SURAT PERNYATAAN

PERSETUJUAN DAN IZIN ORANG TUA / WALI

Saya Yang bertanda tangan dibawah ini orang tua / wali :

Nama : ………………………………………………………

Tempat / tgl lahir : ………………………………………………………

Pekerjaan : ………………………………………………………

Alamat : ………………………………………………………

Adalah benar orang tua wali dari :

Nama : ………………………………………………………

Tempat / tgl lahir : ………………………………………………………

Alamat : ………………………………………………………

Sekolah asal : ………………………………………………………

Dengan ini menyetujui dan mengizinkan kepada putra/ putri kami untuk mengikuti
kegiatan Kejuaraan Nasional Pencak Silat “Makassar Championship 2 Tahun 2023“ sebagai peserta. Dan
sanggup mematuhi protokol kesehatan serta menjaga ketertiban serta tidak membuat kerusuhan
arena kejuaraan. Apabila terjadi sesuatu hal yang tidak di inginkan dalam kejuaraan tersebut,
maka saya tidak akan mengajukan tuntutan apapun kepada pihak panitia penyelenggara, dan akan
kami selesaikan secara kekeluargaan. Demikian surat izin ini saya buat dengan penuh kesadaran
dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun

Yang diberi izin Yang memberi izin

materai
10.000
( ………………………………..) ( ………………………………… )