Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Formulir Permintaan Menyimpan Harta Benda

    Diunggah oleh

    Anonymous soCN6C58f
    27 tayangan2 halaman
    form

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    form

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    27 tayangan2 halaman

    Formulir Permintaan Menyimpan Harta Benda

    Diunggah oleh

    Anonymous soCN6C58f
    form

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 2

    BUKTI SERAH TERIMA BARANG PASIEN

    Saya yang bertanda tangan dibawah ini:


    Nama :………………………………………………………………………..
    Tanggal Lahir/Jenis Kelamin :............/………../………., Laki-laki / Perempuan
    Alamat :………………………………………………………………………..
    …………………………………………………………………………
    Sebagai : Diri sendiri / Istri / Suami / Anak / Ayah / Ibu / Lainnya:………..
    ………………………………………………………………………...

    Pasien bernama :………………………………………………………………………...


    Tanggal Lahir / Jenis Kelamin :……..../…………/……………, Laki-laki / Perempuan
    Alamat :………………………………………………………………………..
    …………………………………………………………………………
    No. Rekam Medik : ……………………………………….

    Telah menyerahkan barang berupa:


    1. ……………………………………………………………………………………………………………….
    2. ……………………………………………………………………………………………………………….
    3. ……………………………………………………………………………………………………………….
    4. ……………………………………………………………………………………………………………….
    5. ……………………………………………………………………………………………………………….

    Kepanjen,……………………….
    Petugas Ruangan, Yang membuat pernyataan,
    Tandatangan Tandatangan

    (………………………………) (……………………………….)
    BUKTI PENGAMBILAN BARANG PASIEN

    Saya yang bertanda tangan dibawah ini:


    Nama :………………………………………………………………………..
    Tanggal Lahir/Jenis Kelamin :............/………../………., Laki-laki / Perempuan
    Alamat :………………………………………………………………………..
    …………………………………………………………………………
    Sebagai : Diri sendiri / Istri / Suami / Anak / Ayah / Ibu / Lainnya:………..
    ………………………………………………………………………...

    Pasien bernama :………………………………………………………………………...


    Tanggal Lahir / Jenis Kelamin :……..../…………/……………, Laki-laki / Perempuan
    Alamat :………………………………………………………………………..
    …………………………………………………………………………
    No. Rekam Medik : ……………………………………….

    Telah menyerahkan barang berupa:


    1. ……………………………………………………………………………………………………………….
    2. ……………………………………………………………………………………………………………….
    3. ……………………………………………………………………………………………………………….
    4. ……………………………………………………………………………………………………………….
    5. ……………………………………………………………………………………………………………….

    Kepanjen,……………………….
    Petugas Ruangan, Yang membuat pernyataan,
    Tandatangan Tandatangan

    (………………………………) (……………………………….)

    Anda mungkin juga menyukai