GERAKAN PRAMUKA

GUGUS DEPAN BURU 01.037-01.038

USMAN AWAL
PANGKALAN SMP NEGERI 9 BURU
Sekretariat : Jl. Pendidikan Kode Pos : 97571

FORMULIR TAMU PENGGALANG / CALON ANGGOTA

1. NAMA : …………………………………………………………………….
2. NAMA PANGGILAN : …………………………………………………………………….
3. ALAMAT : …………………………………………………………………….
4. NO. HP : …………………………………………………………………….
5. TEMPAT TANGGAL LAHIR : …………………………………………………………………….
6. JENIS KELAMIN : …………………………………………………………………….
7. AGAMA : …………………………………………………………………….
8. ASAL SEKOLAH : …………………………………………………………………….
9. HOBI : …………………………………………………………………….
10. CITA-CITA : …………………………………………………………………….
11. NAMA ORANG TUA : …………………………………………………………………….
a. Ayah : …………………………………………………………………….
b. Ibu : …………………………………………………………………….
c. No. Hp : …………………………………………………………………….
12. PEKERJAAN ORANG TUA
a. Ayah : …………………………………………………………………….
b. Ibu : …………………………………………………………………….
13. Alasan memilih kegiatan ekstrakurikuler “ Pramuka ”
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………

Namlea, ………………………………..2023
Mengetahui
Calon Anggota
Orang Tua / Wali

(………………………………………………..) (………………………………………………..)

Catatan:
 Formulir ini harap di isi sesuai data yang sebenarnya
 Formulir ini dikembalika paling lambat 08 september 2023, jika terlambat maka dinyatakan
mengundurkan diri ;
 Formulir ini dikembalikan bersama dengan surat izin dari orang tua siswa /Wali;
 Biaya pendaftaran sebesar Rp. 20.000,- (Buku SKU dan Badge)
 SURAT IZIN CALON ANGGOTA

Saya orang tua siswa yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………….

Pekerjaan : ………………………………………………………….

Alamat : ………………………………………………………….

No. Hp : ………………………………………………………….

Menerangkan bahwa telah memberikan izin kepada anak saya :

Nama : ………………………………………………………….

Kelas : ………………………………………………………….

Alamat : ………………………………………………………….

No. Hp : ………………………………………………………….

Untuk menjadi anggota Gerakan Pramuka Gudep USMAN AWAL Pangkalan SMP Negeri 9
Buru dan mengizinkan anak kami untuk mengikuti seluruh rangkaian kegiatan Pramuka
serta bersedia bertanggung jawab bersama dalam kegiatan yang dimaksud.
Demikian surat izin ini kami buat untuk dipergunakan seperlunya, dan kami ucapkan terima

kasih.

Namlea, ………………………………..2023
Mengetahui
Calon Anggota
Orang Tua / Wali

(…………………………………………..) (……………………………………………..)