PIMPINAN ANAK CABANG

PENCAK SILAT NU PAGAR NUSA

DESA SEKINCAU
Sekretariat : Rt. Desa sekincau Kecamatan sekincau Kab. Lampung barat

FORMULIR PENDAFTARAN CALON SISWA

PSNU PAGAR NUSA
1. Nama lengkap :………………………………………………………………………………………………....
2. tempat tanggal lahir :…………………………………………………………………………………………………..
3. Jenis kelamin :………………………………………………………………………………………………....
4. Pekerjaan :………………………………………………………………………………………………….
5. Alamat lengkap :…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
1. Nama orang tua : ………………………………………………………………………………………………….
2. Pekerjaan : ………………………………………………………………………………………………….
3. Alamat lengkap : ………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
Ketentuan-ketentuan yang harus di penuhi :

1. Mentaati peraturan yang berlaku di dalam Qrganisasi PSNU PAGAR NUSA

2. Menjaga nama baik Organisasi PSNU PAGA NUSA di manapun berada
3. Menghormati dan menghargai kepada sesama anggota PSNU PAGAR NUSA
maupun di luar Organisasi PSNU PAGAR NUSA
4. Berusaha dengan sekuat tenaga untuk selalu menjalankan perintah-perintah ALLAH
SWT dan meninggalkan larangan- NYA
5. Apabilah terjadi sesuatu yang tidak di inginkan di dalam kegiatan belajar mengajar seperti keseleo dan
sebagai nya itu menjadi tanggung jawab bersama
6. Apabilah dengan sengaja melanggar peraturan yang telah di tentukan maka saya siap menerima sangsi
apapun dari organisasi PSNU PAGAR NUSA

Dengan mengisi FORMULIR ini maka berarti saya sanggup memenuhi ketentuan-ketentuan yang
tersebut di atas dan saat mengisi FORMULIR ini saya dalam keadaan sadar serta tidak ada paksaan dari
siapapun.

SEKINCAU...........……………………2018

Orang tua/wali Calon siswa

( .............................................. ) (..................................................)

PIMPINAN PAC PSNU PAGAR NUSA

Sekincau

(..................................................)