(Lembar 1)

ASESMEN AWAL PASIEN RAWAT JALAN Nama : Jenis Kelamin :L/P

Tanggal Lahir :
PASIEN GERIATRI Nomor RM :
Alamat :
I. Asesmen Keperawatan
Tanggal Asesmen : ................................... Jam Asesmen : .......................................................................................
Data diperoleh dari : Pasien Keluarga : .......................................................................................
1. Data Awal : a. Keluhan Utama : .....................................................................................................
.....................................................................................................
b. Keadaan Umum : .....................................................................................................
c. Kesadaran : .....................................................................................................
d. TTV : TD : .......mmHg, Nadi :....X/menit, Suhu :.....°C, RR.........X/menit
e. Antropometri :BB...........Kg
2. Riwayat Penyakit : Tidak ada Ada, sebutkan ...........................................................................................
3. Riwayat Alergi Obat/ Makanan : Tidak ada Ada, sebutkan ........................................................................
4. Status Sosial Ekonomi :Pekerjaan : PNS TNI / POLRI Pensiun Lainnya.......................................
Status Ekonomi : Biaya Sendiri Asuransi / Perusahaan.............................................
Agama Islam Hindu Budha Katolik Kristen Konghucu
Keyakinan/ Kepercayaan :............................................................................................................
5. Status Psikologis : Cemas Takut Marah Sedih Kecenderungan Bunuh Diri Lainnya ................
6. Skrining Nyeri : Adakah keluhan nyeri? Tidak ada Ada , Ringan 1 - 3 Sedang 4 - 6 Berat 7 - 10
8. Asesmen Risiko cedera/ jatuh berdasarkan Time up and Go

No Penilaian Ya Tidak
1. Cara berjalan ( salah satu / lebih )
a. Tidak Seimbang / Sempoyongan / Limbung
b. Jalan dengan menggunakan alat bantu (kruk, tripot, atau dibantu orang lain)
2. Saat akan duduk : tampak memegang pinggiran kursi atau meja atau benda lain sebagai penopang
beri tanda (✓) yang sesuai dengan kondisi pasien
Hasil : Tidak Berisiko ( tidak ditemukan nomor 1 dan 2 )
Risiko Rendah ( ditemukan pada salah satu nomor )
Risiko Tinggi
9. Status Fungsional ( ditemukan
(Berdasarkan nomor 1
Penilaian dan 2 )Index Modified)
Barthel
Keterangan besarnya total skor:

No Skor 100 : Mandiri

Pola Aktivitas Tidak Mampu Dibantu Alat Dibantu Orang Lain Mandiri
91 - 99 :
1. Makan 0 0 5 10 Ketergantungan
2. Mandi 0 0 0 5 Ringan
3. Grooming (Perawatan Diri) 0 0 0 5 62 - 90 : Ketergantungan
4. Aktivitas di toilet 0 0 5 10 Moderat
5. Mengontrol BAB 0 0 5 10 21 - 61 : Ketergantungan
6. Mengontrol BAK 0 0 5 10 Berat
7. Berpakaian dan pakai sepatu 0 0 5 10 0 - 20 : Ketergantungan
8. Berajalan di jalan datar 0 5 10 15 Penuh
9. Berpindah dari kursi ke tempat tidur dan sebaliknya 0 5 10 15
10. Naik Turun Tangga 0 0 5 10
Total
Total nilai
10. Skrining Nutrisi Berdasarkan Mini Nutritional Assesment / MNA
Skor : ............ Keterangan: 12-14 : Status Gizi Normal
8-11 : Berisiko Malnutrisi
0-7 : Malnutrisi
11. Penilaian Status Mental Berdasarkan Short Portable Mental Status Questionnaire / SPMSQ
Total Jawaban Salah : .......... Keterangan: Salah 0-3 : Fungsi intelektual baik
Salah 4-5 : Kerusakan intelektual ringan
Salah 6-8 : Kerusakan intelektual sedang
Salah 9-10 : Kerusakan intelektual berat
12. Penilaian Skala Depresi Berdasarkan Geriatric Depression Scale / GDS
Total Jawaban yang sesuai : .......... Keterangan: Skor jawaban sesuai 0-4 : Tidak ada depresi
Skor jawaban sesuai 5-9 : Kemungkinan depresi
Skor jawaban sesuai >10: Depresi
13. Kebutuhan Edukasi : Terdapat gangguan daya ingat : Tidak ada Ada, .........................................................
Terdapat hambatan dalam pembelajaran : Tidak ada Ada, ...................................................................................
Dibutuhkan Penerjemah : Tidak Ya, Sebutkan .....................................................................
Kebutuhan Pembelajaran Pasien :
14. Masalah Keperawatan :
No Masalah Keperawatan Tujuan / Target Terukur Rencana Keperawatan
PPJA

( ................................ )
Nama Jelas dan Tanda Tangan

Beri tanda (✓) pada yang sesuai dengan kondisi pasien