PEMERINTAH KABUPATEN KLATEN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KEBONARUM
Jl.Nila Pluneng Kebonarum Klaten Kode Pos 57486 Telepon ( 0272) 335621
Email kebonarum_puSKs@yahoo.co.id
KLATEN

No Rekam Medik :
PENGKAJIAN AWAL Nama Pasien : L/P
PASIEN RAWAT JALAN Tanggal Lahir :
Alamat :
Status : UMUM / BPJS (No : ……………………………)
Unit Pelayanan : Tanggal : Jam :

1. SUBJECTIVE
ANAMNESA
Keluhan Utama : ………………………………………………………………………………………………………………..
Keluhan Tambahan : ………………………………………………………………………………………………………………..
Riwayat Penyakit Sekarang : ………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
Riwayat Penyakit Dahulu : ………………………………………………………………………………………………………………..
Riwayat Penyakit Keluarga : ………………………………………………………………………………………………………………..
Riwayat Alergi : ………………………………………………………………………………………………………………..
Tindakan / terapi yang pernah dijalani : ……………………………………………………………………………………………………………..
Obat yang sering digunakan : …………………………………………………………………………………………………………………
Obat yang sedang dikonsumsi : …………………………………………………………………………………………………....................
2. OBJECTIVE

A. PEMERIKSAAN FISIK
1) Keadaan Umum : □ Baik □ Sedang □ Lemah
2) Kesadaran (GCS) : E : ………….. V : ……………. M : ………………..
3) Tanda – tanda Vital :
Tekanan Darah : Nadi : Suhu : Frek. Nafas :
…………………. .mmHg ……………..… x/ menit ………..……………. oC …………..…… x/ menit
4) ANTROPOMETRI
Berat Badan : Tinggi Badan : IMT (BB/TB)2:
……………………. Kg ……………………. Cm …………………………..

5) MALNUTRITION SCREENTOOLS TEST (MST)

Pasien Usia > 18 tahun Pasien usia 1 bulan – 18 tahun
Pasien Skor Pasien Skor
1. Apakah pasien mengalami penurunan BB yang tidak 1. Apakah Pasien tampak kurus ?
diinginkan selama 6 bulan terakhir?  Tidak (skor 0)
 Tidak Ada Penurunan BB (skor 0)  Ya (skor 1)
 Tidak yakin / tidak tahu / baju terasa longgar
(skor 2) 2. Apakah terdapat penurunan BB selama 1
 Ya, BB turun : bulan terakhir? (berdasarkan penilaian
 1 – 5 kg (skor 1) obyektif data BB di KMS / pernyataan
 6 – 10 kg (skor 2) obyektif orang tua pasien)
 11 – 15 kg (skor 3) Atau
 > 15 kg (skor 4) Untuk bayi < 1 tahun, apakah BB tidak naik
selama 3 bulan terakhir?
 Tidak (skor 0)
 Ya (skor 1)
2. Apakah asupan makanan berkurang karena tidak 3. Apakah terdapat salah satu dari kondisi
ada nafsu makan? berikut ?
 Tidak (skor 0) - Diare > 5x /hari dan/atau muntah > 3x /hari
 Ya (skor 1) dalam seminggu terakhir
- Asupan makanan berkurang selama 1
minggu terakhir
 Tidak (skor 0)
 Ya (skor 1)
TOTAL SKOR (1 + 2) TOTAL SKOR (1 + 2 + 3)

3. Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang □ Tidak 4. Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang □ Tidak
mengakibatkan pasien beresiko mengalami □ Ya mengakibatkan pasien beresiko mengalami □ Ya
malnutrisi? nultrisi?
Antara lain : Antara lain :
DM/ CKD/ Infeksi kronis/ gangguan fungsi tiroid/ Diare kronik/ suspect penyakit jantung
kanker/ lainnya ……………………… bawaan/ suspect kanker/ TBC/ kelainan
anatomi bawaan (mis. bibir sumbing dsb)/
lainnya……………………………..
 Bila skor > 2 atau terdapat penyakit tertentu dilakukan pengkajian lebih lanjut oleh ahli gizi

5) Status Generalis
a. Kepala / Leher : .........................................................................................................................................................
b. Thorax : .........................................................................................................................................................
c. Abdomen : .........................................................................................................................................................
d. Ekstremitas : …......................................................................................................................................................
e. Lainnya : …......................................................................................................................................................

6) Status psiko – sosiokultural & spiritual

a. Status mental : □ orientasi baik □ disorientasi □ gelisah □ tidak respons
b. Respons emosi : □ tenang □ takut □ tegang □ marah
□ sedih □ menangis □ gelisah
c. Hubungan pasien dengan keluarga : □ baik □ tidak baik
d. Ketaatan menjalankan ibadah : □ baik □ tidak baik
e. Bahasa : □ Indonesia □ Jawa □ lainnya ………………….

B. PEMERIKSAAN PENUNJANG (Hasil selengkapnya terlampir)

Laboratorium : EKG :
…………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………… Pemeriksaan Penunjang Lain :
…………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………
3. ASSESMENT
Diagnosa Medis Diagnosa Keperawatan

……………………………………………………..…… (ICDX: …………..) …………………………………………………………………………

……………………………………………………..…… (ICDX: …………..) …………………………………………………………………………

……………………………………………………..…… (ICDX: …………..) …………………………………………………………………………

4. PLANNING
Rencana Pelayanan Medis Rencana Asuhan Keperawatan
A. Rencana Tindakan / Pengobatan :
……………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………
B. Rencana Edukasi …………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………
C. Rencana Diagnostik …………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………
D. Rencana Monitoring …………………………………………………………………………
□ kontrol kembali tanggal : …………………………………………… …………………………………………………………………………
□ lainnya : ……………………………………………………………… …………………………………………………………………………
………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………
E. Rencana Rujukan …………………………………………………………………………
Rujuk ke RS : …………………………….. Poli : ……………………. …………………………………………………………………………
F. Rencana Pelayanan Lainnya …………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan, Perawat,

__________________________ __________________________
Nama Terang dan Tanda Tangan Nama Terang dan Tanda Tangan