SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MENGIKUTI

PENDIDIKAN MADRASAH DINIYAH TAKMILIYAH ULA ( MDTU )

TAHUN PELAJARAN 2023/2024

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : ……………………………………………….………………
2. Tempat Tanggal Lahir : ……………………………………………….………………
3. N I S N : …………………………………………….…………………
4. Asal Sekolah / Madrasah : ……………………………………………….………………
5. Alamat : Jalan ………………………………………….……………...
RT ………….. RW ……………
Kelurahan / Desa ……………………….……………………
Kecamatan …………………………………………………..
Kabupaten / Kota ……………………………………………

Dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran serta tanpa paksaan dari pihak manapun :

MENYATAKAN

Bersedia menempuh Pendidikan Madrasah Diniyah Takmiliyah Ula ( MDTU ) 4 (empat) tahun di
MDTU ……………………………………………………………………………….……………..
Selama menjadi peserta didik di SMP …………………………………………….………………...

Demikian pernyataaan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh tanggungjawab serta
diketahui orangtua / wali saya.
………………….., ……. Juni 2023
Yang membuat pernyataan,

Materai
10.000

……………………………..

Mengetahui :

Kepala MDTU Orangtua / Wali,

……………………………….…..,

…………………………….. ……………………………..
 MADRASAH DINIYAH TAKMILIYAH AWALIYAH WUSTHO

BABAKAN DESA TUWEL KEC. BOJONG KAB. TEGAL

Sekretariat Jl. Raya Babakan Tuwel Kacamatan Bojong Kab. Tegal Kp. 52465

SURAT KETERANGAN SEDANG MENEMPUH

PENDIDIKAN MADRASAH DINIYAH TAKMILIYAH ULA ( MDTU )
TAHUN PELAJARAN 2023/2024

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : ……………………………………….………………………
2. Jabatan : Kepala MDTU ………………………………………………
3. Alamat : Jalan ……………………………………….………………...
RT ………….. RW ……………
Kelurahan / Desa ……………………………….……………
Kecamatan …………………………………………………..
Kabupaten / Kota ……………………………………………

Dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran serta tanpa paksaan dari pihak manapun :

MENERANGKAN

1. Nama : ………………………………………….……………………
2. Tempat Tanggal Lahir : ……………………………………………….………………
3. NISN : ………………………………………….……………………
4. Asal Sekolah / Madrasah : …………………………………………….…………………
5. Alamat : Jalan …………………………………………….…………...
RT ………….. RW ……………
Kelurahan / Desa ………………………….…………………
Kecamatan ………………………...…………….…………..
Kabupaten / Kota ……………………………………………

Yang bersangkutan sedang menempuh Pendidikan Madrasah Diniyah Takmiliyah Ula (MDTU) 4
(empat) tahun di MDTU ………………………………………………….………………...………
Selama menjadi peserta didik di SMP …………………………………………………….………...

Demikian keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dengan penuh tanggungjawab serta untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
………………….., ……. Juni 2023
Kepala MDTU,
……………………………………………
.

……………………………..