RUMAH SAKIT ST. ELISABETH RM.B.8.

17
JL. KAWI NO 1 SEMARANG
TELP. 024 8310076 ASESMEN AWAL MEDIS RAWAT INAP
GERIATRI
Nama pasien : No RM :
Tgl lahir/umur : * coret yang tidak perlu

DAFTAR ALERGI OBAT DAN REAKSI EFEK SAMPING OBAT

Nama obat : Reaksi : Tanggal/Bulan/Tahun :
1.
2.
3.

Indikasi Rawat Inap : Diagnosis Kerja (saat masuk) :

ANAMNESIS
Autoanamnesis/Aloanamnesis* dengan : Hubungan dengan pasien :

KELUHAN UTAMA :

PERJALANAN PENYAKIT SEKARANG :

TGL MASUK RS :
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA :

STATUS EKONOMI DAN PSIKOSOSIAL :

ANAK-ANAK PASIEN :

KESAN : BIAYA:

PEMERIKSAAN FISIK DI RUANGAN

KEADAAN UMUM:
TANDA VITAL : Pernapasan : kali/menit Suhu : o
C Kesadaran :
Tekanan Darah : mmHg SpO2 : % Skala Nyeri : / Skor GCS : (E…..M…..V….)
Denyut nadi : kali/menit
Berat Badan : kg Tinggi Badan : cm
BMI :
Risiko Malnutrisi : ⃝ Tidak ⃝ Ya

STATUS GENERALIS
Kulit :

Kepala :
.
Mata :

THT :

Leher :

Dinding Dada :