Manulife Prime Assurance

Ilustrasi ini disiapkan khusus untuk:

Nama Tertanggung : Ahmad Siddik Badruddin Status Merokok : Tidak Merokok

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tanggal Lahir : 05/06/1965
Usia : 56

Selamat! Kami senang bahwa anda memutuskan untuk memilih produk terbaik kami. Kami berharap
anda menikmati manfaat yang diberikan dan membuat perbedaan bagi anda dan keluarga.

RINGKASAN ILUSTRASI ANDA

(Pertanggungan Dasar, Pertanggungan Tambahan dan Alokasi Investasi)
Mata Uang Polis: IDR Premi:
Masa Pembayaran Premi: 43 Tahun
Mode Pembayaran Premi: Tahunan

JANGKA
JENIS PERTANGGUNGAN UANG PERTANGGUNGAN BIAYA BULANANА²Б PREMI TAHUNAN
WAKTUА¹Б

Dasar
Manulife Prime Assurance 43 Rp3.000.000.000,00 Rp2.127.500,00 Rp410.000.000,00

Tambahan
Hospital Prime Care - 29 Rp0,00 Rp16.737.700,00
Titanium Plus 02 - Cashless
Facility
Total Premi Rp410.000.000,00

Alokasi Investasi Persentase Investasi dari Premi Persentase Investasi dari Top Up
Dasar
Manulife Dana Ekuitas 100 % 0%

Catatan:
1. Jangka Waktu pada tabel di atas adalah jangka waktu Pertanggungan Dasar dan/atau Pertanggungan Tambahan.
2. Biaya Bulanan pada tabel di atas adalah untuk pembayaran biaya Pertanggungan Dasar dan/atau Pertanggungan Tambahan (jika ada).
3. Biaya Bulanan untuk Asuransi Tambahan Hospital Prime Care dapat meningkat setiap tahun nya karena inflasi medis

Disajikan Oleh: IVAN MALEAKHI Tanggal: 05/08/2021

ILUSTRASI INI BUKAN MERUPAKAN SEBUAH KONTRAK ASURANSI
Kode penyaji: G00077 No. Ilustrasi: AIG00077974EIGZ

Hal 1 dari 17
*Ilustrasi ini berlaku hingga 04/10/2021
 Manulife Prime Assurance

RINGKASAN MANFAAT
PERTANGGUNGAN DASAR ANDA
Manulife Prime Assurance adalah produk unit link dengan pembayaran Premi Dasar berkala yang menyediakan Pertanggungan
yang maksimal dan untuk memaksimalkan hasil investasi Anda, produk ini memberikan Manfaat Loyalitas mulai dari Tahun Polis
ke-6 (enam) hingga Tahun Polis ke-10 (sepuluh), berbagai macam pilihan investasi, dan Manfaat Akhir Pertanggungan. Untuk
proteksi yang lebih baik, Produk ini juga dilengkapi dengan Manfaat Meninggal , Manfaat Penggantian Biaya Perawatan Rumah
Sakit, Manfaat Penyakit Kritis , dan Manfaat Pembebasan Premi (karena Sakit Kritis).

Alokasi Premi & Top Up

Besarnya porsi investasi dari Premi & Top Up yang Anda bayarkan akan diinvestasikan sebagai berikut :
Tahun Polis Alokasi Premi Top Up
1 80% 100%
2 - 10 100% 100%

Tahun 11 dan seterusnya 102% 100%

PERTANGGUNGAN DASAR ANDA
ÂManfaat Meninggal
Apabila Tertanggung meninggal dunia pada Masa Pertanggungan, maka Manfaat Meninggal sebesar Uang Pertanggungan
ditambah Nilai Polis Premi Dasar (jika ada) akan dibayarkan kepada Yang Ditunjuk.
ÂManfaat Loyalitas
Mulai akhir Tahun Polis ke-6 hingga akhir Tahun Polis ke-10, Pemegang Polis akan menerima Manfaat Loyalitas dengan
syarat :
a. Polis tetap aktif;
b. Polis tidak pernah menjadi lewat waktu (lapsed) dalam 5 (lima) tahun pertama Polis; dan
c. Premi Dasar selalu dibayarkan tepat waktu.

Besarnya Manfaat Loyalitas adalah sebagaimana tercantum di dalam tabel berikut :

Tahun Polis Tambahan Alokasi Premi Dasar

6-10 15%

ÂManfaat Akhir Pertanggungan

Apabila Tertanggung mencapai usia 99 tahun, maka Pemegang Polis akan memperoleh Manfaat Akhir Pertanggungan sebesar
Nilai Polis (jika ada) beserta hasil pengembangannya (jika ada).

PERTANGGUNGAN TAMBAHAN ANDA

1. Hospital Prime Care
Program Pertanggungan Tambahan yang memberikan Manfaat Penggantian Biaya Perawatan Rumah Sakit atas dirawatnya
Tertanggung dan/atau Tanggungan di Rumah Sakit karena Penyakit atau Kecelakaan dan Manfaat Penggantian Biaya Rawat
Jalan. Manfaat Rawat Inap mencakup perawatan di rumah sakit di seluruh dunia sesuai dengan ketentuan Plan yang dipilih.
Penggantian biaya perawatan rumah sakit berdasarkan tabel manfaat dengan batas manfaat tahunan untuk setiap
Tertanggung dan/atau Tanggungan. Pertanggungan Tambahan ini juga dilengkapi dengan fasilitasCashless sehingga
mempermudah proses perawatan di Rumah Sakit tanpa perlu melakukan Pembayaran Tunai.

PILIHAN DANA INVESTASI ANDA

1. Manulife Dana Ekuitas

Pilihan investasi dana saham yang bertujuan untuk mendapatkan pertumbuhan investasi yang tinggi dalam jangka panjang
dengan menginvestasikan dananya pada saham secara terdiversifikasi dari perusahaan-perusahaan publik di Indonesia.

Disajikan Oleh: IVAN MALEAKHI Tanggal: 05/08/2021

ILUSTRASI INI BUKAN MERUPAKAN SEBUAH KONTRAK ASURANSI
Kode penyaji: G00077 No. Ilustrasi: AIG00077974EIGZ

Hal 2 dari 17
*Ilustrasi ini berlaku hingga 04/10/2021
 Manulife Prime Assurance

Catatan:

1. Ringkasan Manfaat yang dinyatakan di atas adalah ilustrasi. Syarat dan Ketentuan yang mengikat untuk Manfaat Asuransi dinyatakan di dalam Polis Asuransi
(termasuk tapi tidak terbatas pada persyaratan lain dan pengecualian)
2. Hasil dari investasi Pemegang Polis tidak dijamin. Semua risiko, kerugian dan manfaat yang dihasilkan dari investasi akan sepenuhnya menjadi tanggung jawab
Pemegang Polis. Kinerja dana investasi di masa lalu bukan merupakan indikasi kinerja di masa yang akan datang. Keterangan lengkap ada di Polis.

Disajikan Oleh: IVAN MALEAKHI Tanggal: 05/08/2021

ILUSTRASI INI BUKAN MERUPAKAN SEBUAH KONTRAK ASURANSI
Kode penyaji: G00077 No. Ilustrasi: AIG00077974EIGZ

Hal 3 dari 17
*Ilustrasi ini berlaku hingga 04/10/2021
 Manulife Prime Assurance

TABEL ILUSTRASI (DALAM RP '000) А¹Б

PROYEKSI NILAI POLIS PADA
MANFAAT MENINGGALА³Б
USIA AKHIR Total PREMI MANFAAT AKHIR TAHUN POLISА¹Б
TOP UPА²Б Penarikan Tunai Dari LOYALITAS
Tertang TAHUN DASAR
Nilai Polis Premi Dasar
gung POLIS Ke Tahunan АБ
Rendah Sedang Tinggi Rendah Sedang Tinggi
5.00% 10.00% 16.00% 5.00% 10.00% 16.00%

57 1 410.000 0 0 0 3.093.850 3.103.320 3.114.788 93.850 103.320 114.788

58 2 410.000 0 0 0 3.265.844 3.293.456 3.328.000 265.844 293.456 328.000

59 3 410.000 0 0 0 3.435.626 3.490.347 3.561.140 435.626 490.347 561.140

60 4 410.000 0 0 0 3.603.168 3.694.274 3.816.237 603.168 694.274 816.237

61 5 410.000 0 0 0 3.743.778 3.880.236 4.069.485 743.778 880.236 1.069.485

62 6 410.000 0 0 61.500 3.910.274 4.100.226 4.373.558 910.274 1.100.226 1.373.558

63 7 410.000 0 0 61.500 4.070.350 4.324.030 4.702.497 1.070.350 1.324.030 1.702.497

64 8 410.000 0 0 61.500 4.295.584 4.640.458 5.173.822 1.295.584 1.640.458 2.173.822

65 9 410.000 0 0 61.500 4.528.198 4.984.546 5.716.458 1.528.198 1.984.546 2.716.458

66 10 410.000 0 0 61.500 4.737.944 5.327.656 6.309.475 1.737.944 2.327.656 3.309.475

67 11 0 0 0 0 4.431.600 5.157.032 6.423.607 1.431.600 2.157.032 3.423.607

68 12 0 0 0 0 4.102.514 4.961.731 6.548.157 1.102.514 1.961.731 3.548.157

69 13 0 0 0 0 3.755.279 4.745.162 6.690.846 755.279 1.745.162 3.690.846

70 14 0 0 0 0 3.382.580 4.498.624 6.847.807 382.580 1.498.624 3.847.807

71 15 0 0 0 0 *** 4.185.992 6.987.209 *** 1.185.992 3.987.209

72 16 0 0 0 0 *** 3.789.430 7.094.682 *** 789.430 4.094.682

73 17 0 0 0 0 *** 3.338.549 7.204.251 *** 338.549 4.204.251

74 18 0 0 0 0 *** *** 7.327.609 *** *** 4.327.609

75 19 0 0 0 0 *** *** 7.468.753 *** *** 4.468.753

76 20 0 0 0 0 *** *** 7.580.919 *** *** 4.580.919

77 21 0 0 0 0 *** *** 7.650.370 *** *** 4.650.370

78 22 0 0 0 0 *** *** 7.712.124 *** *** 4.712.124

79 23 0 0 0 0 *** *** 7.761.825 *** *** 4.761.825

80 24 0 0 0 0 *** *** 7.794.162 *** *** 4.794.162

81 25 0 0 0 0 *** *** 7.765.319 *** *** 4.765.319

82 26 0 0 0 0 *** *** 7.663.541 *** *** 4.663.541

83 27 0 0 0 0 *** *** 7.514.043 *** *** 4.514.043

Disajikan Oleh: IVAN MALEAKHI Tanggal: 05/08/2021

ILUSTRASI INI BUKAN MERUPAKAN SEBUAH KONTRAK ASURANSI
Kode penyaji: G00077 No. Ilustrasi: AIG00077974EIGZ

Hal 4 dari 17
*Ilustrasi ini berlaku hingga 04/10/2021
 Manulife Prime Assurance

PROYEKSI NILAI POLIS PADA

MANFAAT MENINGGALА³Б
USIA AKHIR Total PREMI MANFAAT AKHIR TAHUN POLISА¹Б
TOP UPА²Б Penarikan Tunai Dari LOYALITAS
Tertang TAHUN DASAR
Nilai Polis Premi Dasar
gung POLIS Ke Tahunan АБ
Rendah Sedang Tinggi Rendah Sedang Tinggi
5.00% 10.00% 16.00% 5.00% 10.00% 16.00%

84 28 0 0 0 0 *** *** 7.306.620 *** *** 4.306.620

85 29 0 0 0 0 *** *** 7.297.618 *** *** 4.297.618

86 30 0 0 0 0 *** *** 7.569.524 *** *** 4.569.524

87 31 0 0 0 0 *** *** 7.854.250 *** *** 4.854.250

88 32 0 0 0 0 *** *** 8.147.109 *** *** 5.147.109

89 33 0 0 0 0 *** *** 8.448.428 *** *** 5.448.428

90 34 0 0 0 0 *** *** 8.771.046 *** *** 5.771.046

91 35 0 0 0 0 *** *** 9.108.674 *** *** 6.108.674

92 36 0 0 0 0 *** *** 9.463.714 *** *** 6.463.714

93 37 0 0 0 0 *** *** 9.875.560 *** *** 6.875.560

94 38 0 0 0 0 *** *** 10.353.302 *** *** 7.353.302

95 39 0 0 0 0 *** *** 10.907.482 *** *** 7.907.482

96 40 0 0 0 0 *** *** 11.550.331 *** *** 8.550.331

97 41 0 0 0 0 *** *** 12.296.036 *** *** 9.296.036

98 42 0 0 0 0 *** *** 13.161.054 *** *** 10.161.054

99 43 0 0 0 0 *** *** 13.834.997 *** *** 10.834.997

Catatan:
(1) Angka yang tercantum pada tabel di atas hanya merupakan angka ilustrasi di akhir tahun, bukan merupakan jaminan atau perkiraan
untuk perhitungan di masa mendatang
(2) Pemegang Polis dapat melakukan Ad-hoc Top Up setelah Tahun Polis ke-1
(3) Manfaat Meninggal sudah menggabungkan proyeksi Nilai Polis Premi Dasar dan Top Up.
(4) Proyeksi Nilai Polis Pada Akhir Tahun Polis adalah pembentukan dari Nilai Polis Premi Dasar dan Nilai Polis Top Up.
(5) Manfaat Loyalitas pada tabel di atas merupakan penambah proyeksi Nilai Polis di akhir tahun polis
(6) Pertanggungan akan tetap berlaku dalam 10 (sepuluh) tahun pertama Polis, meskipun Nilai Polis tidak cukup untuk membayar Biaya
Pertanggungan Dasar, Biaya Pertanggungan Tambahan (jika ada) dan Biaya Administrasi Bulanan, dengan ketentuan Premi jatuh
tempo telah dibayarkan tepat waktu dan tidak ada Pengambilan Unit.
(7) Setelah 10 (sepuluh) tahun pertama Polis, apabila Nilai Polis bernilai 0 (nol) atau negatif dan tidak cukup untuk membayar Biaya
Pertanggungan Dasar, Biaya Pertanggungan Tambahan (jika ada) dan Biaya Administrasi Bulanan, maka Polis akan menjadi berakhir.
Dalam hal demikian disarankan kepada Pemegang Polis untuk melakukan pembayaran Top Up untuk menghindari Pertanggungan
berakhir namun Top Up tersebut tidak menjamin Pertanggungan tidak berakhir.
(8) Jika terdapat Penarikan maka akan diambil dari Nilai Polis Top Up terlebih dahulu dan akan diambil dari Nilai Polis Premi Dasar jika Nilai Polis
Top Up tidak mencukupi. Biaya Pembatalan/Penarikan Sebagian akan dikenakan jika Pembatalan/Penarikan Sebagian diambil dari Nilai Polis
Premi Dasar, sesuai ketentuan yang tertera pada halaman Biaya Polis
(9) Persentase tingkat pengembalian yang tercantum pada Tabel Illustrasi diatas adalah untuk Nilai Polis Premi Dasar.
(10) Ilustrasi Nilai Polis tidak memperhitungkan kenaikan Biaya Bulanan karena inflasi medis.

Disajikan Oleh: IVAN MALEAKHI Tanggal: 05/08/2021

ILUSTRASI INI BUKAN MERUPAKAN SEBUAH KONTRAK ASURANSI
Kode penyaji: G00077 No. Ilustrasi: AIG00077974EIGZ

Hal 5 dari 17
*Ilustrasi ini berlaku hingga 04/10/2021
 Manulife Prime Assurance

ILUSTRASI NILAI PEMBATALAN UNIT (DALAM RP '000) А¹Б

AKHIR PROYEKSI NILAI POLIS
NILAI PEMBATALAN UNIT DARI NILAI POLIS (3)
TAHUN PADA AKHIR TAHUN POLIS (2)
USIA
POLIS
Rendah Sedang Tinggi Rendah Sedang Tinggi
KE-
<5.00%> <10.00%> <16.00%> <5.00%> <10.00%> <16.00%>
57 1 93.850 103.320 114.788 18.770 20.664 22.958
58 2 265.844 293.456 328.000 79.753 88.037 98.400
59 3 435.626 490.347 561.140 174.250 196.139 224.456
60 4 603.168 694.274 816.237 331.742 381.851 448.930
61 5 743.778 880.236 1.069.485 520.645 616.165 748.640
62 6 910.274 1.100.226 1.373.558 773.733 935.192 1.167.524
63 7 1.070.350 1.324.030 1.702.497 1.016.833 1.257.829 1.617.372
64 8 1.295.584 1.640.458 2.173.822 1.295.584 1.640.458 2.173.822
65 9 1.528.198 1.984.546 2.716.458 1.528.198 1.984.546 2.716.458
66 10 1.737.944 2.327.656 3.309.475 1.737.944 2.327.656 3.309.475
ೈ ೈ ೈ ೈ ೈ ೈ ೈ ೈ
99 43 *** *** 10.834.997 *** *** 10.834.997

Catatan:
(1) Angka yang tercantum di tabel hanya merupakan ilustrasi dan bukan merupakan jaminan.
(2) Proyeksi Nilai Akun Polis Dasar Pada Akhir Tahun Polis adalah pembentukan dari proyeksi Nilai Polis Premi Dasar dan Top Up.
(3) Nilai Pembatalan Unit adalah pembentukan dari proyeksi Nilai Polis Premi Dasar dan Nilai Polis Top Up

Disajikan Oleh: IVAN MALEAKHI Tanggal: 05/08/2021

ILUSTRASI INI BUKAN MERUPAKAN SEBUAH KONTRAK ASURANSI
Kode penyaji: G00077 No. Ilustrasi: AIG00077974EIGZ

Hal 6 dari 17
*Ilustrasi ini berlaku hingga 04/10/2021
 Manulife Prime Assurance

BIAYA POLIS
Manulife Prime Assurance
i) Biaya Pertanggungan
Berdasarkan usia, jenis kelamin, status merokok Tertanggung serta besarnya Uang Pertanggungan. Biaya ini akan
dipotong setiap bulan dari Nilai Polis.
ii) Biaya Pembatalan/Penarikan Sebagian
Biaya Pembatalan/Penarikan Sebagian akan dipotong dari jumlah Nilai Polis Premi Dasar yang ditarik dengan besaran
persentase seperti di tabel berikut:

Tahun Polis Pembatalan/Penarikan Sebagian dari Penarikan Sebagian dari

Nilai Polis Premi Dasar Nilai Polis Top Up

Tahun 1 80% 0%
Tahun 2 70% 0%
Tahun 3 60% 0%
Tahun 4 45% 0%
Tahun 5 30% 0%
Tahun 6 15% 0%
Tahun 7 5% 0%

iii) Biaya Administrasi Bulanan

Biaya Administrasi Bulanan sebesar 0.417% akan dikenakan setiap bulan dan dipotong dari Nilai Polis Premi Dasar
selama 7 tahun pertama polis.
iv) Selisih Harga Jual-Harga Beli
Selisih harga jual dan harga beli adalah 2% akan dikenakan pada Nilai Polis Premi Dasar dan Nilai Polis Top Up.
v) Biaya Pengelolaan Dana (per tahun)
Biaya Pengelolaan Dana adalah sebesar persentase tertentu sesuai dengan Pilihan Dana Investasi yang akan dipotong
setiap tahun dari Unit pada Dana Investasi yang terdapat pada masing-masing Pilihan Dana Investasi.

Untuk masing-masing dana investasi adalah sebagai berikut:

- Manulife Dana Ekuitas: 2.5%

vi) Biaya Perubahan Alokasi Dana Investasi

Bebas Biaya Perubahan Alokasi Dana Investasi (switching) untuk 4 (empat) kali transaksi pertama dalam 1 (satu)
Tahun Polis, terlepas dari perubahan yang dilakukan pada Nilai Polis Premi Dasar atau Nilai Polis Top Up. Biaya sebesar
Rp 50.000 atau USD 5 akan dikenakan untuk setiap Perubahan Alokasi Dana Investasi berikutnya yang dilakukan
dalam 1 (satu) Tahun Polis yang sama.
vii) Biaya Cuti Premi
Biaya Cuti Premi ini akan berlaku mulai tahun polis pertama hingga tahun polis ke-7 jika Pemegang Polis tidak
melakukan pembayaran premi hingga Grace Period berakhir dan Polis berstatus Cuti Premi. Besarnya biaya ini adalah
8% dari Premi Dasar dan akan dikenakan melalui pemotongan Nilai Polis.
viii) Biaya Pemeliharaan Polis
Dikenakan hanya pada Premi dasar tahun pertama yang dibayar sebesar 20%. Bagian dari Premi dasar yang tidak
terkena biaya akuisisi, masuk menjadi alokasi investasi nasabah.

Disajikan Oleh: IVAN MALEAKHI Tanggal: 05/08/2021

ILUSTRASI INI BUKAN MERUPAKAN SEBUAH KONTRAK ASURANSI
Kode penyaji: G00077 No. Ilustrasi: AIG00077974EIGZ

Hal 7 dari 17
*Ilustrasi ini berlaku hingga 04/10/2021
 Manulife Prime Assurance

CATATAN
1. Ilustrasi ini bukan merupakan kontrak asuransi dan bukan pula merupakan bagian dari Polis. Hak dan kewajiban sebagai Pemegang
Polis/Tertanggung dan ketentuan mengenai produk asuransi ini tercantum dalam Ketentuan Polis.
2. Manfaat Meninggal Dunia diberikan hingga Tertanggung mencapai usia 99 (sembilan puluh sembilan) tahun. Apabila terjadi risiko
meninggal dunia pada periode tersebut, Yang Ditunjuk akan menerima Manfaat Meninggal Dunia sebagaimana dijelaskan pada bagian
Ringkasan Manfaat dikurangi dengan kewajiban-kewajiban lainnya (jika ada).
3. Manfaat Akhir Masa Pertanggungan yaitu apabila Tertanggung hidup hingga mencapai usia 99 (sembilan puluh sembilan) tahun, maka
Tertanggung akan menerima Nilai Polis (jika ada) dikurangi kewajiban-kewajiban lainnya (jika ada).
4. Dana Investasi dinyatakan dalam satuan Unit dengan nilai yang sebanding terhadap Nilai Aktiva Bersih (NAB) dari Dana Investasi
tersebut. Harga dari setiap Unit dapat naik atau turun tergantung pada kondisi pasar. Penanggung tidak menjamin hasil investasi
Pemegang Polis atas Dana Investasi tersebut. Semua risiko, kerugian dan manfaat yang timbul dari investasi atas Dana Investasi menjadi
tanggung jawab Pemegang Polis sepenuhnya.
5. Pemegang Polis berhak melakukan Pembatalan Unit (Surrender) dengan menarik seluruh Nilai Polis (jika ada). Pada saat Polis dibatalkan,
maka Polis akan berakhir dan Pemegang Polis akan mempunyai hak atas Nilai Polis (jika ada), setelah dikurangi Biaya Pembatalan Unit
dan kewajiban lainnya (jika ada).
6. Pemegang Polis berhak melakukan Top Up Nilai Polis setelah Tahun Polis ke-1 untuk meningkatkan aset Pemegang Polis di Dana
Investasi yang terkait.
7. Pemegang Polis berhak melakukan Penarikan (Withdrawal) dari Nilai Polis Top Up setiap saat.
8. Penarikan akan diambil dari Nilai Polis Top Up terlebih dahulu dan akan diambil dari Nilai Polis Premi Dasar jika Nilai Polis Top Up tidak
mencukupi. Biaya Pembatalan/Penarikan akan dikenakan jika Pembatalan/Penarikan diambil dari Nilai Polis Premi Dasar, sesuai
ketentuan yang tertera pada halaman Biaya Polis.
9. Perubahan Alokasi Dana Investasi (Switching) tidak diperkenankan dilakukan dari Nilai Polis Premi Dasar ke Nilai Polis Top Up atau
sebaliknya.
10. Dalam hal Premi tidak dibayarkan hingga berakhirnya Masa Leluasa, maka ketentuan berikut akan berlaku:
a. Jika Nilai Polis Top-Up lebih besar atau sama dengan jumlah Premi Dasar tertunggak maka Fasilitas Pemotongan Nilai Polis Otomatis
akan berlaku
b. Jika Nilai Polis Top-Up lebih kecil dari jumlah Premi Dasar tertunggak maka Fasilitas Cuti Premi Otomatis akan berlaku. Biaya
Asuransi akan dipotong dari Nilai Polis, bersama dengan biaya-biaya lain untuk menjaga agar Polis tetap aktif.
11. Jika Nilai Polis tidak cukup untuk membayarkan Biaya Polis yang tertunggak, maka Polis akan batal dan Pertanggungan berakhir.
12. Angka pada Nilai Polis dan Nilai Pembatalan Unit hanya merupakan proyeksi dari jumlah yang diinvestasikan pada Dana Investasi dan
tidak dijamin. Angka ini dapat lebih kecil atau lebih besar dari hasil investasi pada keadaan yang sebenarnya. Tingkat hasil investasi yang
dicantumkan dalam ilustrasi ini diasumsikan merupakan tingkat hasil investasi setelah memperhitungkan Biaya Pengelolaan Dana
Investasi. Perubahan Pilihan Dana Investasi, hasil investasi dan/atau nilai tukar mata uang akan mempengaruhi Nilai Polis
13. Harga Jual adalah harga per Unit yang diterapkan pada setiap transaksi yang berkaitan dengan pembentukan Unit. Harga Beli adalah
harga per Unit yang diterapkan pada setiap transaksi yang berkaitan dengan pembatalan atau pemindahan Unit. Besarnya selisih Harga
Jual dan Beli adalah 2% (dua per seratus).
14. Pembelian Unit dilakukan dengan Harga Jual yang berlaku pada hari kerja berikutnya setelah seluruh Premi yang terdiri dari Premi
Pertanggungan Dasar atau Ekstra Premi (jika ada) diterima sepenuhnya oleh Penanggung. Premi Pertanggungan Dasar akan dialokasikan
untuk Investasi. Alokasi Investasi akan membentuk Nilai Polis.
15. Ilustrasi ini berlaku selama tidak ada perubahan pada peraturan yang berlaku di Manulife Indonesia atau usia dari Tertanggung di atas.
16. Pertanggungan Tambahan
Pertanggungan Tambahan yang dapat ditambahkan adalah Hospital Prime Care

Hospital Prime Care

° Memberikan manfaat berupa Manfaat Penggantian Biaya Perawatan Rumah Sakit atas dirawatnya Tertanggung dan/atau Tanggungan
di Rumah Sakit karena Penyakit atau Kecelakaan dan Manfaat Penggantian Biaya Rawat Jalan. Manfaat Rawat Inap mencakup
perawatan di rumah sakit di seluruh dunia sesuai dengan ketentuan Plan yang dipilih. Pertanggungan Tambahan ini dapat diperbarui
setiap ulang tahun Polis hingga Tertanggung mencapai usia 84 (delapan puluh empat) tahun atau 24 (dua puluh empat) tahun
untuk anak sebagai tanggungan
° Pembayaran Biaya Pertanggungan Tambahan Hospital Prime Care dilakukan melalui pemotongan unit pada Nilai Polis setiap bulan
selama Masa Pertanggungan.
° Pertanggungan Tambahan Hospital Prime Care berakhir pada saat Nilai Polis tidak cukup untuk membayar Biaya Pertanggungan
Tambahan atau Pertanggungan Dasar batal dan/atau berakhir atau sesuai Ketentuan Khusus Pertanggungan Tambahan Hospital
Prime Care.
° Rincian Manfaat Hospital Prime Care dapat dilihat di dalam Ketentuan Khusus Pertanggungan Tambahan Hospital Prime Care.

Disajikan Oleh: IVAN MALEAKHI Tanggal: 05/08/2021

ILUSTRASI INI BUKAN MERUPAKAN SEBUAH KONTRAK ASURANSI
Kode penyaji: G00077 No. Ilustrasi: AIG00077974EIGZ

Hal 8 dari 17
*Ilustrasi ini berlaku hingga 04/10/2021
 Manulife Prime Assurance

Maksimal Manfaat Dalam '000

No. Jenis Manfaat
Rupiah
Titanium Plus

Wilayah Pertanggungan Seluruh Dunia, termasuk Amerika

Serikat

Wilayah Diluar Pertanggungan N/A (Plan ini sudah mencakup

pertanggungan Seluruh Dunia)

Manfaat Tahunan 50,000,000

A. Manfaat Rawat Inap dan Tindakan Bedah

1 Biaya Kamar di Indonesia & Malaysia Single Standard Room atau 3,000/ hari,
mana yang lebih besar.
2 Biaya Kamar diluar Indonesia & Malaysia Single Standard Room

3 Biaya Unit Perawatan Intensif Sesuai Tagihan

4 Biaya Kunjungan Dokter (maks. 2 kunjungan per hari) Sesuai Tagihan

5 Biaya Kunjungan Dokter Spesialis Sesuai Tagihan

(maks. 1 kunjungan per hari)

6 Biaya Aneka Perawatan Rumah Sakit Sesuai Tagihan

(perawatan umum, obat dengan resep Dokter dan yang dikonsumsi, bahan-bahan
pembalut luka, pemeriksaan laboratorium, dll)
7 Biaya Tindakan Bedah Sesuai Tagihan
(termasuk biaya dokter bedah, biaya ruang operasi, dan biaya anestesi)
8 Biaya Bedah Rekonstruksi Sesuai Tagihan
(dalam 30 hari dari tanggal kecelakaan & 3 bulan dari tanggal mastektomi)
9 Transplantasi Organ Tubuh Utama Sesuai Tagihan
(meliputi biaya medis untuk ginjal, hati, jantung, paru-paru, dan transplantasi
sumsum tulang, termasuk juga untuk biaya pengambilan organ)
10 Biaya Akomodasi Pendamping 3,000/hari
(Khusus untuk Tertanggung Anak)
11 Biaya Penyuluhan Psikologis dan Psikiater Hingga 60,000/tahun polis
(Maksimum hingga 100 hari perawatan per tahun dengan masa tunggu 12 bulan)
12 Tingkat Perlindungan 100% biaya yang Layak dan Lazim
hingga mencapai Manfaat Tahunan
maksimal
B. Manfaat Rawat Jalan Yang Berkaitan Dengan Rawat Inap
13 Biaya Perawatan Sebelum Rawat Inap Sesuai Tagihan
(sampai dengan 30 hari sebelum Tanggal Masuk untuk kondisi terkait, manfaat
termasuk konsultasi, obat yang diresepkan dan tes diagnostik)
14 Biaya Perawatan Setelah Rawat Inap Sesuai Tagihan
(sampai dengan 60 hari setelah Tanggal Keluar untuk kondisi terkait, manfaat
termasuk konsultasi, obat yang diresepkan dan tes diagnostik)
15 Biaya Perawatan Fisioterapi Setelah Rawat Inap Sesuai Tagihan
(terkait dengan perawatan Rumah Sakit)
16 Biaya Perawatan Kanker Sesuai Tagihan
(termasuk Kemoterapi dan Radiologi)

Disajikan Oleh: IVAN MALEAKHI Tanggal: 05/08/2021

ILUSTRASI INI BUKAN MERUPAKAN SEBUAH KONTRAK ASURANSI
Kode penyaji: G00077 No. Ilustrasi: AIG00077974EIGZ

Hal 9 dari 17
*Ilustrasi ini berlaku hingga 04/10/2021
 Manulife Prime Assurance

17 Biaya Perawatan Cuci Darah Sesuai Tagihan

(Gagal Ginjal)
18 Biaya Pembedahan sebagai prosedur Rawat Jalan Sesuai Tagihan

19 Biaya Rawat Jalan Darurat Karena Kecelakaan dan Rawat Gigi Darurat Karena Sesuai Tagihan
Kecelakaan
(dalam 24 jam setelah kecelakaan)
C. Manfaat Lain
20 Biaya Perawatan Oleh Juru Rawat Setelah Rawat Inap Sesuai Tagihan
(mencakup perawatan di Rumah saat pulang dari Rumah Sakit, baik setelah
Pembedahan atau keluar dari ICU)
21 Santunan Tunai Harian 5,000/hari

(pembayaran manfaat per hari untuk setiap perawatan, jika tidak ada klaim rawat
inap yang diajukan ke Penanggung untuk setiap produk yang diasuransikan di
Penanggung)
22 Pre and Post-natal Complications Hingga 150,000/tahun polis

(mencakup komplikasi dari kondisi berikut: Ectopic Pregnancy, Disseminated

Intravascular Coagulation (DIC), Still Birth dan Pre-eclampsia of Pregnancy, tetapi
tidak termasuk keguguran)

(Masa Tunggu 10 bulan berlaku dan perawatan pasca-melahirkan dibatasi

maksimal 30 hari)
23 Biaya Ambulan Darat Sesuai Tagihan

24 International Emergency Medical Assistance Tersedia

25 Perawatan Alternatif Hingga 25,000/tahun polis

(termasuk Chiropractic, acupuncture, osteopathy, homeopathy dan pengobatan

Tradisional Tiongkok)
26 Pertanggungan HIV/AIDS Hingga 30,000/tahun polis
(pertanggungan hanya berlaku ketika tanda atau gejala muncul pertama kalinya
setelah masa tunggu 12 bulan)
27 Biaya Pemakaman 50,000

28 Manfaat Pengecualian Sementara atas Kondisi Yang Telah Ada Sebelumnya Tahun Polis 1 & 2: Tidak Ditanggung
Policy Year 3 & 4: 50,000/tahun
Tahun Polis 5 + : Ditanggung
D. Manfaat Rawat Jalan
29 Konsultasi Doktor Umum/ Doktor Spesialis (hingga maksimum 15 kunjungan per Sesuai Tagihan
tahun)
30 Biaya Rawat Jalan: Tes Laboratorium, X-rays, Tes Diagnostik & X-rays, dan Obat Sesuai Tagihan
yang diresepkan
(hingga maksimum 15 kunjungan per tahun)
31 Fisioterapi Dengan Resep 12,500

32 Alat-Alat Bantu Medis Dengan Resep 5,000

Disajikan Oleh: IVAN MALEAKHI Tanggal: 05/08/2021

ILUSTRASI INI BUKAN MERUPAKAN SEBUAH KONTRAK ASURANSI
Kode penyaji: G00077 No. Ilustrasi: AIG00077974EIGZ

Hal 10 dari 17
*Ilustrasi ini berlaku hingga 04/10/2021
 Manulife Prime Assurance

Calon Pemegang Polis wajib membaca dan memahami dokumen pemasaran dan Polis Asuransi atau meminta pendapat
penasihat professional, bila ada keraguan, sebelum memutuskan untuk membeli produk Asuransi. Pembelian Asuransi Jiwa
adalah komitmen jangka panjang. Pengakhiran lebih awal dari Polis Asuransi dapat dikenakan biaya yang besar dan Nilai Tunai
Polis Asuransi dapat kurang dari jumlah Premi yang dibayarkan.

Produk ini telah mendapatkan otorisasi dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan dan PT Asuransi Jiwa Manulife Indonesia adalah
Pelaku Usaha Jasa Keuangan yang terdaftar dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan.
Tenaga Pemasar yang melakukan penawaran dan penjualan telah terdaftar dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan atau
asosiasi terkait.

Disajikan Oleh: IVAN MALEAKHI Tanggal: 05/08/2021

ILUSTRASI INI BUKAN MERUPAKAN SEBUAH KONTRAK ASURANSI
Kode penyaji: G00077 No. Ilustrasi: AIG00077974EIGZ

Hal 11 dari 17
*Ilustrasi ini berlaku hingga 04/10/2021
 Manulife Prime Assurance

RISIKO
Risiko Pasar
Harga Unit dapat mengalami fluktuasi mengikuti harga pasar. Hal ini akan terlihat pada volatilitas dari harga unit dan akan
menyebabkan kemungkinan terjadinya kenaikan atau penurunan nilai investasi.

Risiko Kredit
Pemegang Polis akan terekspos pada risiko kredit PT Asuransi Jiwa Manulife Indonesia sebagai penyeleksi risiko dari produk
asuransi. Risiko kredit berkaitan dengan kemampuan membayar kewajiban oleh PT Asuransi Jiwa Manulife Indonesia terhadap
nasabahnya.

Risiko Operasional
Suatu risiko kerugian yang disebabkan karena tak berjalannya atau gagalnya proses internal, manusia, dan sistem, serta oleh
peristiwa eksternal.

Pertanggungan asuransi Manulife Prime Assurance tidak berlaku apabila Tertanggung meninggal dalam keadaan sebagai berikut:
a. Akibat tindakan bunuh diri yang terjadi dalam waktu 2 (dua) tahun terhitung sejak Tanggal Penerbitan Polis atau
Addendum yang terkini atau tanggal penerbitan pemulihan yang terkini (mana saja yang terjadi terakhir).
b. Tertanggung sedang/sebagai akibat melakukan tindak kejahatan.
c. Tertanggung menjalani eksekusi hukuman mati oleh pengadilan.
d. Terjadi akibat tindak kejahatan atau pembunuhan yang dilakukan oleh yang berkepentingan dalam pertanggungan.

Pertanggungan asuransi Hospital Prime Care tidak berlaku apabila Tertanggung dirawat sebagai akibat dari atau berhubungan
dengan:
a. Keadaan yang Sudah Ada Sebelumnya (Pre-Existing Condition), kecuali dinyatakan dalam Surat Permintaan Asuransi
Jiwa/Kesehatan atau dalam formulir Pemulihan Polis dan diterima oleh Perusahaan. Segala kondisi medis yang telah ada
sebelumnya dan memenuhi Pengecualian pada Ketentuan Polis dikecualikan meskipun dinyatakan dalam Surat Permintaan
Asuransi Jiwa/Kesehatan atau dalam formulir Pemulihan Polis yang disampaikan kepada Perusahaan;atau
b. Penyakit dan/atau Pembedahan berikut yang terjadi dalam 4 (empat) bulan setelah Tanggal Penerbitan Polis, Tanggal
Perubahan Polis, atau Tanggal Pemulihan Polis, mana yang terjadi paling akhir:
1) Semua jenis hernia
2) Semua jenis tumor/benjolan/kista/Kanker
3) Tuberkolosis
4) Endometriosis
5) Hemoroid
6) Penyakit amandel atau kelenjar gondok
7) Kondisi abnormal rongga hidung, septum hidung atau kerang hidung (konka), termasuk sinus
8) Penyakit kelenjar tiroid
9) Histerektomi (dengan atau tanpa salpingo ±ooforektomi)
10) Penyakit jantung dan pembuluh darah (kardiovaskular) termasuk segala jenis stroke
11) Wasir dan fistula di anus
12) Batu dalam system saluran empedu,
13) Batu dalam ginjal, saluran kemih atau kandung kemih
14) Katarak
15) Ulkus lambung atau duodenum
16) Semua jenis gangguan sistem reproduksi, termasuk fibroid/ miom di rahim
17) Intervertebral disc prolapse; atau
c. Setiap Ketidakmampuan atau Penyakit atau Cedera (kecuali disebabkan oleh kecelakaan) dan gejala atau
tanda - tanda yang muncul dalam 30 hari sejak Penerbitan Polis, Tanggal Perubahan Polis, atau Tanggal Pemulihan Polis,
mana yang terjadi paling akhir; atau
d. Tindakan bunuh diri atau melukai diri sendiri baik sadar maupun tidak, menjalani hukuman mati oleh Pengadilan, atau Cedera
akibat tertanggung dan/atau Tanggungan melakukan kejahatan, akibat kejahatan atau pembunuhan yang dilakukan oleh
yang berkepentingan dalam Pertanggungan, baik sadar maupun tidak, baik waras atau tidak waras; atau
e. Cedera atau Ketidakmampuan atau perawatan Rumah Sakit yang terjadi pada saat Tertanggung dan/atau Tanggungan di
bawah pengaruh narkotika, alkohol, psikotropika, racun, keracunan nikotin, gas atau bahan - bahan sejenis atau obat-obatan
selain digunakan sebagai obat menurut resep yang dikeluarkan oleh Dokter dan bukan bagian dari terapi untuk rehabilitasi
ataupun upaya rehabilitasi; atau

Disajikan Oleh: IVAN MALEAKHI Tanggal: 05/08/2021

ILUSTRASI INI BUKAN MERUPAKAN SEBUAH KONTRAK ASURANSI
Kode penyaji: G00077 No. Ilustrasi: AIG00077974EIGZ

Hal 12 dari 17
*Ilustrasi ini berlaku hingga 04/10/2021
 Manulife Prime Assurance

f. Segala bentuk cedera atau penyakit dikarenakan perang, invasi, tindakan bermusuhan dari tentara asing (dinyatakan maupun
tidak), perang saudara, pemberontakan, revolusi, perlawanan terhadap pemerintah, keributan atau pemberontakan,
pergolakan militer atau merebut kekuasaan, atau tugas aktif di angkatan bersenjata atau Kepolisiann pada waktu saat
menyatakan atau tidak dinyatakan perang untuk operasi peperangan di bawah perintah atau pemulihan operasi ketertiban
umum; atau
g. Raadiasi ionisasi atau kontaminasi oleh radioaktif dari segala bahan bakar nuklir atau limbah nuklir yang timbul dari fisi nuklir,
bahan senjata, perang, aktivitas terorisme, atau risiko terkait; atau
h. Segala cedera atau Ketidakmampuan atau penyakit yang disebabkan oleh pekerjaan atau aktivitas yang berbahaya,
partisipasi dalam segala bentuk penerbangan (kecuali sebagai penumpang atau awak pada penerbangan regular yang
dioperasikan oleh maskapai komersial berlisensi) atau olahraga profesional, balap jenis apapun, scuba diving, kegiatan yang
berhubungan dengan skydiving, hang gliding, ballooning, parasut, terjun payung, tinju, gulat, bunge jumping dan kegiatan
atau olahraga berbahaya lainnya; atau
i. Hyperhidrosis, bedah kecantikan atau operasi plastik, dan perawatan terkait atau bentuk perawatan (Rawat Inap/Rawat
Jalan) untuk mengubah jenis kelamin;atau
j. Sirkumsisi dan komplikasinya kecuali diakibatkan Cedera atau penyakit; atau
k. Pembedahan percobaan (explorative), pemeriksaan mata, pembelian/penyewaan kaca mata/lensa dan kelainan refraksi
mata/komplikasi akibat refraksi (termasuk namun tidak terbatas pada rabun jauh (myopia) atau astigmatism atau radial
keratotomy dan tindakan lasik kecuali dalam hal adanya perbedaan dioptri kedua mata yang lebih besar dari 5 (lima),
kacamata, lensa multifokal atau lensa kontak;atau
l. Tindakan yang berhubungan dengan gigi atau Pembedahan kecuali diharuskan karena cedera, tetapi dalam setiap keadaan
tidak mencakup penggantian gigi asli, gigi palsu, tindakan Pembedahan pada gigi, kista gigi, gusi, bedah mulut, struktur
penyangga/jaringan gigi, kawat gigi); atau
m. Juru rawat pribadi (private nursing care), non-Hospital nursing care,, rest cures, sanitaria care, hospice care yang tidak
mengarah kepada pemulihan kondisi Tertanggung dan/atau Tanggungan dan tidak berkaitan dengan indikasi medis; atau
n. AIDS (Acquired Immune Deficiency Syndrome), ARC (AIDS Related Complex), atau positif HIV (Human Immunodeficiency
Virus) terkait dengan penyakit kritis atau komplikasi dari AIDS, ARC dan/atau HIV, dimana AIDS, ARC dan/atau HIV adalah
Keadaan Yang Sudah Ada Sebelumnya (Pre-Existing Condition), dinyatakan positif HIV sebelumnya, dan/atau infeksi HIV
sebelum berlakunya polis atau dihasilkan dari hubungan aktifitas seks dan/atau penyalahgunaan narkoba, terkecuali yang
telah disebutkan dalam Biaya Pertanggungan HIV/AIDS; atau
o. Segala penyakit yang ditularkan melalui udara dan membutuhkan karantina sesuai dengan hukum yang berlaku di negara
dimana perawatan berlangsung; atau
p. Perawatan/pengobatan yang timbul sehubungan dengan atau yang diakibatkan oleh kelainan bawaan, cacat bawaan, atau
penyakit keturunan, baik diketahui ataupun tidak; atau
q. Kehamilan (sebelum/saat/setelah komplikasi kehamilan) termasuk komplikasi kehamilan yang disebabkan kecelakaan,
keguguran, aborsi, perawatan sebelum atau sesudah melahirkan, atau komplikasi dari disfungsi atau pengobatan impotensi,
kontrasepsi, sterilisasi (vasektomi dan tubektomi), metode-metode pengaturan kelahiran, investigasi, perawatan atau segala
prosedur terkait dengan kesuburan, tes atau penyuluhan genetik, pengobatan impotensi dan termasuk semua komplikasi
yang terjadi karenanya; terkecuali yang telah disebutkan dalam Biaya Perawatan Komplikasi Sebelum & Setelah Kelahiran;
atau
r. Sleep apnea atau snoring disorder.
s. Perawatan terkait dengan mental, perilaku, gangguan kejiwaan atau psikologis, termasuk dantidak terbatas kecemasan
berlebihan, anorexia, depresi, stres, kelelahan, komplikasi dari kejiwaan atau fisik, gangguan kognitif, gangguan tidur, nikotin
atau nikotin atau alkohol atau penyalahgunaan atau ketergantungan narkoba, atau komplikasi yang terjadi seperti kejadian
yang ditanggung di bawah mental atau manfaat gangguan saraf atau Gangguan Kejiwaan atau Nervous Disorder (termasuk
psikosis, neurosis, dan manifestasi fisiologi dan psikosomatis); atau
t. Terapi Penggantian Hormon; atau
u. Donasi bagian tubuh atau organ oleh Tertanggung atau Tanggungan; atau
v. Pemeriksaan yang bertujuan untuk investigasi, screening, diagnosis, X-rays, scans, pemeriksaan fisik atau medis umum yang
dilakukan secara rutin (medical check up) atau tidak bersifat insidental terhadap perawatan atau diagnosis Disabilitas,
pengobatan atau penyelidikan dari Disabilitas yang secara medis tidak perlu dirawat di rumah sakit, perawatan pencegahan
dan obat-obatan;
w. Terapi Stem Cell, kecuali hamoepoietic blood disorder; atau
x. Pengobatan spesifik untuk penurunan atau penambahan berat badan atau operasi bariatric; atau
y. Acupressure, reflexology, pengaturan tulang (bone-setting), pengobatan herbal, hyperbaric oxygen therapy, pijat atau aroma
therapy atau pengobatan alternatif lainnya; atau
z. Kacamata, lensa multifokal atau lensa kontak; atau

Disajikan Oleh: IVAN MALEAKHI Tanggal: 05/08/2021

ILUSTRASI INI BUKAN MERUPAKAN SEBUAH KONTRAK ASURANSI
Kode penyaji: G00077 No. Ilustrasi: AIG00077974EIGZ

Hal 13 dari 17
*Ilustrasi ini berlaku hingga 04/10/2021
 Manulife Prime Assurance

aa. Alat atau perangkat prostetik eksternal termasuk tetapi tidak terbatas pada kaki buatan, external fixator, alat bantu dengar,
cochlear apparatus; atau
bb. Hal-hal yang tidak terkait langsung dengan perawatan medis bagi Penyandang Ketidakmampuan termasuk penyewaan
televisi, telepon, broadband services, biaya listrik,admission kit/pack,salon, koran/majalah, salon/spa/sauna, makanan
tambahan; atau
cc. Bagian tubuh atau organ, darah atau produk darah dan blood surety

Catatan: Detail lengkap klausul Pengecualian dinyatakan dalam Ketentuan Umum dan Ketentuan Khusus Polis.

Disajikan Oleh: IVAN MALEAKHI Tanggal: 05/08/2021

ILUSTRASI INI BUKAN MERUPAKAN SEBUAH KONTRAK ASURANSI
Kode penyaji: G00077 No. Ilustrasi: AIG00077974EIGZ

Hal 14 dari 17
*Ilustrasi ini berlaku hingga 04/10/2021
 Manulife Prime Assurance

PERNYATAAN DAN KESEPAKATAN

1. Saya sudah membaca dan memahami ilustrasi yang disampaikan, telah mendapat penjelasan yang baik atas produk
asuransi yang ditawarkan dan mengerti atas penjelasan yang disampaikan oleh tenaga pemasar yang namanya tertera di
bawah ilustrasi ini.
2. Saya memahami bahwa ilustrasi ini bukan merupakan kontrak asuransi, tidak mengikat dan bukan pula merupakan
bagian dari Polis. Hak dan kewajiban sebagai Pemegang Polis dan/atau Tertanggung dan ketentuan lengkap dan mengikat
mengenai produk asuransi ini tercantum dalam Polis.
3. Saya memutuskan untuk membeli produk asuransi yang ditawarkan tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan bersedia
tunduk pada ketentuan-ketentuan yang tercantum di dalam Polis.
4. Saya mengerti bahwa pertanggungan yang ditawarkan mulai berlaku pada saat:
a. Surat Permintaan Asuransi Jiwa dan/atau Formulir Pendaftaran telah dilengkapi secara penuh dan ditandatangani oleh
Saya, selaku calon Pemegang Polis dan/atau oleh calon Tertanggung,
b. Premi pertama telah dibayar secara lunas dan diterima oleh PT Asuransi Jiwa Manulife Indonesia ("Penanggung"),dan
c. Seluruh hasil pemeriksaan kesehatan calon Tertanggung dan persyaratan tambahan lainnya yang disyaratkan termasuk
sejumlah Premi yang ditambahkan untuk membayar risiko yang lebih tinggi dari standar (jika ada) telah dipenuhi dan
diterima oleh Penanggung secara lengkap, dan
d. Calon Tertanggung dalam keadaan dapat diasuransikan menurut bagian seleksi risiko (underwriting) sesuai dengan
ketentuan yang berlaku pada Penanggung
5. Saya mengerti dan menyetujui apabila dalam proses penerbitan Polis terjadi perubahan perhitungan usia, maka Polis
akan diterbitkan dengan menggunakan perhitungan usia yang berlaku di Penanggung. Ilustrasi ini hanya berlaku untuk
usia yang tercantum di halaman 1 dan tidak berlaku jika ada perubahan usia.
6. Saya mengetahui bahwa saya mempunyai hak untuk mempelajari Polis dalam waktu 14 (empat belas) hari kalender
terhitung sejak Tanggal Penerimaan Polis.
7. Ilustrasi ini harus dianggap sebagai persetujuan awal untuk menerima penawaran asuransi dan dalam hal terdapat
perbedaan antara ilustrasi ini dan Polis, maka Polis yang akan berlaku.
8. Saya/Kami, sebagai Pemegang Polis, dengan ini memberikan kuasa yang tidak dapat ditarik kembali kepada Penanggung
dengan hak substitusi untuk menggunakan, mengungkapkan, menyediakan data/informasi mengenai Saya/Kami yang
diperoleh dan dikumpulkan oleh Penanggung atau afiliasinya kepada pihak yang berkepentingan (termasuk namun tidak
terbatas pada pihak reasuransi, penyidik klaim, bank/lembaga keuangan, asosiasi industri dan badan hukum lain, baik di
dalam maupun di luar negeri) baik yang memiliki kerja sama atau tidak dengan Penanggung atau afiliasinya untuk tujuan
pembayaran klaim dan/atau melakukan proses lainnya yang terkait dengan polis Saya/Kami maupun untuk penawaran
produk asuransi atau produk keuangan lainnya, untuk tujuan pencegahan anti pencucian uang, suap dan anti-teroris atau
terkait dengan sanksi ekonomi, yang berkaitan dengan setiap pidana/perdata atau proses arbitrase, investigasi, audit
atau pemeriksaan (termasuk penyelidikan internal, audit atau pemeriksaan) yang Penanggung, afiliasi, karyawan atau
agen dikenakan atau untuk tujuan lain sebagaimana yang diperkenankan oleh pedoman Penanggung dan kode etik
Penanggung, hukum dan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
9. Saya mengerti bahwa untuk produk asuransi yang terkait dengan investasi (Unit Link), harga dari setiap Unit dapat naik
atau turun tergantung pada kondisi pasar dan Penanggung tidak menjamin hasil investasi Pemegang Polis atas dana
investasi pada Unit tersebut. Oleh karenanya, Saya menyatakan bahwa semua risiko, kerugian dan manfaat yang timbul
dari investasi atas dana investasi pada Unit tersebut menjadi tanggung jawab Pemegang Polis sepenuhnya.
10. Apabila ada perbedaan interpretasi antara ilustrasi dalam bahasa Indonesia dan bahasa Inggris, maka yang berlaku
adalah yang sesuai dengan ketentuan polis.

Disajikan Oleh: IVAN MALEAKHI Tanggal: 05/08/2021

ILUSTRASI INI BUKAN MERUPAKAN SEBUAH KONTRAK ASURANSI
Kode penyaji: G00077 No. Ilustrasi: AIG00077974EIGZ

Hal 15 dari 17
*Ilustrasi ini berlaku hingga 04/10/2021
 Manulife Prime Assurance

Kepada saya telah dijelaskan mengenai ringkasan Manfaat Pertanggungan oleh tenaga pemasar Perusahaan yang namanya
tertera di bawah ilustrasi ini, risiko, dan biaya-biaya yang akan dikenakan yang tercantum dalam produk asuransi ini dan saya
menyatakan telah mengerti secara penuh. Saya telah menyetujui keseluruhan isi dari ilustrasi dan catatan-catatan yang terdapat
di dalamnya, termasuk tetapi tidak terbatas kepada metodologi perhitungan serta Manfaat Pertanggungan. Dengan
menandatangani Ilustrasi pada halaman ini maka Saya menyatakan bahwa Saya telah membaca, mengerti, memahami dan telah
mendapatkan penjelasan yang baik atas setiap halaman yang terdapat pada Ilustrasi ini.
....................... , ......................................

______________________________________
Nama Jelas dan TTD Calon Pemegang Polis

Disajikan Oleh: IVAN MALEAKHI Tanggal: 05/08/2021

ILUSTRASI INI BUKAN MERUPAKAN SEBUAH KONTRAK ASURANSI
Kode penyaji: G00077 No. Ilustrasi: AIG00077974EIGZ

Hal 16 dari 17
*Ilustrasi ini berlaku hingga 04/10/2021
 Manulife Prime Assurance

PERNYATAAN AGEN ASURANSI

Saya dengan ini menyatakan bahwa Saya sudah menerangkan dan memberikan penjelasan dengan baik atas produk asuransi
yang ditawarkan melalui ilustrasi ini secara langsung kepada Calon Pemegang Polis yang namanya tertera pada ilustrasi ini.

....................... , ......................................

____________________________________
Nama Jelas dan TTD Agen Asuransi

Disajikan Oleh: IVAN MALEAKHI Tanggal: 05/08/2021

ILUSTRASI INI BUKAN MERUPAKAN SEBUAH KONTRAK ASURANSI
Kode penyaji: G00077 No. Ilustrasi: AIG00077974EIGZ

Hal 17 dari 17
*Ilustrasi ini berlaku hingga 04/10/2021