RUMAH SAKIT ISLAM Nama : ………...…...……..……..…..………………………...

Jl. Jend. A.H METRO

Nasution No. 250 - Kota Tanggal Lahir : ………...…...……..……..…..………………………...
Metro No. RM : ………...…...……..……..…..………………………...
Telp. (0725) 41883 Fax (0725) 21883 (Label Identitas Pasien )

PENGKAJIAN PASIEN PADA TAHAP TERMINAL

Tanggal : Jam : Ruangan :

1. Kegawatan Pernafasan :
o Sesak berat o Nafas lambat
o Nafas tidak teratur o Tidak ada kelainan

2. Kehilangan Tonus Otot :

o Penurunan Pergerakan Tubuh o Sulit menelan
o Sulit Berbicara o Tidak ada kelainan

3. Sirkulasi :
o Sianosis o Akral dingin o Tidak ada kelainan
o Nadi lambat dan lemah o Gelisah

4. Nyeri :
o Ya o Tidak
o Lokasi : …....................…… o Skala : …....................……

5. Kebutuhan spiritual pasien dan keluarga :

a. Perlu di doakan :
o Ya , Oleh : ................................... o Tidak
b. Perlu Bimbingan Rohani :
o Ya , Oleh : ................................... o Tidak
c. Perlu Pendamping Rohani :
o Ya , Oleh : ................................... o Tidak

6. Status Psikososial Pasien dan Keluarga :

a. Apakah ada orang yang ingin dihubungi saat ini
o Ya , Hubungan : ................................... o Tidak
b. Bagaimana rencana perawatan selanjutnya
o Tetap dirawat di Rumah sakit
o Dirawat di rumah
c. Jika pasien dirawat dirumah, siapa yang akan merawat
o Keluarga
o Perlu difasilitasi oleh Rumah Sakit.

7. Reaksi pasien terhadap penyakitnya :

o Menyangkal o Marah
o Sedih o Ketidakberdayaan

8. Reaksi keluarga terhadap penyakit pasien :

o Menyangkal o Marah
o Sedih o Ketidakberdayaan

9. Apakah ada kebiasaan terkait budaya yang akan digunakan keluarga/ pasien :
o Ya , Sebutkan ................................ o Tidak

Pemeriksa.

(................................................)
Ttd & Nama Jelas