NUTRITIONAL RISK SCREENING (NRS-2002)

Nama : (L / P) Usia :
Bangsal : Diagnosis :
Tanggal masuk RS : Tanggal skrining :

1. Skrining Awal
No. Kriteria Jawaban
Ya Tidak
1. Apakah IMT < 20.5?
2. Apakah pasien kehilangan BB dalam 3 bulan terakhir?
3. Apakah asupan makan pasien menurun 1 minggu terakhir?
4. Apakah pasien dengan penyakit berat? (ICU)
- Jika tidak untuk semua kriteria  skrining diulang 1 minggu kemudian
- Jika ada 1 atau lebih kriteria dengan jawaban ya  dilakukan skrining lanjut

2. Skrining Lanjut I
Risiko Gizi
Absen (Skor = 0)
Ringan (Skor = 1)
Sedang (Skor = 2)
Berat (Skor = 3)
Kriteria
Status gizi normal
Kehilangan BB > 5% dalam 3 bulan atau asupan 50-75% dari
kebutuhan
Kehilangan BB > 5% dalam 2 bulan atau IMT 18.5-20.5 atau asupan
25-50% dari kebutuhan
Kehilangan BB > 5% dalam 1 bulan (>15% dalam 3 bulan) atau IMT
< 18.5 atau asupan 0-25% dari kebutuhan

3. Skrining Lanjut II
Risiko Gizi
Absen (Skor = 0)
Ringan (Skor = 1)
Sedang (Skor = 2)
Berat (Skor = 3)
Kriteria
Kebutuhan gizi normal
Fraktur, pasien kronik (sirosis hati, COPD, HD rutin, DM, kanker)
Bedah mayor, stroke, pneumonia berat, kanker darah
Cedera kepala, transplantasi sumsum, pasien ICU

Skrining lanjut I Skrining lanjut II Usia > 65 tahun TOTAL SKOR

SKOR
RISIKO / TIDAK BERISIKO

FORMULIR SKRINING GIZI ANAK

FORMULIR SKRINING GIZI ANAK

PEDIATRIC YORKHILL MALNUTRITION SCORE (PYMS)
 :
: Tanggal Pemeriksaan
: Umur
Jenis Kelamin : Berat Badan
Tinggi Badan/Panjang
No Kriteria Badan
Status Antropometri BMI
Skor
1. - BB/TB untuk anak < 5 tahun
- BMI/U untuk anak ≥ 5 tahun ≥(-2SD) 0

2. Kehilangan atau penurunan berat

<(-2SD)
Tidak ada
2
0
badan akhir akhir ini
Ada 2

3. Asupan makan dalam satu minggu

Makan seperti biasa
Ada penurunan
0
1
terakhir
Tidak makan sama
sekali atau sangat 2
sedikit
4. Anak sakit berat *) Tidak 0
Skor total Ya 2
Tanpa resiko
Kesimpulan Resiko rendah
Resiko tinggi
Skrining ulang 1 minggu
kemudian
Tindakan Skrining ulang 3 hari lagi
Rujuk ke dietisien/dokter divisi
nutrisi dan penyakit metabolik
Nama
Ahli Gizi
Tanda tangan

Keterangam:
*) Penyakit yang beresiko terjadi gangguan gizi diantaranya : dirawat di HCU/ ICU,
penurunan kesadaran, kegawatan abdomen (pendarahan, ileus, peritonitis, asites massif,
tumor intraadomen besar, post opreasi), gangguan pernapasan berat, keganansan dengan
komplikasi, gagal jantung, gagal ginjal kronik, gagal hati, diabetes mellitus, atau kondisi
sakit berat lainnya.

Skor ≥ 1 : Risiko tinggi, perlu asesmen lebih lanjut oleh dietesien dan / atau dokter divisi gizi
Skor 1 : Risiko rendah, perlu dilakukan skrining kembali setelah 3 hari
Skor 0 :Tanpa resiko, perlu dilakukan skrining kembali setelah 1 minggu
 ALAT SKRINING GIZI ANAK
NRS (Nutrition Risk Score)
NO VARIABEL SKOR PENGERTIAN
1 Nafsu Makan 0 Nafsu makan baik
2 Intake berkurang, sisa makanan lebih dari ½ porsi
3 Tidak nafsu makan lebih dari 24 jam
2 Kemampuan 0 Tidak ada kesulitan makan, tidak diare atau muntah
untuk makan 1 Ada masalah makan, sering muntah, diare ringan
2 Butuh bantuan untuk makan, muntah sedang atau diare 1-2
kali sehari
3 Tidak dapat makan secara oral, disfagia, muntah berat dan
atau diare > 2 kali sehari
3 Faktor Stress 0 Tidak ada
1 Pembedahan ringan atau infeksi
2 Penyakit kronik, bedah mayor, inflamatory bowel disease
atau penyakit gastro intestinal
3 Patah tulang, luka bakar, sepsis berat, penyakit malignancy
4 Persentil Berat 0 BB/TB sesuai standar
Badan 1 90-99%
2 80-89%
3 <79%

Kesimpulan:
0 – 3 : tidak beresiko
4– 5 : resiko sedang
>7 : resiko tinggi

STAMP (The Screening Tool for The Assessment of Malnutrition in Paediatrics)

Alat skrining ini telah dikembangkan dan divalidasi pada anak-anak yang masuk ke rumah
sakit dalam kisaran usia 2-16 tahun di Inggris.
Komponen pertanyaan dari STAMP
Langkah 1 – Diagnosis
Apakah anak pernah didiagnosis penyakit yang berdampak terhadap gizi?
Ya – 3 poin
Mungin – 2 poin
Tidak – 0 poin
Langkah 2 – Bagaimana asupan gizi anak?
Tidak ada – 3 poin
Baru saja menurun – 2 poin
Tidak ada perubahan/baik – 0 poin
Langkah 3 – Berat badan dan tinggi badan?
Gunakan grafik pertumbuhan atau tabel referensi persentil untuk menentukan pengukuran
anak
>3 sentil (terpisah ≥3 kolom atau BB <2 sentil) – 3 poin
>2 sentil/terpisah = 2 kolom – 2 poin
0-1 sentil/terpisah 0-1 kolom – 0 poin
Langkah 4 – Resiko malnutrisi secara keseluruhan
Jumlahkan skor dari langkah 1-3 untuk menghitung resiko malnutrisi keseluruhan
Resiko tinggi >4 poin
Resiko sedang 2-3 poin
Resiko rendah 0-1 poin
Langkah 5 – Rencana asuhan
Resiko tinggi – Merujuk ke dietitian, konsultan Nutrition Support Team (NST). Monitor
dan tinjau ulang setiap minggu.
Resiko sedang – Monitor asupan gizi selama 3 hari. Ulangi skrining STAMP setelah 3 hari.
Ubah rencana perawatan sesuai kebutuhan.
Resiko rendah – Lanjutkan asuhan klinis rutin. Ulangi skrining STAMP setiap minggu bila
anak masih dirawat. Ubah rencana perawatan sesuai yang dibutuhkan.
PYMS (Paediatric Yorkhill Malnutrition Score)
Alat skrining yang digunakan bagi anak-anak usia 1-16 tahun.
Nama :
Nama : Tanggal :
Keluarga : Tanda Tangan Ahli Gizi :
Usia : Berat Badan :
Bangsal : Tinggi Badan :
No. RM : BMI :
Jenis Kelamin
Step Apakah BMI berada di Tidak 0
1 bawah standar acuan? Ya 2
Step Apakah akhir-akhir ini Tidak 0
2 anak mengalami Ya 1
penurunan berat badan?  Kehilangan BB yang tidak
diharapkan
 Baju Terasa Longgar
 Penambahan BB yang rendah
(jika <2th)
Step Apakah satu minggu Tidak 0
3 terakhir anak mengalami (asupan makan seperti biasa)
penurunan asupan Ya 1
makan? (mengalami penurunan
asupan makan untuk 1
minggu terakhir)
Ya 2
(tidak ada asupan/asupan
sangat sedikit untuk 1 minggu
terakhir)
Step Akankah kebutuhan gizi Tidak 0
4 anak dipengaruhi oleh Ya 1
kondisi anak untuk Untuk 1 minggu kedepan:
kurang lebih 1 minggu  Mengalami asupan
kedepan? dan/atau
 Mengalami peningkatan
kebutuhan dan/atau
 Mengalami peningkatan
kehilangan
Ya 2
Tidak ada asupan(atau asupan
sangat sedikit) untuk satu
minggu kedepan
Step Jumlahkan skor Total skor PYMS
5 keseluruhan (total dari
step 1 hingga step 4)

Kesimpulan:
Skor 1 : Malnutrisi tingkat sedang
Skor ≥2 : Malnutrisi tingkat berat
STRONG KIDS (The Screening Tool for Risk of Impaired Nutritional Status and Growth)
Alat skrining yang digunakan bagi anak-anak usia 1 bulan – 18 tahun.
Kuesioner STRONG KIDS
Dijawab oleh tenaga kesehatan
Apakah ada penyakit yang mendasari resiko malnutrisi atau apakah ada pembedahan
besar?
Ya=2 poin
Dijawab oleh pengasuh anak
Apakah hal-hal ini ditemukan pada anak?
Diare yang berlebihan >5x/hari dan/atau muntah >3x/hari
Penurunan asupan makan selama beberapa hari terakhir
Intervensi gizi yang sudah ada sebelumnya
Ketidakcukupan asupan gizi karena sakit
Ya=1 poin
Apakah ada penurunan berat badan atau tidak adanya penambahan berat badan (bayi <1
tahun) selama beberapa minggu/bulan terakhir?
Ya=1 poin
Resiko tinggi 4-5 poin
Resiko sedang 1-3 poin
Resiko rendah 0 poin
Resiko tinggi – konsultasikan kepada dokter dan dietitian untuk diagnosis lengkap serta
konsultasikan kepada dokter/dietitian untuk rekomendasi gizi individual dan tindak lanjut.
Resiko sedang – Konsultasikan kepada dokter untuk diagnosis lengkap. Pertimbangkan
intervensi gizi dengan dietitian. Periksa berat badan 2x/minggu dan evaluasi resiko gizi tiap
minggu. Bila perlu konsultasikan pada pada dokter spesialis untuk diagnosis lengkap.
Resiko rendah – tidak ada intervensi yang diperlukan. Periksa berat badan secara teratur
dan evaluasi resiko gizi setiap minggu (atau menurut kebijakan rumah sakit).

SUMBER
Suryani, Isti. Isdiany, Nita & Kusmayanti, Dewi. 2018. Dietetik Penyakit Menular. Jakarta.
Pusat Pendidikan Sumber Daya Manusia Kesehatan.
Fuadiyah Nila Kurniasari, Leny Budhi Harti, Ayuningtyas Dian Ariestiningsih, Shinta O.
Wardhani, Susanto Nugroho. 2017. Buku Ajar Gizi dan Kanker. Malang. Universitas
Brawijaya Press (UB Press).