RENCANA PERLINDUNGAN KELUARGA BAGI ari

Kita tidak akan selamanya dapat diasuransikan, oleh karena itu sekaranglah waktunya untuk memiliki asuransi jiwa yang sesuai dengan kebutuhan keluarga kita.

DISUSUN OLEH : ari PLT3, 21 November 2012

Proposal ini hanya ilustrasi - Bukan Kontrak Asuransi 21-Nov-2012 786460A2055330321 - SQ Protector Plus 75 (Sp) - Rupiah Page 1 of 9

SEQUISLINQ PROTECTOR PLUS 75 (Sp)

Dengan SQADDR, SQWPDD, Platinum-B

Nama Tertanggung Umur Tertanggung Jenis Kelamin Nama Payor 1 Umur Payor 1

: : : : :

ari 30 Tahun Pria ari 30 Tahun

Uang Pertanggungan Premi Modal Masa Pembayaran Premi Cara Bayar Masa Asuransi

: : : : :

Rp. 50,000,000 Rp. 4,800,000 10 Tahun Tahunan 46 Tahun

Pilihan Manfaat Asuransi

Ekstra Mortalita Uang Pertanggungan

Premi Tahunan

Biaya Asuransi Bulanan*

Dasar : SequislinQ Protector Plus 75 Sp (UF1E) Top-Up Terjadwal

50,000,000

3,500,000 1,300,000

8,958

: :
50,000,000

Tambahan

SQ Accident Death & Disablement Rider (SQADDR) Sequis Q Health Platinum Rider Plan B (Platinum-B) SQ Waiver Premium Dread Disease Rider (SQWPDD)

7,083 165,583 7,960 4,800,000 189,585

Alokasi Dana Investasi Rupiah Equity Fund

Alokasi Premi 100 %

Apabila tidak terjadi klaim meninggal dunia, pada akhir kontrak akan menerima manfaat : Estimasi Nilai Tunai Polis Tingkat Bunga Rendah Tingkat Bunga Sedang Tingkat Bunga Tinggi : : :
****

811,829,815 18,346,493,774

*) Catatan : - Biaya Asuransi saat umur masuk dan akan berubah sesuai dengan umur yang dicapai pada saat tahun berjalan dan besar Uang Pertanggungan pada saat itu. - Biaya Asuransi Dasar dan Biaya Asuransi Tambahan dibebaskan pada tahun pertama, kecuali untuk Asuransi Tambahan SQEPCIR dan SQCIR dikenakan 50% dari Biaya Asuransi Tambahannya.

Proposal ini hanya ilustrasi - Bukan Kontrak Asuransi 21-Nov-2012 786460A2055330321 - SQ Protector Plus 75 (Sp) - Rupiah Page 2 of 9

MANFAAT POLIS *
MANFAAT PERLINDUNGAN Jika Tertanggung meninggal dunia dalam Masa Asuransi, maka Ahli Waris akan menerima santunan sebesar 100% Uang Pertanggungan dan Nilai Tunai Polis (jika ada).

MANFAAT AKHIR MASA ASURANSI Jika Tertanggung tetap hidup sampai akhir Masa Asuransi, akan dibayarkan Nilai Tunai Polis (jika ada).

MANFAAT ASURANSI TAMBAHAN SQ Accident Death & Disablement Rider (SQADDR) Apabila Tertanggung meninggal dunia atau mengalami Cacat Total dan Tetap karena kecelakaan sebelum umur 60, akan dibayarkan 100% Uang Pertanggungan SQADDR. Apabila Tertanggung mengalami Cacat Sebagian dan Tetap akibat kecelakaan sebelum umur 60, akan dibayarkan % dari Uang Pertanggungan SQADDR. SQ Waiver Premium Dread Disease Rider (SQWPDD) Apabila Tertanggung mengalami Cacat Total dan Tetap atau menderita salah satu dari 36 Penyakit Kritis, akan dibayarkan Target Premi dan Top-Up Terjadwal (jika ada) sampai dengan Tertanggung mencapai umur 65. Sequis Q Health Platinum Rider Plan B (Platinum-B) Akan memberikan Biaya Harian Kamar Rumah Sakit, Biaya Harian Perawatan Intensif, Biaya Rumah Sakit Lain Lain, Biaya Pembedahan, Konsultasi Harian di Rumah Sakit (termasuk Dokter Umum dan Spesialis), Biaya Laporan Medis, Biaya Penginapan (Untuk usia Tertanggung dibawah 15 tahun), Pembedahan Pulang Hari, Biaya Konsultasi Spesialis Sebelum Rawat Inap/Pembedahan, Pemeriksaan Diagnostik dan Laboratorium Sebelum Rawat Inap, Biaya Perawatan Setelah Rawat Inap, Biaya Rawat Jalan Darurat Akibat Kecelakaan, Biaya Rawat Jalan Perawatan Kanker, Biaya Perawatan Darurat Gigi Akibat Kecelakaan, Biaya Ambulan, Biaya Rawat Jalan Cuci Darah, Biaya Prostesa dan Implan, Biaya Rawat Jalan Fisioterapi, Biaya Perawat Pribadi di Rumah, yang dapat diperpanjang setiap tahunannya atas persetujuan Penanggung sampai dengan usia 75 tahun, terbatas kepada Batas Tahunan Maksimum Keseluruhan dan Batas Seumur Hidup Keseluruhan, Manfaat Kematian karena Kecelakaan (dapat diperpanjang setiap tahunnya atas persetujuan Penanggung sampai dengan usia 60 tahun) dan International SOS Travel and Emergency Medical Assistance.

Proposal ini hanya ilustrasi - Bukan Kontrak Asuransi 21-Nov-2012 786460A2055330321 - SQ Protector Plus 75 (Sp) - Rupiah Page 3 of 9

36 Penyakit kritis yang ditanggung adalah sebagai berikut : - Kanker - Serangan Jantung - Penyakit Hati Menahun (Kronis) - Kebutaan - Kehilangan Pendengaran - Stroke - Koma - Penyakit Paru-Paru Kronis - Hipertensi Arteri Pulmonal Primer - Penyakit Arteri Koroner yang memerlukan Operasi - Tumor Otak Jinak - Bedah Katup Jantung - Bedah Aorta - Gagal Ginjal - Kelumpuhan - Luka Bakar Berat - Radang Otak - Pencangkokan Organ Tubuh Besar (Utama) - Cedera Kepala Berat - Penyakit Parkinsons - Hepatitis Virus Fulminan - AIDS akibat Transfusi Darah - Kehilangan Kemampuan Berbicara - Kelumpuhan Alat Gerak - Meningitis Bakteri - Polio - Anemia Aplastik - Penyakit Motor Neuron - Penyakit Alzheimer (Disorder Degeneratif Otak Ireversible Organik) - Persistent Vegetative State - Distrofi Otot - Multiple Sclerosis - Angioplasty dan Pengobatan Invasif lainnya untuk Penyakit Arteri Koroner - Necrotising Fascitis - Peradangan Berat Rhematik Sendi - Terminal Illness

CATATAN :
1. Masa perlindungan Asuransi tambahan ini tidak dijamin dan dapat dibatalkan oleh Penanggung dengan mengirimkan pemberitahuan secara tertulis tentang pembatalan tersebut tidak kurang dari 14 (empat belas) hari sebelum tanggal pembatalan. Kondisi-kondisi berikut dapat menyebabkan pembatalan polis: i. Penanggung menarik seluruh portopolio Asuransi Tambahan Kesehatan dari pasaran; dan/atau ii. Pemegang Polis/Tertanggung tidak mengungkapkan fakta-fakta atau adanya kekeliruan data yang berkaitan dengan penilaian underwriter atas resiko. 2. Besarnya tarip premi atau biaya asuransi atas asuransi tambahan ini tidak dijamin. Oleh karenanya, Penanggung berhak menentukan besarnya tarip premi atau biaya asuransi tersebut setiap waktu pada saat perpanjangan (renewal) atau pemulihan polis (reinstatement).

Proposal ini hanya ilustrasi - Bukan Kontrak Asuransi 21-Nov-2012 786460A2055330321 - SQ Protector Plus 75 (Sp) - Rupiah Page 4 of 9

Sequis Q Health Platinum Rider (Platinum-B)

Jadwal Manfaat Platinum (Rp '000)
Manfaat Rawat Inap Biaya Harian Kamar Rumah Sakit Biaya Harian Perawatan ICU Biaya Rumah Sakit Lain Lain * Biaya Pembedahan Konsultasi Harian di Rumah Sakit (Termasuk Dokter Umum dan Spesialis) Biaya Laporan Medis Biaya Penginapan (Untuk usia Tertanggung dibawah 15 tahun) Manfaat Rawat Jalan Pembedahan Pulang Hari Biaya Konsultasi Medis Sebelum Rawat Inap/Pembedahan Pemeriksaan Diagnostik dan Laboratorium Sebelum Rawat Inap Biaya Perawatan Setelah Rawat Inap Biaya Rawat Jalan Darurat akibat Kecelakaan Biaya Perawatan Gigi Darurat akibat Kecelakaan Biaya Ambulan Biaya Rawat Jalan Cuci Darah Biaya Rawat Jalan Perawatan Kanker Biaya Prostesa and Implan Biaya Rawat Jalan Fisioterapi Biaya Perawat Pribadi di Rumah Batas Tahunan Maksimum Keseluruhan Batas Seumur Hidup Keseluruhan Manfaat Kematian karena Kecelakaan Int'l.SOS (Bantuan Jasa atas Perjalanan dan Pengobatan Darurat)

Deskripsi
Maks 150 hari per tahun polis; maks per hari Maks 45 hari per tahun polis (mengurangi jumlah maks. hari perawatan rumah sakit)

Plan B
300 Sesuai Tagihan**

Sesuai Tagihan** Sesuai Tagihan** Maks 2 kunjungan per hari; maks 150 hari per tahun polis Sesuai Tagihan** Maks 1 laporan medis per ketidakmampuan; maks per laporan medis Maks 14 hari per tahun polis ; Maks per hari 200 100

Maks 30 hari sebelum masuk rumah sakit Maks 30 hari sebelum masuk rumah sakit Maks 90 hari sesudah keluar rumah sakit Maks 30 hari sejak hari terjadinya Kecelakaan Maks 30 hari sejak hari terjadinya Kecelakaan Maks per tahun polis Maks per tahun polis Maks per tahun polis Maks per tahun polis Maks 60 hari sesudah keluar rumah sakit; maks 60 hari per tahun polis; maks per perawatan Maks 120 hari per Tahun Polis; Maks per hari

Sesuai Tagihan** Sesuai Tagihan** Sesuai Tagihan** Sesuai Tagihan** Sesuai Tagihan** Sesuai Tagihan** 500 20,000 20,000 1,500 200 150 165,000 825,000

Sampai dengan usia 60 tahun

Bantuan Internasional (Perjalanan & Pengobatan) & Domestik (Pengobatan);

60,000 ***

* Batas Biaya Administrasi Rawat Inap termasuk pajak dan materai (Rp.) :

PLATINUM (Rp '000) Biaya Administrasi Rawat Inap termasuk pajak dan materai (jika ada)

Plan B
200

** Biaya Wajar dan Biasa sesuai dengan plan yang dipilih, Sesuai Tagihan, terbatas pada Batas Tahunan Maksimum Keseluruhan dan Batas Seumur Hidup Keseluruhan, mana yang tercapai lebih dahulu. *** Sesuai dengan syarat-syarat manfaat yang tertera di perjanjian Intl SOS dan tercantum pada Endorsement Q Health Platinum Rider

Catatan :
1. Masa perlindungan Asuransi tambahan ini tidak dijamin dan dapat dibatalkan oleh Penanggung dengan mengirimkan pemberitahuan secara tertulis tentang pembatalan tersebut tidak kurang dari 14 (empat belas) hari sebelum tanggal pembatalan. Kondisi-kondisi berikut dapat menyebabkan pembatalan polis: i. Penanggung menarik seluruh portopolio Asuransi Tambahan Kesehatan dari pasaran; dan/atau ii. Pemegang Polis/Tertanggung tidak mengungkapkan fakta-fakta atau adanya kekeliruan data yang berkaitan dengan penilaian underwriter atas resiko. 2. Besarnya tarip premi atau biaya asuransi atas asuransi tambahan ini tidak dijamin. Oleh karenanya, Penanggung berhak menentukan besarnya tarip premi atau biaya asuransi tersebut setiap waktu pada saat perpanjangan (renewal) atau pemulihan polis (reinstatement).

Proposal ini hanya ilustrasi - Bukan Kontrak Asuransi 21-Nov-2012 786460A2055330321 - SQ Protector Plus 75 (Sp) - Rupiah Page 5 of 9

3. Dalam kasus dimana Tertanggung dijamin lebih dari satu Asuransi Tambahan kesehatan yang menyediakan Biaya Harian Kamar Rumah Sakit, maka maksimum limit Biaya Harian Kamar Rumah Sakit / Biaya Harian Unit Perawatan Intensif (jika ada), yang akan dibayarkan kepada setiap Tertanggung secara keseluruhan tidak dapat melebihi Rp 2.000.000 / Rp4,000,000 (jika ada) per hari.

Pengecualian
Sequis Q Health Platinum Rider tidak menanggung perawatan rumah sakit, ketidakmampuan atau biaya yang disebabkan secara langsung atau tidak langsung, keseluruhan atau sebagian, oleh: 1. Kondisi yang Telah Ada Sebelumnya kecuali telah dinyatakan secara tertulis oleh Tertanggung dan disetujui oleh Penanggung. Termasuk kondisi medis sebelum tanggal mulai Pertanggungan, dimana Tertanggung pernah didiagnosa atau perawatan Tumor, menjalani rawat inap, pembedahan dalam 5 (lima) tahun terakhir; atau pernah berkonsultasi dengan Spesialis medis, melakukan pemeriksaan medis, memerlukan perawatan medis atau obat-obatan atau pernah mengalami gejala-gejala dalam 2 (dua) tahun terakhir yang mana Tertanggung menyadarinya atau seharusnya menyadarinya. 2. Penyakit Tertentu yang terjadi pada tahun pertama asuransi tambahan ini, yang mana Tertanggung secara wajar menyadarinya atau tidak menyadarinya: batu atau infeksi pada sistem kandung empedu atau saluran kemih, gagal ginjal kronis; Tekanan darah tinggi, penyakit jantung, dan penyakit otak yang berkaitan dengan pembuluh darah, penyakit pada darah, Varises Vena; Katarak, pterygium; Kanker/tumor/polip/kista/semua jenis benjolan termasuk benjolan pada payudara; Kondisi rongga hidung atau sinus yang membutuhkan Pembedahan, keadaan tidak normal pada Sekat Rongga Hidung atau tulang-tulang Turbin; Peradangan Tonsil; Hernia, Wasir, Fistula, hydrocele, varicocele; Epilepsi; Kencing manis, Pembesaran kelenjar gondok (Hipertiroid), Kekurangan hormon tiroid (Hipotiroid); Hepatitis; Radang, Erosi atau tukak pada lambung atau usus dua belas jari; Endometriosos, termasuk penyakit pada sistem reproduksi &Adenomiosis; Gangguan pada prostat yang memerlukan pembedahan; Radang persendian (Rematik/Gout) atau gangguan tulang persendian dan penyakit otot lainnya; Gangguan pada tulang belakang dan lutut; Tuberkulosis, Asma 3. Biaya yang tidak diperlukan secara medis. 4. Rawat jalan yang bukan merupakan kelanjutan dari rawat inap rumah sakit yang ditanggung. 5. Kondisi medis atau fisik yang terjadi atau dimulai dalam 30 (tiga puluh) hari Masa Tunggu, kecuali sebagai akibat dari Cedera. Khusus untuk Penyakit tertentu diberlakukan 1 (satu) tahun Masa Tunggu. 6. Kehamilan, kelahiran, keguguran, aborsi, kontrol kehamilan, kemandulan atau ketidaksuburan. 7. Semua rawat inap untuk kebutuhan investigasi, diagnosa, pemeriksaan X-ray, pemeriksaan medis lainnya. 8. Bedah kosmetik, sunat, pekerjaan dental kecuali sebagai akibat dari kecelakaan, tes mata, penyediaan peralatan. 9. Perawatan atau pembedahan untuk Kelainan Bawaan yang timbul atau berakibat daripadanya. 10. Perawatan mental/kelainan syaraf, alkohol, ketergantungan pada obat, bulimia, anorexia nervosa atau perawatan yang timbul dari kondisi geriatric, psycho-geriatric atau psychiatric apapun. 11. AIDS, ARC atau penyakit yang berhubungan dengan HIV; Penyakit seksual menular dan kelanjutannya; Semua penyakit yang memerlukan karantina oleh hukum. 12. Jasa dan perawatan yang didapat di rumah perawatan, klinik pengobatan, atau tempat perawatan serupa. 13. Biaya yang timbul dari upaya mendonorkan organ tubuh. 14. Segala perawatan untuk kelainan tidur, terapi hormon dan terapi alternatif. 15. Segala biaya untuk jasa dan barang non-medis selama dirawat inap atau Pembedahan Pulang Hari. 16. Bunuh diri, percobaan bunuh diri, cedera yang disebabkan diri sendiri secara sadar atau tidak sadar. 17. Pelanggaran atau percobaan pelanggaran dari hukum atau kebal terhadap tahanan hukum; aktivitas kriminal. 18. Segala bentuk perang (baik diumumkan atau tidak), berpartisipasi dalam pemberontakan atau operasi perang apapun; Segala bentuk aksi teroris. 19. Aksi apapun dan/atau tugas yang diambil dalam mengontrol, mencegah, menghentikan atau hal apapun berhubungan dengan (17) dan (18) di atas. 20. Partisipasi dalam aktivitas berbahaya, olah raga profesional, aktivitas udara apapun selain sebagai penumpang yang membayar tarif atau aktivitas ilegal. 21. Segala radiasi ion atau pencemaran karena radioaktivitas dari bahan nuklir atau limbah nuklir. 22. Kecelakaan yang disebabkan karena: pembunuhan; ikut penerbangan dalam pesawat terbang kecuali sebagai penumpang dalam pesawat terbang yang dioperasikan oleh maskapai penerbangan komersial; segala aktivitas atau kegiatan berbahaya; perbuatan kejahatan baik langsung maupun tidak langsung menguntungkan ahli waris; sengaja melakukan atau mengambil bagian dalam kejahatan atau menghadapi bahaya; keracunan, gas, asap ataupun sengatan sinar matahari.

Proposal ini hanya ilustrasi - Bukan Kontrak Asuransi 21-Nov-2012 786460A2055330321 - SQ Protector Plus 75 (Sp) - Rupiah Page 6 of 9

Kinerja Dana Investasi Sequis Life

Kinerja Investasi (%) untuk tahun * Dana Investasi Rata-Rata ** Rupiah Cash Fund Rupiah Stable Fund Rupiah Manage Fund Rupiah Equity Fund US Dollar Stable Fund Syariah Rupiah Balanced Fund 6.36% 11.36% 26.06% 40.62% 6.62% 12.71% 2003 7.40% 48.57% 86.28% 2004 7.47% 42.52% 55.07% 3.10% 2005 -3.77% 14.17% 17.98% 6.11% 2006 25.54% 32.75% 56.78% 6.78% 2007 8.14% 33.47% 55.83% 5.38% 2008 0.54% 3.91% -19.21% 2009 8.15% 18.73% 56.26% 2010 5.23% 17.61% 21.81% 33.75% 7.61% 21.59% 2011 5.69% 17.20% 4.19% 1.69% 1.25% 3.83%

-41.85% 100.07% -11.96% 31.14% 25.52%

* Gambaran di atas merupakan hasil investasi aktual sejak tahun 2003. Hasil investasi di masa mendatang bisa berbeda. Kinerja sebelumnya bukan merupakan indikator untuk kinerja masa mendatang. Harga unit masa mendatang dapat naik ataupun turun dan TIDAK DIJAMIN ** Rata-rata perhitungan per tahun sejak tahun 2003, kecuali Rupiah Cash Fund dihitung sejak 2009 dan USD Stable Fund dihitung sejak tahun 2005 dan Syariah Rupiah Balance Fund sejak tahun 2010 USD Stable Fund untuk tahun 2004 dihitung mulai dari tanggal 16 April 2004 sampai dengan akhir tahun 2004 Rupiah Cash Fund untuk tahun 2008 dihitung mulai dari tanggal 9 Desember 2008 sampai dengan akhir tahun 2008 Syariah Rupiah Balance Fund untuk tahun 2009 dihitung mulai dari tanggal 28 Mei 2009 sampai dengan akhir tahun 2009

Proposal ini hanya ilustrasi - Bukan Kontrak Asuransi 21-Nov-2012 786460A2055330321 - SQ Protector Plus 75 (Sp) - Rupiah Page 7 of 9

Ilustrasi Untuk Umur Jenis Kelamin Macam Asuransi Manfaat Dasar Cara Bayar

: : : : : :

ari 30 Tahun Pria SequislinQ Protector Plus 75 (Sp) Sakit / Kecelakaan Tahunan

Uang Pertanggungan Premi Modal Jenis Dana Investasi Alokasi Premi

: : : :

Rp. 50,000,000 Rp. 4,800,000 Rupiah Equity Fund Rp. 4,800,000 (100%)

Dalam Ribuan Rp. Tahun Umur Target Premi Penarikan Polis Ttg Tahunan/Top Up (Akhir (Awal Tahun) Tahun) (1) (2) (3) (4)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 : 30 : 45 46 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 : 59 : 74 75 4,800 4,800 4,800 4,800 4,800 4,800 4,800 4,800 4,800 4,800 : : : : -

Estimasi Nilai Tunai Polis (Akhir Tahun) 9% 15 % 20 % (5)

1,346 2,543 4,147 6,577 9,205 12,047 14,910 18,002 21,343 24,954 23,697 22,109 20,342 18,376 16,185 13,741 10,701 7,326 3,582 : : 1,420 2,807 4,729 7,683 11,058 14,917 19,112 23,908 29,392 35,668 37,407 39,182 41,186 43,449 46,002 48,881 51,804 55,102 58,828 63,045 : 142,681 : 718,796 811,830 1,482 3,034 5,246 8,696 12,814 17,733 23,386 30,141 38,215 47,872 53,745 60,562 68,704 78,432 90,055 103,945 120,213 139,671 162,953 190,821 : 1,036,154 : 15,301,374 18,346,494

Estimasi Total Klaim Meninggal (Akhir Tahun) 9% 15 % 20 % (6)

51,346 52,543 54,147 56,577 59,205 62,047 64,910 68,002 71,343 74,954 73,697 72,109 70,342 68,376 66,185 63,741 60,701 57,326 53,582 : : 51,420 52,807 54,729 57,683 61,058 64,917 69,112 73,908 79,392 85,668 87,407 89,182 91,186 93,449 96,002 98,881 101,804 105,102 108,828 113,045 : 192,681 : 768,796 861,830 51,482 53,034 55,246 58,696 62,814 67,733 73,386 80,141 88,215 97,872 103,745 110,562 118,704 128,432 140,055 153,945 170,213 189,671 212,953 240,821 : 1,086,154 : 15,351,374 18,396,494

* Angka pada kolom (3),(4),(5) dan (6) belum termasuk pajak. ** Ilustrasi sesuai dengan Masa Pembayaran Premi. *** Polis diperkirakan akan lapse sebelum Tertanggung mencapai usia 75 tahun.

Saya telah menjelaskan ilustrasi ini, termasuk catatannya kepada Pemegang Polis. : ari Nama Agen Tanda Tangan Agen :

Saya telah membaca catatan diatas, memahami dan menyetujui bahwa proposal ini hanya merupakan ilustrasi. Nama Pemegang Polis : ari Tanda Tangan Pemegang Polis : 21/11/2012

Proposal ini hanya ilustrasi - Bukan Kontrak Asuransi 21-Nov-2012 786460A2055330321 - SQ Protector Plus 75 (Sp) - Rupiah Page 8 of 9

CATATAN :
1. Alokasi investasi dari Premi Target adalah 0%, 35% & 55% pada tahun pertama, kedua & ketiga secara berurutan. Mulai tahun keempat dan selanjutnya, alokasi investasi adalah 100%. Alokasi investasi untuk setiap penambahan Premi (Top-Up) adalah 95% (100% jika Top Up tidak Terjadwal digunakan untuk membayar Top Up Terjadwal yang jatuh tempo) dari Premi tambahan tersebut. 2. Ilustrasi manfaat sudah diperhitungkan dengan biaya sebagai berikut: - Biaya administrasi bulanan - Rp. 40,000.- Biaya asuransi, dikenakan setiap bulan. - Biaya pengelolaan investasi - 1.50% per tahun untuk Rupiah Equity Fund, Rupiah Managed Fund & Syariah Rupiah Balanced Fund, 1.25% per tahun untuk Rupiah Stable Fund, sedangkan 0.75% per tahun untuk Rupiah Cash Fund. - Biaya penarikan - tidak ada biaya untuk 2 penarikan pertama dalam setiap tahun Polis.* - Biaya pengalihan dana - tidak ada biaya untuk 2 pengalihan dana pertama dalam setiap tahun Polis.* *Penarikan/pengalihan dana selanjutnya dikenakan biaya sebesar 1% dari dana yang ditarik/dialihkan atau Rp.100,000.-, mana yang lebih besar. Ketentuan biaya-biaya tersebut di atas dapat berubah sewaktu-waktu mengikuti kebijaksanaan Perusahaan. Nilai Tunai Polis akan dipengaruhi oleh biaya aktual. 3. Minimum Premi sebesar Rp. 250,000.- per pembayaran. 4. Minimum penarikan dana adalah Rp 1,000,000,-. Untuk mempertahankan dana investasi Anda, dana yang harus tersedia dalam SequislinQ Protector Plus minimum sebesar Rp 1,000,000,-. 5. Penilaian harga unit dilakukan setiap hari kerja dengan menggunakan metode harga pasar yang berlaku bagi instrumen investasi yang mendasari masing-masing alokasi dana investasi yang dipilih. 6. Total Manfaat Meninggal adalah Uang Pertanggungan Dasar ditambah dengan Nilai Tunai Polis. 7. Masa Pembayaran Premi fleksibel dan tidak terikat pada Masa Pembayaran Premi yang dipilih dalam ilustrasi ini. Dalam 3 (tiga) tahun pertama, apabila Premi tidak dibayar maka Top Up tidak Terjadwal akan digunakan untuk membayar Premi Target dan Top Up Terjadwal yang jatuh tempo. Apabila sudah tidak mencukupi, maka Metode Pembayaran Premi berubah secara otomatis menjadi Bulanan dan Top Up tidak Terjadwal akan digunakan untuk membayar Premi Target dan Top Up Terjadwal yang jatuh tempo. Apabila tidak ada Top Up Tidak Terjadwal atau Top Up Tidak Terjadwal tidak mencukupi untuk membayar Premi Target dan Top Up Terjadwal Bulanan, maka Penanggung akan melakukan penarikan Unit dari dana untuk membayar Potongan Premi tahun pertama, kedua dan ketiga masing-masing sebesar 100%, 65% dan 45% dari Premi Target bulanan. 8. Premi Tambahan (Top-Up) tidak terjadwal dapat dibayarkan kapan saja. 9. Untuk setiap Penarikan dan Penebusan Nilai Tunai Polis yang dilakukan sebelum Polis berjalan lebih dari 3 tahun akan dikenakan pajak penghasilan atas kelebihan Nilai Tunai Polis yang diambil terhadap Premi Tahunan dan Premi Tambahan (Top-Up), sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. 10. Asumsi bunga yang digunakan merupakan perkiraan hasil investasi yang mungkin diperoleh. Perlu ditekankan bahwa asumsi bunga tersebut hanya ditujukan untuk ilustrasi dan bukan merupakan tolok ukur untuk perhitungan rata-rata tingkat hasil investasi yang terendah dan tertinggi. 11. Nilai Tunai Polis yang tertera dalam proposal ini (skenario Rendah, Sedang dan Tinggi) hanya merupakan ILUSTRASI dan besarnya TIDAK DIJAMIN. Nilai Tunai Polis yang sesungguhnya akan berbeda, tergantung pada kinerja dana investasi yang dipilih dan biaya-biaya lainnya yang dikenakan atas Polis tersebut seperti tetapi tidak terbatas kepada biaya asuransi, biaya asuransi tambahan, biaya administrasi dan lain-lain. Biaya-biaya tersebut dapat berubah sewaktu-waktu sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan oleh Perusahaan. Ilustrasi ini dibuat dengan asumsi bahwa unsur-unsur yang TIDAK DIJAMIN dalam ilustrasi tidak berubah sepanjang tahun. Hal ini KEMUNGKINAN KECIL TERJADI dan hasil yang sebenarnya kurang lebih akan sama seperti yang ditampilkan. 12. Pemohon dan/atau calon Tertanggung menyetujui dalam hal terdapat perbedaan antara dokumen-dokumen berikut antara lain, namun tidak terbatas pada Proposal ilustrasi, Portfolio Allocation Scoring System (PASS), Conditional Receipt dengan Surat Permintaan Asuransi Jiwa Unit Link (SPAJ UL) yang terdiri dari SPAJ dan Formulir Pengajuan UL, maka yang akan berlaku dan dipakai sebagai dasar perjanjian adalah SPAJ-UL, dan apabila ternyata di kemudian hari terdapat tuntutan dari pihak lain sehubungan dengan hal tersebut, maka dengan ini Pemohon dan/atau calon Tertanggung menyatakan akan bertanggung jawab sepenuhnya atas tuntutan tersebut dan membebaskan PT. Asuransi Jiwa Sequis Life dari tanggung jawab apapun. 13. Penjelasan atas manfaat asuransi, baik manfaat dasar maupun manfaat tambahan dapat mengacu ke Ringkasan Manfaat. 14. Proposal penawaran ini berlaku selama 30 hari sejak tanggal proposal ini di terbitkan, selama tidak ada perubahan umur tertanggung pada saat akseptasi Underwriting. 15. Akseptasi dari proposal penawaran ini mengacu kepada ketentuan Underwriting.

Saya telah menjelaskan ilustrasi ini, termasuk catatannya kepada Pemegang Polis. Nama Agen Tanda Tangan Agen : ari :

Saya telah membaca catatan diatas, memahami dan menyetujui bahwa proposal ini hanya merupakan ilustrasi. Nama Pemegang Polis : ari Tanda Tangan Pemegang Polis : 21/11/2012

Proposal ini hanya ilustrasi - Bukan Kontrak Asuransi 21-Nov-2012 786460A2055330321 - SQ Protector Plus 75 (Sp) - Rupiah Page 9 of 9