MiTreasure Optimax Protection

Ilustrasi ini disiapkan khusus untuk:

Nama Tertanggung : PALOMA Status Merokok : Tidak Merokok

Jenis Kelamin : Perempuan

Tanggal Lahir : 10/04/1985
Usia : 34

Selamat! Kami senang bahwa anda memutuskan untuk memilih produk terbaik kami. Kami berharap
anda menikmati manfaat yang diberikan dan membuat perbedaan bagi anda dan keluarga.

RINGKASAN ILUSTRASI ANDA

(Pertanggungan Dasar, Pertanggungan Tambahan dan Alokasi Investasi)
Mata Uang Polis: IDR Premi:
Masa Pembayaran Premi: 10 Tahun
Mode Pembayaran Premi: Tahunan

JANGKA
JENIS PERTANGGUNGAN UANG PERTANGGUNGAN BIAYA BULANANА²Б PREMI TAHUNAN
WAKTUА¹Б

Dasar
MiTreasure Optimax 65 Rp3.000.000.000,00 Rp341.700,00 Rp195.321.400,00
Protection

Tambahan
MiTreasure Optimax Care - 51 Rp0,00 Rp1.727.700,00
Platinum 01
Total Premi Rp195.321.400,00

Alokasi Investasi Persentase Investasi dari Premi

Manulife Dana Ekuitas Asia Pasifik 100 %

Catatan:
1. Jangka Waktu pada tabel di atas adalah jangka waktu Pertanggungan Dasar dan/atau Pertanggungan Tambahan.
2. Biaya Bulanan pada tabel di atas adalah untuk pembayaran Biaya Pertanggungan Dasar dan/atau Pertanggungan Tambahan (jika ada).
3. Biaya Bulanan untuk Asuransi Tambahan MiTreasure Optimax Care dapat meningkat setiap tahun nya karena inflasi medis

Disajikan Oleh: SRI WALUYO Tanggal: 11/04/2019

ILUSTRASI INI BUKAN MERUPAKAN SEBUAH KONTRAK ASURANSI
Kode penyaji: 203484 No. Ilustrasi: DO20348473AC2PP

Hal 1 dari 17
*Ilustrasi ini berlaku hingga 10/06/2019
 MiTreasure Optimax Protection

RINGKASAN MANFAAT
PERTANGGUNGAN DASAR ANDA
MiTreasure Optimax Protection adalah produk unit link dengan pembayaran Premi Dasar berkala yang menyediakan
Pertanggungan yang maksimal dan untuk memaksimalkan hasil investasi Anda, produk ini memberikan Manfaat Loyalitas mulai
dari Tahun Polis ke-6 (enam) hingga Tahun Polis ke-10 (sepuluh), berbagai macam pilihan investasi, dan Manfaat Akhir
Pertanggungan. Untuk proteksi yang lebih baik, produk ini juga dilengkapi dengan Manfaat Meninggal , Manfaat Penggantian Biaya
Perawatan Rumah Sakit, Manfaat Penyakit Kritis , dan Manfaat Pembebasan Premi (karena Sakit Kritis).

Alokasi Premi & Top Up

Besarnya porsi investasi dari Premi & Top Up yang Anda bayarkan akan diinvestasikan sebagai berikut:
Tahun Polis Alokasi Premi Top Up
1 80% Tidak Diperbolehkan
2 - 10 100% 100%

Tahun 11 dan seterusnya 102% 100%

PERTANGGUNGAN DASAR ANDA
ÂManfaat Meninggal
Apabila Tertanggung meninggal dunia pada Masa Pertanggungan, maka Nilai Pertanggungan* ditambah Nilai Polis (jika ada)
akan dibayarkan kepada Yang Ditunjuk.
*Nilai Pertanggungan adalah mana yang lebih besar antara Uang Pertanggungan dikurangi Nilai Polis Premi Dasar dikurangi
Total Penarikan NilaivPolis Premi Dasar atau 5 kali dari Premi Dasar Tahunan.
ÂManfaat Loyalitas
Mulai akhir Tahun Polis ke-6 hingga akhir Tahun Polis ke-10, Pemegang Polis akan menerima Manfaat Loyalitas dengan
syarat :
a. Polis tetap aktif;
b. Polis tidak pernah menjadi lewat waktu (lapsed) dalam 5 (lima) tahun pertama Polis; dan
c. Premi Dasar selalu dibayarkan tepat waktu.

Besarnya Manfaat Loyalitas adalah sebagaimana tercantum di dalam tabel berikut:

Premi Dasar Tahunan Tambahan Alokasi Premi Dasar

Di bawah Rp. 250.000.000.,- atau USD 25.000,- 10%
Di atas atau sama dengan Rp. 250.000.000 atau USD 25.000,- 20%

ÂManfaat Akhir Pertanggungan

Apabila Tertanggung mencapai usia 99 tahun, maka Pemegang Polis akan memperoleh Manfaat Akhir Pertanggungan sebesar Nilai Polis (jika
ada) beserta hasil pengembangannya (jika ada)

PERTANGGUNGAN TAMBAHAN ANDA

1. MiTreasure Optimax Care
Program Pertanggungan Tambahan yang memberikan Manfaat Penggantian Biaya Perawatan Rumah Sakit atas dirawatnya
Tertanggung dan/atau Tanggungan di Rumah Sakit karena Penyakit atau Kecelakaan dan Manfaat Penggantian Biaya Rawat
Jalan. Manfaat Rawat Inap mencakup perawatan di rumah sakit di seluruh dunia sesuai dengan ketentuan Plan yang dipilih.
Penggantian biaya perawatan rumah sakit berdasarkan tabel manfaat dengan batas manfaat tahunan untuk setiap
Tertanggung dan/atau Tanggungan. Pertanggungan Tambahan ini juga dilengkapi dengan fasilitasCashless sehingga
mempermudah proses perawatan di Rumah Sakit tanpa perlu melakukan Pembayaran Tunai.

PILIHAN DANA INVESTASI ANDA

Disajikan Oleh: SRI WALUYO Tanggal: 11/04/2019

ILUSTRASI INI BUKAN MERUPAKAN SEBUAH KONTRAK ASURANSI
Kode penyaji: 203484 No. Ilustrasi: DO20348473AC2PP

Hal 2 dari 17
*Ilustrasi ini berlaku hingga 10/06/2019
 MiTreasure Optimax Protection

1. Manulife Dana Ekuitas Asia Pasifik

Pilihan investasi yang bertujuan untuk memberikan pertumbuhan nilai modal dalam jangka panjang dengan berinvestasi
terutama pada instrumen luar negeri dengan komposisi sebesar 80% -100% pada efek ekuitas yang dijual melalui
penawaran umum dan/atau diperdagangkan di Bursa Efek di wilayah Asia Pasifik.

Catatan:

Ringkasan Manfaat yang dinyatakan di atas adalah ilustrasi. Syarat dan Ketentuan yang mengikat untuk Manfaat Asuransi dinyatakan di dalam
Polis Asuransi (termasuk tapi tidak terbatas pada persyaratan lain dan pengecualian)

1. Hasil dari investasi Pemegang Polis tidak dijamin. Semua risiko, kerugian dan manfaat yang dihasilkan dari investasi akan sepenuhnya menjadi tanggung jawab
Pemegang Polis. Kinerja dana investasi di masa lalu bukan merupakan indikasi kinerja di masa yang akan datang. Keterangan lengkap ada di Polis.

Disajikan Oleh: SRI WALUYO Tanggal: 11/04/2019

ILUSTRASI INI BUKAN MERUPAKAN SEBUAH KONTRAK ASURANSI
Kode penyaji: 203484 No. Ilustrasi: DO20348473AC2PP

Hal 3 dari 17
*Ilustrasi ini berlaku hingga 10/06/2019
 MiTreasure Optimax Protection

TABEL ILUSTRASI (DALAM RP '000) А¹Б

PROYEKSI NILAI POLIS PADA
MANFAAT MENINGGALА³Б
USIA AKHIR Total PREMI AKHIR TAHUN POLISА¹Б
TOP UPА²Б Penarikan Tunai Dari MANFAAT
Tertang TAHUN DASAR
Nilai Polis Premi Dasar LOYALITAS
gung POLIS Ke Tahunan
Rendah Sedang Tinggi Rendah Sedang Tinggi
5% 10% 16% 5% 10% 16%

35 1 195.321 0 0 0 3.000.000 3.000.000 3.000.000 127.995 134.644 142.634

36 2 195.321 0 0 0 3.000.000 3.000.000 3.000.000 294.240 315.773 342.472

37 3 195.321 0 0 0 3.000.000 3.000.000 3.000.000 455.522 500.444 558.024

38 4 195.321 0 0 0 3.000.000 3.000.000 3.000.000 616.732 693.848 796.109

39 5 195.321 0 0 0 3.000.000 3.000.000 3.000.000 777.931 896.466 1.059.164

40 6 195.321 0 0 19.532 3.000.000 3.000.000 3.000.000 957.717 1.127.440 1.368.644

41 7 195.321 0 0 19.532 3.000.000 3.000.000 3.000.000 1.137.567 1.369.525 1.710.733

42 8 195.321 0 0 19.532 3.000.000 3.000.000 3.167.369 1.379.717 1.701.226 2.190.762

43 9 195.321 0 0 19.532 3.000.000 3.043.560 3.724.228 1.634.526 2.066.953 2.747.621

44 10 195.321 0 0 19.532 3.000.000 3.445.974 4.370.121 1.902.712 2.469.367 3.393.514

45 11 0 0 0 0 3.000.000 3.658.727 4.877.883 1.964.261 2.682.120 3.901.276

46 12 0 0 0 0 3.005.061 3.892.148 5.466.263 2.028.454 2.915.541 4.489.656

47 13 0 0 0 0 3.064.401 4.140.534 6.140.155 2.087.794 3.163.927 5.163.548

48 14 0 0 0 0 3.126.537 4.413.582 6.921.689 2.149.930 3.436.975 5.945.082

49 15 0 0 0 0 3.191.589 4.713.741 7.828.069 2.214.982 3.737.134 6.851.462

50 16 0 0 0 0 3.259.694 5.043.709 8.879.257 2.283.087 4.067.102 7.902.650

51 17 0 0 0 0 3.330.983 5.406.448 10.098.402 2.354.376 4.429.841 9.121.795

52 18 0 0 0 0 3.394.854 5.794.195 11.501.010 2.418.247 4.817.588 10.524.403

53 19 0 0 0 0 3.461.488 6.220.275 13.127.580 2.484.881 5.243.668 12.150.973

54 20 0 0 0 0 3.530.972 6.688.469 15.013.891 2.554.365 5.711.862 14.037.284

55 21 0 0 0 0 3.603.539 7.203.081 17.201.601 2.626.932 6.226.474 16.224.994

56 22 0 0 0 0 3.679.353 7.768.762 19.738.940 2.702.746 6.792.155 18.762.333

57 23 0 0 0 0 3.743.873 8.375.539 22.666.320 2.767.266 7.398.932 21.689.713

58 24 0 0 0 0 3.810.827 9.042.180 26.061.244 2.834.220 8.065.573 25.084.637

59 25 0 0 0 0 3.880.337 9.774.672 29.998.518 2.903.730 8.798.065 29.021.911

60 26 0 0 0 0 3.952.479 10.579.550 34.564.867 2.975.872 9.602.943 33.588.260

61 27 0 0 0 0 4.027.336 11.464.000 39.860.888 3.050.729 10.487.393 38.884.281

Disajikan Oleh: SRI WALUYO Tanggal: 11/04/2019

ILUSTRASI INI BUKAN MERUPAKAN SEBUAH KONTRAK ASURANSI
Kode penyaji: 203484 No. Ilustrasi: DO20348473AC2PP

Hal 4 dari 17
*Ilustrasi ini berlaku hingga 10/06/2019
 MiTreasure Optimax Protection

PROYEKSI NILAI POLIS PADA

MANFAAT MENINGGALА³Б
USIA AKHIR Total PREMI AKHIR TAHUN POLISА¹Б
TOP UPА²Б Penarikan Tunai Dari MANFAAT
Tertang TAHUN DASAR
Nilai Polis Premi Dasar LOYALITAS
gung POLIS Ke Tahunan
Rendah Sedang Tinggi Rendah Sedang Tinggi
5% 10% 16% 5% 10% 16%

62 28 0 0 0 0 4.089.327 12.419.857 45.986.730 3.112.720 11.443.250 45.010.123

63 29 0 0 0 0 4.153.234 13.470.086 53.091.455 3.176.627 12.493.479 52.114.848

64 30 0 0 0 0 4.218.712 14.623.672 61.331.221 3.242.105 13.647.065 60.354.614

65 31 0 0 0 0 4.286.209 15.891.330 70.888.025 3.309.602 14.914.723 69.911.418

66 32 0 0 0 0 4.355.237 17.283.861 81.971.968 3.378.630 16.307.254 80.995.361

67 33 0 0 0 0 4.408.061 18.795.483 94.808.581 3.431.454 17.818.876 93.831.974

68 34 0 0 0 0 4.461.181 20.455.861 109.696.574 3.484.574 19.479.254 108.719.967

69 35 0 0 0 0 4.516.154 22.281.454 126.965.798 3.539.547 21.304.847 125.989.191

70 36 0 0 0 0 4.571.128 24.286.787 146.995.196 3.594.521 23.310.180 146.018.589

71 37 0 0 0 0 4.626.003 26.489.732 170.226.289 3.649.396 25.513.125 169.249.682

72 38 0 0 0 0 4.661.305 28.890.080 197.150.784 3.684.698 27.913.473 196.174.177

73 39 0 0 0 0 4.698.925 31.531.029 228.383.782 3.722.318 30.554.422 227.407.175

74 40 0 0 0 0 4.734.795 34.432.349 264.610.225 3.758.188 33.455.742 263.633.618

75 41 0 0 0 0 4.768.367 37.619.603 306.628.575 3.791.760 36.642.996 305.651.968

76 42 0 0 0 0 4.799.055 41.120.903 355.365.044 3.822.448 40.144.296 354.388.437

77 43 0 0 0 0 4.806.307 44.946.718 411.872.970 3.829.700 43.970.111 410.896.363

78 44 0 0 0 0 4.809.029 49.150.095 477.416.996 3.832.422 48.173.488 476.440.389

79 45 0 0 0 0 4.806.471 53.768.254 553.442.345 3.829.864 52.791.647 552.465.738

80 46 0 0 0 0 4.797.828 58.842.119 641.625.459 3.821.221 57.865.512 640.648.852

81 47 0 0 0 0 4.782.194 64.416.641 743.910.941 3.805.587 63.440.034 742.934.334

82 48 0 0 0 0 4.734.409 70.516.437 862.528.965 3.757.802 69.539.830 861.552.358

83 49 0 0 0 0 4.674.255 77.215.976 1.000.115.3 3.697.648 76.239.369 999.138.725

32
84 50 0 0 0 0 4.600.995 84.575.111 1.159.704.8 3.624.388 83.598.504 1.158.728.24
51 4
85 51 0 0 0 0 4.513.934 92.659.757 1.344.817.9 3.537.327 91.683.150 1.343.841.37
83 6
86 52 0 0 0 0 4.574.178 101.708.441 1.559.709.4 3.597.571 100.731.834 1.558.732.80
14 7
87 53 0 0 0 0 4.626.623 111.650.903 1.808.972.0 3.650.016 110.674.296 1.807.995.44
54 7
88 54 0 0 0 0 4.671.250 122.576.901 2.098.105.6 3.694.643 121.600.294 2.097.129.08
89 2

Disajikan Oleh: SRI WALUYO Tanggal: 11/04/2019

ILUSTRASI INI BUKAN MERUPAKAN SEBUAH KONTRAK ASURANSI
Kode penyaji: 203484 No. Ilustrasi: DO20348473AC2PP

Hal 5 dari 17
*Ilustrasi ini berlaku hingga 10/06/2019
 MiTreasure Optimax Protection

PROYEKSI NILAI POLIS PADA

MANFAAT MENINGGALА³Б
USIA AKHIR Total PREMI AKHIR TAHUN POLISА¹Б
TOP UPА²Б Penarikan Tunai Dari MANFAAT
Tertang TAHUN DASAR
Nilai Polis Premi Dasar LOYALITAS
gung POLIS Ke Tahunan
Rendah Sedang Tinggi Rendah Sedang Tinggi
5% 10% 16% 5% 10% 16%

89 55 0 0 0 0 4.709.675 134.586.848 2.433.491.7 3.733.068 133.610.241 2.432.515.19

97 0
90 56 0 0 0 0 4.733.674 147.781.021 2.822.522.4 3.757.067 146.804.414 2.821.545.80
14 7
91 57 0 0 0 0 4.750.229 162.285.743 3.273.788.7 3.773.622 161.309.136 3.272.812.19
99 2
92 58 0 0 0 0 4.774.220 178.247.718 3.797.264.7 3.797.613 177.271.111 3.796.288.18
87 0
93 59 0 0 0 0 4.786.404 195.792.547 4.404.483.1 3.809.797 194.815.940 4.403.506.58
93 6
94 60 0 0 0 0 4.814.801 215.107.866 5.108.873.0 3.838.194 214.131.259 5.107.896.42
28 1
95 61 0 0 0 0 4.824.692 236.334.276 5.925.944.1 3.848.085 235.357.669 5.924.967.58
87 0
96 62 0 0 0 0 4.832.820 259.681.013 6.873.744.3 3.856.213 258.704.406 6.872.767.74
48 1
97 63 0 0 0 0 4.841.356 285.362.423 7.973.192.5 3.864.749 284.385.816 7.972.215.92
35 8
98 64 0 0 0 0 4.850.318 313.611.974 9.248.552.4 3.873.711 312.635.367 9.247.575.82
32 5
99 65 0 0 0 0 4.754.427 344.578.463 10.727.858. 3.777.820 343.601.856 10.726.882.0
683 76

Catatan:
(1) Angka yang tercantum pada tabel di atas hanya merupakan angka ilustrasi di akhir tahun, bukan merupakan jaminan atau perkiraan
untuk perhitungan di masa mendatang
(2) Pemegang Polis dapat melakukan Top Up Tunggal setelah Tahun Polis ke-2
(3) Manfaat Loyalitas pada tabel di atas merupakan penambah proyeksi Nilai Polis di akhir tahun polis
(4) Pertanggungan akan tetap berlaku dalam 10 (sepuluh) tahun pertama Polis, meskipun Nilai Polis tidak cukup untuk membayar Biaya
Pertanggungan Dasar, Biaya Pertanggungan Tambahan (jika ada) dan Biaya Administrasi Bulanan, dengan ketentuan Premi jatuh
tempo telah dibayarkan tepat waktu dan tidak ada Pengambilan Unit.
(5) Setelah 10 (sepuluh) tahun pertama Polis, apabila Nilai Polis bernilai 0 (nol) atau negatif dan tidak cukup untuk membayar Biaya
Pertanggungan Dasar, Biaya Pertanggungan Tambahan (jika ada) dan Biaya Administrasi Bulanan, maka Polis akan menjadi berakhir.
Dalam hal demikian disarankan kepada Pemegang Polis untuk melakukan pembayaran Top Up untuk menghindari Pertanggungan
berakhir namun Top Up tersebut tidak menjamin Pertanggungan tidak berakhir.
(6) Ilustrasi Nilai Polis tidak memperhitungkan kenaikan Biaya Bulanan karena inflasi medis.

Disajikan Oleh: SRI WALUYO Tanggal: 11/04/2019

ILUSTRASI INI BUKAN MERUPAKAN SEBUAH KONTRAK ASURANSI
Kode penyaji: 203484 No. Ilustrasi: DO20348473AC2PP

Hal 6 dari 17
*Ilustrasi ini berlaku hingga 10/06/2019
 MiTreasure Optimax Protection

ILUSTRASI NILAI PEMBATALAN UNIT (DALAM RP '000) А¹Б

AKHIR PROYEKSI NILAI POLIS PREMI DASAR NILAI PEMBATALAN UNIT DARI NILAI POLIS
TAHUN PADA AKHIR TAHUN POLIS (1) PREMI DASAR
USIA
POLIS
Rendah Sedang Tinggi Rendah Sedang Tinggi
KE-
<5%> <10%> <16%> <5%> <10%> <16%>
35 1 127.995 134.644 142.634 25.599 26.929 28.527
36 2 294.240 315.773 342.472 88.272 94.732 102.742
37 3 455.522 500.444 558.024 182.209 200.178 223.210
38 4 616.732 693.848 796.109 339.203 381.616 437.860
39 5 777.931 896.466 1.059.164 544.552 627.526 741.415
40 6 957.717 1.127.440 1.368.644 814.059 958.324 1.163.348
41 7 1.137.567 1.369.525 1.710.733 1.080.689 1.301.048 1.625.197
42 8 1.379.717 1.701.226 2.190.762 1.379.717 1.701.226 2.190.762
43 9 1.634.526 2.066.953 2.747.621 1.634.526 2.066.953 2.747.621
44 10 1.902.712 2.469.367 3.393.514 1.902.712 2.469.367 3.393.514
ೈ ೈ ೈ ೈ ೈ ೈ ೈ ೈ
99 65 3.777.820 343.601.856 10.726.882.076 3.777.820 343.601.856 10.726.882.076

Catatan:
(1) Angka yang tercantum pada tabel di atas hanya merupakan angka ilustrasi di akhir tahun, bukan merupakan jaminan atau perkiraan untuk
perhitungan di masa mendatang

Disajikan Oleh: SRI WALUYO Tanggal: 11/04/2019

ILUSTRASI INI BUKAN MERUPAKAN SEBUAH KONTRAK ASURANSI
Kode penyaji: 203484 No. Ilustrasi: DO20348473AC2PP

Hal 7 dari 17
*Ilustrasi ini berlaku hingga 10/06/2019
 MiTreasure Optimax Protection

BIAYA POLIS
MiTreasure Optimax Protection
i) Biaya Pertanggungan
Berdasarkan usia, jenis kelamin, status merokok Tertanggung serta besarnya Nilai Pertanggungan*. Biaya ini akan
dipotong setiap bulan dari Nilai Polis.
ii) Biaya Pembatalan/Penarikan Sebagian
Biaya Pembatalan/Penarikan Sebagian akan dipotong dari jumlah dana yang ditarik dengan besaran persentase seperti
di tabel berikut:

Tahun Polis Pembatalan/Penarikan Sebagian dari Penarikan Sebagian dari

Nilai Polis Premi Dasar Nilai Polis Top Up

Tahun 1 80% 0%
Tahun 2 70% 0%
Tahun 3 60% 0%
Tahun 4 45% 0%
Tahun 5 30% 0%
Tahun 6 15% 0%
Tahun 7 5% 0%

iii) Biaya Administrasi Bulanan

Biaya Administrasi Bulanan sebesar 0.417% akan dikenakan setiap bulan dan dipotong dari Nilai Polis selama 7 tahun
pertama polis.
iv) Selisih Harga Jual-Harga Beli
Selisih harga jual dan harga beli adalah 2%.
v) Biaya Pengelolaan Dana (per tahun)
Biaya Pengelolaan Dana adalah sebesar persentase tertentu sesuai dengan Pilihan Dana Investasi yang akan dipotong
setiap tahun dari Unit pada Dana Investasi yang terdapat pada masing-masing Pilihan Dana Investasi.

Untuk masing-masing dana investasi adalah sebagai berikut:

- Manulife Dana Ekuitas Asia Pasifik: 2.50%

vi) Biaya Perubahan Alokasi Dana Investasi

Bebas Biaya Perubahan Alokasi Dana Investasi (switching) untuk 4 (empat) kali transaksi pertama dalam 1 (satu)
Tahun Polis. Biaya sebesar Rp 50.000 atau USD 5 akan dikenakan untuk setiap Perubahan Alokasi Dana Investasi
berikutnya yang dilakukan dalam 1 (satu) Tahun Polis yang sama.
vii) Biaya Cuti Premi Otomatis
Biaya Cuti Premi Otomatis ini akan berlaku mulai tahun polis pertama hingga tahun polis ke-7 jika Pemegang Polis
tidak melakukan pembayaran premi hingga Grace Period berakhir dan Polis berstatus Cuti Premi Otomatis. Besarnya
biaya ini adalah 8% dari Premi Dasar dan akan dikenakan melalui pemotongan Nilai Polis.
viii) Biaya Pemeliharaan Polis
Dikenakan hanya pada Premi dasar tahun pertama yang dibayar sebesar 20%. Bagian dari Premi dasar yang tidak
terkena biaya akuisisi, masuk menjadi alokasi investasi nasabah.

Note:
* Nilai Pertanggungan adalah mana yang lebih besar antara Uang Pertanggungan dikurangi Nilai Polis Premi Dasar dikurangi Total Penarikan Nilai Polis
Dasar atau 5x Premi Dasar Tahunan.

Disajikan Oleh: SRI WALUYO Tanggal: 11/04/2019

ILUSTRASI INI BUKAN MERUPAKAN SEBUAH KONTRAK ASURANSI
Kode penyaji: 203484 No. Ilustrasi: DO20348473AC2PP

Hal 8 dari 17
*Ilustrasi ini berlaku hingga 10/06/2019
 MiTreasure Optimax Protection

CATATAN
1. Ilustrasi ini bukan merupakan kontrak asuransi dan bukan pula merupakan bagian dari Polis. Hak dan kewajiban sebagai Pemegang Polis/Tertanggung dan
ketentuan mengenai produk asuransi ini tercantum dalam Ketentuan Polis.
2. Manfaat Meninggal Dunia diberikan hingga Tertanggung mencapai usia 99 (sembilan puluh sembilan) tahun. Apabila terjadi risiko meninggal dunia pada
periode tersebut, Yang Ditunjuk akan menerima Manfaat Meninggal Dunia sebagaimana dijelaskan pada bagian Ringkasan Manfaat dikurangi dengan
kewajiban-kewajiban lainnya (jika ada).
3. Manfaat Akhir Masa Pertanggungan yaitu apabila Tertanggung hidup hingga mencapai usia 99 (sembilan puluh sembilan) tahun, maka Tertanggung akan
menerima Nilai Polis (jika ada) dikurangi kewajiban-kewajiban lainnya (jika ada).
4. Dana Investasi dinyatakan dalam satuan Unit dengan nilai yang sebanding terhadap Nilai Aktiva Bersih (NAB) dari Dana Investasi tersebut. Harga dari setiap
Unit dapat naik atau turun tergantung pada kondisi pasar. Penanggung tidak menjamin hasil investasi Pemegang Polis atas Dana Investasi tersebut. Semua
risiko, kerugian dan manfaat yang timbul dari investasi atas Dana Investasi menjadi tanggung jawab Pemegang Polis sepenuhnya.
5. Pemegang Polis berhak melakukan Pembatalan Unit (Surrender) dengan menarik seluruh Nilai Polis (jika ada). Pada saat Polis dibatalkan, maka Polis akan
berakhir dan Pemegang Polis akan mempunyai hak atas Nilai Polis (jika ada), setelah dikurangi Biaya Pembatalan Unit dan kewajiban lainnya (jika ada).
6. Pemegang Polis berhak melakukan Penarikan Sebagian (Partial Withdrawal) dengan menarik sebagian Nilai Polis setiap saat, setelah dikurangi Biaya
Penarikan Sebagian dan kewajiban lainnya (jika ada).
7. Pemegang Polis berhak melakukan Top Up Nilai Polis setelah Tahun Polis ke-2 untuk meningkatkan aset Pemegang Polis di Dana Investasi yang terkait.
8. Dalam hal Premi tidak dibayarkan hingga berakhirnya Masa Leluasa, maka ketentuan berikut akan berlaku:
a. Jika Nilai Polis Top-Up lebih besar atau sama dengan jumlah Premi Dasar tertunggak maka Fasilitas Pemotongan Nilai Polis Otomatis akan berlaku
b. Jika Nilai Polis Top-Up lebih kecil dari jumlah Premi Dasar tertunggak maka Fasilitas Cuti Premi Otomatis akan berlaku. Biaya Asuransi akan dipotong
dari Nilai Polis, bersama dengan biaya-biaya lain untuk menjaga agar Polis tetap aktif.
9. Jika Nilai Polis tidak cukup untuk membayarkan Biaya Polis yang tertunggak, maka Polis akan batal dan Pertanggungan berakhir.
10. Angka pada Nilai Polis dan Nilai Pembatalan Unit hanya merupakan proyeksi dari jumlah yang diinvestasikan pada Dana Investasi dan tidak dijamin. Angka ini
dapat lebih kecil atau lebih besar dari hasil investasi pada keadaan yang sebenarnya. Tingkat hasil investasi yang dicantumkan dalam ilustrasi ini diasumsikan
merupakan tingkat hasil investasi setelah memperhitungkan Biaya Pengelolaan Dana Investasi. Perubahan Pilihan Dana Investasi, hasil investasi dan/atau
nilai tukar mata uang akan mempengaruhi Nilai Polis.
11. Harga Jual adalah harga per Unit yang diterapkan pada setiap transaksi yang berkaitan dengan pembentukan Unit. Harga Beli adalah harga per Unit yang
diterapkan pada setiap transaksi yang berkaitan dengan pembatalan atau pemindahan Unit. Besarnya selisih Harga Jual dan Beli adalah 2% (dua per
seratus).
12. Pembelian Unit dilakukan dengan Harga Jual yang berlaku pada hari kerja berikutnya setelah seluruh Premi yang terdiri dari Premi Pertanggungan Dasar atau
Ekstra Premi (jika ada) diterima sepenuhnya oleh Penanggung. Premi Pertanggungan Dasar akan dialokasikan untuk Investasi. Alokasi Investasi akan
membentuk Nilai Polis.
13. Ilustrasi ini berlaku selama tidak ada perubahan pada peraturan yang berlaku di Manulife Indonesia atau usia dari Tertanggung di atas.
14. Produk asuransi ini adalah produk yang diterbitkan oleh PT Asuransi Jiwa Manulife Indonesia. Produk ini bukan merupakan produk
simpanan pada PT Bank DBS Indonesia dan oleh karenanya tidak mengandung kewajiban apapun dan tidak dijamin oleh PT Bank DBS Indonesia serta tidak
termasuk dalam program penjaminan pemerintah (LPS). Bank hanya bertindak sebagai pihak yang mereferensikan dan/atau mendistribusikan produk ini
dimana penggunaan logo dan/atau atribut lainnya dalam brosur atau dokumen pemasaran hanya merupakan wujud kerjasama pendistribusian asuransi antara
PT Bank DBS Indonesia dengan PT Asuransi Jiwa Manulife Indonesia sehingga tidak dapat diartikan bahwa produk ini merupakan produk bank. Calon
Pemegang Polis wajib membaca dan memahami dokumen pemasaran dan Polis Asuransi atau meminta pendapat penasihat professional, bila ada keraguan,
sebelum memutuskan untuk membeli produk Asuransi. Pembelian Asuransi Jiwa adalah komitmen jangka panjang. Pengakhiran lebih awal dari Polis Asuransi
dapat dikenakan biaya yang besar dan Nilai Polis Asuransi dapat kurang dari jumlah Premi yang dibayarkan.
15. Pertanggungan Tambahan
Pertanggungan Tambahan yang dapat ditambahkan adalah MiTreasure Optimax Care

MiTreasure Optimax Care

° Memberikan manfaat berupa Manfaat Penggantian Biaya Perawatan Rumah Sakit atas dirawatnya Tertanggung dan/atau Tanggungan di Rumah Sakit
karena Penyakit atau Kecelakaan dan Manfaat Penggantian Biaya Rawat Jalan. Manfaat Rawat Inap mencakup perawatan di rumah sakit di seluruh
dunia sesuai dengan ketentuan Plan yang dipilih. Pertanggungan Tambahan ini dapat diperbarui setiap ulang tahun Polis hingga Tertanggung mencapai
usia 84 (delapan puluh empat) tahun atau 24 (dua puluh empat) tahun untuk anak sebagai tanggungan
° Pembayaran Biaya Pertanggungan Tambahan MiTreasure Optimax Care dilakukan melalui pemotongan unit pada Nilai Polis setiap bulan selama Masa
Pertanggungan.
° Pertanggungan Tambahan MiTreasure Optimax Care berakhir pada saat Nilai Polis tidak cukup untuk membayar Biaya Pertanggungan Tambahan atau
Pertanggungan Dasar batal dan/atau berakhir atau sesuai Ketentuan Khusus Pertanggungan Tambahan MiTreasure Optimax Care.
° Rincian Manfaat MiTreasure Optimax Care dilihat di dalam Ketentuan Khusus Pertanggungan Tambahan MiTreasure Optimax Care.

Disajikan Oleh: SRI WALUYO Tanggal: 11/04/2019

ILUSTRASI INI BUKAN MERUPAKAN SEBUAH KONTRAK ASURANSI
Kode penyaji: 203484 No. Ilustrasi: DO20348473AC2PP

Hal 9 dari 17
*Ilustrasi ini berlaku hingga 10/06/2019
 MiTreasure Optimax Protection

Maksimal Manfaat Dalam '000

No. Jenis Manfaat
Rupiah
Platinum

Wilayah Pertanggungan Asia

Wilayah Diluar Pertanggungan (maks Biaya Kamar 30 hari per tahun) 600,000

Manfaat Tahunan 25,000,000

A. Manfaat Rawat Inap dan Tindakan Bedah

1 Biaya Kamar di Indonesia & Malaysia Single Standard Room atau 3,000/ hari,
mana yang lebih besar.
2 Biaya Kamar diluar Indonesia & Malaysia Single Standard Room

3 Biaya Unit Perawatan Intensif Sesuai Tagihan

4 Biaya Kunjungan Dokter (maks. 2 kunjungan per hari) Sesuai Tagihan

5 Biaya Kunjungan Dokter Spesialis Sesuai Tagihan

(maks. 1 kunjungan per hari)

6 Biaya Aneka Perawatan Rumah Sakit Sesuai Tagihan

(perawatan umum, obat dengan resep Dokter dan yang dikonsumsi, bahan-bahan
pembalut luka, pemeriksaan laboratorium, dll)
7 Biaya Tindakan Bedah Sesuai Tagihan
(termasuk biaya dokter bedah, biaya ruang operasi, dan biaya anestesi)
8 Biaya Bedah Rekonstruksi Sesuai Tagihan
(dalam 30 hari dari tanggal kecelakaan & 3 bulan dari tanggal mastektomi)
9 Transplantasi Organ Tubuh Utama Sesuai Tagihan
(meliputi biaya medis untuk ginjal, hati, jantung, paru-paru, dan transplantasi
sumsum tulang, termasuk juga untuk biaya pengambilan organ)
10 Biaya Akomodasi Pendamping 3,000/hari
(Khusus untuk Tertanggung Anak)
11 Biaya Penyuluhan Psikologis dan Psikiater Hingga 30,000/tahun polis
(Maksimum hingga 100 hari perawatan per tahun dengan masa tunggu 12 bulan)
12 Tingkat Perlindungan 100% biaya yang Layak dan Lazim
hingga mencapai Manfaat Tahunan
maksimal
B. Manfaat Rawat Jalan Yang Berkaitan Dengan Rawat Inap
13 Biaya Perawatan Sebelum Rawat Inap Sesuai Tagihan
(sampai dengan 30 hari sebelum Tanggal Masuk untuk kondisi terkait, manfaat
termasuk konsultasi, obat yang diresepkan dan tes diagnostik)
14 Biaya Perawatan Setelah Rawat Inap Sesuai Tagihan
(sampai dengan 60 hari setelah Tanggal Masuk untuk kondisi terkait, manfaat
termasuk konsultasi, obat yang diresepkan dan tes diagnostik)
15 Biaya Perawatan Fisioterapi Setelah Rawat Inap Sesuai Tagihan
(terkait dengan perawatan Rumah Sakit)
16 Biaya Perawatan Kanker Sesuai Tagihan
(termasuk Kemoterapi dan Radiologi)
17 Biaya Perawatan Cuci Darah Sesuai Tagihan
(Gagal Ginjal)

Disajikan Oleh: SRI WALUYO Tanggal: 11/04/2019

ILUSTRASI INI BUKAN MERUPAKAN SEBUAH KONTRAK ASURANSI
Kode penyaji: 203484 No. Ilustrasi: DO20348473AC2PP

Hal 10 dari 17
*Ilustrasi ini berlaku hingga 10/06/2019
 MiTreasure Optimax Protection

18 Biaya Pembedahan sebagai prosedur Rawat Jalan Sesuai Tagihan

19 Biaya Rawat Jalan Darurat Karena Kecelakaan dan Rawat Gigi Darurat Karena Sesuai Tagihan
Kecelakaan
(dalam 24 jam setelah kecelakaan)
C. Manfaat Lain
20 Biaya Perawatan Oleh Juru Rawat Setelah Rawat Inap Sesuai Tagihan (dibatasi pada 60
(mencakup perawatan di Rumah saat pulang dari Rumah Sakit, baik setelah hari/tahun polis
Pembedahan atau keluar dari ICU)
21 Santunan Tunai Harian 4,000/hari

(pembayaran manfaat per hari untuk setiap perawatan, jika tidak ada klaim rawat
inap yang diajukan ke Penanggung untuk setiap produk yang diasuransikan di
Penanggung)
22 Pre and Post-natal Complications Hingga 100,000/tahun polis

(mencakup komplikasi dari kondisi berikut: Ectopic Pregnancy, Disseminated

Intravascular Coagulation (DIC), Still Birth dan Pre-eclampsia of Pregnancy, tetapi
tidak termasuk keguguran)

(Masa Tunggu 10 bulan berlaku dan perawatan pasca-melahirkan dibatasi

maksimal 30 hari)
23 Biaya Ambulan Darat Sesuai Tagihan

24 International Emergency Medical Assistance Tersedia

25 Perawatan Alternatif Hingga 25,000/tahun polis

(termasuk Chiropractic, acupuncture, osteopathy, homeopathy dan pengobatan

Tradisional Tiongkok)
26 Pertanggungan HIV/AIDS Hingga 30,000/tahun polis
(pertanggungan hanya berlaku ketika tanda atau gejala muncul pertama kalinya
setelah masa tunggu 12 bulan)
27 Biaya Pemakaman 30,000

28 Manfaat Pengecualian Sementara atas Kondisi Yang Telah Ada Sebelumnya Tahun Polis 1 & 2: Tidak Ditanggung
Policy Year 3 & 4: 40,000/tahun
Tahun Polis 5 + : Ditanggung
D. Manfaat Rawat Jalan
29 Konsultasi Doktor Umum/ Doktor Spesialis (hingga maksimum 15 kunjungan per Sesuai Tagihan
tahun)
30 Biaya Rawat Jalan: Tes Laboratorium, X-rays, Tes Diagnostik & X-rays, dan Obat Sesuai Tagihan
yang diresepkan
(hingga maksimum 15 kunjungan per tahun)
31 Fisioterapi Dengan Resep 10,000

32 Alat-Alat Bantu Medis Dengan Resep 5,000

Disajikan Oleh: SRI WALUYO Tanggal: 11/04/2019

ILUSTRASI INI BUKAN MERUPAKAN SEBUAH KONTRAK ASURANSI
Kode penyaji: 203484 No. Ilustrasi: DO20348473AC2PP

Hal 11 dari 17
*Ilustrasi ini berlaku hingga 10/06/2019
 MiTreasure Optimax Protection

Calon Pemegang Polis wajib membaca dan memahami dokumen pemasaran dan Polis Asuransi atau meminta pendapat
penasihat professional, bila ada keraguan, sebelum memutuskan untuk membeli produk Asuransi. Pembelian Asuransi Jiwa
adalah komitmen jangka panjang. Pengakhiran lebih awal dari Polis Asuransi dapat dikenakan biaya yang besar dan Nilai Tunai
Polis Asuransi dapat kurang dari jumlah Premi yang dibayarkan.

Produk ini telah mendapatkan otorisasi dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan dan PT Asuransi Jiwa Manulife Indonesia adalah
Pelaku Usaha Jasa Keuangan yang terdaftar dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan.
Tenaga Pemasar yang melakukan penawaran dan penjualan telah terdaftar dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan atau
asosiasi terkait.

Disajikan Oleh: SRI WALUYO Tanggal: 11/04/2019

ILUSTRASI INI BUKAN MERUPAKAN SEBUAH KONTRAK ASURANSI
Kode penyaji: 203484 No. Ilustrasi: DO20348473AC2PP

Hal 12 dari 17
*Ilustrasi ini berlaku hingga 10/06/2019
 MiTreasure Optimax Protection

RISIKO
Risiko Pasar
Harga Unit dapat mengalami fluktuasi mengikuti harga pasar. Hal ini akan terlihat pada volatilitas dari harga unit dan akan
menyebabkan kemungkinan terjadinya kenaikan atau penurunan nilai investasi.

Risiko Kredit
Pemegang Polis akan terekspos pada risiko kredit PT Asuransi Jiwa Manulife Indonesia sebagai penyeleksi risiko dari produk
asuransi. Risiko kredit berkaitan dengan kemampuan membayar kewajiban oleh PT Asuransi Jiwa Manulife Indonesia terhadap
nasabahnya.

Risiko Operasional
Suatu risiko kerugian yang disebabkan karena tak berjalannya atau gagalnya proses internal, manusia, dan sistem, serta oleh
peristiwa eksternal.

Pertanggungan asuransi MiTreasure Optimax Protection tidak berlaku apabila Tertanggung meninggal dalam keadaan sebagai berikut:

a. Akibat tindakan bunuh diri yang terjadi dalam waktu 2 (dua) tahun terhitung sejak Tanggal Penerbitan Polis atau
Addendum yang terkini atau tanggal penerbitan pemulihan yang terkini (mana saja yang terjadi terakhir).
b. Tertanggung sedang/sebagai akibat melakukan tindak kejahatan.
c. Tertanggung menjalani eksekusi hukuman mati oleh pengadilan.
d. Terjadi akibat tindak kejahatan atau pembunuhan yang dilakukan oleh yang berkepentingan dalam pertanggungan.

Pertanggungan asuransi MiTreasure Optimax Care tidak berlaku apabila Tertanggung dirawat sebagai akibat dari atau
berhubungan dengan:
a. Keadaan yang Sudah Ada Sebelumnya (Pre-Existing Condition), kecuali dinyatakan dalam Surat Permintaan Asuransi
Jiwa/Kesehatan atau dalam formulir Pemulihan Polis dan diterima oleh Perusahaan. Segala kondisi medis yang telah ada
sebelumnya dan memenuhi Pengecualian pada Ketentuan Polis dikecualikan meskipun dinyatakan dalam Surat Permintaan
Asuransi Jiwa/Kesehatan atau dalam formulir Pemulihan Polis yang disampaikan kepada Perusahaan;atau
b. Penyakit dan/atau Pembedahan berikut yang terjadi dalam 4 (empat) bulan setelah Tanggal Penerbitan Polis, Tanggal
Perubahan Polis, atau Tanggal Pemulihan Polis, mana yang terjadi paling akhir:
1) Semua jenis hernia
2) Semua jenis tumor/benjolan/kista/Kanker
3) Tuberkolosis
4) Endometriosis
5) Hemoroid
6) Penyakit amandel atau kelenjar gondok
7) Kondisi abnormal rongga hidung, septum hidung atau kerang hidung (konka), termasuk sinus
8) Penyakit kelenjar tiroid
9) Histerektomi (dengan atau tanpa salpingo ±ooforektomi)
10) Penyakit jantung dan pembuluh darah (kardiovaskular) termasuk segala jenis stroke
11) Wasir dan fistula di anus
12) Batu dalam system saluran empedu,
13) Batu dalam ginjal, saluran kemih atau kandung kemih
14) Katarak
15) Ulkus lambung atau duodenum
16) Semua jenis gangguan sistem reproduksi, termasuk fibroid/ miom di rahim
17) Intervertebral disc prolapse; atau
c. Setiap Ketidakmampuan atau Penyakit atau Cedera (kecuali disebabkan oleh kecelakaan) dan gejala atau
tanda - tanda yang muncul dalam 30 hari sejak Penerbitan Polis, Tanggal Perubahan Polis, atau Tanggal Pemulihan Polis,
mana yang terjadi paling akhir; atau
d. Tindakan bunuh diri atau melukai diri sendiri baik sadar maupun tidak, menjalani hukuman mati oleh Pengadilan, atau Cedera
akibat tertanggung dan/atau Tanggungan melakukan kejahatan, akibat kejahatan atau pembunuhan yang dilakukan oleh
yang berkepentingan dalam Pertanggungan, baik sadar maupun tidak, baik waras atau tidak waras; atau

Disajikan Oleh: SRI WALUYO Tanggal: 11/04/2019

ILUSTRASI INI BUKAN MERUPAKAN SEBUAH KONTRAK ASURANSI
Kode penyaji: 203484 No. Ilustrasi: DO20348473AC2PP

Hal 13 dari 17
*Ilustrasi ini berlaku hingga 10/06/2019
 MiTreasure Optimax Protection

e. Cedera atau Ketidakmampuan atau perawatan Rumah Sakit yang terjadi pada saat Tertanggung dan/atau Tanggungan di
bawah pengaruh narkotika, alkohol, psikotropika, racun, keracunan nikotin, gas atau bahan - bahan sejenis atau obat-obatan
selain digunakan sebagai obat menurut resep yang dikeluarkan oleh Dokter dan bukan bagian dari terapi untuk rehabilitasi
ataupun upaya rehabilitasi; atau
f. Segala bentuk cedera atau penyakit dikarenakan perang, invasi, tindakan bermusuhan dari tentara asing (dinyatakan maupun
tidak), perang saudara, pemberontakan, revolusi, perlawanan terhadap pemerintah, keributan atau pemberontakan,
pergolakan militer atau merebut kekuasaan, atau tugas aktif di angkatan bersenjata atau Kepolisiann pada waktu saat
menyatakan atau tidak dinyatakan perang untuk operasi peperangan di bawah perintah atau pemulihan operasi ketertiban
umum; atau
g. Raadiasi ionisasi atau kontaminasi oleh radioaktif dari segala bahan bakar nuklir atau limbah nuklir yang timbul dari fisi nuklir,
bahan senjata, perang, aktivitas terorisme, atau risiko terkait; atau
h. Segala cedera atau Ketidakmampuan atau penyakit yang disebabkan oleh pekerjaan atau aktivitas yang berbahaya,
partisipasi dalam segala bentuk penerbangan (kecuali sebagai penumpang atau awak pada penerbangan regular yang
dioperasikan oleh maskapai komersial berlisensi) atau olahraga profesional, balap jenis apapun, scuba diving, kegiatan yang
berhubungan dengan skydiving, hang gliding, ballooning, parasut, terjun payung, tinju, gulat, bunge jumping dan kegiatan
atau olahraga berbahaya lainnya; atau
i. Hyperhidrosis, bedah kecantikan atau operasi plastik, dan perawatan terkait atau bentuk perawatan (Rawat Inap/Rawat
Jalan) untuk mengubah jenis kelamin;atau
j. Sirkumsisi dan komplikasinya kecuali diakibatkan Cedera atau penyakit; atau
k. Pembedahan percobaan (explorative), pemeriksaan mata, pembelian/penyewaan kaca mata/lensa dan kelainan refraksi
mata/komplikasi akibat refraksi (termasuk namun tidak terbatas pada rabun jauh (myopia) atau astigmatism atau radial
keratotomy dan tindakan lasik kecuali dalam hal adanya perbedaan dioptri kedua mata yang lebih besar dari 5 (lima),
kacamata, lensa multifokal atau lensa kontak;atau
l. Tindakan yang berhubungan dengan gigi atau Pembedahan kecuali diharuskan karena cedera, tetapi dalam setiap keadaan
tidak mencakup penggantian gigi asli, gigi palsu, tindakan Pembedahan pada gigi, kista gigi, gusi, bedah mulut, struktur
penyangga/jaringan gigi, kawat gigi); atau
m. Juru rawat pribadi (private nursing care), non-Hospital nursing care,, rest cures, sanitaria care, hospice care yang tidak
mengarah kepada pemulihan kondisi Tertanggung dan/atau Tanggungan dan tidak berkaitan dengan indikasi medis; atau
n. AIDS (Acquired Immune Deficiency Syndrome), ARC (AIDS Related Complex), atau positif HIV (Human Immunodeficiency
Virus) terkait dengan penyakit kritis atau komplikasi dari AIDS, ARC dan/atau HIV, dimana AIDS, ARC dan/atau HIV adalah
Keadaan Yang Sudah Ada Sebelumnya (Pre-Existing Condition), dinyatakan positif HIV sebelumnya, dan/atau infeksi HIV
sebelum berlakunya polis atau dihasilkan dari hubungan aktifitas seks dan/atau penyalahgunaan narkoba, terkecuali yang
telah disebutkan dalam Biaya Pertanggungan HIV/AIDS; atau
o. Segala penyakit yang ditularkan melalui udara dan membutuhkan karantina sesuai dengan hukum yang berlaku di negara
dimana perawatan berlangsung; atau
p. Perawatan/pengobatan yang timbul sehubungan dengan atau yang diakibatkan oleh kelainan bawaan, cacat bawaan, atau
penyakit keturunan, baik diketahui ataupun tidak; atau
q. Kehamilan (sebelum/saat/setelah komplikasi kehamilan) termasuk komplikasi kehamilan yang disebabkan kecelakaan,
keguguran, aborsi, perawatan sebelum atau sesudah melahirkan, atau komplikasi dari disfungsi atau pengobatan impotensi,
kontrasepsi, sterilisasi (vasektomi dan tubektomi), metode-metode pengaturan kelahiran, investigasi, perawatan atau segala
prosedur terkait dengan kesuburan, tes atau penyuluhan genetik, pengobatan impotensi dan termasuk semua komplikasi
yang terjadi karenanya; terkecuali yang telah disebutkan dalam Biaya Perawatan Komplikasi Sebelum & Setelah Kelahiran;
atau
r. Sleep apnea atau snoring disorder.
s. Perawatan terkait dengan mental, perilaku, gangguan kejiwaan atau psikologis, termasuk dantidak terbatas kecemasan
berlebihan, anorexia, depresi, stres, kelelahan, komplikasi dari kejiwaan atau fisik, gangguan kognitif, gangguan tidur, nikotin
atau nikotin atau alkohol atau penyalahgunaan atau ketergantungan narkoba, atau komplikasi yang terjadi seperti kejadian
yang ditanggung di bawah mental atau manfaat gangguan saraf atau Gangguan Kejiwaan atau Nervous Disorder (termasuk
psikosis, neurosis, dan manifestasi fisiologi dan psikosomatis); atau
t. Terapi Penggantian Hormon; atau
u. Donasi bagian tubuh atau organ oleh Tertanggung atau Tanggungan; atau
v. Pemeriksaan yang bertujuan untuk investigasi, screening, diagnosis, X-rays, scans, pemeriksaan fisik atau medis umum yang
dilakukan secara rutin (medical check up) atau tidak bersifat insidental terhadap perawatan atau diagnosis Disabilitas,
pengobatan atau penyelidikan dari Disabilitas yang secara medis tidak perlu dirawat di rumah sakit, perawatan pencegahan
dan obat-obatan;
w. Terapi Stem Cell, kecuali hamoepoietic blood disorder; atau
x. Pengobatan spesifik untuk penurunan atau penambahan berat badan atau operasi bariatric; atau

Disajikan Oleh: SRI WALUYO Tanggal: 11/04/2019

ILUSTRASI INI BUKAN MERUPAKAN SEBUAH KONTRAK ASURANSI
Kode penyaji: 203484 No. Ilustrasi: DO20348473AC2PP

Hal 14 dari 17
*Ilustrasi ini berlaku hingga 10/06/2019
 MiTreasure Optimax Protection

y. Acupressure, reflexology, pengaturan tulang (bone-setting), pengobatan herbal, hyperbaric oxygen therapy, pijat atau aroma
therapy atau pengobatan alternatif lainnya; atau
z. Kacamata, lensa multifokal atau lensa kontak; atau
aa. Alat atau perangkat prostetik eksternal termasuk tetapi tidak terbatas pada kaki buatan, external fixator, alat bantu dengar,
cochlear apparatus; atau
bb. Hal-hal yang tidak terkait langsung dengan perawatan medis bagi Penyandang Ketidakmampuan termasuk penyewaan
televisi, telepon, broadband services, biaya listrik,admission kit/pack,salon, koran/majalah, salon/spa/sauna, makanan
tambahan; atau
cc. Bagian tubuh atau organ, darah atau produk darah dan blood surety

Catatan: Detail lengkap klausul Pengecualian dinyatakan dalam Ketentuan Umum dan Ketentuan Khusus Polis.

Disajikan Oleh: SRI WALUYO Tanggal: 11/04/2019

ILUSTRASI INI BUKAN MERUPAKAN SEBUAH KONTRAK ASURANSI
Kode penyaji: 203484 No. Ilustrasi: DO20348473AC2PP

Hal 15 dari 17
*Ilustrasi ini berlaku hingga 10/06/2019
 MiTreasure Optimax Protection

PERNYATAAN DAN KESEPAKATAN

1. Saya sudah membaca dan memahami ilustrasi yang disampaikan, telah mendapat penjelasan yang baik atas produk
asuransi yang ditawarkan dan mengerti atas penjelasan yang disampaikan oleh tenaga pemasar yang namanya tertera di
bawah ilustrasi ini.
2. Saya memahami bahwa ilustrasi ini bukan merupakan kontrak asuransi, tidak mengikat dan bukan pula merupakan
bagian dari Polis. Hak dan kewajiban sebagai Pemegang Polis dan/atau Tertanggung dan ketentuan lengkap dan mengikat
mengenai produk asuransi ini tercantum dalam Polis.
3. Saya memutuskan untuk membeli produk asuransi yang ditawarkan tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan bersedia
tunduk pada ketentuan-ketentuan yang tercantum di dalam Polis.
4. Saya mengerti bahwa pertanggungan yang ditawarkan mulai berlaku pada saat:
a. Surat Permintaan Asuransi Jiwa dan/atau Formulir Pendaftaran telah dilengkapi secara penuh dan ditandatangani oleh
Saya, selaku calon Pemegang Polis dan/atau oleh calon Tertanggung,
b. Premi Sekaligus telah dibayar secara lunas dan diterima oleh PT Asuransi Jiwa Manulife Indonesia ("Penanggung"),
c. Seluruh hasil pemeriksaan kesehatan calon Tertanggung dan persyaratan tambahan lainnya yang disyaratkan termasuk
sejumlah Premi yang ditambahkan untuk membayar risiko yang lebih tinggi dari standar (jika ada) telah dipenuhi dan
diterima oleh Penanggung secara lengkap, dan
d. Calon Tertanggung dalam keadaan dapat diasuransikan menurut bagian seleksi risiko (underwriting) sesuai dengan
ketentuan yang berlaku pada Penanggung
5. Saya mengerti dan menyetujui apabila dalam proses penerbitan Polis terjadi perubahan perhitungan usia, maka Polis
akan diterbitkan dengan menggunakan perhitungan usia yang berlaku di Penanggung. Ilustrasi ini hanya berlaku untuk
usia yang tercantum di halaman 1 dan tidak berlaku jika ada perubahan usia.
6. Saya mengetahui bahwa saya mempunyai hak untuk mempelajari Polis dalam waktu 14 (empat belas) hari kalender
terhitung sejak Tanggal Penerimaan Polis.
7. Ilustrasi ini harus dianggap sebagai persetujuan awal untuk menerima penawaran asuransi dan dalam hal terdapat
perbedaan antara ilustrasi ini dan Polis, maka Polis yang akan berlaku.
8. Saya memberikan kuasa kepada <BankDescription> Penanggung atau pihak yang diberikan kuasa oleh Penanggung,
untuk menerima, menggunakan dan/atau memberikan data dan informasi mengenai saya kepada pihak yang
berkepentingan (termasuk namun tidak terbatas pada reasuransi, penyidik klaim, bank mitra dan asosiasi industri) yang
memiliki kerja sama dengan Penanggung untuk tujuan memproses pengajuan permintaan asuransi saya dan/atau
memproses pembayaran klaim dan/atau keperluan administrasi polis lainnya serta untuk menawarkan produk asuransi
kepada saya.
9. Saya mengerti bahwa untuk produk asuransi yang terkait dengan investasi (Unit Link), harga dari setiap Unit dapat naik
atau turun tergantung pada kondisi pasar dan Penanggung tidak menjamin hasil investasi Pemegang Polis atas dana
investasi pada Unit tersebut. Oleh karenanya, Saya menyatakan bahwa semua risiko, kerugian dan manfaat yang timbul
dari investasi atas dana investasi pada Unit tersebut menjadi tanggung jawab Pemegang Polis sepenuhnya.
10. Apabila terdapat perbedaan interpretasi antara ketentuan bahasa Indonesia dan bahasa Inggris, maka ketentuan yang
berlaku adalah ketentuan bahasa Indonesia.

Kepada saya telah dijelaskan mengenai ringkasan Manfaat Pertanggungan oleh tenaga pemasar yang namanya tertera di bawah
ilustrasi ini, risiko, dan biaya-biaya yang akan dikenakan yang tercantum dalam produk asuransi ini dan saya menyatakan telah
mengerti secara penuh dan oleh karenanya saya tanpa paksaan dari siapapun juga telah menyetujui keseluruhan isi dari ilustrasi
dan catatan-catatan yang terdapat di dalamnya, termasuk tetapi tidak terbatas kepada metodologi perhitungan serta Manfaat
Pertanggungan. Dengan menandatangani Ilustrasi pada halaman ini maka Saya menyatakan bahwa Saya telah membaca,
mengerti, memahami dan telah mendapatkan penjelasan yang baik atas setiap halaman yang terdapat pada Ilustrasi ini.

....................... , ......................................

______________________________________
Nama Jelas dan TTD Calon Pemegang Polis

Disajikan Oleh: SRI WALUYO Tanggal: 11/04/2019

ILUSTRASI INI BUKAN MERUPAKAN SEBUAH KONTRAK ASURANSI
Kode penyaji: 203484 No. Ilustrasi: DO20348473AC2PP

Hal 16 dari 17
*Ilustrasi ini berlaku hingga 10/06/2019
 MiTreasure Optimax Protection

PERNYATAAN TENAGA PEMASAR

Saya dengan ini menyatakan bahwa Saya sudah menerangkan dan memberikan penjelasan dengan baik atas produk asuransi
yang ditawarkan melalui ilustrasi ini secara langsung kepada Calon Pemegang Polis yang namanya tertera pada ilustrasi ini.

....................... , ......................................

____________________________________
Nama Jelas dan TTD Tenaga Pemasar

Disajikan Oleh: SRI WALUYO Tanggal: 11/04/2019

ILUSTRASI INI BUKAN MERUPAKAN SEBUAH KONTRAK ASURANSI
Kode penyaji: 203484 No. Ilustrasi: DO20348473AC2PP

Hal 17 dari 17
*Ilustrasi ini berlaku hingga 10/06/2019