ORGANISASI SISWA INTRA SEKOLAH (OSIS)

SMKN 1 PAGERWOJO
Jl. Raya MulyosariKec.PagerwojoTelp. 08283323395
Website : www.smknpagerwojo.sch.id Email : smknpagerwojo@gmail.com
TULUNGAGUNG Kode Pos 66262

FORMULIR PENDAFTARAN
CALON PENGURUS OSIS MASA BHAKTI
2023/2024 SMK NEGERI 1 PAGERWOJO

IDENTITAS DIRI
Nama Lengkap : …………………………………………………………………….
Nama Panggilan : …………………………………………………………………….
Tempat Tanggal Lahir : …………………………………………………………………….
Agama : …………………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………….
Hobi : …………………………………………………………………….
Email : …………………………………………………………………….
Nomer Handphone : …………………………………………………………………….
Jabatan yang diinginkan : …………………………………………………………………….
Alasan Memilih Jabatan : …………………………………………………………………….
Kritik dan Saran : …………………………………………………………………….

IDENTITAS ORANG TUA

Nama : …………………………………………………………………….
Nomor Handphone : …………………………………………………………………….
Alamat Tempat Tinggal : …………………………………………………………………….

Dengan mengisi Formulir Pendaftaran Pengurus OSIS ini, maka saya secara sadar dan
tanpa paksaan dari pihak manapun, serta atas sepengetahuan dan izin orang tua/wali murid untuk
mengikuti Pendaftaran Pengurus OSIS Masa Bhakti 2023/2024.

Tulungagung, … September 2023.

3X4
Orang Tua / Wali Murid Calon Pengurus OSIS

( …………………………… ) ( .…………………………… )
 VISI & MISI

Visi : ………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………...

Misi : ………………………………………………………………………………...
.………………………………………………………………………………..
.………………………………………………………………………………..
.………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………...
 RIWAYAT PENDIDIKAN

JENJANG
NAMA SEKOLAH JURUSAN KOTA PERIODE
PENDIDIKAN

PENGALAMAN ORGANISASI

JABATAN DI
NAMA ORGANISASI PERIODE
ORGANISASI

PRESTASI YANG PERNAH DIRAIH

NAMA/JENIS
TEMPAT PERIODE/TAHUN KETERANGAN
LOMBA
 SURAT PERNYATAAN
KEIKUTSERTAAN PEMILIHAN CALON PENGURUS OSIS
SMKN 1 PAGERWOJO MASA BHAKTI 2023/2024.

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………………

Umur : ……………………………………………………………………………

Alamat : ……………………………………………………………………………

NISN : ……………………………………………………………………………

Kelas : ……………………………………………………………………………

Jurusan : ……………………………………………………………………………

Surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguh-sungguhnya, apabila kemudian hari ditemukan
data yang salah/tidak benar, saya dengan lapang dada menerima semua keputusan panitia untuk
membatalkan partisipasi /kelulusan pada waktu seleksi pemilihan calon pengurus OSIS SMKN 1
PAGERWOJO Masa Bhakti 2023/2024. Atas perhatiannya disampaiakan terimakasih

Tulungagung, ….. September 2023

Calon Pengurus OSIS

(…………………………………...)
 SURAT KETERANGAN IZIN ORANG TUA
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………

Alamat : ……………………………………………………………………

Orang Tua / Wali dari :

Nama : ……………………………………………………………………

Kelas : ……………………………………………………………………

Jurusan : ……………………………………………………………………

Tempat/tanggal lahir : ……………………………………………………………………

Alamat : ……………………………………………………………………

Dengan ini saya menyatakan, menyetujui dan memberikan izin kepada anak saya untuk
mengikuti seluruh rangkaian pemilihan calon pengurus pengurus OSIS SMKN 1 PAGERWOJO
Masa Bhakti 2023/2024.
Demikian surat izin saya buat dengan benar, untuk dipergunakan sebaik baiknya, dalam
rangka melengkapi persyaratan Administrasi.

Tulungagung,........September 2023
Hormat Saya

Materai 10000

(………………………………….)
LAMPIRAN FOTOCOPY PIAGAM / SERTIFIKAT