DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 03.04.

02
RUMAH SAKIT TINGKAT IV 03.07.04 GUNTUR

Nama : ................................... L/P Ruang Rawat : ...................................

Tanggal Lahir : .......................................... Tanggal Masuk : ..................................
No Rekam Medik : .......................................... Jam Masuk : ............................ wib
NIK : ..........................................

ASESMEN AWAL KEPERAWATAN RAWAT INAP

( Dilengkapi dalam 24 jam pertama pasien masuk ruang rawat )

1. Alergi/Reaksi
 Tidak ada alergi
 Alergi obat, sebutkan : …………………… Reaksi : ....................………………….
 Alergi lainnya, sebutkan : ………………... Reaksi : ..............................................
2. Alasan masuk rumah sakit (keluhan utama saat masuk rumah sakit)
.............................................................................................................................................
3. Riwayat kesehatan / pengobatan perawatan sebelumnya
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
4. Pernah dirawat :  Tidak
 Ya, Kapan : ………, Di mana : …...…, Diagnosis : …………………..
5. Riwayat psikologis, mental, sosial dan spiritual.
- Status psikologis
 Cemas  Takut  Marah  Sedih  Kecenderungan bunuh diri
Lain-lain, sebutkan ………….........................................................................................
- Status mental
 Sadar & orientasi baik  Ada masalah perilaku, sebutkan ...............................
- Sosial
Hubungan pasien dengan anggota keluarga :  Baik  Tidak baik
Tempat tinggal : rumah / apartemen / panti / lainnya, ………………………................*)
Keluarga terdekat yang dapat dihubungi :
Nama : ……………………………………………………
Hubungan : Suami / Istri / Anak / Orangtua / .......................................................*)
Alamat/No HP : ............................................................................................................
- Status spiritual
Kegiatan keagamaan yang biasa dilakukan/yang dibutuhkan selama perawatan :
…………………………………………………..................................................................
6. Pemeriksaan fisik
TD : ….. / …….. mmHg, Nadi : ……. x/menit, RR : ……. x/menit, Suhu : .…… °C
SpO2 : ……. %, BB : ……. Kg, TB : ……. Cm
a. Gastrointestial
Keluhan :  Tidak  Ya, sebutkan : …...................................………………………
Pembatasan/pantangan makan :  Tidak  Ya, sebutkan : .....…………………...
b. Neurosensori
Pendengaran :  Normal  Tidak normal, sebutkan ……………………...............
Penglihatan :  Normal  Tidak normal, sebutkan ……………………...............
c. Eliminasi
- Defekasi :  Normal  Tidak normal ( Susah BAB / Mencret )
- Miksi :  Normal  Tidak normal ( Susah BAK / Beser )
d. Obstetri dan ginekologi ( untuk pasien perempuan )
- Hamil :  Tidak  Ya, HPHT : .......................................................................
- Keluhan menstruasi :  Tidak  Ya, sebutkan .....................................................
e. Kulit dan kelamin
- Keadaan kulit :  Normal  Tidak normal, sebutkan ……………….....……..
- Terdapat luka :  Tidak  Ya, di area ........................................................

*) Coret yang tidak perlu RM. 008 / RSG

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 03.04.02
RUMAH SAKIT TINGKAT IV 03.07.04 GUNTUR

f. Status lokalis

g. Pemeriksaan fisik lain terkait penyakit pasien

Terlampir form pemeriksaan kelompok khusus :  Tidak  Ya (lampirkan form)
7. Ada resiko cedera/jatuh
 Tidak
 Ya, (isi form asesmen resiko jatuh, tempelkan stiker resiko jatuh pada gelang pasien dan pasang papan
penanda resiko jatuh pada tempat tidur pasien).
8. Skrining nyeri

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
NYERI RINGAN NYERI SEDANG NYERI BERAT

Tidak Nyeri Nyeri Nyeri Nyeri Nyeri

Nyeri Ringan YangMengganggu Menyusahkan Hebat SangatHebat
Skor nyeri : ........... (untuk nyeri sedang dan berat dilanjutkan dengan asesmen nyeri)
Nyeri akut / kronis di bagian : ........................................................................................ *)
9. Skrining gizi ( pilih salah satu )
Parameter Untuk Dewasa Skor
1. Apakah pasien mengalami penurunan BB yang tidak di inginkan dalam
6 bulan terakhir?
 Tidak ada penurunan BB 0
 Tidak yakin / tidak tahu / terasa baju agak longgar 2
 Ya, berapa penurunan berat badan ?
 1-5 kg 1
 6-10 kg 2
3
 11-15 kg
4
 > 15 kg
2. Apakah asupan makan berkurang karena tidak nafsu makan? 0
 Ya 1
 Tidak

Total Skor ........

Catatan :
Pasien dengan diagnosis / tindakan / kondisi :
 DM / Kemoterapi / Hemodialisa / Geriatri / Penurunan Imunitas *)
 Bukan salah satu di atas

Interpretasi :

*) Coret yang tidak perlu RM. 008 / RSG

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 03.04.02
RUMAH SAKIT TINGKAT IV 03.07.04 GUNTUR

 Skor <2, Tatalaksana diet standar

 Skor >2 atau ada kondisi sesuai catatan, beritahukan dietisien.
Lanjutkan asesmen gizi oleh dietisien.

Parameter Untuk Anak Skor

1. Apakah pasien tampak kurus?
 Tidak 0
 Ya 2
2. Apakah terdapat penyakit atau keadaan berikut yang mengakibatkan
pasien berisiko mengalami malnutrisi ?
- Diare kronis ( > 2 minggu ) - Penyakit jantung bawaan
- HIV - Kanker - Peny. liver Kronis
- Peny. ginjal Kronis - TB paru - Luka bakar luas
- Kelainan anatomi daerah mulut
- Trauma - Kelainan metabolik bawaan - Retardasi mental
- Keterlambatan perkembangan - Terpasang stoma
- Rencana operasi / pasca operasi besar
- Lain-lain (pertimbangan dokter) .........................
 Tidak 0
 Ya 1

3. Apakah terdapat salah satu dari kondisi berikut?

- Diare ≥5x/hari dan atau muntah >3x/hari dalam seminggu terakhir
- Asupan makanan berkurang selama 1 minggu terakhir
 Tidak 0
 Ya 1
4. Apakah terdapat penurunan berat badan atau tidak ada penambahan
berat badan (bayi< 1 tahun) selama beberapa minggu/bulan terakhir?
 Tidak 0
 Ya 1

Total Skor .......

Interpretasi :
 Skor 0 (Resiko Rendah). Tatalaksana diet standar.
 Skor 1-3 (Resiko sedang). Beritahukan dietisien. Asesmen gizi oleh dietisien.
 Skor 4-5 (Resiko tinggi). Beritahukan dietisien. Asesmen gizi oleh dietisien.
(Tatalaksana kecenderungan stunting dan wasting oleh tim penanganan stunting dan wasting
rumah sakit)
Catatan :
 Telah dibaca oleh dietisien, tanggal ..................... jam ............. wib
10. Status fungsional
Aktivitas dan mobilisasi :  Mandiri  Perlu bantuan, sebutkan ................……………..
11. Kebutuhan edukasi
a. Terdapat hambatan dalam pembelajaran
 Tidak
 Ya, (bisa memilih lebih dari satu)
Pendengaran / penglihatan / kognitif / fisik / budaya / agama / emosi / bahasa / lainnya,
sebutkan ………………….............................................................................. *)
b. Kebutuhan pembelajaran pasien (bisa memilih lebih dari satu)
 Diagnosis  Obat-obatan  Diet & nutrisi  Tindakan keperawatan
 Lain-lain ……………….........................................................................................................................…....

*) Coret yang tidak perlu RM. 008 / RSG

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 03.04.02
RUMAH SAKIT TINGKAT IV 03.07.04 GUNTUR

12. Discharge Planning

Kebutuhan Pelayanan Ya Tidak Keterangan
a) Perlu layanan home care
b) Perawatan lanjutan
c) Dirujuk
d) Lain-lain
13. Masalah Keperawatan
...................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
14. Diagnosis Keperawatan :
...................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
15. Rencana Asuhan Keperawatan :
...................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
16. Rencana Tindakan :
.................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
17. Rencana Ruang Rawat :
 Rawat Inap Biasa / Intensif / Isolasi *)
 Rujuk, Ke ......................................................................................................................

Cap & Tanda Tangan PPJA

Tanggal Asesmen : ........................................
Jam Selesai Asesmen : ..................... wib
Nama PPJA : ........................................

(PPJA : Perawat Penanggung Jawab Asuhan) ________________________

Verifikasi DPJP Cap & Tanda Tangan DPJP

Tanggal : .........................................
Jam : .................................. wib
Nama DPJP : .........................................

(DPJP : Dokter Penanggung Jawab Pelayanan) ________________________

*) Coret yang tidak perlu RM. 008 / RSG