Ilustrasi Proposal Asuransi

untuk

YOHANES SANTOSO

Nama Asuransi
SequislinQ Protector Plus 100

Dibuat Oleh
MONICA

Tanggal Pembuatan
01 July 2021

Kita tidak selamanya bisa diasuransikan,

sekarang saatnya memiliki asuransi untuk melindungi keluarga tercinta
demi hari esok yang lebih baik.

PT Asuransi Jiwa Sequis Life terdaftar dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan (OJK)
 SequislinQ Protector Plus 100 (Sp)

Rincian Calon Tertanggung Rincian Asuransi

Nama Calon Tertanggung : YOHANES SANTOSO Uang Pertanggungan : Rp 300.000.000
Usia Calon Tertanggung : 25 Tahun Premi Modal : Rp 13.000.000
Jenis Kelamin : Pria Rencana Masa Pembayaran Premi : 20 Tahun
Rincian Calon Payor Cara Bayar : Tahunan
Nama Calon Payor 1 : YOHANES SANTOSO Masa Asuransi : 75 Tahun
Usia Calon Payor 1 : 25 Tahun Rincian Dana Investasi
Alokasi Dana Investasi : Rupiah Equity Fund 100 %

Pilihan Manfaat Asuransi Jenis Rencana* Masa Extra Uang Pertanggungan Premi Tahunan Biaya Asuransi
MPP Asuransi Mortalita (Rp) (Rp) Bulanan (Rp)

Dasar (UF1H)
Premi Target : - 20 75 - 300.000.000 6.500.000 55.250
Top-Up Terjadwal : - 20 - - 6.500.000 -
Tambahan
SQIMCX : O 75 75 - - - 536,667

Total 13.000.000 591.917

* Memiliki polis asuransi jiwa merupakan komitmen jangka panjang dan produk ini terkait dengan investasi.
Untuk menikmati manfaat polis ini, kami sarankan agar Anda melakukan pembayaran premi selama Masa Asuransi

Manfaat Polis Dasar

Manfaat Perlindungan : Jika Tertanggung meninggal dunia dalam Masa Asuransi, maka akan dibayarkan 100% Uang
Pertanggungan dan Nilai Tunai Polis (jika ada). Setelah itu, pertanggungan berakhir.
Manfaat Akhir Masa Asuransi : Jika Tertanggung hidup sampai akhir Masa Asuransi dimana Tertanggung telah mencapai usia 100
tahun, maka akan dibayarkan Nilai Tunai Polis (jika ada). Setelah itu, pertanggungan berakhir.

Penjelasan Dana Investasi

Rupiah Equity Fund

Dana diinvestasikan di Saham dan Pasar Uang dalam mata uang Rupiah. Biaya pengelolaan dana adalah maksimal 2.00% per tahun dan
telah diperhitungkan dalam Nilai Aktiva Bersih.
Penilaian harga unit dilakukan setiap hari kerja dengan menggunakan metode harga pasar yang berlaku bagi instrumen investasi yang
mendasari masing-masing alokasi dana investasi yang dipilih.

Agen
Pem. Polis
07/01/2021 Proposal ini hanya ilustrasi - Bukan Kontrak Asuransi Halaman 1 dari
329630C1145880686 11 E & O.E.
 SequislinQ Protector Plus 100 (Sp)

Portfolio Allocation Scoring System (PASS) untuk Pemegang Polis

Pertanyaan Jawaban Saya

1. Berapakah Usia Anda ? Kurang dari 35 Tahun

2. Pernyataan yang tepat menggambarkan kenyamanan Anda Memiliki informasi dan berpengalaman berinvestasi di dalam
dalam berinvestasi : reksadana/saham/obligasi tetapi menginginkan panduan investasi
3. Pernyataan yang tepat menggambarkan kenyamanan Anda Dapat menerima fluktuasi hasil investasi maupun berkurangnya nilai
dalam berinvestasi : investasi awal dan di dalam jangka panjang (lebih dari 2 tahun).
Menginginkan hasil investasi bertumbuh dengan hasil yang jauh
lebih baik dari tingkat inflasi
4. Dari pernyataan ini mana yang sesuai dengan perilaku Anda Fluktuasi tidak mengganggu saya selama ada arahan investasi yang
dalam mengelola investasi ? jelas
5. Berapa persen Anda memasukkan pendapatan bulanan Anda 16% -30%
ke dalam tabungan ?
6. Tujuan investasi Anda adalah : Pertumbuhan investasi jangka panjang yang relatif tinggi

7. Berapa lama Anda berkeinginan untuk tetap berinvestasi ? 5 tahun atau lebih

Kesimpulan
Anda adalah seorang investor agresif, bersedia menerima resiko untuk mendapatkan hasil investasi yang lebih besar dalam jangka waktu
yang lebih panjang.

Panduan Pengalokasian Dana Investasi

Jenis Dana Investasi Panduan Alokasi
Rupiah Equity Fund 60 %
Rupiah Managed Fund 20 %
Rupiah Stable Fund 20 %
Total 100 %

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya mengerti form PASS ini hanyalah panduan dalam penempatan investasi dan resikonya, dan
saya mengerti bahwa saran yang disampaikan dalam form PASS ini bukanlah sesuatu yang harus diikuti. Segala keputusan yang saya
ambil sehubungan dengan alokasi investasi saya beserta seluruh perubahannya di masa yang akan datang akan menjadi tanggung jawab
saya sepenuhnya. Apabila ada perbedaan alokasi investasi antara form PASS ini dengan alokasi yang saya pilih yang tertera di atas atau
Surat Permintaan Asuransi (SPA) atau perubahan terakhir (Switching atau Premium Redirection), maka yang berlaku adalah alokasi
investasi yang saya pilih yang tertera di atas atau yang tertera pada SPA atau perubahan terakhir.

Nama Pemegang Polis : YOHANES SANTOSO

Tanda Tangan Pemegang Polis :

07/01/2021 Proposal ini hanya ilustrasi - Bukan Kontrak Asuransi Halaman 2 dari
329630C1145880686 11 E & O.E.
 SequislinQ Protector Plus 100 (Sp)
Sequis Q Infinite Medcare Rider (X Booster)
Jadwal Manfaat (Rp '000)
Wilayah Pertanggungan
1
Biaya Harian Kamar Rumah Sakit
Biaya Harian Perawatan Intensif (unit perawatan 365 hari kalender per Tahun Polis
intensif (ICU), ruang isolasi, unit perawatan intensif
koroner (ICCU), unit perawatan intensif pediatri
(PICU) atau unit perawatan intensif medis (MICU),
stroke unit, intermediate room atau kamar perawatan
lainnya dengan peralatan setara dengan perawatan
intensif) 2
Biaya Rumah Sakit Lain Lain
Biaya Pembedahan
Biaya Konsultasi Harian di Rumah Sakit (Termasuk
Dokter Umum dan Dokter Spesialis)
Biaya Ruang Darurat
Biaya Tambahan Penginapan
Biaya Administrasi Rawat Inap termasuk pajak dan
materai (jika ada)
4
Penggantian Biaya Untuk Donor Pihak Ketiga
Biaya Pembedahan Pulang Hari
Biaya Konsultasi Dokter Spesialis Sebelum Rawat
Inap/Pembedahan
Biaya Pemeriksaan Diagnostik & Laboratorium
Sebelum Rawat Inap
Biaya Perawatan Setelah Rawat Inap
Biaya Rawat Jalan Darurat akibat Kecelakaan
Biaya Perawatan Darurat Gigi Akibat Kecelakaan
Biaya Rawat Jalan Fisioterapi
Biaya Rawat Jalan Cuci Darah
Biaya Rawat Jalan Kanker
Biaya Rawat Jalan Pengobatan Eksperimental
Kanker 5
Biaya Rawat Jalan Terapi Okupasi dan Terapi Wicara Maks. 60 hari kalender sesudah keluar Rumah Sakit,
Manfaat Pengobatan Tradisional Tiongkok
Biaya Laporan Medis
Biaya Ambulan
Biaya Protesa dan Implan
Biaya Pemantauan Penyakit Kritis 6
07/01/2021 Proposal ini hanya ilustrasi - Bukan Kontrak Asuransi
329630C1145880686
Deskripsi PLAN O
Indonesia dan Malaysia
Manfaat Rawat Inap
365 hari kalender per Tahun Polis 1 tempat tidur 3
Obat-obatan, pemeriksaan laboratorium, Sesuai Tagihan
elektrokardiogram, transfusi darah dan lain-lain Biaya Wajar dan Biasa sesuai dengan
plan yang dipilih, terbatas pada Batas
Tahunan Keseluruhan
Jumlah Konsultasi per Hari Tidak Terbatas; 365 hari
kalender per Tahun Polis
Maks 14 hari kalender per Tahun Polis (Matras dan
Makanan untuk 1 orang bagi orang tua atau keluarga
jika usia tertanggung dibawah 15 tahun )
Maks per Tahun Polis 1.500.000
Manfaat Rawat Jalan
Maks 1 konsultasi per Ketidakmampuan;Maks 30 hari
kalendersebelum masuk rumah sakit
Maks 1 konsultasi per Ketidakmampuan;Maks 30 hari
kalender sebelum masuk rumah sakit
Maks 90 hari kalender sesudah keluar rumah sakit Sesuai Tagihan
Maks 30 hari kalender sejak hari terjadinya Biaya Wajar dan Biasa sesuai dengan
Kecelakaan plan yang dipilih, terbatas pada Batas
Tahunan Keseluruhan
Maks 30 hari kalender sejak hari terjadinya
Kecelakaan
Maks 60 hari kalender sesudah keluar rumah sakit;
Maks 60 hari kalender per tahun polis
Maks per Tahun Polis
Maks per Tahun Polis
Maks per Tahun Polis 300.000
Maks 10x perawatan per tahun polis; Maks. per 500
Perawatan
Maks. 60 hari kalender sesudah keluar Rumah Sakit,
Maks 10x perawatan per tahun polis; Maks. per 500
Perawatan
Manfaat Khusus
Maks 1 Laporan Medis per Ketidakmampuan
Sesuai Tagihan
Biaya Wajar dan Biasa sesuai dengan
plan yang dipilih, terbatas pada Batas
Maks 1 set per Penyakit Kritis per Tahun Polis untuk Tahunan Keseluruhan
10 tahun pertama; dan 1 set per Penyakit Kritis per 2
Tahun Polis setelahnya sampai dengan Tanggal
Kontrak Asuransi Tambahan ini berakhir
Agen
Pem. Polis
Halaman 3 dari
11 E & O.E.
 SequislinQ Protector Plus 100 (Sp)

Sequis Q Infinite Medcare Rider (X Booster)

Manfaat Khusus
X-Back 7 Dibayarkan apabila klaim yang memenuhi syarat 10% dari total klaim yang memenuhi
telah sepenuhnya dibayarkan oleh Penanggung syarat yang telah dibayarkan oleh
lain/asuransi yang disponsori pemerintah/Polis Penanggung lain/asuransi yang
asuransi lain (selain produk Sequis Q Infinite disponsori pemerintah/produk lain selain
Medcare Rider); produk Sequis Q Infinite MedCare Rider
Maks pembayaran per klaim
Biaya Perawat Pribadi di Rumah Maks 120 hari kalender per Tahun Polis; Maks per 500
hari
Santunan Tunai Harian Rawat Inap (Double Klaim) Maks 20 hari kalender per Tahun polis, Maks per hari
(Dengan syarat Jika klaim rawat inap sudah
dibayarkan dari asuransi lainnya dan tidak ada 500
manfaat rawat inap yang dibayarkan dari asuransi
tambahan ini, maka akan dibayarkan tambahan
Santunan Tunai Harian Rawat Inap)
Persentase Pembayaran Jika Manfaat Kamar Diatas
80%
Plan yang dipilih 8
Batas Tahunan Keseluruhan 30.000.000
Manfaat Tambahan untuk Kanker/Serangan Jantung Maksimum Masa Asuransi Sampai usia 85 100.000
Manfaat Kematian karena Kecelakaan Maksimum Masa Asuransi Sampai usia 60 100.000
Bantuan Jasa atas Perjalanan dan Pengobatan Darurat Sesuai dengan syarat – syarat manfaat
dalam kesepakatan antara Penanggung
dan Pihak Ketiga
1 Biaya harian kamar 1 tempat tidur dibayarkan maksimum sebesar Tarif Kamar Rumah Sakit Sesuai Plan. Minimum rawat inap adalah 6 jam.
2 Jumlah hari biaya harian perawatan intensif (ICU, ruang isolasi, ICCU, PICU, MICU, stroke unit, intermediate room atau yang setara) akan mengurangi jumlah maksimum
hari biaya harian kamar rumah sakit.
3 Untuk Rawat Inap di Wilayah Indonesia, 1 Tempat Tidur mengacu pada mana yang lebih tinggi antara Kamar VIP terendah/Rp 1.500.000 untuk Plan O; Kamar VIP
terendah/ Rp 2.500.000 untuk Plan 1&2; Kamar VVIP terendah + 1 upgrade/Rp 4.500.000 untuk Plan 3. Sedangkan untuk Rawat Inap di luar Wilayah Indonesia, 1
Tempat Tidur mengacu pada Kamar Standar untuk Plan O,1,2 dan Kamar Standar + 1 upgrade untuk Plan 3.
4 Organ yang termasuk kedalam manfaat ini adalah ginjal, hati, jantung, kornea atau sumsum tulang.
5 Perawatan yang ditanggung pada Pengobatan Eksperimental Untuk Kanker adalah Terapi Hormon, Terapi Imun, dan Terapi Target.
6 Penyakit Kritis yang dijamin atas manfaat ini terbatas pada 10 penyakit kritis berikut yaitu Kanker, Serangan Jantung, Stroke, Gagal Ginjal, Penyakit Arteri Koroner yang
Memerlukan Operasi, Pencangkokan Organ Tubuh Besar/Utama, Tumor Otak Jinak, Penyakit Paru-Paru Kronis, Penyakit Hati Menahun/Kronis, dan Bedah Aorta.
7.Penggantian atas manfaat X Back mengacu kepada mana yang lebih kecil antara 10% dari total klaim yang memenuhi syarat yang telah dibayarkan oleh Penanggung
lain/asuransi yang disponsori pemerintah/produk lain selain produk Sequis Q Infinite Medcare Rider atau 10% dari total klaim yang memenuhi syarat dan seharusnya
dibayarkan oleh Penanggung apabila Pemegang Polis melakukan klaim atas Polis asuransi ini.
8 Jika Opname biaya harian kamar rumah sakit yang dipilih lebih tinggi dari Tarif Kamar Rumah Sakit Sesuai Plan, maka Persentase Pembayaran Jika Manfaat Kamar
Diatas Plan yang Dipilih sebesar 80% akan berlaku atas penggantian manfaat selain biaya harian kamar rumah sakit dimana selisih kamar menjadi tanggungjawab
Tertanggung.

Catatan: Definisi mengenai Tarif Kamar Rumah Sakit Sesuai Plan dapat dilihat pada Ketentuan Asuransi Tambahan Sequis Q Infinite Medcare Rider.

Contoh 1 :
Tertanggung A mengambil Asuransi Tambahan Sequis Q Infinite MedCare Rider Plan O dan di rawat inap selama 2 hari di wilayah Indonesia dengan total tagihan Rp
26,000,000.
Realisasi Biaya Harian Kamar Rumah Sakit (1 tempat tidur terendah untuk kelas VIP) yang di rawat inap = Rp. 1,000,000.
Biaya sah yang sesungguhnya (untuk biaya Sesuai Tagihan, belum termasuk Biaya Harian Kamar Rumah Sakit) = Rp. 24,000,000;
Biaya Harian Kamar Rumah Sakit yang ditagihkan = Rp 1,000,000 x 2 hari = Rp 2,000,000.
Penggantian biaya sah yang sesungguhnya (untuk biaya Sesuai Tagihan, belum termasuk Biaya Harian Kamar Rumah Sakit) = 100% x 24,000,000 = 24,000,000;
Penggantian biaya Harian Kamar Rumah Sakit = Rp 1,000,000 x 2 hari = Rp 2,000,000.
Maka pembayaran manfaat Asuransi Tambahan Sequis Q Infinite MedCare Rider Plan O yaitu Rp. 24,000,000 + Rp. 2,000,000 = Rp. 26,000,000;
(Dibayar Sesuai Tagihan)

Contoh 2 :
Tertanggung B mengambil Asuransi Tambahan Sequis Q Infinite MedCare Rider Plan O dan di rawat inap selama 2 hari di wilayah Indonesia dengan total tagihan Rp
28,000,000.
Biaya Harian Kamar Rumah Sakit 1 tempat tidur terendah untuk kelas VIP dimana Tertanggung B menjalani rawat inap = Rp 1,000,000
Realisasi Biaya Harian Kamar Rumah Sakit yang di rawat inap = Rp. 2,000,000.
Biaya sah yang sesungguhnya (untuk biaya Sesuai Tagihan, belum termasuk Biaya Harian Kamar Rumah Sakit) = Rp. 24,000,000;
Biaya Harian Kamar Rumah Sakit yang ditagihkan = Rp 2,000,000 x 2 hari = Rp 4,000,000.
Penggantian biaya sah yang sesungguhnya (untuk biaya Sesuai Tagihan, belum termasuk Biaya Harian Kamar Rumah Sakit) = 80% x 24,000,000 = 19,200,000;
Penggantian biaya Harian Kamar Rumah Sakit = Rp 1,500,000 x 2 hari = Rp 3,000,000. (mengacu kepada item 1 dan 3 pada catatan diatas)
Maka pembayaran manfaat Asuransi Tambahan Sequis Q Infinite MedCare Rider Plan O yaitu Rp. 19,200,000 + Rp. 3,000,000 = Rp. 22,200,000;
Kelebihan biaya yang menjadi tanggung jawab Tertanggung B adalah Rp. 28,000,000 – Rp. 22,200,000 = Rp. 5,800,000.

Agen
Pem. Polis
07/01/2021 Proposal ini hanya ilustrasi - Bukan Kontrak Asuransi Halaman 4 dari
329630C1145880686 11 E & O.E.
 SequislinQ Protector Plus 100 (Sp)

Sequis Q Infinite MedCare Rider X Booster

1. Asuransi tambahan ini tidak menanggung Perawatan Rumah Sakit, Ketidakmampuan atau biaya yang disebabkan secara langsung
atau tidak langsung, keseluruhan atau sebagian (kecuali manfaat Rawat Jalan Terapi Okupasi & Terapi Wicara dan Manfaat
Pengobatan Tradisional Tiongkok), oleh:
a. Kondisi yang Telah Ada Sebelumnya. (Catatan: Semua Kondisi yang Telah Ada Sebelumnya secara permanen tidak
diikutsertakaan dan tidak ditanggung kecuali telah dinyatakan secara tertulis oleh Tertanggung dan disetujui oleh Penanggung).
Kondisi yang Telah Ada Sebelumnya berarti kondisi medis dimana sebelum Tanggal Mulai Kontrak Asuransi Tambahan atau
tanggal Pemulihan Polis asuransi tambahan ini (yang mana yang paling akhir), Tertanggung:
- pernah didiagnosa atau melakukan Perawatan Tumor;
- menjalani Rawat Inap dan/atau Pembedahan dalam 5 (lima) tahun terakhir;
- pernah berkonsultasi dengan Dokter Spesialis, melakukan pemeriksaan medis, memerlukan Perawatan medis dan/atau
obat-obatan dalam 2 (dua) tahun terakhir; atau
- pernah mengalami gejala-gejala dalam 2 (dua) tahun terakhir yang mana Tertanggung menyadarinya atau seharusnya
menyadarinya berdasarkan perubahan patologis yang diakui secara medis.
b. Segala kondisi medis atau fisik yang terjadi atau dimulai dalam 30 (tiga puluh) hari kalender Masa Tunggu, dan/atau Penyakit
Tertentu yang terjadi atau dimulai dalam 12 (dua belas) bulan Masa Tunggu, kecuali sebagai akibat dari Cedera; dan Perawatan
yang membutuhkan suntikan intravitreal bagi retina yang dilakukan dalam 24 (dua puluh empat) bulan Masa Tunggu.
Penyakit Tertentu berarti Ketidakmampuan di bawah ini dan semua komplikasi apapun yang timbul dari atau berhubungan erat
dengannya, yang terjadi pada Masa Tunggu 12 (dua belas) bulan asuransi tambahan ini, yang disebabkan oleh apapun, yang
mana Tertanggung secara wajar menyadarinya atau tidak menyadarinya:
- batu di dalam sistem saluran kemih, gagal ginjal kronis; batu atau infeksi di dalam kandung empedu (sistem bilier);
- tekanan darah tinggi, penyakit jantung dan pembuluh darah, penyakit pembuluh darah otak, penyakit darah, varises vena;
- katarak, pterygium;
- semua jenis Kanker, tumor, polip, kista, dan semua jenis benjolan termasuk benjolan pada payudara;
- semua peradangan pada telinga, rongga hidung (termasuk sinus) dan tenggorokan (termasuk peradangan tonsil dan tiroid);
- hernia, wasir, fistula, hydrocele, varicocele;
- epilepsi;
- kencing manis (diabetes mellitus), pembesaran kelenjar gondok (hipertiroid), kekurangan hormon tiroid (hipotiroid);
- hepatitis;
- radang, erosi dan tukak pada lambung atau pada usus dua belas jari yang disebabkan oleh apapun;
- endometriosis, termasuk penyakit pada sistem reproduksi dan adenomiosis;
- gangguan pada prostat;
- radang persendian (rematik/gout) atau gangguan tulang persendian dan penyakit otot lainnya, yang disebabkan oleh apapun;
- gangguan pada tulang belakang termasuk cakram antar ruas tulang belakang dan lutut, yang disebabkan oleh apapun; atau
- tuberkulosis, asma.
c. Kehamilan, melahirkan (termasuk melahirkan secara pembedahan), keguguran, aborsi dan Perawatan dan Pembedahan pre-natal
atau post-natal, kontrol kehamilan, kemandulan, gangguan ereksi dan tes atau Perawatan yang berhubungan dengan impotensi
atau sterilisasi dan semua komplikasi yang timbul daripadanya;
d. Rawat Inap untuk kebutuhan investigasi, diagnosa, pemeriksaan X-Ray, pemeriksaan fisik rutin atau pemeriksaan lainnya dimana
tidak berhubungan dengan Perawatan atau diagnosa Ketidakmampuan yang ditanggung atau segala Perawatan atau Perawatan
Rawat Inap yang tidak Diperlukan Secara Medis dan Perawatan pencegahan, pengobatan pencegahan atau pemeriksaan yang
dilakukan oleh Dokter termasuk tetapi tidak terbatas pada vaksinasi, akupuntur dan Perawatan khusus untuk penurunan atau
penaikan berat badan;
e. Kosmetik atau bedah plastik, bedah untuk perubahan kelamin, sunat (kecuali Diperlukan Secara Medis), gangguan pada gigi
termasuk gigi palsu, Perawatan gigi atau bedah mulut (kecuali diperlukan sebagai akibat dari Kecelakaan terhadap gigi asli), tes
mata atau perbaikan penglihatan dekat dengan Pembedahan (Radial Keratotomi) atau koreksi refraksi, kacamata, lensa kontak,
alat bantu pendengaran dan kursi roda;
f. Segala Perawatan atau Pembedahan untuk Kelainan Bawaan yang timbul atau berakibat daripadanya;
g. Kelainan jiwa, mental atau syaraf (termasuk neurosa dan manifestasi psikosomatik atau fisiologisnya), alkoholisme, ketergantungan
pada obat (misalnya heroin atau obat sejenis lainnya yang dapat membuat ketergantungan yang tidak diberikan dalam resep
Dokter), bulimia, anorexia nervosa atau Perawatan yang timbul dari kondisi geriatrik, psikogeriatrik atau psikiatrik apapun;
h. Perawatan Rumah Sakit apapun yang timbul dari atau berhubungan dengan:
i Acquired Immune Deficiency Syndrome (AIDS) sebagaimana dikenal oleh World Health Organization yang didiagnosa oleh
Praktisi Medis;
ii keberadaan virus AIDS sebagaimana ditunjukkan oleh antibodi AIDS positif atau tes virus AIDS;

Agen
Pem. Polis
07/01/2021 Proposal ini hanya ilustrasi - Bukan Kontrak Asuransi Halaman 5 dari
329630C1145880686 11 E & O.E.
 SequislinQ Protector Plus 100 (Sp)

iii Penyakit-penyakit yang berhubungan dengan HIV dan Penyakit apapun yang timbul dari (i) atau (ii) di atas;
iv Penyakit seksual menular dan komplikasinya; atau
v semua Penyakit yang memerlukan karantina oleh hukum.
i. Jasa dan Perawatan yang didapat di tempat pemulihan dan perawatan, klinik perawatan pribadi, perawatan peristirahatan atau
sanatorium, klinik pengobatan alami, spa kesehatan atau yang serupa;
j. Biaya yang dikenakan untuk mendonorkan organ tubuh yang dilakukan oleh Tertanggung dan biaya perolehan organ tubuh dan
semua biaya yang dikenakan oleh penyumbang organ tubuh tersebut;
k. Investigasi dan perawatan untuk kelainan tidur dan mendengkur, pergantian hormon terapi untuk kondisi menopause dan terapi
alternatif seperti perawatan, pengasuhan khusus, jasa medis atau persediaan medis, termasuk tetapi tidak terbatas pada
kunjungan ke praktisi medis umum, pemeriksaan fisik rutin, perawatan pencegahan, kiropraktik, akupuntur dan penanaman,
homeopati, akupresur, refleksiologi, perawatan tulang dengan pengobatan alternatif, perawatan herbal, pemijatan atau aromaterapi
atau perawatan lainnya;
l. Biaya untuk layanan yang sifatnya non-medis seperti telekomunikasi, televisi, radio, surat kabar, makanan selain untuk pasien dan
barang non-medis tidak sah selama dirawat sebagai Pasien Rawat Inap atau Pembedahan Pulang Hari;
m. Bunuh diri atau percobaan bunuh diri, melukai atau mencederai diri sendiri dengan sengaja atau usaha untuk melakukannya baik
waras maupun tidak, sadar maupun tidak;
n. Pelanggaran atau percobaan pelanggaran dari hukum atau kebal terhadap hukum; tindakan kriminal; penyerangan atau
pembunuhan;
o. Perang (baik diumumkan atau tidak), perang sipil, penyerbuan, berpartisipasi dalam pemberontakan, huru-hara, mogok,
pergolakan sipil, aktif dalam tugas militer, penggunaan senjata atau peralatan apapun yang menggunakan reaksi atom atau gas
radioaktif atau operasi perang apapun;
p. Aksi teroris apapun; (suatu aksi teroris berarti suatu aksi, termasuk tetapi tidak terbatas pada penggunaan kekuatan atau
kekerasan, penggunaan bahan kimia atau biologi dan/atau ancaman daripadanya, atau dari orang atau sekelompok orang, baik
bertindak sendiri maupun atas nama dari atau berhubungan dengan organisasi atau pemerintah apapun, yang mempunyai
komitmen untuk tujuan politik, agama, ideologi, atau tujuan serupa termasuk keinginan untuk mempengaruhi pemerintah apapun
dan/atau untuk membuat masyarakat atau sebagian masyarakat dalam ketakutan);
q. Aksi apapun dan/atau tugas yang diambil dalam mengontrol, mencegah, menghentikan atau dalam hal apapun berhubungan
dengan (o) dan (p) di atas;
r. Partisipasi dalam aktivitas berbahaya termasuk namun tidak terbatas pada: olahraga bela diri, olahraga kontak fisik, ski, selam,
panjat gunung, pengejaran, arung jeram, rapid shooting, terjun payung, bungee jumping, ski air, penyelaman dengan alat bantu
pernafasan, olahraga musim dingin, olahraga profesional, aktivitas udara apapun selain sebagai penumpang yang membayar tarif
atau sebagai petugas pesawat udara yang dioperasikan oleh maskapai penerbangan dan mempunyai izin (lisensi) untuk jasa
penumpang dengan rute komersial terjadwal reguler, segala bentuk lomba selain menggunakan kaki, segala kontes kecepatan
atau ketahanan, atau aktifitas yang ilegal;
s. Radiasi ion atau pencemaran karena radioaktivitas dari bahan nuklir atau limbah nuklir yang disebabkan oleh proses reaksi nuklir
atau dari bahan senjata nuklir;
t. Biaya yang bukan sesungguhnya, tidak diperlukan dan tidak wajar yang dikenakan atas perawatan suatu Penyakit atau Cedera,
atau Pembedahan atau perawatan yang tidak Diperlukan Secara Medis; dan biaya untuk perawatan cuma-cuma.
u. Biaya apapun yang timbul dari pencangkokan organ ilegal dan/atau transaksi ilegal dan/atau praktik illegal; atau
v. Biaya perawatan sebelum dan/atau sesudah Rawat Inap untuk donor pihak ketiga.
2. Manfaat Kematian karena Kecelakaan tidak berlaku untuk Kecelakaan yang disebabkan karena:
a. Perbuatan sendiri, bunuh diri atau usaha bunuh diri baik waras maupun tidak, sadar maupun tidak, serta akibat pembunuhan yang
dilakukan oleh orang lain;
b. Gangguan jiwa akibat pengaruh obat bius ataupun minuman keras, atau karena kelainan jasmani atau jiwa dari Tertanggung;
c. Ikut penerbangan dalam pesawat terbang kecuali sebagai penumpang dalam pesawat terbang yang dioperasikan oleh maskapai
penerbangan komersial dengan jadwal dan rute penerbangan yang telah ditentukan;
d. Olah raga menyelam dengan tabung pernapasan, bertinju, gulat, yudo, karate, ju-jitsu, rugby, terjun payung, bungee jumping,
akrobatik, ski air, mendaki gunung, berburu, mengikuti lomba: sepeda motor, mobil, perahu (layar/motor), berkuda dan
lomba-lomba lainnya kecuali menggunakan kaki saja;
e. Perang, huru-hara, pemberontakan, revolusi atau keadaan yang dapat disamakan dengan perang;
f. Tugas militer dalam hal perang baik yang diumumkan maupun tidak atau dalam tugas operasi pemulihan keamanan ataupun
dalam tugas kepolisian;
g. Perbuatan kejahatan yang dilakukan baik langsung maupun tidak langsung oleh Ahli Waris yang ditunjuk maupun pihak yang
diuntungkan oleh perjanjian pertanggungan ini;
h. Dengan sengaja melakukan atau mengambil bagian dalam kejahatan;

Agen
Pem. Polis
07/01/2021 Proposal ini hanya ilustrasi - Bukan Kontrak Asuransi Halaman 6 dari
329630C1145880686 11 E & O.E.
 SequislinQ Protector Plus 100 (Sp)

i. Dengan sengaja menghadapi bahaya; atau

j. Racun, gas, asap ataupun sengatan sinar matahari.
3. Manfaat Tambahan untuk Kanker/Serangan Jantung tidak menanggung Kanker dan Serangan Jantung yang disebabkan secara
langsung atau tidak langsung, keseluruhan atau sebagian, oleh:
a. Ketergantungan terhadap obat-obatan atau kecanduan alkohol;
b. Human Immunodeficiency Virus (HIV) dan penyakit lain yang timbul darinya, dan semua penyakit yang memerlukan karantina oleh
hukum;
c. Perbuatan sendiri, bunuh diri, percobaan bunuh diri, cedera yang disebabkan diri sendiri, perusakan terhadap diri sendiri atau
percobaan ancaman apapun selama sadar atau tidak sadar;
d. Kondisi-kondisi/gejala yang telah ada sebelum Pertanggungan asuransi ini dimulai;
e. Menderita Kanker atau Serangan Jantung pada Masa Tunggu 90 (Sembilan puluh) hari kalender; atau
f. Penggunaan obat tanpa menggunakan resep Dokter dimana seharusnya obat tersebut secara hukum harus diresepkan oleh
Dokter.
4. Manfaat untuk Terapi Okupasi & Terapi Wicara dan Pengobatan Tradisional Tiongkok tidak berlaku untuk:
a. Segala perawatan yang dilakukan tanpa persetujuan Dokter yang merawat atau praktisi medis terdaftar;
b. Pengobatan Tradisional Tiongkok diluar akupuntur, pengobatan herbal, bekam dan pijat tuina; atau
c. Pengobatan Tradisional Tiongkok yang dilakukan selain di Rumah Sakit yang yang mempunyai fasilitas lengkap dan kualifikasi sah
untuk Pengobatan Tradisional Tiongkok.
5. Manfaat untuk Biaya Pemantauan Penyakit Kritis tidak berlaku untuk:
a. Diagnosa Penyakit Kritis yang disebabkan secara langsung atau tidak langsung, keseluruhan atau sebagian, oleh:
i Ketergantungan terhadap obat-obatan atau kecanduan alkohol;
ii Human Immunodeficiency Virus (HIV) dan penyakit lain yang timbul darinya, dan semua penyakit yang memerlukan karantina
oleh hukum;
iii Perbuatan sendiri, bunuh diri, percobaan bunuh diri, cedera yang disebabkan diri sendiri, perusakan terhadap diri sendiri atau
percobaan ancaman apapun selama sadar atau tidak sadar;
iv Penggunaan obat tanpa menggunakan resep Dokter dimana seharusnya obat tersebut secara hukum harus diresepkan oleh
Dokter.
v Diagnosa Penyakit Kritis yang terjadi dalam Masa Tunggu 90 (sembilan puluh) hari kalender;
vi Kondisi-kondisi/gejala yang telah ada sebelum Pertanggungan asuransi ini dimulai;
b. Segala kondisi medis atau Penyakit Kritis yang tidak memenuhi definisi dari Penyakit Kritis dan Pemantauan Penyakit Kritis;
c. Segala tes/medical check-up yang dilakukan tanpa adanya diagnosa Penyakit Kritis;
d. Segala tes/medical check-up yang dilakukan tanpa adanya surat rekomendasi tertulis dari konsultasi Dokter Pertama;
e. Segala konsultasi Dokter pertama yang tidak menghasilkan pemeriksaan tes; atau
f. Biaya perawatan dan pengobatan yang dibutuhkan Tertanggung selain yang disebutkan pada manfaat ini.

Agen
Pem. Polis
07/01/2021 Proposal ini hanya ilustrasi - Bukan Kontrak Asuransi Halaman 7 dari
329630C1145880686 11 E & O.E.
 SequislinQ Protector Plus 100 (Sp)

Rincian Calon Tertanggung Rincian Asuransi

Nama Calon Tertanggung : YOHANES SANTOSO Uang Pertanggungan : Rp 300,000,000
Usia Calon Tertanggung : 25 Tahun Premi Modal : Rp 13,000,000
Jenis Kelamin : Pria Rencana Masa Pembayaran Premi : 20 Tahun
Cara Bayar : Tahunan
Masa Asuransi : 75 Tahun

Ilustrasi dengan Rupiah Equity Fund (100%)

(Dalam ribuan Rupiah)
Tahun Usia Target Premi Penarikan Estimasi Nilai Tunai Polis Estimasi Total Klaim Meninggal
Polis Tahunan/ (Akhir (Akhir Tahun) (Akhir Tahun)
Top Up Tahun)
(Awal Tahun) Rendah Sedang Tinggi Rendah Sedang Tinggi
5 % p.a 10 % p.a 15 % p.a 5 % p.a 10 % p.a 15 % p.a
1 25 13,000 - 6,484 6,793 7,101 306,484 306,793 307,101
2 26 13,000 - 7,537 8,408 9,311 307,537 308,408 309,311
3 27 13,000 - 10,010 11,619 13,350 310,010 311,619 313,350
4 28 13,000 - 15,676 18,365 21,355 315,676 318,365 321,355
5 29 13,000 - 21,619 25,779 30,555 321,619 325,779 330,555
6 30 13,000 - 27,858 33,934 41,135 327,858 333,934 341,135
7 31 13,000 - 34,063 42,549 52,936 334,063 342,549 352,936
8 32 13,000 - 40,562 52,010 66,492 340,562 352,010 366,492
9 33 13,000 - 47,365 62,394 82,057 347,365 362,394 382,057
10 34 13,000 - 54,468 73,776 99,916 354,468 373,776 399,916
11 35 13,000 - 61,886 86,255 120,411 361,886 386,255 420,411
12 36 13,000 - 67,813 98,070 142,020 367,813 398,070 442,020
13 37 13,000 - 73,981 111,010 166,813 373,981 411,010 466,813
14 38 13,000 - 80,398 125,184 195,262 380,398 425,184 495,262
15 39 13,000 - 87,081 140,719 227,920 387,081 440,719 527,920
16 40 13,000 - 94,040 157,746 265,416 394,040 457,746 565,416
17 41 13,000 - 99,100 174,172 306,171 399,100 474,172 606,171
18 42 13,000 - 104,339 192,163 352,962 404,339 492,163 652,962
19 43 13,000 - 109,751 211,863 406,677 409,751 511,863 706,677
20 44 13,000 - 115,329 233,424 468,339 415,329 533,424 768,339
25 49 - - 54,937 271,905 824,813 354,937 571,905 1,124,813
30 54 - - **** 290,481 1,493,060 **** 590,481 1,793,060
35 59 - - **** 257,671 2,766,515 **** 557,671 3,066,515
40 64 - - **** 121,446 5,233,917 **** 421,446 5,533,917
45 69 - - **** **** 10,086,504 **** **** 10,386,504
50 74 - - **** **** 19,723,790 **** **** 20,023,790
55 79 - - **** **** 38,961,240 **** **** 39,261,240
60 84 - - **** **** 77,475,331 **** **** 77,775,331
65 89 - - **** **** 154,726,314 **** **** 155,026,314
70 94 - - **** **** 309,765,339 **** **** 310,065,339
75 99 - - **** **** 621,207,006 **** **** 621,507,006
**** Nilai Tunai pada tahun tersebut tidak mencukupi untuk membayar Biaya Asuransi dan Administrasi, sehingga Polis diperkirakan akan
batal (lapse) sebelum Tertanggung mencapai usia 100 tahun. Agar Manfaat Polis dapat terus berjalan, maka disarankan untuk
melanjutkan pembayaran premi tahunan.

Agen
Pem. Polis
07/01/2021 Proposal ini hanya ilustrasi - Bukan Kontrak Asuransi Halaman 8 dari
329630C1145880686 11 E & O.E.
 SequislinQ Protector Plus 100 (Sp)

Rincian Calon Tertanggung Rincian Asuransi

Nama Calon Tertanggung : YOHANES SANTOSO Uang Pertanggungan : Rp 300.000.000
Usia Calon Tertanggung : 25 Tahun Premi Modal : Rp 13.000.000
Jenis Kelamin : Pria Rencana Masa Pembayaran Premi : 75 Tahun
Cara Bayar : Tahunan
Masa Asuransi : 75 Tahun

Ilustrasi dengan Rupiah Equity Fund 100% (JIKA PEMBAYARAN PREMI SELAMA MASA ASURANSI)
(Dalam ribuan Rupiah)
Tahun Usia Target Premi Penarikan Estimasi Nilai Tunai Polis Estimasi Total Klaim Meninggal
Polis Tahunan/ (Akhir (Akhir Tahun) (Akhir Tahun)
Top Up Tahun)
(Awal Tahun) Rendah Sedang Tinggi Rendah Sedang Tinggi
5 % p.a 10 % p.a 15 % p.a 5 % p.a 10 % p.a 15 % p.a
1 25 13,000 - 6,484 6,793 7,101 306,484 306,793 307,101
2 26 13,000 - 7,537 8,408 9,311 307,537 308,408 309,311
3 27 13,000 - 10,010 11,619 13,350 310,010 311,619 313,350
4 28 13,000 - 15,676 18,365 21,355 315,676 318,365 321,355
5 29 13,000 - 21,619 25,779 30,555 321,619 325,779 330,555
6 30 13,000 - 27,858 33,934 41,135 327,858 333,934 341,135
7 31 13,000 - 34,063 42,549 52,936 334,063 342,549 352,936
8 32 13,000 - 40,562 52,010 66,492 340,562 352,010 366,492
9 33 13,000 - 47,365 62,394 82,057 347,365 362,394 382,057
10 34 13,000 - 54,468 73,776 99,916 354,468 373,776 399,916
11 35 13,000 - 61,886 86,255 120,411 361,886 386,255 420,411
12 36 13,000 - 67,813 98,070 142,020 367,813 398,070 442,020
13 37 13,000 - 73,981 111,010 166,813 373,981 411,010 466,813
14 38 13,000 - 80,398 125,184 195,262 380,398 425,184 495,262
15 39 13,000 - 87,081 140,719 227,920 387,081 440,719 527,920
16 40 13,000 - 94,040 157,746 265,416 394,040 457,746 565,416
17 41 13,000 - 99,100 174,172 306,171 399,100 474,172 606,171
18 42 13,000 - 104,339 192,163 352,962 404,339 492,163 652,962
19 43 13,000 - 109,751 211,863 406,677 409,751 511,863 706,677
20 44 13,000 - 115,329 233,424 468,339 415,329 533,424 768,339
25 49 13,000 - 128,476 357,025 923,091 428,476 657,025 1,223,091
30 54 13,000 - 106,665 512,689 1,789,012 406,665 812,689 2,089,012
35 59 13,000 - 23,174 700,659 3,460,059 323,174 1,000,659 3,760,059
40 64 13,000 - - 920,002 6,727,161 - 1,220,002 7,027,161
45 69 13,000 - - 1,175,707 13,188,228 - 1,475,707 13,488,228
50 74 13,000 - - 1,478,770 26,060,744 - 1,778,770 26,360,744
55 79 13,000 - - 1,836,954 51,805,396 - 2,136,954 52,105,396
60 84 13,000 - - 2,254,944 103,407,796 - 2,554,944 103,707,796
65 89 13,000 - - 2,737,787 206,984,043 - 3,037,787 207,284,043
70 94 13,000 - - 3,212,865 414,972,575 - 3,512,865 415,272,575
75 99 13,000 - - 3,626,909 832,914,616 - 3,926,909 833,214,616

Agen
Pem. Polis
07/01/2021 Proposal ini hanya ilustrasi - Bukan Kontrak Asuransi Halaman 9 dari
329630C1145880686 11 E & O.E.
 SequislinQ Protector Plus 100 (Sp)

Catatan :
1. Alokasi investasi :
Tahun Polis 1 2 3 4 dan seterusnya
% Premi Target 0% 35 % 55 % 100 %
% Top-Up* 95 % 95 % 95 % 95 %
*Alokasi investasi sebesar 100% jika Top-Up Tidak Terjadwal digunakan untuk membayar Top-Up Terjadwal yang jatuh tempo.
2. Masa Pembayaran Premi fleksibel dan tidak harus mengikuti Masa Pembayaran Premi dalam proposal ini. Premi Top-Up Tidak
Terjadwal dapat dibayarkan kapan saja.
3. Dalam 3 (tiga) tahun pertama, jika Premi Target dan Top-Up Terjadwal tidak dibayar, maka Top-Up Tidak Terjadwal akan digunakan
untuk membayar Premi Target dan Top-Up Terjadwal yang jatuh tempo. Jika tidak mencukupi, Metode Pembayaran Premi akan
berubah secara otomatis menjadi Bulanan dan Top-Up Tidak Terjadwal akan digunakan untuk membayar Premi Target dan Top-Up
Terjadwal yang jatuh tempo. Jika tidak ada Top-Up Tidak Terjadwal atau Top-Up Tidak Terjadwal tidak mencukupi, maka Penanggung
akan melakukan penarikan Unit dari dana untuk membayar potongan premi sebagai berikut:
Tahun Polis 1 2 3
% Premi Target Bulanan 100 % 65 % 45 %
4. Penarikan dana sebagian diperbolehkan jika jumlah penarikan minimal Rp 1,000,000.- dan Nilai Tunai Polis setelah penarikan minimal
Rp 1,000,000.-. Dalam hal dilakukan Penebusan Nilai Tunai Polis, maka pertanggungan berakhir.
5. Nilai Tunai Polis yang tertera pada proposal (Skenario Rendah, Sedang dan Tinggi) HANYA MERUPAKAN ILUSTRASI dan besarnya
TIDAK DIJAMIN. Hal ini digambarkan dengan asumsi hasil investasi dan biaya yang berlaku serta biaya tetap yang tidak berubah
untuk setiap tahun polis. Jumlah aktual dari Nilai Tunai Polis akan berbeda, tergantung pada kinerja dana investasi, biaya – biaya yang
berlaku pada polis dan lain-lain.
6. Gambar dibawah merupakan hasil investasi aktual sejak tahun 2003
Kinerja Investasi (%) untuk tahun
Dana Investasi Unit Link Rata-Rata 2019 2018 2017 2016 2015 Rata-Rata
5 Tahun ** s.d 2014*
Rupiah Cash Fund 5,79% 5,85% 4,80% 5,44% 6,18% 6,71% 5,17%
Rupiah Managed Fund 5,81% 6,27% -3,19% 15,30% 13,08% -2,40% 21,19%
Rupiah Equity Fund 3,86% -0,86% -5,28% 15,79% 13,67% -4,01% 32,80%
Rupiah Stable Fund 7,07% 10,21% -0,58% 12,81% 11,15% 1,75% 9,20%
Syariah Rupiah Balanced Fund 3,44% 1,56% -2,82% 6,37% 13,10% -1,00% 10,47%
Rupiah Dynamic Fund 1,66% 1,33% -2,25% 13,39% 6,44% -10,61% 1,95%
* Rata-rata s.d. 2014 adalah rata-rata hasil investasi dari tahun 2003 sampai dengan 2014, dimana
- Rupiah Cash Fund dihitung sejak tahun 2008. Kinerja dana tahun 2008 dihitung mulai dari 9 Desember 2008 sampai dengan akhir
tahun 2008.
- Syariah Rupiah Balanced Fund dihitung sejak tahun 2009. Kinerja tahun 2009 dihitung dari 7 Agustus 2009 sampai dengan akhir
tahun 2009.
- Rupiah Dynamic Fund dihitung sejak tahun 2014. Kinerja tahun 2014 dihitung dari 1 September 2014 sampai dengan akhir tahun
2014.
** Rata-rata 5 tahun adalah rata-rata hasil investasi dari tahun 2015 sampai dengan 2019.
7. Biaya-biaya yang berlaku pada polis termasuk tetapi tidak terbatas pada :
a. Biaya asuransi dan biaya asuransi tambahan akan dibebaskan pada tahun pertama kecuali untuk SQEPCIP dan SQCIR, dimana
akan dikenakan biaya 50% dari biaya asuransi tambahan. Untuk tahun kedua dan seterusnya akan dikenakan biaya 100% dari
biaya asuransi dan biaya asuransi tambahan sesuai dengan usia yang dicapai, uang pertanggungan, plan yang dipilih pada saat
itu, dan faktor lainnya yang mempengaruhi besaran biaya asuransi dan biaya asuransi tambahan; dan
b. Biaya administrasi bulanan sebesar Rp 40,000; dan
c. Biaya Pengelolaan Investasi ditentukan pada Penjelasan dana investasi; dan
d. Tidak dikenakan biaya penarikan/pengalihan untuk 2 kali penarikan/pengalihan pertama dalam setiap tahun polis. Untuk
penarikan/pengalihan selanjutnya dikenakan biaya sebesar 1% dari dana yang ditarik/dialihkan atau sebesar Rp 100,000.- mana
yang lebih besar. Pengalihan dana antar mata uang yang berbeda tidak diperbolehkan.
Biaya–biaya tersebut diatas tidak dijamin dan dapat berubah sesuai dengan ketentuan Perusahaaan.

Agen
Pem. Polis
07/01/2021 Proposal ini hanya ilustrasi - Bukan Kontrak Asuransi Halaman 10 dari
329630C1145880686 11 E & O.E.
 SequislinQ Protector Plus 100 (Sp)

8. Untuk penjelasan manfaat asuransi sesuai dengan manfaat dasar dan manfaat tambahan (jika ada) dapat mengacu pada Deskripsi
Manfaat.
9. Proposal penawaran ini hanya berlaku selama 30 hari dari tanggal penerbitan selama tidak ada perubahan usia tertanggung pada
saat akseptasi Underwriting.
10. Akseptasi proposal penawaran ini mengacu pada ketentuan Underwriting.
11. Proposal penawaran ini bukan kontrak asuransi. Penjelasan mengenai Manfaat, Batasan, Pengecualian, Syarat dan Ketentuan
mengacu pada Syarat Umum Polis dan Syarat Khusus Polis (jika ada).
12. Kesalahan dan Kelalaian Dikecualikan (E & O.E.).

Disclaimer :
Asumsi bunga yang dipergunakan proposal ini hanya ditujukan untuk keperluan ilustrasi dan bukan merupakan
gambaran hasil investasi terendah dan/atau tertinggi yang dijamin pasti tercapai. Kinerja masa lalu tidak berarti
mengindikasikan kinerja masa depan, hasil investasi aktual di masa depan bisa berbeda. Tingkat bunga dapat
berfluktuasi dan Pemegang Polis wajib memahami risiko berinvestasi.

Produk ini telah mendapat otorisasi dari dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan.
Untuk keterangan lebih lengkap atau pengaduan, dapat disampaikan melalui email
care@sequislife.com atau menghubungi (021) 2994 2929.

Saya telah menjelaskan ilustrasi ini, termasuk manfaat, Saya telah membaca manfaat, pengecualian dan catatan diatas,
pengecualian dan catatannya kepada Pemegang Polis. memahami dan menyetujui bahwa proposal ini hanya merupakan ilustrasi.

Nama Agen : MONICA Nama Pemegang Polis : YOHANES SANTOSO

Tanda Tangan Agen : Tanda Tangan Pemegang Polis :

07/01/2021 Proposal ini hanya ilustrasi - Bukan Kontrak Asuransi Halaman 11 dari
329630C1145880686 11 E & O.E.