FORMULIR PENDAFTARAN CALON SISWA

PAGAR NUSA ABABIL JEMBER

PAC MAYANG

PSNU PAGAR NUSA

1. Nama lengkap :………………………………………………………………………………………………....
2. tempat tanggal lahir :…………………………………………………………………………………………………..
3. Jenis kelamin :………………………………………………………………………………………………....
4. Pekerjaan :………………………………………………………………………………………………….
5. Alamat lengkap :…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
1. Nama orang tua : ………………………………………………………………………………………………….
2. Pekerjaan : ………………………………………………………………………………………………….
3. Alamat lengkap : ………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
Ketentuan-ketentuan yang harus di penuhi :

1. Menta`ati peraturan yang berlaku di dalam Qrganisasi PSNU PAGAR NUSA

2. Menjaga nama baik Organisasi PSNU PAGAR NUSA di manapun berada
3. Menghormati dan menghargai kepada sesama anggota PSNU PAGAR NUSA di dalam
maupun di luar Organisasi PSNU PAGAR NUSA
4. Berusaha dengan sekuat tenaga untuk selalu menjalankan perintah-perintah ALLAH
SWT dan meninggalkan larangan- NYA
5. Apabilah terjadi sesuatu yang tidak di inginkan di dalam kegiatan belajar mengajar seperti keseleo dan
lain sebagai nya itu menjadi tanggung jawab bersama
6. Apabila dengan sengaja melanggar peraturan yang telah di tentukan maka saya siap menerima sangsi
apapun yang ada dalam organisasi PSNU PAGAR NUSA
7. apabila saya tidak mampu mengikuti latian sampek ahkir/atau sampek jadi anggota maka saya
bersedia untuk tidak mengikuti perguruan lain selain psnu pagar nusa

Dengan mengisi FORMULIR ini maka berarti saya sanggup memenuhi ketentuan-ketentuan yang
tersebut di atas dan sa`at mengisi FORMULIR ini saya dalam keada`an sadar serta tidak ada unsur
paksa`an dari pihak manapun/dari siapapun.
Tgl. Dibuat...........……………………

Orang Tua/Wali Calon Siswa

(.............................................. ) (..................................................)

Pelatih Penerima Siswa PAGAR NUSA

(..................................................)