Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR PENERIMAAN ANGGOTA BARU ANGGOTA

SATUAN KARYA WIRA KARTIKA

KORAMIL 11/BELIK

1. Nama lengkap : ………………………………………………………………….


2. TTL : ………………………………………………………………….
3. Alamat : ………………………………………………………………….
4. Sekolah : ………………………………………………………………….
5. Kelas : ……………………………………………………………….....
6. NISN : ………………………………………………………………….
7. Tingkatan : ………………………………………………………………….
8. No. Handphone : ………………………………………………………………….
9. Nama Ayah : ………………………………………………………………….
10. Nama Ibu : ………………………………………………………………….
11. Alasan ikut SAKA WIRA KARTIKA :
: ………………………………………………………………….
…………………………………………………………………..
…………………………………………………………………...
…………………………………………………………………...
…………………………………………………………………...

--------------------------------------------------------potongdisini--------------------------------------------------------

SURAT PERSETUJUAN DAN IZIN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan di bawah ini orang tua/wali dari :

Nama : ………………………………………………………………………………….
Kelas : ………………………………………………………………………………….

Menyetujui untuk mengikuti PRAMUKA SATUAN KARYA WIRA KARTIKA Koramil


11/Belik.
Demikian surat pernyataan ini kami buat.

Belik, ..…, ……………... 2019


Orang Tua/Wali

……………………………..

Anda mungkin juga menyukai