SIMPLE NUTRITION SCREENING TOOL (SNST)

Nama : Usia :
Jenis Kelamin : Diagnosa :
Tanggal Masuk RS : Tanggal Skrining :

Variabel Pertanyaan Skor

Kondisi pasien sekarang Apakah pasien terlihat kurus ? Ya = 1

Tidak = 0

Penurunan Berat badan Apakah pasien Anda terasa lebih longgar ? Ya = 1

Tidak = 0

Apakah akhir – akhir ini Anda kehilangan berat Ya = 1

badan secara tidak sengaja (3 – 6 bulan terakhir)? Tidak = 0

Penurunan Asupan Apakah anda mengalami penurunan asupan Ya = 1

Makanan makan selama 1 minggu terakhir ? Tidak = 0

Riwayat Penyakit Apakah Anda merasakan lemah, loyo, dan tidak Ya = 1

bertenaga ? Tidak = 0

Apakah Anda menderita suatu penyakit yang Ya = 1

mengakibatkan adanya perubahan jumlah atau Tidak = 0

jenis makanan yang anda makan ?

KESIMPULAN :

Skor 0 – 2 : Tidak Beresiko Malnutrisi

Skor ≥ 3 : Beresiko Malnutrisi

 MALNUTRITION SCREENING TOOL (MST)

Nama : Usia :
Jenis Kelamin : Diagnosa :
Tanggal Masuk RS : Tanggal Skrining :

1. Apakah Anda kehilangan berat badan secara tidak sengaja ? a. Tidak (Skor 0)

Jika ya, berapa banyak (kg) Anda kehilangan berat badan ? b. Ragu (Skor 2)

a. 1 – 5 Skor 1

b. 6 – 10 Skor 2

c. 11 – 15 Skor 3

d. > 15 Skor 4

e. Ragu Skor 2

2. Apakah Anda mengalami penurunan asupan makan karena a. Tidak (Skor 0)

penurunan nafsu makan (atau karena tidak bisa mengunyah b. Iya (Skor 1)

dan menelan) ?

Total Skor Skrining MST (Malnutrition Screening Tool) ……………………………

Skor 0 – 1 : Tidak Beresiko

Skor ≥ 2 : Beresiko Malnutrisi

 MALNUTRITION UNIVERSAL SKRINING TOOL (MUST)

Nama : Usia :
Jenis Kelamin : Diagnosa :
Tanggal Masuk RS : Tanggal Skrining :

1. BMI pasien (kg/m2)

a. > 20 (> 30 obese) Skor 0
b. 18.5 – 20 Skor 1
c. < 18.5 Skor 2
2. Persentase penurunan berat badan secara tidak sengaja (3-6 bulan yang
lalu)
Skor 0
a. < 5%
Skor 1
b. 5 – 10%
Skor 2
c. > 10%
3. Pasien menderita penyakit berat dan atau tidak mendapatkan asupan
Skor 2
makanan > 5 hari
Total Skor Skrining MUST (Malnutrition Universal Skrining Tool)

Skor 0 : Resiko Rendah

Skor 1 : Resiko Sedang

Skor ≥ 2 : Resiko Tinggi

 NUTRITIONAL RISK SCREENING ( NRS – 2002 )

Nama : Usia :
Bangsal : Diagnosa :
Tanggal Masuk RS : Tanggal Skrining :

1. Skrining Awal

Jawaban
No. Kriteria Ya Tidak
1 Apakah IMT < 20,5 ?
2 Apakah pasien kehilangan BB dalam 3 bulan terakhir ?
3 Apakah asupan makan pasien menurun 1 munggu terakhir ?
4 Apakah pasien dengan penyakit berat ? ( ICU )
 Jika tidak untuk semua kriteria, skrining diulang 1 minggu kemudian
 Jika ada 1 atau lebih kriteria dengan jawaban ya, dilakukan skrining lanjut

2. Skrining Lanjut I (Gangguan status gizi)

Risiko Gizi Kriteria

Absen ( Skor = 0 ) Status gizi normal
Ringan ( Skor = 1 ) Kehilangan BB>5 % dalam 3 bulan atau asupan 50 – 75 % dari
kebutuhan
Sedang ( Skor = 2 ) Kehilangan BB>5% dalam 2 bulan atau IMT 18,5-20,5 atau asupan 25-
50% dari kebutuhan
Berat ( Skor = 3 ) Kehilangan BB>5% dalam 1 bulan ( >15% dalam 3 bulan ) atau IMT
<18,5
Atau asupan 0 – 25 % dari kebutuhan

3. Skrining Lanjut II (Kegawatan Penyakit)

Risiko Gizi Kriteria

Absen ( Skor = 0 ) Kebutuhan gizi normal
Ringan ( Skor = 1 ) Fraktur,pasien kronik ( sirosis hati, COPD,HD rutin, DM, kanker )
Sedang ( Skor = 2 ) Bedah mayor, stroke,pneumonia berat, kanker darah
Berat ( Skor = 3 ) Cidera kepala, transplantasi sumsum, pasien ICU

Skrining lanjut Skrining lanjut II Usia > 70 TOTAL

I tahun SKOR
SKOR

KESIMPULAN RISIKO/TIDAK RISIKO

 FORMULIR MINI NUTRITION ASSESMENT (MNA)
(UNTUK PASIEN GERIATRI)

Nama Pasien :

Jenis Kelamin : L/ P Usia: Tahun BB : kg TB : cm Tanggal :

A. Apakah terjadi penurunan asupan makan selama 3 bulan terakhir berkaitan
dengan penurunan nafsu makan, gangguan saluran cerna, kesulitan mengunyah
atau kesulitan menelan?

0 = penurunan nafsu makan tingkat berat

1 = penurunan nafsu makan tingkat sedang
2 = tidak kehilangan penurunan nafsu makan
B. Penurunan berat badan selama 3 bulan terakhir

0 = penurunan berat badan > 3 kg (6.6 lbs)

1 = penurunan berat badan tidak diketahui
2 = penurunan berat badan antara 1 dan 3 kg (2.2 and 6.6 lbs)
3 = tidak terjadi penurunan berat badan
C. Mobilitas

0 = hanya di atas kasur atau di kursi roda

1 = dapat beranjak dari kursi / kasur, namun tidak mampu beraktifitas normal
2 = mampu beraktifitas normal
D. Menderita penyakit psikologis atau penyakit akut dalam 3 bulan terakhir

0 = ya 2 = tidak
E. Masalah neuropsikologis

0 = Demensia tingkat berat atau depresi

1 = Demensia tingkat sedang
2 = Tidak ada masalah psikologis
F. Body Mass Index (BMI)

0 = BMI < 19
1 = BMI 19 - < 21
2 = BMI 21 - < 23
3 = BMI > 23
Jika BMI tidak dapat diukur, pertanyaan dialihkan pada F2
Apabila F sudah terisi, maka F2 tidak perlu diisi
F2. Lingkar Betis

0 = < 31
3 = > 31
Skor:

12-14 poin : Normal

8-11 poin : Beresiko Malnutrisi
0-7 poin : Malnutrisi
 FORMULIR PAEDIATRIC YORKHILL MALNUTRITION SCORE (PYMS)

Nama : No. RM : Tanggal:

Usia : Jenis Kelamin: L / P BB :

TB :
BMI:

1 Apakah BMI berada di bawah TIDAK 0

standar acuan? YA 2
2 Apakah akhir – akhir ini anak TIDAK 0
mengalami penurunan berat
YA
badan?
 Kehilangan BB yang tidak
diharapkan
1
 Baju terasa longgar
 Penambahan BB yang rendah
(jika < 2 tahun)
3 Apakah satu minggu terakhir anak TIDAK
mengalami penurunan asupan Asupan makan seperti biasa 0
makan?
YA
Mengalami penurunan asupan 1
makan untuk 1 minggu terakhir
YA
Tidak ada asupan (atau asupan
2
sangat sedikit) untuk 1 minggu
terakhir
4 Akankah kebutuhan gizi anak TIDAK 0
dipengaruhi oleh kondisi anak
YA
untuk kurang lebih 1 minggu ke
Untuk 1 minggu ke depan:
depan?
 Mengalami penurunan
asupan dan atau
1
 Mengalami peningkatan
kebutuhan dan atau
 Mengalami peningkatan
kehilangan
YA
Tidak ada asupan (atau asupan
2
sangat sedikit) untuk 1 minggu ke
depan

Jumlahkan skor keseluruhan Total skor PYMS

Kesimpulan:

Skor ≥ 2 : Risiko tinggi, perlu assesment lebih lanjut oleh dietisien

Skor 1 : Risiko rendah, perlu dilakukan skrining ulang setelah 3 hari
Skor 0 : Tanpa risiko, perlu dilakukan skrining kembali setelah 1 minggu
 SHORT NUTRITIONAL ASSESSMENT QUESTIONNAIRE (SNAQ)

Nama : Usia :
Jenis Kelamin : Diagnosa :
Tanggal Masuk RS : Tanggal Skrining :

1. Apakah terjadi penurunan BB tidak diinginkan ? Jika ya : a. Tidak (Skor 0)

>6 Kg dalam 6 bulan terakhir b. Skor 3

>3 Kg dalam 1 bulan terakhir c. Skor 2

2. Apakah terjadi penurunan nafsu makan dalam 1 bulan a. Tidak (Skor 0)

terakhir ? b. Ya (Skor 1)

3. Apakah Anda mengkonsumsi suplemen/makanan a. Tidak (Skor 0)

parenteral/tube feeding dalam 1 bulan terakhir ? b. Ya (Skor 1)

Total Skor Skrining SNAQ (Short Nutritional Assessment

Questionnaire) …………………………

Skor <2 : Gizi baik

Skor ≥2 tetapi <3 : Gizi agak kurang

Skor ≥3 : Malnutrisi parah

SREENING TOOL FOR RISK OF IMPAIRED NUTRITIONAL STATUS AND GROWTH
(STRONGKIDS)

Nama : Usia :
Jenis Kelamin : Diagnosa :
Tanggal Masuk RS : Tanggal Skrining :

Dijawab oleh tenaga kesehatan

Apakah ada penyakit yang mendasari dengan risiko malnutrisi atau Ya = 2 Point

apakah pembedahan besar ?

Apakah pasien dalam kondisi status gizi buruk berdasarkan Ya = 1 Point

pemeriksaan klinis secara subjektif ?

Dijawab oleh pengasuh anak

Apakah hal – hal dibawah ini ditemukan pada anak ? Ya = 1 Point

Diare yang berlebihan > 5x/hari dan/atau muntah > 3x/hari

Penurunan asupan makan selama beberapa hari terakhir

Intervensi gizi yang sudah ada sebelumnya

Ketidakcukupan asupan gizi karena sakit

Apakah ada penurunan berat badan atau tidak adanya penambahan Ya = 1 Point

badan (bayi < 1 tahun) selama beberapa minggu/bulan terakhir ?

Risiko Tinggi 4 – 5 Point

Risiko Sedang 1 – 3 Point

Risiko Rendah 0 Point

 FORM SKRINING IBU HAMIL/NIFAS

Nama : ........................................
Umur : ........................................
Ada 4 pertanyaan, bila salah satu pertanyaan dijawab ya, maka akan dilakukan pengkajian
lanjut oleh Dietisien
No. Pertanyaan Jawaban
1 Apakah asupan makan berkurang karena tidak nafsu
makan? Ya

Tidak

2 Ada gangguan metabolisme? (DM, gangguan fungsi

tiroid, infeksi kronis seperti HIV.AIDs, TB, Lupus, lain Ya
– lain
Tidak
sebutkan ........................................................)

3 Pertambahan berat badan kurang atau lebih selama

kehamilan Ya

Tidak

4 Nilai Hb < 10 g/dl atau HTC < 30%?

Ya

Tidak

Keterangan :
Yang dimaksud dengan asupan makan kurang adalah pasien makan lebih sedikit dari biasanya
(< 50%) selama 5 hari atau lebih

Total skore ..........

Jika jawaban ya ≥ 1 dilakukan pengkajian lanjut oleh dietisien)