SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : …………………………………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………………………….
Pekerjaan : …………………………………………………………………………………….
Nomor Telepon : …………………………………………………………………………………….

Orangtua/Wali dari siswa/i:

Nama : …………………………………………………………………………………….
Tempat, Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………………….
Jenis Kelamin : …………………………………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………………………….
Nomor Telepon : …………………………………………………………………………………….

Dengan ini menyatakan Mengizinkan / Tidak Mengizinkan mengikuti kegiatan “ Buka

Puasa Bersama Seluruh Ekstrakulikuler SMA Negeri 1 Semendawai Suku III ” yang akan
diselenggarakan pada 08 April 2023 di Lapangan SMA Negeri 1 Semendawai Suku III.

……………….……………, ………………2023

Mengetahui,
Siswa/i Orangtua/Wali

(…………………………) (……………………………)