iPLAN

Trusted partner in your financial journey DATA CALON TERTANGGUNG / PEMEGANG POLIS Nama Tertanggung Jenis Kelamin Usia Kelas Pekerjaan : HANSEN GUNADIO : Pria : 28 Tahun (04/12/1984) : 2

ILUSTRASI
RINCIAN PREMI Premi Dasar Berkala Premi Top Up Berkala Top Up Sekaligus Uang Pertanggungan Masa Pertanggungan Mata Uang : : : : : : 10,000,000 14,000,000 0 350,000,000 s.d usia 99 tahun Auto Balancing ( + / - ) Rupiah Auto Trading Profit Climbing Target Loss (-) Auto Re-Entry (-) : : : 1% 5% 2% (41.67 %) (58.33 %) INVESTASI Generali Money Market II Generali Equity II Generali Fixed Income II : : : 0% 100% 0%

FASILITAS ARMS : -

Nama Pemegang Polis: HANSEN GUNADIO Jenis Kelamin Usia : Pria : 28 Tahun (04/12/1984)

Frekuensi Pembayaran :

Tahunan 71 Tahun Uang Pertanggungan (Rupiah) Biaya Pertanggungan (Rupiah/Bulan) ** No SPAJ / Polis Total Premi (Tahunan) (Rupiah/Tahun)

Masa Pembebanan Biaya Asuransi & Administrasi (tidak lebih dari ) : Manfaat Asuransi Tertanggung (Main) (RUI) iPLAN (MFM3) Medical - PLAN (Plan III) 99 Tahun 75 Tahun

Sampai dengan Usia Tertanggung (Tahun) *

350,000,000 750,000

60,642 202,919

24,000,000

*) Masa Pertanggungan untuk Rider Health-PLAN, CI Add-PLAN dan Medical-PLAN untuk Tertanggung Tambahan mengikuti ketentuan Tertanggung Utama/Tertanggung Tambahan, mana yang lebih dulu terjadi. **) Merupakan biaya asuransi pada saat usia masuk. Biaya asuransi akan berubah dari tahun ke tahun sesuai dengan usia pada saat tahun berjalan dan besar uang pertanggungan pada saat itu.

Disajikan oleh : Tanggal :

. 28/01/2013 14:29:03

Kode Agent/Tenaga Pemasar :

6800

Tanda Tangan Agent / Tenaga Pemasar

ILUSTRASI INI BUKAN SUATU KONTRAK PERTANGGUNGAN

Tanda Tangan & Nama Calon Pemegang Polis

Saya telah menjelaskan setiap halaman ilustrasi ini kepada Calon Pemegang Polis

Halaman : 1 dari 9

Saya telah dijelaskan dan memahami seluruh isi ilustrasi ini

V.2.1.

iPLAN
Trusted partner in your financial journey Ringkasan Manfaat Asuransi

ILUSTRASI

(Ringkasan manfaat ini digunakan untuk keperluan ilustrasi, persyaratan dan ketentuan lengkap mengenai manfaat asuransi tercantum pada Polis)

iPLAN (Perlindungan Jiwa dan Dana Investasi) Apabila Tertanggung Utama meninggal di dalam masa perlindungan Asuransi Dasar dan Polis masih dalam keadaan aktif, Penanggung akan membayarkan santunan sebesar Uang Pertanggungan Asuransi Dasar iPLAN dan Nilai Polis (apabila ada) kepada Yang Ditunjuk. Apabila Tertanggung masih hidup sampai berakhirnya masa asuransi, Penanggung akan membayarkan Nilai Polis (apabila ada) kepada Pemegang Polis. Medical-PLAN (Perlindungan Rawat inap dan Pembedahan) Santunan yang diberikan kepada Pemegang Polis atas rawat inap, rawat jalan, pembedahan, biaya-biaya perawatan rumah sakit lainnya*, evakuasi, rapatriasi dan manfaat kematian karena kecelakaan pada saat usia Tertanggung Utama tidak melebihi 75 tahun, Tertanggung Tambahan dewasa tidak melebihi 75 tahun dan Tertanggung Tambahan anak-anak tidak melebihi 25 tahun dalam masa perlindungan Asuransi Tambahan serta Polis masih dalam keadaan aktif. (*syarat dan ketentuan berlaku sesuai dengan plan yang diambil). Pemberlakuan Lien Clause Apabila Tertanggung meninggal dunia atau didiagnosa menderita kondisi kritis atau menjalani prosedur pembedahan atas kondisi kritis yang ditanggung dan belum mencapai usia 5 (lima) tahun, maka Penanggung akan membayarkan Manfaat Asuransi dengan dikenakan Faktor Persentase sesuai tabel dibawah ini : Usia Tertanggung pada saat Meninggal dunia dan atau terdiagnosa kondisi kritis Faktor Persentase Manfaat Asuransi 1 Tahun 20% 2 Tahun 40% 3 Tahun 60% 4 Tahun 80%

Disajikan oleh : Tanggal :

. 28/01/2013 14:29:03

Kode Agent/Tenaga Pemasar :

6800

Tanda Tangan Agent / Tenaga Pemasar

ILUSTRASI INI BUKAN SUATU KONTRAK PERTANGGUNGAN

Tanda Tangan & Nama Calon Pemegang Polis

Saya telah menjelaskan setiap halaman ilustrasi ini kepada Calon Pemegang Polis

Halaman : 2 dari 9

Saya telah dijelaskan dan memahami seluruh isi ilustrasi ini

V.2.1.

iPLAN
Trusted partner in your financial journey

ILUSTRASI
(Rp.000) Plan III (750)

Detail Manfaat Medical-PLAN

NO. MANFAAT / BENEFIT Tertanggung (Main) 1. 2. 3. Biaya Kamar dan Akomodasinya per hari (150 hari) Biaya Perawatan Intensif (ICU) per hari (45 hari) Manfaat Tindakan Bedah (per pembedahan) * : Complex (per Ketidakmampuan) Major (per Ketidakmampuan) Intermediate (per Ketidakmampuan) Minor (per Ketidakmampuan) * Manfaat Pembedahan tanpa rawat inap tercakup dalam setiap manfaat tindakan bedah 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. Biaya Perawatan Rumah Sakit Lainnya (per Ketidakmampuan) Biaya Dokter Umum, per kunjungan per hari (150 hari) Biaya Dokter Spesialis, per kunjungan per hari (150 hari) Perawatan Gawat Darurat (48 jam dari kecelakaan) (per Ketidakmampuan) Ambulan per kasus Biaya Perawatan 30 hari sebelum Rawat Inap (per Ketidakmampuan) Biaya Perawatan 90 hari setelah Rawat Inap (per Ketidakmampuan) Biaya Perawatan Cancer (maksimum 90 hari setelah perawatan) (per tahun) Biaya Perawatan Cuci Darah (maksimum 90 hari setelah perawatan) (per tahun) Biaya Perawatan Fisioterapi (maksimum 60 hari setelah perawatan) (per Ketidakmampuan) BATASAN TAHUNAN / ANNUAL LIMIT 14. 15. Santunan kematian akibat kecelakaan Manfaat dari Pihak Ketiga yang ditunjuk oleh Penanggung (Lihat Ketentuan Khusus Asuransi Tambahan Medical-PLAN) 14,000 300 375 7,500 500 2,500 2,500 70,000 35,000 650 400,000 37,500 2,250,000 105,000 63,000 40,000 22,000 750 1,500 Tertanggung (Spouse) -

Tertanggung (Child) -

Disajikan oleh : Tanggal :

. 28/01/2013 14:29:03

Kode Agent/Tenaga Pemasar :

6800

Tanda Tangan Agent / Tenaga Pemasar

ILUSTRASI INI BUKAN SUATU KONTRAK PERTANGGUNGAN

Tanda Tangan & Nama Calon Pemegang Polis

Saya telah menjelaskan setiap halaman ilustrasi ini kepada Calon Pemegang Polis

Halaman : 3 dari 9

Saya telah dijelaskan dan memahami seluruh isi ilustrasi ini

V.2.1.

iPLAN
Trusted partner in your financial journey

ILUSTRASI

Daftar Pengecualian Penyakit yang diderita oleh Tertanggung dalam 12 bulan pertama terhitung sejak Tanggal Berlaku Asuransi Tambahan Medical-PLAN/Health-PLAN atau Tanggal Pemulihan Polis
1. Setiap jenis hernia, namun bukan dari penyakit kongenital; 2. Endometriosis, Uterine Fibroid / Myoma, termasuk penyakit-penyakit pada sistem reproduksi lainnya, Histerektomi; 3. Segala jenis kista, tumor jinak maupun ganas pada organ manapun; 4. TBC (Tuberculosis), Asma; 5. Anal Fistula, Haemorrhoid; 6. Kencing Manis, Radang Empedu (Kolesistitis), Batu empedu, Hepatitis B, Hepatitis C, Non A Non B; 7. Amandel dan Penyakit Adenoid, yang dapat dilakukan pembedahan; 8. Batu pada Saluran Kemih (Ginjal, Ureter, Urethra, Bladder/Kandung Kemih) juga Turbinatum Kandung Kemih; 9. Kelainan Hidung, Sinus, Septum atau Turbinatum; 10. Radang Lambung (Gastritis, Dispepsia, Ulcus Pepticum) atau Tukak Usus Dua Belas Jari; 11. Katarak; 12. Haluks Valgus; 13. Semua jenis Epilepsi (Grand Mal atau Petit Mal); 14. Prolaps Cakram Antar Ruas Tulang Belakang (HNP, Disc Prolaps); 15. Varikokel, Hidrokel; 16. Hipertensi, Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah, Penyakit Pembuluh Darah Otak/Cerebrovascular Disease, termasuk TIA, Stroke, Sakit Kepala/Cephalgia, Migrain, Vertigo; 17. Kelainan darah (anemia, lupus, leukemia, dan lain lain) 18. Kelainan kelenjar thyroid 19. varises vena dan ulkus varises

Disajikan oleh : Tanggal :

. 28/01/2013 14:29:03

Kode Agent/Tenaga Pemasar :

6800

Tanda Tangan Agent / Tenaga Pemasar

ILUSTRASI INI BUKAN SUATU KONTRAK PERTANGGUNGAN

Tanda Tangan & Nama Calon Pemegang Polis

Saya telah menjelaskan setiap halaman ilustrasi ini kepada Calon Pemegang Polis

Halaman : 4 dari 9

Saya telah dijelaskan dan memahami seluruh isi ilustrasi ini

V.2.1.

iPLAN
Trusted partner in your financial journey

ILUSTRASI
Ringkasan Transaksi (Rp'000) Top Up Sekaligus Withdrawal Rendah Estimasi Nilai Polis *) (Rp '000) Sedang 14,630 15,295 30,723 32,885 50,506 55,287 75,339 84,261 102,654 117,581 108,692 130,799 115,296 145,959 122,494 163,325 130,079 182,947 138,402 205,492 147,538 231,397 157,508 261,105 168,388 295,179 179,912 333,900 192,478 378,313 206,182 429,264 221,131 487,726 237,432 554,809 254,487 631,038 273,089 718,536 491,256 2,081,314 717,630 4,101,575 1,053,365 8,132,043 1,543,079 16,179,993 3,456,629 64,728,408 5,285,123 129,869,080 15,409,070 795,165,804 Tinggi 15,960 35,112 60,364 94,017 134,400 156,669 183,349 215,294 253,265 298,807 353,436 418,905 497,372 591,048 703,340 837,960 999,367 1,192,899 1,424,183 1,701,551 7,171,636 17,748,026 44,027,789 109,352,704 676,108,908 1,682,006,187 17,990,917,212 Uang Pertanggungan ** (Rp`000) 350,000 350,000 350,000 350,000 350,000 350,000 350,000 350,000 350,000 350,000 350,000 350,000 350,000 350,000 350,000 350,000 350,000 350,000 350,000 350,000 350,000 350,000 350,000 350,000 350,000 350,000 350,000

Summary
Tahun Ke1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 28 33 38 43 53 58 71 Usia 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 55 60 65 70 80 85 98 Premi berkala 24,000 24,000 24,000 24,000 24,000

*) Estimasi Nilai Polis merupakan nilai pada akhir tahun **) Uang Pertanggungan di atas diberikan atas manfaat meninggal selama belum ada persetujuan pembayaran klaim atas manfaat TPD-Plan dan/atau CI accel-Plan (jika ada). ***) Menunjukkan bahwa nilai polis pada tahun tersebut tidak mencukupi untuk membayar biaya asuransi dan administrasi, dan oleh karena itu polis akan batal (lapse).

Disajikan oleh : Tanggal :

. 28/01/2013 14:29:03

Kode Agent/Tenaga Pemasar :

6800

Tanda Tangan Agent / Tenaga Pemasar

ILUSTRASI INI BUKAN SUATU KONTRAK PERTANGGUNGAN

Tanda Tangan & Nama Calon Pemegang Polis

Saya telah menjelaskan setiap halaman ilustrasi ini kepada Calon Pemegang Polis

Halaman : 5 dari 9

Saya telah dijelaskan dan memahami seluruh isi ilustrasi ini

V.2.1.

iPLAN
Trusted partner in your financial journey Tahun Ke1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 28 33 38 43 53 58 71

ILUSTRASI
Generali Equity II Usia Rendah ** 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 55 60 65 70 80 85 98 Estimasi Nilai Polis *) (Rp '000) 10.0% Sedang ** 14,630 30,723 50,506 75,339 102,654 108,692 115,296 122,494 130,079 138,402 147,538 157,508 168,388 179,912 192,478 206,182 221,131 237,432 254,487 273,089 491,256 717,630 1,053,365 1,543,079 3,456,629 5,285,123 15,409,070 15.0% Tinggi ** 20.0%

15,295 32,885 55,287 84,261 117,581 130,799 145,959 163,325 182,947 205,492 231,397 261,105 295,179 333,900 378,313 429,264 487,726 554,809 631,038 718,536 2,081,314 4,101,575 8,132,043 16,179,993 64,728,408 129,869,080 795,165,804

15,960 35,112 60,364 94,017 134,400 156,669 183,349 215,294 253,265 298,807 353,436 418,905 497,372 591,048 703,340 837,960 999,367 1,192,899 1,424,183 1,701,551 7,171,636 17,748,026 44,027,789 109,352,704 676,108,908 1,682,006,187 17,990,917,212

*) Estimasi Nilai Polis Merupakan nilai pada akhir tahun **) Asumsi tinggi rendahnya tingkat hasil investasi ini hanya bertujuan untuk ilustrasi saja dan bukan merupakan tolak ukur untuk perhitungan rata-rata tingkat hasil investasi yang terendah dan tertinggi. ***) Menunjukkan bahwa nilai polis pada tahun tersebut tidak mencukupi untuk membayar biaya asuransi dan administrasi, dan oleh karena itu polis akan batal (lapse).

Disajikan oleh : Tanggal :

. 28/01/2013 14:29:03

Kode Agent/Tenaga Pemasar :

6800

Tanda Tangan Agent / Tenaga Pemasar

ILUSTRASI INI BUKAN SUATU KONTRAK PERTANGGUNGAN

Tanda Tangan & Nama Calon Pemegang Polis

Saya telah menjelaskan setiap halaman ilustrasi ini kepada Calon Pemegang Polis

Halaman : 6 dari 9

Saya telah dijelaskan dan memahami seluruh isi ilustrasi ini

V.2.1.

iPLAN
Trusted partner in your financial journey

ILUSTRASI
Estimasi Nilai Polis (dalam Rp '000) 20 tahun pertama Polis

Disajikan oleh : Tanggal :

. 28/01/2013 14:29:03

Kode Agent/Tenaga Pemasar :

6800

Tanda Tangan Agent / Tenaga Pemasar

ILUSTRASI INI BUKAN SUATU KONTRAK PERTANGGUNGAN

Tanda Tangan & Nama Calon Pemegang Polis

Saya telah menjelaskan setiap halaman ilustrasi ini kepada Calon Pemegang Polis

Halaman : 7 dari 9

Saya telah dijelaskan dan memahami seluruh isi ilustrasi ini

V.2.1.

iPLAN
Trusted partner in your financial journey
CATATAN : Beri tanda [ v ] pada setiap kolom tersedia

ILUSTRASI

1. [ ] Manfaat dalam ilustrasi ini dibuat berdasarkan asumsi tingkat pertumbuhan investasi tahunan yang tetap. 2. [ ] Apabila Tertanggung meninggal sebelum mencapai usia 5 tahun, maka Uang Pertanggungan yang dibayarkan berdasarkan tabel berikut: Usia % Uang Pertanggungan 1 20% 2 40% 3 60% 4 80% >= 5 100%

3. [ ] Tingkat pertumbuhan di dalam ilustrasi ini bukan merupakan tolak ukur untuk perhitungan rata-rata tingkat pertumbuhan terendah dan tertinggi. 4. [ ] Kinerja jenis - jenis dana investasi tidak dijamin, di mana hasil yang diperoleh dapat lebih tinggi atau lebih rendah dari dana yang diinvestasikan. 5. [ ] Metode perhitungan unit untuk setiap jenis dana investasi berdasarkan pada satuan harga yang didapat dari perhitungan Nilai Investasi dibagi total unit yang terdapat pada jenis dana Investasi pada tanggal perhitungan setelah dikurangi dengan biaya-biaya dan pajak pada tanggal perhitungan yang bersangkutan. 6. [ ] Nilai Polis adalah nilai dari jumlah unit yang dialokasikan dalam Polis yang besarnya berubah-ubah dari waktu ke waktu tergantung dari harga unit. 7. [ ] Perubahan Harga Unit dapat terjadi dari waktu ke waktu tergantung pada kinerja Dana Investasi yang dipilih oleh Pemohon, dan tidak terlepas dari risiko investasi. 8. [ ] Estimasi Nilai Investasi dalam ilustrasi ini telah memperhitungkan: a. Alokasi Premi Dasar Berkala dan Top Up Berkala yang dibentuk ke dalam unit: Tahun ke-1 Premi Alokasi Investasi 0% 95% Biaya Akuisisi dan Pemeliharaan 100% 5% Tahun ke-2 Alokasi Investasi 40% 95% Biaya Akuisisi dan Pemeliharaan 60% 5% Tahun ke-3 Alokasi Investasi 85% 95% Biaya Akuisisi dan Pemeliharaan 15% 5% Tahun ke-4 Alokasi Investasi 85% 95% Biaya Akuisisi dan Pemeliharaan 15% 5% Tahun ke-5 Alokasi Investasi 85% 95% Biaya Akuisisi dan Pemeliharaan 15% 5% Tahun ke-6 dst Alokasi Investasi 100% 95% Biaya Akuisisi dan Pemeliharaan 0% 5%

Premi Dasar Berkala Premi Top Up Berkala

b. Alokasi Premi Top Up Sekaligus yang dibentuk ke dalam unit : Setiap Transaksi Premi Premi Top Up Sekaligus Alokasi Investasi 97% Biaya Akuisisi dan Pemeliharaan 3%

c. Biaya Asuransi dikenakan setiap bulan selama berlakunya manfaat asuransi. Biaya Asuransi tahun pertama akan dibebankan pada tahun berikutnya. d. Biaya Administrasi sebesar Rp. 30.000,- per bulan selama berlakunya asuransi. Biaya Administrasi tahun pertama akan dibebankan pada tahun berikutnya. e. Biaya pengelolaan investasi maksimal sampai dengan 2.2 % per tahun, tergantung dari Jenis Dana Investasi yang dipilih. Biaya ini telah diperhitungkan dalam harga unit. 9. [ ] Biaya-biaya yang akan dikenakan sesuai dengan transaksi yang mungkin terjadi dikemudian hari adalah: a. Biaya Pengalihan Jenis Dana Investasi (switching) sebesar 0.5% atau minimum Rp100,000 per transaksi dari jumlah dana yang dialihkan, hanya dikenakan untuk pengalihan ke-5 dan seterusnya per tahun Polis. b. Pemegang Polis tidak dikenakan biaya apapun apabila Pemegang Polis melakukan Penarikan Dana (withdrawal) atau Penebusan Polis (Surrender). 10.[ ] Setiap Penarikan Dana dan Penebusan Polis yang dilakukan sebelum Polis berjalan lebih dari 3 (tiga) tahun akan dikenakan pajak penghasilan atas selisih Nilai Polis terhadap total premi plus penambahan premi atau sesuai dengan ketentuan yang berlaku. 11.[ ] Penilaian Harga Unit dilakukan setiap hari dengan menggunakan metode harga pasar yang berlaku bagi instrumen investasi yang mendasari masing - masing jenis Dana Investasi yang dipilih. 12.[ ] Perpanjangan masa pertanggungan asuransi tambahan setelah berakhirnya masa asuransi akan dilakukan Underwriting/seleksi risiko ulang sehingga perpanjangan dapat diterima dengan rate standar, substandar atau bahkan ditolak. 13.[ ] Setiap halaman dari ilustrasi ini saling berkaitan satu dengan yang lainnya. Apabila ada satu halaman tidak lengkap diterima, maka ilustrasi ini tidak berlaku. 14.[ ] Jika Pemohon telah memahami isi ilustrasi ini, maka ilustrasi ini harus ditandatangani oleh Pemohon serta dilampirkan pada Surat Permohonan Asuransi Jiwa (SPAJ). Dengan dibayarkannya premi pertama dan telah diterimanya premi tersebut beserta Surat Pernyataan Asuransi Jiwa (SPAJ), maka Calon Tertanggung Utama akan mendapatkan Perlindungan Kecelakaan sampai dengan tanggal diterbitkannya Polis, sebesar Uang Pertanggungan Dasar sesuai yang tercantum dalam SPAJ dan tidak melebihi Rp. 25,000,000 (dua puluh lima juta rupiah), mana yang lebih kecil. Syarat dan Ketentuan berlaku.
Disajikan oleh : Tanggal : . 28/01/2013 14:29:03 ILUSTRASI INI BUKAN SUATU KONTRAK PERTANGGUNGAN Tanda Tangan & Nama Calon Pemegang Polis Kode Agent/Tenaga Pemasar : 6800

Tanda Tangan Agent / Tenaga Pemasar

Saya telah menjelaskan setiap halaman ilustrasi ini kepada Calon Pemegang Polis

Halaman : 8 dari 9

Saya telah dijelaskan dan memahami seluruh isi ilustrasi ini

V.2.1.

iPLAN
Trusted partner in your financial journey

ILUSTRASI

Auto Risk Management System

Auto Balancing Merupakan fitur yang berfungsi untuk memantau dan menjaga Alokasi Aset Portofolio Anda sesuai dengan Profil Risiko yang Anda miliki secara otomatis dan konsisten dari waktu ke waktu. Fitur ini bermanfaat untuk memastikan eksposur risiko investasi Anda sesuai dengan tingkat risiko yang bisa Anda terima. Auto Trading - Profit Climbing Merupakan fitur yang berfungsi untuk menjaga agar acuan fasilitas Auto Trading bergerak mengikuti pertumbuhan dana investasi terpilih secara otomatis sesuai dengan parameter yang telah Anda tetapkan. - Target Loss Merupakan fitur yang membantu mengamankan seluruh nilai investasi yang telah Anda peroleh dari risiko penurunan lebih lanjut yang melampaui tingkat risiko yang bisa Anda terima. Auto Re-Entry Merupakan fitur yang berfungsi untuk melakukan Re-investasi atas seluruh hasil investasi yang telah direalisasikan dan/atau diamankan secara otomatis sesuai dengan komposisi dan alokasi sesuai Profil Risiko yang telah Anda tetapkan. Pernyataan Calon Pemegang Polis 1. Saya membeli polis ini berdasarkan keinginan dan kebutuhan saya sendiri tanpa adanya paksaan maupun permintaan dari pihak manapun. 2. Saya telah mengerti dan memahami produk yang saya beli serta memahami adanya potensi kerugian yang mungkin terjadi jika saya menutup polis ini sebelum masa berakhirnya polis. 3. Ilustrasi ini diisi dan ditandatangai oleh saya sendiri dalam keadaan sadar tanpa pengaruh dan paksaan dari pihak manapun.

Tuliskan kalimat dalam kotak di bawah ini pada kolom kosong di bawah :

"Saya telah membaca, memahami dan mengerti resiko investasi dalam ilustrasi ini "

Disajikan oleh : Tanggal :

. 28/01/2013 14:29:03

Kode Agent/Tenaga Pemasar :

6800

Tanda Tangan Agent / Tenaga Pemasar

ILUSTRASI INI BUKAN SUATU KONTRAK PERTANGGUNGAN

Tanda Tangan & Nama Calon Pemegang Polis

Saya telah menjelaskan setiap halaman ilustrasi ini kepada Calon Pemegang Polis

Halaman : 9 dari 9

Saya telah dijelaskan dan memahami seluruh isi ilustrasi ini

V.2.1.