No Rekam Medik : RM.

02a

Nama Pasien : L/P

Tanggal Lahir :

Alamat :

Status : UMUM / BPJS (No : …………………………………)

Tanggal : Jam :

1. SUBJECTIVE
ANAMNESA
Keluhan Utama : ……………………………………………………………………………………………………………….……….
Keluhan Tambahan : ………………………………………………………………………………………………………………..………
Riwayat Penyakit Sekarang : …………………………………………………………………………………………………………………..……
……………………………………………………………………………………………………………………..…
………………………………………………………………………………………………………………………..
Riwayat Penyakit Dahulu : ………………………………………………………………………………………………………………………..
Riwayat Penyakit Keluarga : ……………………………………………………………………………………………………………………......
Riwayat Alergi : ………………………………………………………………………………………………………………………..
Tindakan / terapi yang pernah dijalani : ………………………………………………………………………………………………………………….
….
Obat yang sering digunakan : ………………………………………………………………………………………………………………………..
Obat yang sedang dikonsumsi : ………………………………………………………………………………………………….............................
2. OBJECTIVE

A. PEMERIKSAAN FISIK
1) Keadaan Umum : □ Baik □ Sedang □ Lemah
2) Kesadaran (GCS) : E : ………….. V : ……………. M : ………………..
3) Tanda – tanda Vital :
Tekanan Darah : Nadi : Suhu : Frek. Nafas :
…………………. .mmHg ……………..… x/ menit ………..……………. oC …………..…… x/ menit
4) ANTROPOMETRI
Berat Badan : Tinggi Badan : IMT (BB/TB)2:
……………………. Kg ……………………. Cm …………………………..

5) MALNUTRITION SCREENTOOLS TEST (MST)

Pasien Usia > 18 tahun Pasien usia 1 bulan – 18 tahun
Pasien Skor Pasien Skor
1. Apakah pasien mengalami penurunan BB yang tidak 1. Apakah Pasien tampak kurus ?
diinginkan selama 6 bulan terakhir?  Tidak (skor 0)
 Tidak Ada Penurunan BB (skor 0)  Ya (skor 1)
 Tidak yakin / tidak tahu / baju terasa longgar
(skor 2) 2. Apakah terdapat penurunan BB selama 1 bulan
 Ya, BB turun : terakhir? (berdasarkan penilaian obyektif data BB
 1 – 5 kg (skor 1) di KMS / pernyataan obyektif orang tua pasien)
 6 – 10 kg (skor 2) Atau
 11 – 15 kg (skor 3) Untuk bayi < 1 tahun, apakah BB tidak naik
 > 15 kg (skor 4) selama 3 bulan terakhir?
 Tidak (skor 0)
 Ya (skor 1)
3. Apakah asupan makanan berkurang karena tidak 4. Apakah terdapat salah satu dari kondisi berikut ?
ada nafsu makan? - Diare > 5x /hari dan/atau muntah > 3x /hari
 Tidak (skor 0) dalam seminggu terakhir
 Ya (skor 1) - Asupan makanan berkurang selama 1 minggu
terakhir
 Tidak (skor 0)
  Ya (skor 1)
TOTAL SKOR (1 + 2) TOTAL SKOR (1 + 2 + 3)

3. Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang □ Tidak 4. Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang □ Tidak
mengakibatkan pasien beresiko mengalami □ Ya mengakibatkan pasien beresiko mengalami □ Ya
malnutrisi? nultrisi?
Antara lain : Antara lain :
DM/ CKD/ Infeksi kronis/ gangguan fungsi tiroid/ Diare kronik/ suspect penyakit jantung bawaan/
kanker/ lainnya ……………………… suspect kanker/ TBC/ kelainan anatomi bawaan
(mis. bibir sumbing dsb)/
lainnya……………………………..
Bila skor > 2 atau terdapat penyakit tertentu dilakukan pengkajian lebih lanjut oleh ahli gizi

5) Status Generalis
a. Kepala / Leher : .................................................................................................................................................................
b. Thorax : .................................................................................................................................................................
c. Abdomen : .................................................................................................................................................................
d. Ekstremitas : …..............................................................................................................................................................
e. Lainnya : …..............................................................................................................................................................

6) Status psiko – sosiokultural & spiritual

a. Status mental : □ orientasi baik □ disorientasi □ gelisah □ tidak respons
b. Respons emosi : □ tenang □ takut □ tegang □ marah
□ sedih □ menangis □ gelisah
c. Hubungan pasien dengan keluarga : □ baik □ tidak baik
d. Ketaatan menjalankan ibadah : □ baik □ tidak baik
e. Bahasa : □ Indonesia □ Jawa □ lainnya ………………….

B. PEMERIKSAAN PENUNJANG (Hasil selengkapnya terlampir)

Laboratorium : EKG :
…………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………… Pemeriksaan Penunjang Lain :
…………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………
3. ASSESMENT
Diagnosa Medis Diagnosa Keperawatan

……………………………………………………..…… (ICDX: …………..) ………………………………………………………………………………

…
……………………………………………………..…… (ICDX: …………..)
………………………………………………………………………………
……………………………………………………..…… (ICDX: …………..) …

………………………………………………………………………………
…

4. PLANNING
Rencana Pelayanan Medis Rencana Asuhan Keperawatan

A. Rencana Tindakan / Pengobatan :

…………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………. …
…………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………
 ……………………………………………………………………………. …
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………….. …
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………. …
B. Rencana Edukasi
……………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………….
…
…………………………………………………………………………….
C. Rencana Diagnostik
………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………. …
…………………………………………………………………………….
D. Rencana Monitoring ………………………………………………………………………………
□ kontrol kembali tanggal : …………………………………………… …
□ lainnya : ………………………………………………………………
………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………
E. Rencana Rujukan …
Rujuk ke RS : …………………………….. Poli : …………………….
F. Rencana Pelayanan Lainnya ………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………… …
……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………… …
……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………
…

………………………………………………………………………………
…

………………………………………………………………………………
…

………………………………………………………………………………
…

………………………………………………………………………………
…

………………………………………………………………………………
…

………………………………………………………………………………
…

………………………………………………………………………………
…

………………………………………………………………………………
…

………………………………………………………………………………
…

………………………………………………………………………………
 …

………………………………………………………………………………
…

………………………………………………………………………………
…

………………………………………………………………………………
…

………………………………………………………………………………
…

………………………………………………………………………………
…

………………………………………………………………………………
…

………………………………………………………………………………
…

………………………………………………………………………………
…

………………………………………………………………………………
…

………………………………………………………………………………
…

………………………………………………………………………………
…

………………………………………………………………………………
…

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan, Perawat,

__________________________ __________________________

Nama Terang dan Tanda Tangan Nama Terang dan Tanda Tangan