potensi
malignan
(b) Semua tumor prostat yang secara histologinya diklasifikasikan sebagai T1N0M0 (Klasifikasi TNM)
(c) Semua tumor tiroid yang secara histologinya diklasifikasikan sebagai T1N0M0 (Klasifikasi TNM)
(d) Semua tumor pundi kencing yang secara histologinya diklasifikasikan sebagai T1N0M0 (Klasifikasi
TNM)
(e) Leukemia Limfositik Kronik kurang daripada RAI Tahap 3
(f) Semua kanser dengan kewujudan HIV
(g) Sebarang kanser kulit selain melanoma malignan ‘’

PENGECUALIAN

1. Keadaan sedia ada yang wujud sebelum tarikh kemasukan atau tarikh pengembalian semula, yang
mana kemudian, berkenaan dengan seseorang yang dilindungi.
2. Penyertaan dalam mana-mana rusuhan, kekecohan awam, pemberontakan, peperangan (sama ada
diisytiharkan atau tidak), revolusi atau mana-mana operasi perang, tindakan musuh asing, apa-apa
tindakan keganasan dan peralihan kimia.
3. Penyertaan dalam mana-mana sukan atau hobi berbahaya atau berbahaya seperti (tetapi tidak terhad
kepada) mengejar curam, polo, perlumbaan kuda, menyelam bawah laut, memburu, perlumbaan
kenderaan bermotor, mendaki gunung atau potholing;
4. Penyertaan dalam apa-apa bentuk penerbangan (kecuali sebagai penumpang yang membayar
tambang atau anggota krew pada laluan tetap yang dikendalikan oleh syarikat penerbangan
komersil), atau sukan udara seperti (tetapi tidak terhad kepada) skydiving, terjun payung, Bungee
jumping, menggantung meluncur dan melompat.
5. Kecederaan diri sendiri atau bunuh diri atau percubaan bunuh diri, melainkan terbukti tidak siuman
6. Kecederaan atau kemasukan ke hospital sebagai akibat ketagihan dadah atau semasa di bawah
pengaruh alkohol
7. Jangkitan HIV, AIDS dan apa-apa keadaan yang berkaitan dengan AIDS, melainkan jika ia dinyatakan
secara khusus dalam Definisi Penyakit Kritikal.
8. Melakukan atau cuba melakukan apa-apa perbuatan yang tidak sah.
DATA PERIBADI

Nama Penuh Peserta :

No. IC :

No. Handphone :

No. Telefon Rumah Dan Pejabat:

Alamat Penuh Surat Menyurat :

Alamat Email :

Nama Sekolah :

Nama Bank & No. Akaun Bank

(Kemasukan Nilai AP semasa Polisi Matang)

Nama Penuh Pewaris (Jika Ada)

No. IC Pewaris :

Hubungan Pewaris dengan Peserta

Adakah anda iaitu Peserta sedang Jika YA, sila nyatakan nama penyakit tersebut :
menghidapi sebarang penyakit (Ya atau
Tidak) 1.
2.
3.
Adakah anda ingin menambah perlindungan Jika YA , sila nyatakan data peribadi mereka
Mutiara Plus ini bagi pasangan & anak anak
anda ? Nama Pasangan :

Jika YA, jumlah penambahan sumbangan _________________________________________________________

bulanan untuk pasangan adalah serendah
RM 10.00 sahaja manakala untuk setiap anak
RM 10.00 iaitu bagi setiap seorang anak . No. IC Pasangan :
(Sila lihat lampiran 1)
__________________________________________________________
Umur penyertaan :
-Peserta : 19 – 59 tahun* Nama Anak (Anak 1) :
-Pasangan : 19 – 59 tahun*
-Anak-anak : 30 hari – 19 tahun* __________________________________________________________

Umur matang : No. IC Anak :

- Peserta & Pasangan : sehingga 66 tahun*
- Anak-Anak : selagi peserta utama __________________________________________________________
(peserta) mencarum
Nama Anak (Anak 2) :
* Umur akan datang
__________________________________________________________

No. IC Anak :

__________________________________________________________
Jika ruangan tidak mencukupi sila kepilkan maklumat dengan
menggunakan kertas yang lain.

** Minimum Penyertaan untuk memulakan skim ini adalah 300 peserta **

 LAMPIRAN 1 (MENAMBAH PERLINDUNGAN UNTUK PASANGAN & ANAK ANAK)

Kematian Keilatan Kekal Menyeluruh

Sumbangan
Penyakit
Bulanan
Kritikal
(RM)
Biasa Kemalangan Biasa Kemalangan

10 15,000 30,000 15,000 30,000 15,000

20 30,000 60,000 30,000 60,000 30,000

30 45,000 90,000 45,000 90,000 45,000

Contoh Sumbangan Sebulan

Peserta (Principal) : RM 30.00

Pasangan : RM 10.00
Anak 1 : RM 10.00
Anak 2 : RM 10.00
Jumlah Potongan : RM 60.00

Untuk kegunaan dalaman, jika ada sebarang pertanyaan sila rujuk kepada :-

En. Fadzil Mohd Jamil – 013 854 5051

En. Hussin Basir – 011-855 8838
En. Suhaimi @ Voo Hon Man – 014 679 5282
Pn. Fazliyati Md Jamil – 019 842 6509
Pn. Sitti Zaenab Asri – 014 550 6560
Pejabat KGKS – 088 215768 & 019 8591967
Email – kgks@ymail.com