SURAT KETERANGAN IZIN ORANG TUA

Yang Bertanda Tangan Bawah Ini , Saya :

Nama : …………………………………………………
Tempat Tgl.Lahir/Umur : …………………………………………………
Hubungan Keluarga : …………………………………………………
Alamat : …………………………………………………

Dengan kesadaran penuh, tidak terpaksa atau dipaksa oleh pihak manapun dan bertanggung jawab untuk
mengizinkan kerja keluar negeri tujuan ………………………………………………………. , devisi kerja
……………………………Kepada istri/suami/anak saya :

Nama : …………………………………………………
No KTP : …………………………………………………
Tempat Tgl.Lahir/Umur : …………………………………………………
Jenis Kelamin : …………………………………………………
Agama : …………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………
Alamat : …………………………………………………
No Telp : …………………………………………………

Kami memberikan surat izin ini adalah kewajiban dan tanggung jawab kami guna memenuhi persyaratan
administrasi sesuai ketentuan dan peraturan yang berlaku untuk bekerja keluar negeri. Oleh karena
seluruh biaya proses pemberangkatan kerja keluar negeri di tanggulangi pribadi. Apabila nanti yang
bersangkutan sebelum/sesudah pemberangkatan ( mengundurkan diri, melarikan diri atau pihak keluarga
membatalkan ) adalah tanggung jawab yang bersangkutan sendiri. Oleh karna itu perusahaan berhak
menuntut ke jalur hukum/ganti rugi biaya admistrasi sesuai dengan perjanjian yang berlaku.

Demikian surat izin ini kami buat dengan sebenarnya dan kami bertanggung jawab atas kebenarannya.

................... , ...............................

Yang Diberi Izin Yang Memberi Izin

(………………………..) (…………………………….)