Perguruan Pencak Silat Beladiri Tangan Kosong

KOLAT PERANGJORO SUKOHARJO

Sekretariat : Badran RT 2 RW 3 Parangjoro, Kec. Grogol, Kabupaten Sukoharjo, Jawa Tengah 57552

Kepada :
Pengurus PPS BETAKO Merpati Putih
Kolat Parangjoro Sukoharjo
Ditempat

Perihal : Permohonan untuk menjadi calon anggota / anggota

Deangan hormat

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama lengkap : ……………………………………………………………….

Tempat, Tanggal lahir : ……………………………………………………………….

Alamat lengkap : …………………………………………………………….…

…………………………………………………………....…

Jenis kelamin : [ ] Laki-laki [ ] Perempuan

No Telp/Handphone / Email : ……………………………/……………………………….

Pekerjaan / Sekolah : ……………………………………………………………….

Alamat kantor / Sekolah : ……………………………………………………………….

Nama orang tua : ……………………………………………………………….

Pekerjaan orang tua : ……………………………………………………………….

No Handphone orang tua : …………………………………………………………….…

Deangan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan pendidikan / latihan Seni Beladiri
Tangan Kosong Merpati Putih dan menjadi calon anggota / anggota.
Tujuan saya memperoleh pendidikan dan latihan tersebut untuk :

[ ] Meningkatkan kesehatan jasmani

[ ] Sebagai sarana penunjang tugas

[ ] Memperoleh ketrampilan bela diri

[ ] Memperoleh prestasi melalui olahraga pencak silat

[ ] Lebih mengenal dan ikut mengebangkan salah satu kebudayaan bangsa

Tujuan lain : …………………………………………………………………………………….

Keterangan lebih lanjut mengenai diri dan pandangan saya sehubungan dengan permohonan
tersebut adalah sebagai berikut :

PERKELAHIAN

Berkelahi [ ] Sering [ ] Kadang-kadang

[ ] Pernah [ ] Tidak pernah

Menghindari perkelahian [ ] Sering [ ] Kadang-kadang

[ ] Pernah [ ] Tidak pernah

*Saya berjanji akan mematuhi peraturan-peraturan yang berlaku dan Tri Prasetya Perguruan
pencak silat BETAKO MERPATI PUTIH dan akan berlatih dengan tekun serta menghormati
pelatih, pembina, pengurus juga sesama anggota Merpati Putih.

Sukoharjo, …………..……20..
Mengetahui
Orang tua / wali murid Yang bertanda tangan dibawah ini
Pemohon

( ) ( )
 FORMULIR PENDAFTARAN CALON ANGGOTA
PPS BETAKO

GOLONGAN : ……………………………………….
NO FORMULIR : ……………………………………….

PERGURUAN PENCAK SILAT BELADIRI TANGAN KOSONG

KOLAT PARANGJORO SUKOHARJO

2020
 DATA CALON ANGGOTA

I. PRIBADI

1. Nama lengkap : ……………………………

.…………………………...
2. Nama panggilan : …………………………… 3x4

3. Jenis kelamin : ……………………………

4. Agama : ……………………………
5. Alamat : ……………………………
.………………………………………………..
6. Tempat, tanggal lahir : ………………………………………………...
7. Golongan darah : ………………………………………………...
8. Tinggi, berat badan : ………………………………………………...
9. Pekerjaan / sekolah : ………………………………………………...
10.Alamat kantor / sekolah : ………………………………………………...
………………………………………………...

II. ORANG TUA / WALI

1. Nama lengkap : ………………………………………………...

2. Pekerjaan / NO Hanphone : ………………………/…………………….….

3. Alamat : ………………………………………………...

III. RIWAYAT PENDIDIKAN

SD Di …………………. Thn ….…. SMA/SMK Di ………………….. Thn ……..

SMP Di …………………. Thn …….. UNIV Di…………………… Thn ……..

IV. KEGIATAN EXTRA

ORGANISASI
1. ……………………………………………………………………………………….….
2. ……………………………………………………………………………………….….
3. …………………………………………………………………………………………..
V. LAIN-LAIN

1. KONTAK DARURAT JIKA TERJADI RISIKO

NAMA : …………………………………………………………………
ALAMAT : …………………………………………………………………
HUBUNGAN : …………………………………………………………………
NO HP : …………………………………………………………………
2. KESEHATAN
1. Penyakit berat yang pernah diderita.?
Kapan : …………………………………………………………………
Diagnosa : …………………………………………………………………
Kondisi sekarang : …………………………………………………………………
2. Anggota badan yang pernah cidera.?
Kapan / bagian cidera : …………………………/……………………………………..
Penyebab : …………………………………………………………………
Kondisi sekarang : …………………………………………………………………

3. LATAR BELAKANG DAN PENDAPAT PRIBADI MENGENAI BELADIRI

1. Pernah mengikuti latihan beladiri.?
Beladiri : …………………….…. tahun: ……………..tingkat : …………………..
………………………………………………………………………………………
2. Menurut pendapat saya, manfaaat dari kemampuan menggunakan seni beladiri
dalam kehidupan sehari-hari adalah :
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

4. PENCAK SILAT DAN MERPATI PUTIH

1. Menurut pendapat saya usaha mengembangkan seni beladiri pencak silat di Indonesia:
[ ] Perlu ditingkatkan [ ] Tidak perlu ditungkatkan
[ ] Perlu dibatasi [ ] Perlu penataan
Alasannya:
……………………..……………………………………………………………………
….….……………………………………………………………………………………
2. Menurut pendapat saya hubungan antara pengembangan pencak silat dengan ketahanan
Nasional adalah :
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………….……

MERPATI PUTIH

1. Sejak kapan anda mengetahui PPS BETAKO Merpati Putih dan dari mana anda tahu :
……………………………………………………………………………………….….
…………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………..

2. Jelaskan Sejarah tentang PPS BETAKO Merpati Putih yang anda ketahui :

……………………………………………………………..……………………………
………………………………………………………..…………………………………
…………………………………………………………………………………..……....
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..

3. Sebutkan Siapa Sang Guru, Dua Guru Besar, Dua Pewaris, Dewan Guru PPS
BETAKO Merpati Putih dan Ketua umum PPS BETAKO Merpati Putih!
Sang guru : ………………………………………...
Dua guru besar : ………………………………………...
.…………………………………………
Dua pewaris : ………………………………………...
.………………………………………...
Dewan guru (sebutkan 1 yg anda tahu ) : ………………………………………...
Ketua umum yang sekarang : ………………………………………...

4. Tuliskan Tri Prasetya Perguruan Merpati Putih :

…………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..…
……………………………………………………………………………………….….